自我管理心血管疾病的电子健康身体活动行为改变干预:患者和卫生专业人员要求的定性探索

简介

背景

心血管疾病(cvd)是欧洲早期死亡和残疾的主要原因，也是全世界的经济负担[1］．重要的是，从行为科学的角度来看，大约80%的病例是由于缺乏对关键可改变风险因素的自我管理，包括体育活动(PA)、吸烟、饮食、饮酒、压力管理和药物依从性[2］．心脏康复(CR)是心血管疾病金标准管理的重要组成部分[3.，4通常包括风险因素教育、有监督的运动训练和心理支持。然而，即使CR改善了死亡率和发病率，CR的吸收仍然不理想。依从率低有几个原因，包括旅行距离、自我效能感低、对身体形象的感知和缺乏时间[5］．有趣的是，以家庭为基础的CR项目已被证明在临床和健康相关的生活质量结果方面同样有效，并克服了许多利益相关者确定的参与CR的障碍[6];然而，很少有CR项目提供远程解决方案[7］．医疗保健方面的这一差距突出了关注慢性疾病患者的需求和当代心血管疾病自我管理的必要性。

自我管理心血管疾病的新方法

由于目前的CR实施方法并不适合所有人，因此需要新的创新方法来满足患者的偏好和需求，以提高CR的吸收和完成。路径(Physical Activity Towards Health way)旨在成为这种创新方法。PATHway提出了一种基于互联网的、基于传感器的家庭锻炼平台，可以让患者自己或少数患者在舒适的客厅里随时远程参与CR锻炼计划。基于家庭的路径系统将提供个性化的锻炼处方和利用现有技术的计划，以帮助参与者更好地自我管理他们的心血管疾病。在当前的开发阶段，所提议的技术包括一台便携式个人计算机，包括由可穿戴传感器(例如，微软Band 2心率监测器，以定制路径体验)补充的路径软件。这些传感器将帮助参与者参加由化身教练指导的量身定制的运动课程和游戏，教练会在整个运动过程中演示每一项运动。

Saner强调了实施过程中存在的许多障碍，包括电子卫生干预措施的发展如何偏向于技术发展，而不是用户需求和期望[8］．因此，将定性开发工作视为创建特定于上下文的、适合目的的、以用户为中心的干预的一个不可或缺的方面是很重要的。

已经确定，根据医学研究委员会和行为改变轮框架，开发和评估行为改变干预措施的增量阶梯式方法是最合适的[9，10］．这两个框架的一个关键原则是确定患者的关键个人、社会和身体因素，这些因素抑制或促进他们参与PA的能力，并确定他们的经验、需求和基于技术的干预的需求。

此外，为了确保成功实施电子健康行为改变干预以自我管理心血管疾病，有必要确定来自医疗保健生态系统和整个欧洲的主要利益相关者的观点。重要的是要包括来自各个领域的利益相关者(正如社会生态模型所捕捉到的那样;［11)，例如，从心脏病专家到卫生政策制定者。SEM通过其不同的层次(例如，个人，人际，组织，社区和政策)，包含了广泛的参与CVD疾病旅程的各个点的个人。这包括将患者转介到现有CR服务的人员以及提供这些服务的人员。有趣的是，这项研究还试图探讨路径干预实施的背景，考虑到两个地点(即爱尔兰和比利时)涉及的潜在不同的医疗保健系统。这些地点被选为欧盟地平线2020研究与创新行动框架计划的一部分。643491.

在爱尔兰，CR服务自20世纪70年代以来一直在发展。在实施“建设更健康的心脏”方案后，爱尔兰的CR服务迅速增长[12］．这两个卫生保健系统的目标是在多学科背景下运作，由心脏病专家、物理治疗师、护士、职业治疗师、营养师、药剂师、心理学家和社会工作者支持。

在比利时，如果患者符合某些标准，则可获得参与CR的报销(即最多30次住院治疗，45次门诊治疗)[13］．在爱尔兰，通常向个人提供免费的标准CR服务(不报销)。不幸的是，特别是在爱尔兰，一些CR单位近年来遭受了削减。

本研究的目的是在试点干预(试验注册号NCT02717806)之前，探索优化通路干预开发的意见和偏好。这包括探索通路干预传递的最合适的内容和可行的方法。这是通过在爱尔兰和比利时两个医疗保健系统中使用能力、机会、动机和行为(COM-B)模型框架对途径患者和利益相关者进行全面的需求识别和分析实现的。

