患者在线访问计算机化医疗记录和服务对2型糖尿病的影响:系统回顾gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

2015年，全世界估计有4.15亿20至79岁的成年人患有糖尿病;到2040年，这一数字预计将上升至6.42亿。gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．最常见的糖尿病类型是2型糖尿病(2型糖尿病，T2DM)，英国T2DM患者的数量正在稳步增长[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．目前，有320万人患有2型糖尿病，到2025年，这一数字估计将达到500万[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．预计还有63万人患有未确诊的2型糖尿病[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．2型糖尿病的影响是相当大的，目前用于治疗这种疾病及其并发症的支出每年要花费国家卫生服务88亿英镑，超过其年度预算的8%。预计到2035年，这一支出将增至151亿英镑[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在线获取医疗记录有可能支持以患者为中心的护理，提高患者的便利性，并提高患者的满意度。增强患者的权能，使他们能够更多地访问自己的医疗记录并连接在线服务，不仅有助于自我管理病情，而且有助于组织和提供护理[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．然而，患者使用这些技术也是卫生保健提供者的负担，并且存在隐私和保密问题[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．美国卫生系统已取得进展[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]，其中，Kaiser Permanente等机构的在线预约、查看测试结果和电子邮件等服务的注册会员已达200万。[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．然而，在世界其他地方，这方面的进展较为有限。gydF4y2Ba

在法国和英国，国家系统提供独立于医疗服务提供者的在线患者门户，计算机化医疗记录(cmr)并没有取得成功。法国的医疗人员档案系统建立于2004年，是一个安全的CMR系统，使患者可以直接访问他们的个人健康记录。然而，截至2013年，只有0.31%的人口开立了账户[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．英文系统“HealthSpace”[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，结果同样有限，只有0.13%(2,442,215名受邀者中有2913人)真正注册并激活了他们的高级帐户[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．此外，英国的卫生专业人员也仍然关注安全、隐私[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba-gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，以及法律限制[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]这样的系统。gydF4y2Ba

在英国，政策已改变为促进患者通过其初级保健提供者的CMR系统查看其医疗记录[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．这种访问还包括患者的在线服务，如预约、查看检测结果和订购处方(重复处方)[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．然而，电子邮件访问通常是提供此类服务的一部分，目前还没有计划。gydF4y2Ba

本综述的目的是探讨在初级保健中在线获取CMR和服务对T2DM患者的使用和影响。gydF4y2Ba

目标是:gydF4y2Ba

• 确定患者在线访问cmr和成人T2DM服务的用户和非用户(及其护理人员)。gydF4y2Ba
• 确定患者在线访问其cmr和服务对2型糖尿病健康结果的影响。gydF4y2Ba
• 描述患者在线获取cmr和服务如何影响2型糖尿病患者的疾病管理、健康交付和服务获取。gydF4y2Ba
• 确定任何可能影响患者接受和使用在线cmr和服务的技术挑战、使用障碍和系统功能。gydF4y2Ba

在确定这些因素时，我们打算加强对患者使用或不使用在线cmr和服务来管理糖尿病的人员、原因(出于什么原因)以及何时使用的知识。如果我们要确定新的服务提供方法的潜在差距，这一点很重要;如果我们要设计创新服务，弥合当前护理的差距，并设计所有人都能获得的服务，这是至关重要的。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

评估结构gydF4y2Ba

我们使用标准方法学方法进行系统综述，正如我们在以前的研究中所使用的那样[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．本评审不同阶段的证据来源使用系统评审和元分析(PRISMA)首选报告项目流程图(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba) [gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．回顾目标以系统的方式构建，使用临床问题的要素，包括人群、干预、比较物和结果(PICO) [gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．纳入的人群(P)为患有2型糖尿病的成年人及其照顾者，包括负责照顾患者的家庭成员、邻居或朋友;干预(I)是在线记录或服务使用的任何方面，比较(C)是在线记录或服务的非用户，结果(O)是在线记录使用或服务对个人(健康结果)、组织(融入服务)或服务技术(当前实践信息技术[IT]框架)的潜在影响。gydF4y2Ba

