额外远程医疗轮次作为脓毒症管理的成功绩效改进策略:多中心观察性研究

介绍

脓毒症是全世界大多数重症监护病房(icu)发病和死亡的最常见原因。由于人口老龄化导致严重合并症的高发以及细菌耐药性的增加，脓毒症的发病率正在上升[1]。在德国，从2007年到2013年，败血症的病例数每年增加5.7%。虽然全世界的死亡率在不断下降，但仍然很高(30%-50%)[2]。SepNet重症监护试验组最近发表的一项观察性研究表明，新的败血症-3定义的应用[3.导致重症脓毒症或脓毒性休克患者的ICU和住院死亡率(bbb50 %)高于使用先前定义诊断的患者[4]。早期发现脓毒症并进行适当的治疗可显著改善脓毒症患者的预后[5]。

欧洲重症医学学会和重症医学学会发布了脓毒症生存运动(SSC)严重脓毒症和脓毒性休克管理指南，旨在5年内将脓毒症死亡率降低25% [5,6,7]。大量证据表明，遵守临床实践指南和脓毒症治疗包与缩短ICU住院时间、降低死亡率和改善患者预后相关[8,9]。此外，SSC指南特别强调了脓毒症的性能改进方案的必要性[5]并推荐一种跨学科的脓毒症管理、方案制定和实施方法;评估目标指标;持续的数据收集;和持续的反馈，以允许不断的性能改进。尽管不同的改善方案的细节可能有所不同，但共同的目标是提高对败血症包和临床实践指南的依从性[5,6,7]。然而，最近的研究表明，脓毒症包的依从性仍然很低[8,10,11]。

远程医疗的定义是通过电子通信交换医疗信息，可用于改善医疗服务的可得性和质量。在重症监护环境中，远程医疗可以改善严重败血症和感染性休克的早期发现和适当治疗[12]。远程医疗促进了重症监护提供者之间的直接互动，作为一种全天候的远程服务，以及照顾危重病人的医生(重症医师对医生)。远程医疗通过实时交换临床数据实现关键决策支持[13]。最近，一项系统综述表明，远程医疗可以改善危重患者的预后，降低ICU死亡率和住院时间[14]。然而，到目前为止，还没有研究确定额外的远程医疗查房是否可以有效地改善败血症的表现，特别是在服务不足的农村地区和没有重症监护医生的医院。我们的目的是评估在德国的三个icu中，通过视听系统进行额外的每日远程医疗查房对3小时和6小时脓毒症捆绑治疗的影响。我们假设额外的远程医疗支持将增加对败血症指南的遵守，并提高严重败血症和感染性休克的检出率。

方法

研究设计与监督

我们在北莱茵威斯特伐利亚州(德国)三家医院的三家icu中进行了一项为期18个月的回顾性、观察性、多中心研究。研究开始于2014年1月，结束于2015年6月(18个月)。在我们的分析中，我们只纳入了年龄≥18岁的成人、非怀孕患者，没有限制救命护理的高级护理指示。该研究由亚琛工业大学医院当地机构伦理委员会审查并批准(262/13)。我们将远程医疗作为医疗标准的一部分;由于分析是回顾性的，伦理委员会不需要知情同意。

重症监护病房的特点

一个ICU (A)，专注于神经外科和普通外科，位于一所大学医院，由一名重症监护医师24小时工作。两个跨学科icu (B和C)位于社区医院。ICU B在工作日由一名全麻医师和一名内科专家组成。在正常的白班后，夜间和周末由值班人员或麻醉室工作人员负责ICU患者的治疗。ICU C由内科医生和麻醉师在常规日班工作;在晚上和周末，一名麻醉师随叫随到。

