使用基于网络的症状检查器诊断退行性颈椎病挑战的新见解

介绍

退行性颈脊髓病(DCM)是一种衰弱和进行性疾病，发生在颈脊髓因周围结构的退行性变化而受到压迫时。这些退行性改变，以前被称为颈椎病，包括椎间盘退变、骨赘形成、韧带肥大、脊柱半脱位以及椎体和小关节肥大[1，2]。

DCM的流行病学特征不明确，仅依赖于“手术发生率”。这导致了一种误解，认为这是一种“罕见”的疾病[3.]，而事实上，据估计它是最常见的脊髓疾病[4]。例如，Kovalova等人发现，在随机选择的40-80岁队列中，59%(108/183)的患者有颈髓压迫的磁共振成像征象，1.1%(2/183)的患者有未确诊的DCM [5]。Bednarik等人在首次前瞻性研究中发现，8%的无症状脐带受压患者在1年后会发展为DCM, 22%的患者在整个观察期内(中位随访为44个月;范围2-12年)[6]。最近的另一项研究也证实了这些发现，10%的无症状脊髓受压患者在随访时出现DCM(中位随访21个月;范围3至27个月)[7]。鉴于DCM与年龄以及人口老龄化之间的关系，其发病率预计会上升。

目前对DCM的治疗仅限于旨在减轻脊髓压迫的手术。虽然大多数病人都能有意义地康复，但由于现有的损伤是不可逆的，所以康复通常是不完整的。8，9]。因此，在症状出现后6个月内进行治疗是完全康复的最佳机会[10，11]。

不幸的是，大多数患者等待诊断的时间要长得多;在迄今为止唯一的同类研究中，Behrbalk等人发现，从出现症状到正确诊断的平均时间为2.2年[12]。此外，许多患者未被诊断:在一系列股骨颈骨折患者中，18%的患者未被诊断为DCM [13]。因此，目前，大多数患者保留终身残疾。这对他们的生活产生了重大的社会经济影响，导致失业、依赖和生活质量下降。最近的一项研究表明，DCM患者是慢性疾病患者中Short Form-36得分最低的患者之一，低于糖尿病、癌症、慢性肺病和抑郁症患者[14]。因此，为了改善这些患者的预后，早期诊断是必要的。

DCM患者通常通过初级保健进入医疗保健系统，正是这种症状发作、患者向初级保健就诊、咨询和后续专科转诊之间的相互作用，造成了大多数诊断延误。12]。导致漏诊和延误诊断的因素目前尚不清楚，难以调查。然而，问题可能是多因素的，包括非特异性和微妙的早期特征，通常最初是孤立出现的，可能与其他疾病重叠;专业人员对神经系统的评估不完整;以及对这种疾病的认识不足[1]。例如，在荷兰，由于各种原因引起的颈部或上肢不适(DCM的可能症状)，每周要咨询全科医生7次[15]，因此区分DCM可能很困难。此外，上述Behrbalk等人的研究发现，43%的DCM患者最初被诊断为腕管综合征，有时接受治疗[12]。

基于web的症状检查器是允许患者选择或输入一些症状的网站，并使用专有的诊断算法生成潜在诊断的列表，通常按可能性排序。这些都很受大众欢迎;领先的网络搜索引擎WebMD每月的独立访问量为2200万。16]。它们也经常在医疗咨询之前使用;45%的患者就诊于泌尿生殖系统诊所，47%的患者就诊于风湿病诊所，53.5%的患者就诊于初级保健诊所，52%的骨科门诊患者，51%的胃肠病学门诊患者，24%的成人陪同儿童就诊于儿科骨科诊所，29%的患者就诊于医学遗传学诊所，18%的耳鼻喉科门诊患者在就诊前使用过互联网来研究他们的症状。17-24]。因此，当出现DCM症状时，可能会咨询症状检查器。

从这些网站获得的结果可以指导患者进一步的搜索和信息寻求。这可能反过来影响他们对症状的描述，并在初级保健中帮助或阻碍诊断。

因此，本研究旨在调查基于网络的症状检查者对DCM的识别。

方法

报告退行性颈椎病症状

DCM症状汇编自2000年以来发表的4篇主要综述文章(平均被25篇PubMed Central文章引用)，摘自一系列医学专业知识的期刊:25]，神经学[2]，神经外科[26]和初级保健[27]。从文章中提取报告的症状，并通过删除重复或重叠的症状合并为单个列表。在本文中，这些症状被称为“经典”症状。