搜索策略gydF4y2Ba

开发了通用和特定疾病搜索，并在9个文献数据库中运行，重点是2004年至2016年10月CMR和服务的在线获取。为确保证据尽可能相关和最新，在审查期结束时对各数据库(EBSCO平台)进行了重复检索。检索了以下数据库:MEDLINE、Embase、护理和相关健康文献累积索引(CINAHL)、PsycINFO、Cochrane数据库、Cochrane有效实践和护理组组织(EPOC)、效果评论摘要数据库(DARE)和国王基金。使用OpenGrey数据库搜索未发表的材料。根据医学主题标题(MeSH)或标题或摘要中的索引术语和关键字为每个数据库量身定制搜索字符串。使用了布尔搜索函数(“AND”，“OR”和“NOT”)。中可以看到MEDLINE搜索字符串的示例gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

纳入和排除标准gydF4y2Ba

综合纳入和排除标准应用于研究，如下所述。gydF4y2Ba

入选研究的纳入标准如下:gydF4y2Ba

• 研究重点关注通过初级保健提供者在线访问cmr和在线服务(也可能包括特定疾病门户)的患者和护理人员gydF4y2Ba
• 研究集中在2型糖尿病患者gydF4y2Ba
• 18岁及以上的成年患者及其护理人员gydF4y2Ba
• 所有研究设计包括观察性和实验性研究、系统回顾和报告数据的先导性研究。gydF4y2Ba
• 在2004-2016年的日期范围内gydF4y2Ba

入选研究的排除标准如下:gydF4y2Ba

• 当医疗保健人员或研究人员仅使用在线访问CMR，而患者无法访问时gydF4y2Ba
• 研究侧重于提供一般健康信息或仅提供教育(信息提供)，患者无法在线获取CMRgydF4y2Ba
• 研究重点是在初级保健中部署或实施新的CMR系统gydF4y2Ba
• 将数据用于质量监测目的的卫生保健组织对CMR的在线访问(即质量和结果框架[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，不包括任何形式的患者或护理人员在线访问gydF4y2Ba
• 这篇文章的翻译本无法获得gydF4y2Ba
• 研究方案、社论或评论文章被排除在外gydF4y2Ba

筛选gydF4y2Ba

鉴定出的论文总数为9970篇，其中3971篇是重复文章。三位作者(FM、MR和NSAH)筛选了超过6000(6011)个标题或摘要，以筛选出符合纳入和排除标准的文章。在这一过程之后，还有92篇论文有待纳入评审。这些论文经过全文审查，以确定它们是否完全符合纳入标准。关于可能列入的任何分歧都通过讨论全文版本来解决。全文审阅后，保留28篇文章进行深入分析。我们还手工检索了这些入选文章的参考文献列表，以寻找其他符合资格标准的相关论文。使用Endnote (v7.4)存储搜索结果和包含或排除每个研究的决定。gydF4y2Ba

数据提取gydF4y2Ba

该团队设计了一个数据提取工具(DEF)，使用Excel在各个研究中提取相关信息。DEF最初是基于第一作者以前开发的设计。提取的数据包括研究目的、目标、人口、原产国、研究设计、结果测量和比较器、所使用的分析方法、发现和研究意义。在可能的情况下，还提取了所有相关的统计资料。数据提取由两位作者(MR和NSH)独立进行，并由FM进行检查，以确保所提取数据的一致性和可靠性。gydF4y2Ba