远程icu中心和远程医疗基础设施

亚琛工业大学医院的远程医疗中心是这项研究的主要中心。作为准备措施，远程icu系统和电子病历(FallAkte;Soarian Integrated Care, Siemens, Munich, Germany)是为icu和远程icu定制的。所有参与人员均收到标准化资料，包括SSC指引及相关文献[3.,4,5]。在研究开始之前，亚琛工业大学医院远程医疗中心安装了一个永久性的远程icu系统，参与研究的icu也安装了移动远程icu系统(图1)。建立安全加密的点对点虚拟专用网连接。远程医疗中心和参与的icu配备了相同的视听传输设备(思科系统公司，San jossan, CA)。此外，远程医疗中心还接收了一台工作站、多个监视器和一个视频系统(思科系统公司)。参与的icu配备了移动视听系统，可以在查房期间带到患者的房间。视频会议允许两个或多个单位通过双向高分辨率视频和音频传输同时进行通信。视频系统包括一个近距离缩放选项，允许对患者和床边设备进行详细检查。为了实现医疗数据的交换，安全的数据保护平台FallAkte成立。因此，该系统将结构化数据的“存储和转发”技术与实时视听远程医疗查房相结合，通过该技术测量生命体征。在检查缺失数据后，所有患者数据被匿名化并导出到大学医院的研究数据库。图1概述了远程医疗中心和参与icu的结构。

远程医疗中心在工作日的早上7:30到下午4点，周末的早上9:00到下午5:30，配备了一名重症监护医生。每天进行远程医疗查房。如有需要，在核心时间之后和夜间由值班的重症监护顾问提供额外查房，确保全天候提供远程医疗咨询。

在研究开始之前，两个icu的医疗文件完全是基于论文的。为了实现标准化文档，设计了特定于项目的模板(Adobe Life Cycle, San jossan, CA)，并由远程医疗中心和icu的医生在日常查房期间填写。这些模板涵盖了患者的基本人口统计数据，并总结了诊断、手术和治疗。此外，通过简化急性生理评分II (SAPS II)和脓毒症相关器官衰竭评估(SOFA)量表评估患者的疾病严重程度和功能限制[13]。采用系统的每日感染评估检查表。在查房期间，由当地医生和远程icu的重症监护医师进行病例报告和评估;讨论了诊断或治疗干预措施，并提供了有关败血症管理的直接反馈。通常情况下，在远程医疗查房期间，神志清醒的患者或其亲属都在场。

所有远程医疗查房均由一名研究助理进行观察和记录。记录了以下项目:败血症的诊断和治疗建议，败血症管理的调整，抗生素治疗的细节(继续，评估，改变或终止)，SAPS II和SOFA评分，ICU住院时间(LOS)的持续时间，以及败血症诊断后ICU LOS的持续时间。

定义

脓毒症，严重脓毒症和感染性休克的应用定义概述在多媒体附录1［7,15]。

脓毒症患者3小时和6小时脓毒症束依从性的评估

我们在研究和随访期间不断提取数据，以评估脓毒症管理是否满足3小时和6小时脓毒症包的要求。时间“0”定义为主治医师诊断败血症的时间。严重脓毒症和脓毒性休克患者的3小时和6小时包项目改编自SSC标准脓毒症复苏指南。3小时包包括以下建议:乳酸水平的测量，抗生素给药前获得的血培养，广谱抗生素的给药，高血压或乳酸水平≥4 mmol/L时给予20 mL/kg结晶液。6小时的研究包括以下核心项目:首次液体复苏后仍持续低血压(平均动脉压<65 mmHg)的血管加压药物的应用，如果首次液体治疗后仍持续低血压或初始乳酸水平≥4 mmol/L时评估中心静脉压和中心静脉氧饱和度，以及在初始升高时重新测量乳酸水平。第二组也适用于持续低血压或6小时内高乳酸水平的患者。

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为了评估3小时和6小时脓毒症包的依从性，如果在时间“0”后3小时或6小时内执行相应包的所有核心项目，我们将脓毒症患者评为“是”;否则，将给出“否”评级。

统计分析

分类数据以频率和百分比表示。分类数据的频率通过Fisher精确检验进行组间比较。连续变量用均值(SD)表示。组间连续数据的差异采用t检验，假设方差不等。统计检验为双侧，值为P<。0.05被认为是显著的。采用SAS软件9.4版(SAS Institute Inc, Cary, NC)和GraphPad Prism软件6.0版(GraphPad software, La Jolla, CA)进行统计分析。