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基于web的症状检查工具

从谷歌搜索“症状检查器”(返回超过400万个结果)中，我们选择了支持前20个症状检查器的独特症状检查器搜索引擎。无法根据症状诊断DCM或未按可能性顺序列出差异结果的检查器将被排除(图1）.因此，我们包括了症状检查器WebMD、Healthline和Healthtools。AARP和NetDoctor。这些网站的估计每月访问量如下:WebMD, 2,200万[16];健康热线，1100万[28];Healthtools。AARP, 300万[29];NetDoctor, 100万[30.]。这些症状检查网站都将DCM描述为(颈)脊髓狭窄的总称;但是，出于本文的目的，将继续使用术语DCM。

直接(NetDoctor)或通过从选项列表(WebMD、Healthline和Healthtools.AARP)中选择最佳匹配项，将文献中识别的每个DCM症状输入到每个症状检查器中。当需要人口统计信息(WebMD和NetDoctor)时，使用了最近一项DCM研究的平均年龄(57岁)和性别(男性)[14]。如果需要一个地区(NetDoctor)，则输入“西欧”。

分析

结合症状检查器的结果进行分析。包括的性能指标(1)微分排名对于DCM (DCM在差分列表中的位置，例如，第5位);(2)微分的总次数返回；和(3)平均百分位等级对于DCM(在差异列表中排名低于DCM的条件的百分比)。

此外，WebMD作为最广泛引用和访问的症状检查器(前20个症状检查器中有4个是由WebMD提供的)，与DCM的最佳条件匹配，我们选择WebMD来研究不同症状组合的特异性和DCM的总体差异。

为了确定最具体的症状组合，使用2×2概率表在配对组合中再次搜索导致DCM的症状，以便对每种组合进行评估。改善其平均排名的症状组合被带入进一步的2×2概率表中，直到不能再实现差异排名的改善。

为了确定DCM的总体差异，我们记录了每个搜索症状的整个差异条件列表。记录每种情况出现任何DCM症状的次数，以便绘制频率图并确定总体差异。

统计数据

夏皮罗-威尔克检验用于评估数据集的参数分布。的Mann-WhitneyU然后使用检验来比较非参数分布的均值，而双尾t采用检验方法比较各参数分布的均值。使用Pearson相关系数来评估平均差异秩、平均百分位秩和平均差异数之间的关系。

结果

从4篇综述文章中，确定了31种独特的DCM症状。这些疾病分为运动、感觉、自主神经和关节炎(表1)基于共同结果评估的范畴[10]。只有步态异常、Lhermitte氏征和尿失禁被所有4篇文章列出。

因此，在基于web的症状检查器中，45%(14/31)的症状将DCM列为可能的诊断。在所有4种基于web的症状检查器中，没有任何个体症状将DCM作为鉴别指标，也没有任何一种症状将DCM作为主要鉴别指标(表1）.在文献中发现的3种普遍存在的DCM症状中，步态异常和Lhermitte体征在基于网络的症状检查器中不能作为DCM的鉴别指标，尿失禁在23个症状中平均排名为15(百分位数排名为35)。在出现DCM差异的症状中，14%(2/14)的患者将DCM列为差异的后三分之一(百分位数排名，0-33.3)，64%(9/14)的患者将DCM列为差异的中三分之一(百分位数排名，33.3-66.6)，21%(3/14)的患者将DCM列为差异的前三分之一(百分位数排名，66.6-100)。上肢或上臂感觉异常、上肢或上臂疼痛(臂痛)和手部感觉异常(百分位数分别为71.4、66.7和70.6)是将DCM置于前三分之一的症状(表1）.

所有症状单独输入的平均差异等级为10.3，而单独症状类别的平均差异等级如下:运动症状5.0;感觉症状，9.8分;自主神经症状，14.5分;关节炎症状，13.7 (图2）.值为1将表示DCM为顶微分。误差条表示95% CI。每个类别的N个数字显示在各自栏的底部。

运动症状的平均差异等级显著优于关节炎症状(P= 0.01)和所有症状的平均差异等级(P= .048)。不同症状类别之间的差异等级、每个症状的差异数量或百分位数等级没有其他显著差异。

在所有症状检查器中，WebMD将DCM置于差异列表的顶部(平均排名5.6)，而不是Healthline(排名12.9)，P=.02)或Healthtools。美国退休人员协会(排名15.5;P=措施)。WebMD报告的DCM症状差异条件(14.5)也少于Healthline(29.5)。P=.01)和Healthtools。AARP (19.8,P= .0496)。不幸的是，由于N值较低，无法与NetDoctor进行比较。