质量评估gydF4y2Ba

使用混合方法评估工具(MMAT)评估数据质量，该工具旨在评估定性、定量和混合方法文章的质量[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．MMAT有五个领域，每个领域都与特定的研究设计相关联;每个域包含4个问题。mat有比例评分(即，25%，50%，75%和100%)。每篇文章都由作者团队成员独立评估，不同意见在团队会议上解决。没有文章根据MMAT分数被排除在外，但更强调权重在50%或以上的文章。个人分数在证据表中显示。MMAT评分的评分者间信度为0.94 [gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．两名评分员对每项研究进行如上评价。最后共有28篇文章被保留，并将进行完整的数据提取。gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

主位分析用于从证据中确定主题。分析以Mayring提供的框架为指导。gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．之所以选择这种方法，是因为它对所研究的证据类型的多样性和大量的证据基础非常敏感。整个过程都采用了系统的方法，包括分析，以尽量减少关于过程或分析决策的任何缺乏透明度。研究结果的异质性使得不可能对结果进行荟萃分析。必要时，每篇论文均提供相关统计资料;然而，由于试验数据在主要结果方面不够同质，无法提供有意义的总结，因此没有将这些数据汇总在一起。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

研究特点gydF4y2Ba

对28项研究进行了完整的数据提取、评估和分析。大部分论文来自美国(21/28)[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba-gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]， 6项研究来自欧洲[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba-gydF4y2Ba58gydF4y2Ba]， 1是澳大利亚人[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．国际证据的范围表明了该主题领域的国际意义。gydF4y2Ba

研究设计多种多样，但大多数采用定量方法，使用调查(n=10) [gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba，gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba51gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba-gydF4y2Ba56gydF4y2Ba]或随机对照试验(rct, n=5) [gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．若干定性研究采用焦点小组和访谈(n=5) [gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba，gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．其他研究包括纵向队列研究(n=3) [gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]和审计(n=3) [gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．只有一项研究在设计中使用了准实验(单个中断时间序列)(n=1) [gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]和一份解释性评论(n=1) [gydF4y2Ba58gydF4y2Ba］．有关详细信息，请参见gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

我们从这些研究中确定了五个主题。它们分别是:(1)使用差异，(2)改善健康结果，(3)增强自我管理支持，(4)可及性，以及(5)技术挑战、使用障碍和系统特征。gydF4y2Ba

使用差异gydF4y2Ba

我们发现了基于年龄、贫困程度、教育状况、种族和有更多合并症的人的差异的差异。那些收入较高、居住在较富裕地区或拥有私人保险的参与者接受度更高。gydF4y2Ba

考虑到参与者的年龄，在线访问cmr和服务的用户往往更年轻(59岁vs 62岁;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 01) (gydF4y2Ba43gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]或在50至65岁年龄组[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．一项探索电子期刊服务使用的随机对照研究报告显示，参试者和非参试者的年龄差异不大(48.9岁vs 46.7岁;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)(gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一些研究发现，在线CMR用户的平均年收入更高(53,000美元vs 47,500美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 01) (gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，据说他们的工作报酬较高[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]并居住在富裕社区[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．相比之下，一项探索电子期刊服务使用的随机对照研究报告显示，注册者和非注册者的收入中位数差异不大(54,617美元vs 52,012美元;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)(gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．保险状况也影响了在线服务的使用，商业保险用户使用电子期刊的比例高于私人保险用户(84.7% vs 74.7%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。)(gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

据报道，在线获得CMR和服务的年轻男性最多[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．一项研究表明，与男性相比，65岁以上的女性更不可能获得服务，据报道，男性通过就业更熟悉互联网。gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]但一项随机对照研究报告称，入学时性别在就诊前电子期刊使用方面差异不大[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

使用或要求登录在线CMR访问和服务的患者也可能具有较高的教育程度[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．没有大学学历的患者(与大学毕业生相比;优势比[OR] 2.3, 95% CI 1.9-2.7)不太可能登录在线cmr或服务[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