方法

访谈脚本开发

在两个试验地点(爱尔兰都柏林和比利时鲁汶)进行了深入的、半结构化的个人访谈。患者和利益相关者的访谈脚本(见多媒体附件1而且2)采用健康行为改变的COM-B模型[10］．通过采用COM-B框架，对行为的不同方面进行调查，以适当地设计和实施路径干预。作者DW在爱尔兰进行了所有的采访，而作者NC、VC和RB在比利时进行了采访。所有的爱尔兰访谈都是由一个选定的转录服务转录的，而在比利时，所有的访谈都是由途径研究团队转录的。

病人招聘

为了针对个体和人际水平，在两个地点共采访了33名CVD患者(爱尔兰都柏林n=20;鲁汶，比利时n=13)。选择这两个地点是因为它们是途径研究团队临床合作伙伴的所在地，重要的是，这些地点是二期和三期CR项目的所在地，可以接触到患者和卫生专业人员队列。这些具体地点有助于深入了解不同欧洲国家的CR实践。没有其他位点参与到患者的这一离散阶段的研究中。

患者由途径研究小组与医院和社区合作伙伴一起招募。我们接触了来自第二阶段(以医院为基础)和第三阶段(以社区为基础)CR项目的参与者，他们在CR中的参与度不同。也就是说，确定了四组:(1)参加第二阶段(以医院为基础的CR)的人，(2)注册但未完成第二阶段的人，(3)参与第三阶段(以社区为基础的CR)的人，以及(4)退出第三阶段的人。对于仍在医院或社区参与CR项目的患者，在CR课程开始和结束时提供了公告和信息表，以解释研究，并提供了联系方式。然而，对于不再参加CR项目的患者，CR工作人员与他们联系，如果有兴趣参加，潜在参与者将获得途径研究团队的联系方式。在参加访谈之前，所有患者都被要求完成技术使用问卷[14]，以进一步了解病人的一般情况和技术背景。此问卷及相关研究结果由通路研究小组发表(见[14])。患者招募和访谈的进行取决于访谈中是否出现了新的信息或概念[15］．

涉众的招聘

使用扫描电镜确保纳入完整的健康生态系统[11］．路径研究团队在与CR协调员进行头脑风暴会议后，与所有利益相关者进行了接触，讨论了在SEM的每个级别和每个职业中可能接触的参与者。随后，研究人员接触了所有潜在参与者，并向他们提供了有关该研究的信息表，并邀请他们参与。因此，在都柏林(爱尔兰)和鲁汶(比利时)共对来自公共政策、社区和组织各级的21名利益攸关方进行了访谈:公共政策代表，特别是来自卫生部(n=2)和卫生服务执行局(n=1)的个人;来自社区的代表，特别是转诊给CR的全科医生(n=3);公共卫生护士(n=1);当地患者组织(n=1);全国患者组织(n=1);来自医院的代表，特别是CR心脏病专家(n=2);高血压专科医生(n=1); specialized cardiology nurses (n=3); physiotherapists or exercise physiologists involved in CR phase 2 and 3 (n=4); psychologist involved in CR (n=1); and technologists with experience of health care devices in CR (n=1). This sample endeavored to reflect the various levels and multidisciplinary nature of CR services insofar as possible at different specified levels of the SEM. This study aimed to capture the breadth of experience of multiple stakeholders across the CVD journey; however, it is acknowledged that potentially sufficient depth of these experiences may not be fully captured within this sample. Further sampling of each of the allied health professionals would be beneficial for future research as it was not possible within the scope of the current project to recruit further participants.

患者和利益相关者访谈分析

所有的采访都由PATHway团队逐字记录。数据由Braun和Clarke的[16]五步框架，并映射到COM-B框架。框架的五个步骤如下:

1. 第一步包括通过多次阅读来熟悉数据。
2. 第二步生成一个关于数据中有什么以及它们的有趣之处的想法的初始列表，并涉及从数据中生成初始代码。
3. 第三步，主题开始出现，这将使分析重新集中在更广泛的主题层面。
4. 第四步包括回顾主题，通过探索和提炼一系列候选人主题，包括面试之间的相似点和不同点。考虑到通路中的多点方法，这是一个重要的步骤，可能会提供相互矛盾的结果。
5. 第五步涉及定义和命名主题。