当症状合并时，在WebMD上，DCM的鉴别等级在大多数情况下都有所提高。然而，只有颈部疼痛、肩部疼痛、上肢或上臂疼痛(肱痛)和手部无力的结合才能将DCM作为主要的鉴别诊断。有5对症状将DCM作为第二鉴别指标，它们是:(1)上肢或手臂无力(瘫瘫)和手部无力;(2)上肢或手臂无力(瘫瘫)、手部麻木或感觉丧失;(3)上肢或手臂无力(瘫瘫)和手部感觉异常;(4)手无力、手麻木或感觉丧失;(5)手部无力、手部感觉异常。

对于每一对症状，在DCM的鉴别列表中，病情总是周围神经病变。

总体而言，WebMD列出了151种DCM症状的区别(多媒体附录1)，以多发性硬化症和周围神经病变为最常见的鉴别特征(图3）.将各文献DCM症状的所有差异表合并整理。DCM有10种症状，颈椎病也有10种症状。腕管综合征只被列为一次DCM的鉴别症状(手笨拙)。

一个症状在文献中被提及的次数在识别和未识别DCM的症状之间没有差异。事实上，一个症状在文献中被提及的次数与DCM的平均差异等级之间存在一定的趋势(R=0.49，P=.08)，这意味着文献中提及较多的症状倾向于将DCM排在鉴别列表的较低位置。

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讨论

主要研究结果

在这4篇综述文章确定的31种DCM症状中，只有45%(14/31)报告DCM是基于web的症状检查器的差异。此外，主要或普遍的文献症状也没有好转。在症状检查者识别的症状中，大多数(11/14,79%)导致DCM被排在差值的后三分之二。多发性硬化症和周围神经病变是DCM症状最常见的鉴别特征。

因此，基于目前对DCM的经典描述，症状检查器在诊断病情方面表现不佳;此外，如果他们这样做，DCM出现在差异列表的底部。

症状检查能诊断退行性脊髓型颈椎病吗?

各种研究已经评估了基于网络的症状检查器在将症状与正确诊断联系起来方面的准确性。例如，最近的一项研究调查了23个症状检查器的诊断准确性，使用45个标准化的患者小样本，涵盖常见和不常见的情况(分别为26和19个小样本)，以及一系列紧急分类(15个小样本需要紧急护理，15个需要非紧急护理，15个需要自我护理)[31]。每个小插曲被简化为一组核心症状，并由没有临床培训的作者输入每个症状检查器。他们发现，在34%的患者病例中，正确诊断排在第一位，正确诊断分别排在前3名和前20名的比例分别为51%和58%。性能因情况的紧急程度而异。24%的紧急病例、38%的非紧急病例和40%的自我护理病例首先列出了正确的诊断。此外，常见诊断比不常见诊断更常被列在首位(38%比28%)。针对WebMD的其他研究发现，在手外科诊所使用症状检查器的患者正确猜测的诊断与手外科医生的诊断相匹配的几率为33% [32]而对于耳、鼻、喉患者病例，症状检查员的正确率为16%，尽管在鉴别表中列出的正确诊断率为70% [33]。

Kobayashi等人开发了一种仅基于症状的DCM筛查问卷，其敏感性为93.5%，特异性为67.3% [34]。本研究存在一些局限性，包括根据目前的实践，它对参加神经外科诊所的患者的评估，其中预测概率将大于初级保健，更多的晚期和有症状的DCM患者。据我们所知，这种筛选工具尚未在其他地方进行过测试，不幸的是，由于几个问题的复杂性，无法在本研究中进行测试。

症状检查器在其他领域的诊断准确性及Kobayashi等成功开发的症状筛查工具[34表明它们在DCM中的准确性可以提高。作为专有工具，它们的算法不能被质疑，但人们认为它们的性能将受到DCM中缺乏诊断和流行病学证据基础的限制[1，4]。

这是可以接受的，因为支持DCM的早期诊断是一个主要的研究重点，特别是在初级保健中，大多数诊断延迟发生，以及在公共卫生寻求行为中症状检查器的日益普及和外显率[17-24这表明它们将继续存在。但是，症状检查器的可用性可能有一些限制。例如，为了准确地输入他们的症状，患者需要具有合理的语言水平和计算机熟练程度，而在非西方人群中使用的算法可能不太准确，因为某些疾病的患病率可能不同。然而，作为潜在患者以一定的预测概率访问的单一实体，并且作为专业人员的决策支持工具，它们的优化作为干预措施比标准替代方案(如广泛的教育计划)更具吸引力。