2型糖尿病、多种共病和多重用药的患者被认为有更大的糖尿病相关压力。这些患者更有可能要求访问他们的cmr [gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．此外，后来的一项调查发现，经历更多低血糖和高血糖发作的患者更多地使用基于web的门户网站(与药物治疗的2型糖尿病患者相关)[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．一项回顾性评估研究也发现，在临床发病率较高的患者中，共享医疗记录的使用更多[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．与中度或较低发病率相比，临床发病率高的患者持续使用率高出30%(率比1.30,95% CI 1.16-1.45;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施);发病率极高的个体使用率高21%(率比1.21,95% CI 1.07-1.37;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .003)。发病率增加后3个月内首次使用CMR的可能性也更大(危险比1.61,95% CI 1.28-2.01) [gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

不同种族群体在使用和接受安全消息(SM)服务方面存在很大差异。黑人或西班牙裔患者群体不太可能注册和使用患者在线服务[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．同样，少数民族(87.1%)与高加索(69.8%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)在完成一份关于T2DM目标的访前电子日志(电子日志)[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．非洲裔和拉丁裔患者从未登录患者门户网站的几率也更高(OR 2.6, 95% CI 2.3-2.9和OR 2.3, 95% CI 1.0-2.6) [gydF4y2Ba51gydF4y2Ba］．少数黑人群体也最不可能使用在线服务(OR 0.25, 95% CI 0.10-0.63)和互联网[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．因此，访问和使用CMR和服务的患者可能是白人(84名用户vs 66名非用户)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba<0.01)，而非裔美国人(11个用户vs 28个不用户)，以及其他少数群体[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．然而，相比之下，另一项研究发现，如果T2DM患者是男性(OR 5.8, 95% CI 0.7-48.9)，来自少数民族(OR 2.1, 95% CI 0.3-17.6)或在过去5年内被诊断患有糖尿病(OR 6.0, 95% CI 0.7-49.8)，他们更有可能对在线服务给予积极的评价[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一项横断面调查还发现，种族是使用共享医疗记录(SMR)的一个重要预测因素。黑色(34%，36/107;OR 0.18, 95% CI 0.11-0.30)和亚洲(37%，35/96;OR 0.40, 95% CI 0.20-0.77) T2DM患者使用SMRs的可能性低于高加索患者(62%，265/426;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 01) (gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

研究还发现，卫生素养在使用和接受CMR和服务的在线访问方面发挥着重要作用。一项对14,102名2型糖尿病患者的调查报告称，与健康素养充足的患者相比，健康素养有限的患者更不可能访问门户网站[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．在卫生知识普及程度有限的受访者中，40%(5671人)从未登录门户网站的几率高于有卫生知识的受访者(OR 1.7, 95% CI 1.4-1.9) [gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

CMR获取和服务的频率和强度也与更好的糖尿病知识相关[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．服务使用的频率和强度，例如门户访问，也可能与不同类型的健康用户相关联，例如活跃用户或非活跃用户[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

改善健康结果gydF4y2Ba

使用在线CMR和服务与改善血糖控制之间存在正相关[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba，gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]及一般健康护理管理[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．然而，血压(BP)的结果是不确定的，一些研究报告了BP结果的改善[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]和其他研究报告称血压结果没有变化[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]， BP结果随时间的有限变化[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]或者研究中的患者太少，无法提供有意义的BP风险比较[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

医生和2型糖尿病患者之间频繁使用SM可使用药方案在面对面访问之间更快地优化，并与血糖控制改善相关。HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}与非短信用户组相比，短信用户组(有12个或更多的通信线程)的水平(7%)高出36%(相对风险[RR] 1.36, 95% CI 1.16-1.58) [gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．一项旨在确定SM在多大程度上与更好的血糖控制相关的回顾性纵向研究发现，在使用的第一年频繁使用SM很可能实现血糖控制(HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}< 7%和<8%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 05) (gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