结果

该研究包括1168名患者，除了每天在当地icu就诊外，他们还接受了4569次远程医疗检查。3个icu的医生进行了4373例感染和败血症筛查。远程医疗查房通常在上午进行，这对参与ICU的工作人员来说是最方便的。在核心探视时间之外，很少有紧急探视。急诊远程医疗就诊很少，特别是对于急性呼吸窘迫综合征、颅脑创伤或感染性休克的患者，如果需要，相关工作人员会安排这些事件。在研究期间，平均就诊时间为4.67分钟(SD 2.55)。在研究过程中，远程医疗查房的持续时间在患者之间具有可比性(平均范围:4.18-4.63)，差异相似(标准差范围:2.27-2.82)。

总体而言，我们观察到死亡率从第一季度(2014年1月1日至2014年3月31日)的50%下降到第六季度(2015年4月1日至2015年6月30日)的33.33%;P= 0.35)，严重脓毒症和脓毒性休克患者的严重程度相当，根据SAPS II和SOFA评分(表1和2)。由于第5季度脓毒症患者人数(N=60)高于其他季度，我们观察到本季度额外轮次对死亡率的影响更强且具有统计学意义(第1季度，50% vs第5季度，23.33%)。P= .046)。重症脓毒症和感染性休克诊断后的ICU LOS在观察期内保持不变。我们提出了评分的数量，提出的治疗建议的数量，以及每季度败血症检测的总数表1。纳入患者的平均年龄为64.91 (SD 17.09)岁，1168例患者中男性584例(50%)。研究期间共有196例患者出现严重脓毒症(N=95)或感染性休克(N=101)阳性结果，纳入我们的分析。表2总结了患者特征，并提供了第1、5和6季度脓毒症诊断后ICU LOS和ICU LOS的详细信息。

我们的主要目的是评估额外的每日远程医疗查房对脓毒症治疗包依从性的影响，以确定额外的远程医疗查房是否是脓毒症管理的有效绩效改进策略。我们发现，额外的远程医疗检查对遵守3小时(P=.01)及6小时(P=.001)脓毒症包。此外，我们观察到“低血压时补液”一项的依从性有所增加(P= 0.049)，并附于“重新测量乳酸含量”项目(P= 0.003)与6小时捆绑。远程医疗查房对脓毒症包依从性影响的所有结果都在表3和图2。图3说明了败血症患者死亡率的变化。

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讨论

据我们所知，这是第一项评估是否应该将额外的远程医疗轮次纳入脓毒症管理绩效改进策略的研究，特别是在服务不足的农村地区和没有24小时重症监护医生的医院。在本研究纳入的1168例患者中，196例为严重脓毒症和感染性休克阳性。严重脓毒症及脓毒性休克患者比例在预期范围内，与近期流行病学调查结果一致[16,17,18]。我们发现，额外的远程医疗查诊对遵守3小时和6小时脓毒症包有显著影响，并提高了对当前临床实践指南和脓毒症管理患者护理的遵守程度。此外，我们观察到，在3小时束中“低血压时补液”项目和在6小时束中“重新测量乳酸”项目的依从性有所增加。此外，根据SAPS II和SOFA评分，我们观察到严重脓毒症和脓毒性休克患者的死亡率下降，所有患者的严重程度相当。重症脓毒症和脓毒性休克诊断后的ICU LOS在观察期内保持不变。由于第5季度脓毒症患者人数(N=60)高于其他季度，我们观察到本季度额外轮次对死亡率的影响更大。我们的发现与其他研究或医疗保健方法在重症监护医疗环境中调查败血症管理的结果一致[19,20.,21]。