明显退行性颈椎病症状检查的知识差距

在临床实践中考虑症状检查器的性能时，发现了许多缺陷或知识差距，如果解决这些缺陷或知识差距，可以优化症状检查器的诊断性能。

症状检查器对DCM产生了很大的差异，说明了症状的非特异性和诊断的挑战。在这些差异中，与多发性硬化一起，周围神经病变是主要的。在迄今为止唯一一项考虑DCM诊断实践的研究中，Behrbalk等人发现43%的患者最初被误诊为腕管综合征[12]。DCM与神经病变的区别显然是一个常见的陷阱。

症状检查者的关注点偏向上肢，伴有神经功能障碍。此外，疼痛是检测DCM的关键症状，特别是上肢疼痛合并颈肩疼痛，这是WebMD将DCM提升到鉴别列表首位所必需的。这是一个有趣的发现，因为疼痛既不总是出现在DCM中，也不是治疗的指征[35]事实上，在许多DCM临床试验中往往没有记录[10，36]。这可能是颈椎神经根病的结果，疼痛是典型的特征，在症状检查表上被称为“脊髓狭窄”。然而，相反地，专注于诊断实践，Mizer等人发现上肢疼痛对DCM的诊断优势比最好，在一长串症状中，其值为29.00 [37]。因此，虽然疼痛尚未成为治疗研究的重点，但其在早期诊断中的意义有待进一步评估。

DCM也影响下肢和自主神经系统，但这些症状在症状检查器中表现出较差的诊断效用。这一点很重要，因为最近的一些研究表明，下肢症状和体征实际上可能是DCM最早的临床表现，而步态障碍是一项前瞻性研究中最初患有非脊髓性颈髓受压的患者最常见的症状[38]。

只有在出现多种症状时，DCM才会成为鉴别诊断的重点。不幸的是，这可能反映了更严重的疾病，如经修改的日本骨科协会量表和核磁共振成像脊髓受压征象所评估的[39-42];早期疾病检测需要进一步的研究。

退行性颈椎病症状检查器优化的潜在方向

清楚地产生必要的流行病学和早期表现的数据混淆标准临床实践可能是有帮助的。然而，这并不是直截了当的，目前它的缺失更可能反映了进行此类研究的困难的实用性[4]。然而，缺乏典型DCM症状的特异性可能始终是一个限制，改善这种情况的途径也会有所帮助。

从前面提到的Kobayashi等人的研究中有一个有趣的发现，即我们认为“非典型”症状的预测能力，例如胸闷。本研究未将其确定为“经典”症状，但在他们的系列研究中，脊髓病患者胸闷与对照组的比值比为22.9 [34]。据报道，在DCM患者中普遍存在的其他非典型症状包括:呼吸功能障碍，与对照组相比，DCM患者1秒内用力肺活量和用力呼气量均减少(分别为65%对88%和72%对96%)[43];高血压(分别为47%和30%)[44];头痛(88%的DCM患者接受手术)[45]。在这些研究中，所有这些症状都随着DCM的手术治疗而改善，并且这些症状都不是许多已确定的DCM鉴别的典型症状。因此，非典型症状的流行值得更多关注，因为它们与“经典”症状的结合可能有助于提高筛查工具的特异性。

临床检查是医学诊断的重要组成部分。此外，可能仅凭症状不足以筛查DCM，体格检查结果可能有所帮助。这并不简单，因为与症状类似，检查结果也不一致。Rhee等人发现，尽管脊髓性体征在DCM患者中明显比在颈部相关疾病的对照组更常见(分别为79%和57%)，但这些体征对诊断DCM并不高度敏感，21%的DCM患者根本没有脊髓性体征[46]。然而，与症状相似，综合检查结果可以提高诊断的准确性。Tejus等研究表明，手指屈曲、霍夫曼反射和足底反射的结合可以有效地作为颈相关疾病患者颈脊髓受压的标志，其敏感性为91.7%，特异性为87.5%，如果不结合，其负预测值为77.8% [47]。虽然检查结果仅限于专业用途，但它们可能是诊断算法的有益补充，其对症状的预测能力需要进一步评估。

结论

经典的DCM症状在基于网络的症状检查器中表现不佳，尤其是下肢和自主神经症状。虽然症状组合可以提高诊断的准确性，但这对早期诊断没有帮助。由于有150多种潜在的差异，早期发现DCM是很困难的。需要制定准确的诊断策略，以支持早期诊断和改善患者预后。症状检查器仍然是一个具有潜力的有吸引力的概念。这方面需要进一步的研究。