两项进一步的研究发现，使用基于web的CMR可有效改善糖尿病管理[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．一个试点随机对照研究发现HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}下跌0.7%，(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01;95% CI 0.2-1.3)干预患者平均为8.2%(7/83)，而常规治疗(UC)患者平均为7.9% (6/83)[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．然而，试验干预组和对照组之间的次要结局指标(收缩压、舒张压和胆固醇水平)没有差异[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．类似地，HbA的回顾性审计gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平降低0.29% (95% CI -0.35至-0.23;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.01)，与非用户相比[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一项RCT比较了使用家庭远程医疗设备(包括SM，获取病历数据)的患者与接受UC的患者的临床结果，发现干预组的血红蛋白比UC改善(0.18%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .006)。干预组的平均收缩压和舒张压水平从142/71毫米汞柱下降到137/68毫米汞柱。收缩压净调整降低为3.4毫米汞柱(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.001)和舒张期1.9毫米汞柱(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)(gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

通过cmr发送的短信和电子健康提醒信等在线服务也导致了糖尿病护理管理的适度改善。更多的自我报告使用SM管理医疗预约与更好的血糖控制显著相关(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=−0.29;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.04) (gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．自动电子健康提醒信(通过CMR发送)也显示了一些糖尿病措施的适度改善，但并非全部[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．在12个月结束时，CMR信有效地实现了HbA测试的遵从性目标gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}低密度脂蛋白(LDL;或1.24,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .005;或1.35,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.03;或1.48,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。001年,分别)。然而，这些改善并没有持续，干预后的研究结果表明，在接下来的12个月内，LDL水平下降(0.76，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.003)，在复合终点(或0.78，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .005) (gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．因此，虽然HbA的比例gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}检查在12个月期间有所改善，但获得HbA的总体情况逐渐下降gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}在每个时间点<7.0% [gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．进一步的证据表明，随着时间的推移，有效性会下降。尽管随机对照试验结果显示HbA的初始显著下降gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}(0.2%) (gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.029)收缩(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.036)和舒张压(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=) 1。03 =;6个月时，干预组和对照组的这些结果差异很小[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一项旨在确定使用SM和电话与患者沟通的医生是否能为患者提供更好的护理的研究发现，在黑人或西班牙裔群体中使用SM与改善HbA的结果评分相关gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}、胆固醇及血压(gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 01) (gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

加强自我管理支持gydF4y2Ba

CMR访问和服务中包括的自我管理支持干预措施促进了共享管理[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba]，患者的准备意识[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]，以及与医疗服务提供者的沟通[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]，包括在正常工作时间以外的接触[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

最初报道记录访问可改善医生和患者之间的T2DM共享管理和决策(DM) [gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba］．据报道，这导致患者更大的赋权感[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba］．一项定性研究表明，患者症状的自我管理也通过在线服务得到改善，例如进入糖尿病特定门户网站[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．在线服务最不受重视的功能是电子信息板，供患者实时分享、讨论和回答问题(11/21)。在随后的焦点小组中，研究参与者感到更能控制症状，更重视查看结果的机会，并管理自己的药物清单。这些患者还接受了健康提醒，以监控个人生活方式目标，以保持健康[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

研究还发现，能够在线访问cmr和服务的患者对即将到来的预约准备得更充分，更有可能进行药物评论[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba］．一项随机对照研究发现，在线访问CMR使他们能够转发即将到来的预约计划，确保对治疗方案的调整(53%，n=82 vs 15%， n=41;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，与对照组相比[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba］．另一项测量电子期刊满意度的随机对照试验干预后调查也发现，55.8%(450/806)的患者对看医生的准备更充分，58.0%(467/806)的提供者掌握了更准确的信息[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．在家方便获取咨询信息(75.5%，312/413)以及有机会监测疾病和治疗(42.5%，132/413)促使患者要求CMR登录以监测其糖尿病和治疗[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．查阅纪录的难易程度及对拥有纪录的态度亦是反映服务质素的指标[gydF4y2Ba57gydF4y2Ba］gydF4y2Ba