每日进行标准化败血症筛查的额外远程医疗查次显著提高了指南的依从性。在重症监护医生驱动的远程icu系统中，近实时反馈是一种有效的绩效改进策略，可以快速实施循证实践，从而提高护理质量。在德国，当科学医学学会协会(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)和德国麻醉和重症监护医学学会(Deutsche Gesellschaft f r Anästhesiologie und Intensivmedizin)发布了第一份关于重症监护远程医疗的指南时，远程医疗的基础奠定了[22]。先前的研究表明，绩效改善方案与脓毒症患者对复苏和脓毒症管理的依从性增加有关，可降低脓毒症、严重脓毒症或脓毒症休克患者的死亡率[23]。作为一个持续的努力，所有相关的利益相关者应该致力于在全国范围内实施远程医疗，作为日常护理标准的一部分。如本研究所示，持续测量远程医疗对重症监护质量指标的影响非常重要。

根据Faine及其同事最近的研究结果，远程医疗的实施非常重要[24]，研究表明院间转院延误了严重败血症和感染性休克患者的适当治疗。远程医疗可以通过共享专业知识来提高现场护理质量，因为它是将患者紧急转移到大学中心的可行替代方案。正如Pannu等人最近所证明的[25]，远程医疗管理略微增加了患者转诊到高水平中心。然而，我们的研究结果与两项系统综述、荟萃分析和多项研究报告的结果一致，这些报告显示远程医疗与ICU的低死亡率有关[26,27,28,29]和低ICU LOS [26,29,30.]。此外，Lilly等人强调，远程医疗有可能提高对ICU最佳实践的依从性，减少对警报的响应时间，并鼓励在ICU中使用绩效数据[27]。

由于其探索性，本研究在解释我们的结果时应该考虑到一些局限性。首先，我们只纳入了少量的参与医院，导致患者数量较少。然而，这些都是初步结果，并为随后的大规模试验提供了关键数据。其次，接受程度是远程医疗成功的一个重要因素，特别是在ICU，在本研究中没有系统地测量。因此，我们无法估计远程医疗作为一个共同因素可能产生的影响。然而，远程医疗查房期间的个人沟通显示了积极的反馈，参与的医生、护士、患者及其亲属的接受程度很高。我们的经验与其他远程医疗研究的结果一致[30.,31报告说，工作人员对远程医疗和远程icu覆盖的接受程度很高。与其他医学领域相似[32]，在重症监护环境中，对远程医疗和电子健康的总体态度一直是积极的，支持这项技术。在未来严格计划的、方法学的、高质量的研究中，这方面应该作为一个可能的混杂因素进行评估。第三，地理和时间特定的设计可能会限制我们的结果外推到其他医疗中心和患者。我们认为，先进的技术设置将进一步提高远程医疗的接受度，例如，减少文件的工作量。通过将国际卫生7级标准输出到主动远程icu系统中自动获取数据，并自动计算疾病严重程度或败血症警报，可能会改善本研究结果之外的护理。第四，重要的是要仔细考虑从回顾性研究中获得的数据的普遍性，如本研究。然而，我们在整个研究过程中持续记录脓毒症的发作和脓毒症束的依从性。这种方法减少了回顾性鉴定脓毒症发病时间为评估脓毒症束依从性的“零时间”的困难。这种方法可能会限制远程icu概念的效应大小和因果关系的解释力，但为参加此类实施研究的患者提供了积极结果的相关益处。最后一个限制是关于我们研究设计的一些方法学特征。 Our retrospective data analysis was based on the evaluation of six consecutive quarters after implementing additional telemedicine rounds as a part of standard care for ICU patients. Patients were included continuously over the course of the six quarters and the number of rounds and total number of infection and sepsis screenings were recorded per quarter. However, in one ICU, some patients received additional rounds in two subsequent quarters. As such, we could not present some data items specific to one quarter, which limited our ability to perform a pre-post comparison or patient-level logistic regression analysis including adjustment for patient demographics, comorbidities, or sepsis severity. However, we believe that our findings, which showed a significant advance in sepsis management over the course of six quarters with telemedicine support, supports the implementation of additional telemedicine rounds as a successful performance-improvement strategy for sepsis management.