在线获得cmr和服务也被发现可以改善与医生的沟通[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]因为当患者可以查看记录、要求补充处方和个人控制预约时间时，他们会更满意[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．一项描述慢性疾病患者经历的研究发现，与传统的办公室拜访或电话交谈相比，他们更看重与医生交流的在线服务[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．患者还希望看到在线医疗检测结果，并跟踪他们的健康状况，这是以前没有满足的需求。患者对处理糖尿病症状感到更有安全感，并积极参与所提供的信息，特别是当执业护士以及时和一致的方式回答他们的询问时[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．响应的时间线很重要，因为当测试结果没有发布，消息没有得到回复时，用户会感到沮丧[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在正常临床时间之外获取信息也被认为很重要[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．据报道，在办公时间之外的“虚拟参与”机会可能会减少对提供者时间的需求，并鼓励自我效能。同样，62%(13/21)的患者认为SM是与社区卫生保健团队和服务进行沟通以管理糖尿病护理的有效方式[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

可访问性:主要使用消息传递gydF4y2Ba

通过cmr对2型糖尿病患者进行SM与更高的医疗保健利用率相关，无论是在门诊次数方面[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]及紧急及初级护理联络人[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．然而，在初级保健中，患者就诊数量或接到的电话数量没有显著变化;从安全通信系统的实现[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]，而会诊时间基本未受影响[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一项横断面研究发现，频繁使用CMR短信与较高的门诊诊断率相关(RR 1.39, 95% CI 1.26-1.53)，并建议在每年9次的正常基线诊断率基础上增加3-4次额外的诊断率[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．同样，一项测试SM是否与医疗保健利用率和成本的增加有关的研究发现，随着初级保健就诊次数的减少，初级保健接触的水平实际上增加了;主要来自SM的使用。这项用于评估一项新举措(包括SM)的单次中断时间序列研究发现，全面实施后，急诊人次每年增加9%。年度应急费用也上升了13% [gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

早期的一项访谈研究探讨了实施安全电子健康软件工具(电子通信系统)的挑战，发现在办公室接受的患者访问或电话数量没有显著变化(干预前，n=21，干预后，n=18)。然而，CMR和健康提醒查看频率增加;SM也一样[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一项可行性研究探讨了全科医生和患者之间使用独特定制的u盘(带有患者识别技术)进行CMR的受控在线访问，发现对会诊时间的影响最小[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．然而，这个系统提高了记录的准确性，病人可以查看他们的记录，并报告他们的医疗记录中的不正确记录[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

最后，一项使用共享CMR的试点RCT发现，据报道，护理经理每周花4个小时更新护理计划，并通过网络与患者沟通;这可能会延长一些初级护理专业组别的工作时间[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

技术挑战、使用障碍和系统特性gydF4y2Ba

在线获取CMR的技术问题使患者和提供者都感到沮丧。其后果是对体制的“幻灭”感和被“切断”的感觉。gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．其他技术挑战包括丢失或未知的密码，以及门户的技术方面的问题[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．CMR访问的其他障碍是基于对在线访问应该如何工作的预期[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]或不知道在线门户网站的存在(72.4%，549/758)[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．以前关于SM的消极经历和先入为主的信念或规则也被认为是使用SM的障碍。gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

一项定性研究描述了患者使用疾病管理计划(包括CMR访问和服务)的经历，发现了几个反复出现的主题，这些主题可能会影响T2DM患者群体的基于web工具的设计和使用[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．参与者表示，他们非常感谢在管理非严重问题方面的支持，并重视在方便的时候进行个人沟通[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．患者对个人交流的渴望在特定时间点对患者也可能很重要，比如对新诊断的患者。能够与执业护士一起上传血糖信息也为参与者提供了“虚拟存在”。获得实时健康信息和对医疗检测的及时反馈减少了个人的担忧，最终促进了更好的症状管理[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba本文从研究设计和研究重点两个方面进行综述。gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba根据各自的主题报告调查结果。gydF4y2Ba多媒体附录3gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba4gydF4y2Ba提交一份证据表的详细副本，概述所有参考文献的关键点。gydF4y2Ba

质量评估结果gydF4y2Ba

所有原始研究均接受MMAT评估(n=27)。纳入研究的平均MMAT评分为72% (SD 16.7);说明学习质量中等至良好。纳入的27项研究中，3项研究被评为100% [gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba，gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]， 19人被评为75% [gydF4y2Ba35gydF4y2Ba-gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba-gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba-gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba，gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]， 4项研究被评为50% [gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]，只有一项研究被评为25% [gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．看到gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba，以获取更多资料。gydF4y2Ba

大多数纳入的研究质量中等至良好。然而，与结果测量和比较组相关的关键信息偶尔报告不完整，一些研究缺乏数据分析描述(或过程)的细节[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．MMAT评估是有用的，因为它提供了一个基础，通过它确保关键信息在未来研究设计和报告的所有阶段都得到考虑。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要结果gydF4y2Ba

2型糖尿病患者重视在线访问[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]但在目前的发展状况下，可能会扩大差距[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．拥有良好资讯科技技能的全职男性最有可能使用这项服务[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．似乎没有提供或开发满足护理人员需求的系统;他们经常在工作时间之外提供支持。gydF4y2Ba

不同族群在网上获得CMR和服务方面亦有差异[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．黑人及亚洲族裔[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]和西班牙语[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]和非裔美国男性患者[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba注册和使用网上服务的可能性较低[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]，包括传送门[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．只有一项研究表明非裔美国患者在线获得CMR的性别差异[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．需要进一步的证据来探索这一领域。gydF4y2Ba

在诊断后不久，当需要变得复杂和需要改变药物时，在线获得CMR和服务的机会要大得多[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba-gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．建议患者在特定的时间点使用可能对他们的治疗有益。gydF4y2Ba

使用在线服务的人血糖控制更好[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．然而，到目前为止，在宏观或微血管并发症方面的改善结果的证据有限。其他结果，如血压，有不同的结果，要么报告血压下降[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，血压无变化[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，或影响BP报告的研究局限性[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

患者仍然关注在线CMR和服务的具体方面，包括对这些系统如何工作的剩余担忧[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]、使用这些系统的参与规则[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]、医护专业人员回应的及时性[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]，以及技术故障[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

对未来实践和研究的启示gydF4y2Ba

这项综述显示了患者群体在线获取CMR和管理糖尿病服务之间的差异。需要更大的努力使这些技术适用于更广泛的患者群体。这包括不同种族群体、不同信息技术水平和读写能力的患者以及不同年龄群体。协同设计流程可以帮助识别和满足患者和护理人员的需求，因为他们的见解可以弥合这些新的服务提供系统中的差距。需要进一步的研究来了解更多关于谁，为什么(出于什么原因)，以及患者何时使用或不使用在线CMR和服务来管理他们的糖尿病。gydF4y2Ba

对CMR和服务的在线访问可能需要针对特定的用户和条件进行定制。这对于酮症酸中毒等急性并发症尤其重要。照护者也可能有不同的要求，这取决于照护者的具体情况、共病和共享其医疗数据的愿望。gydF4y2Ba

有证据表明，在诊断时和诊断后的一段时间内，服用剂量会增加，但不会持续使用[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．需要进一步的研究来探索为什么CMR的使用在初始诊断后的一段时间内下降。gydF4y2Ba

关于医生和患者对如何为护理人员提供适当的访问特权的CMR访问的观点的研究尚未得到充分解决。虽然医生有理由关心隐私和保密问题[gydF4y2Ba58gydF4y2Ba]，患者的关注点更具体地集中在功能、技术支持和系统知识[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．可能是糖尿病监测和护理所需的数据应该有不同的访问级别，而不允许护理人员全面访问患者的记录。这可能允许在患者同意的情况下，与护理人员共享糖尿病管理，而无需提供他们所有的健康信息。gydF4y2Ba

今后的研究应继续研究和解决卫生知识普及问题[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]以及患者就诊机会的种族差异[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．潜在的语言障碍和缺乏对医学术语的解释也可能导致就医机会不平等[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．进一步的研究还应注意使用在线服务在不平等的访问和使用方面的任何意想不到的后果[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在线获取CMR和服务也显示出对患者自我护理行为的影响，这可能会影响医患关系[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．评估这些修订后的通信风格对服务使用和/或接受的影响将是有趣的。gydF4y2Ba

支持在线获取CMR的信息技术系统需要进一步发展，以吸引和维持医生和患者的使用[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba］．根据特定疾病的情况定制在线服务可能被视为一种有价值的资源，无论是在护理提供方面[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]以及与自我照顾的关系[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

CMR在线访问和服务设计的改进可能支持2型糖尿病管理的捆绑护理[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]或改善控制不良的糖尿病[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．患者在线服务可以有针对性地与不同人群接触，并提供激励措施和信息，以鼓励技术的使用[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．然而，除非未来有足够的资金和培训，否则改善获取将具有挑战性[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

整合到初级保健业务流程可能具有挑战性，其中包括数据管理[gydF4y2Ba61gydF4y2Ba]、通讯[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]以及实施和可持续性的成本[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．虽然将基于网络的技术集成到初级保健中相对容易[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba]，医疗保健专业人员，可能不会迅速改变他们的沟通模式[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

全球在线医疗记录的部署正在加快[gydF4y2Ba60gydF4y2Ba，gydF4y2Ba63gydF4y2Ba，gydF4y2Ba64gydF4y2Ba］．在英国，在线获取CMR和服务的重要性正在增长;因应基层医疗服务的需求，在非核心工作时间(星期一至五上午八时至下午六时三十分)提供服务[gydF4y2Ba65gydF4y2Ba，gydF4y2Ba66gydF4y2Ba]，并因应社区人士的服务需要[gydF4y2Ba67gydF4y2Ba，gydF4y2Ba68gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

与英国的国家医疗服务体系相比，英国有不同的医疗服务提供模式和成本。对cmr和服务的在线访问的使用、设计和采用可能会出现差异。许多国家的CMR系统，如澳大利亚的“我的健康档案系统”、香港的“电子健康档案共享系统”和美国的其他系统，运作后，缺乏证据。[gydF4y2Ba69gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

像所有的评论一样，证据是从特定时期的各种资源中收集的。因此，可能有几项新发表的研究没有包括在本综述中。另一个限制是研究的质量参差不齐(如研究报告质量差或不完整)。MMAT评估的结果表明，在研究的设计和报告方面可能有进一步发展的领域;特别是在关键信息，如结果测量，比较组数据，和数据分析的描述。gydF4y2Ba

所有回顾的研究都来自美国、澳大利亚和欧洲，很少来自非洲、亚洲或南美洲。有限的证据翻译可能导致了这种证据的缺乏。但是，为了坚持审查进程，已尽一切努力纳入符合纳入标准的国际证据。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

本综述中报告的证据表明，不同患者群体在如何看待、访问和使用这些系统来管理他们的2型糖尿病方面存在差异。目前在线CMR访问和服务的用户往往是年轻的就业男性，少数民族群体使用他们较少。确诊后的吸收率也更高，但随后使用率下降，我们不确定原因。在线访问更多地用于需求复杂或药物治疗方案改变的场合。T2DM患者在线访问与血糖控制改善相关，但目前尚无明确证据表明其他并发症预后改善;比如英国石油公司。患者和医生对这些系统的使用和整合仍然感到担忧。最终需要进一步研究这些系统如何满足更广泛患者群体的需求。患者在线获得CMR和支持2型糖尿病患者的服务在国际上已经建立，并将继续存在。gydF4y2Ba