在两个试验地点，从原始访谈记录到主题再到用例公式，审计跟踪一直用于确保透明度。每个站点单独编码所有特定于站点的数据。在上面列出的每个分析步骤中共享初步编码，并进行小组讨论。来自比利时网站的作者翻译了所有新出现的代码，并将许多有代表性的引用从荷兰语翻译成英语，供整个团队讨论。然后将所有数据进行组合，以促进数据综合和来自两个站点的定性数据的集成。这个综合过程是用英语完成的，结果得到了来自比利时网站的作者的证实，以确保代码和代表性的报价被适当地集成。鉴于需要反映这些数据所代表的两个卫生系统之间的相似性和差异，这种数据综合尤其重要。该分析是归纳式的，然后映射到COM-B框架，以允许透明转换到通路干预需求。分别对患者和利益相关者进行分析。

结果

心血管疾病患者访谈结果

共有33名患者参加了这两个站点的单独访谈。13例患者(39%，13/33)来自鲁汶，60%(20/33)来自爱尔兰(平均年龄=60岁;女性=21%，7/33)和不同程度的教育(例如，二级或以下教育=36%，12/33;第三层次教育[包括本科和研究生课程]= 64%，21/33)。第二阶段有55%(18/33)，第三阶段有45%(15/33)，他们列出了参加CR的各种原因。技术使用的水平各不相同，58%(19/33)报告技术使用较高，24%(8/33)报告技术使用中等，18%(6/33)报告技术使用较低。患者样本的概述显示在表1．

文本框1表示从个别患者访谈中出现的主要主题和副主题。

主题1:能力

物理性能

能力首先在CVD患者中进行了探索，以确定个体是否认为他们“身体上有能力”参与PA。患者不确定自己的身体健康水平是否能够完全参与以家庭为基础的项目。他们对自己的身体能力缺乏信心，这就强调了在适当的水平上进行锻炼的必要性，并在每次训练后仔细监测参与者的满意度。

一些患者提出了他们如何关注运动是否“适合年龄”的问题，包括对合并症的任何潜在负面影响，一些患者认为这是他们启动和维持通路使用能力的问题:

健身房的循环训练，我在跑步时确实有困难……我的屁股开始疼了。
[参与者11，男性，65岁，低技术使用，鲁汶]

心理能力

心理准备

有人担心，可能没有“心理能力”或CVD知识，不知道在远程参与运动时，什么生理反应是可以接受的。患者建议应提供有关运动时可能发生的情况的信息，特别是与任何可能提示不良事件的症状有关的信息。这是为了帮助他们理解“新常态”。一位病人说:

我对体育活动一无所知。现在多亏了这个项目，我了解到这比你一开始想象的要多得多。
[参与者10，男性，42岁，高科技应用，鲁汶]

患者有兴趣了解设备上的不同读数，并了解安全的最佳运动范围:

一开始我可能会焦虑，以确保我做的是在我应该做的范围内。
[参与者1，男性，62岁，适度使用科技产品，来自都柏林]

进一步的教育培训(例如，关于最佳目标心率区域、推荐的每日步数和推荐的每周PA分钟的信息)被建议作为增强能力的方法，以便患者能够理解不同的物理测量以及它们对他们的CVD风险状况的意义。有趣的是，尽管许多患者都参加过第2阶段和第3阶段的锻炼，但许多人对在家进行的锻炼类型缺乏知识和能力。有关特定运动、肌肉群、训练类型及其各自好处的运动示例和信息被列为PATHway可以提供的兴趣领域。一位病人说:

我不确定，我们把我和我妻子做的事情拼凑起来。我现在还不能完全相信这是一个完美的培训项目。
[参与者26，男性，60岁，高科技应用，都柏林]

技术准备

虽然目标人群使用技术自我管理CVD的能力相当高，但用户对他们首次“建立”通路系统的能力缺乏信心。这表明指导可能在路径中起着重要作用。一位患者说:

我不知道，但我的儿子或女儿知道。我根本不知道该怎么安排。
[参与者17，女性，36岁，高科技应用，都柏林]

熟悉系统被认为是至关重要的，因为患者最初希望与通路团队进行面对面的演示。信息技术支持和电话支持被认为是最可接受的，对于有技术能力的用户，进一步的建议是电子邮件支持和YouTube视频。一些患者建议使用带有图表和图片的手册，并附有快速指南，以方便使用:

我认为，一旦你和别人进行过一次交谈，他们会告诉你如何使用它，那可能就没问题了，也许有一个地方可以让你去……如果你不能控制它。
[参与者14，女性，74岁，中度科技使用，都柏林]

主题2:机遇

物理的机会

总的来说，患者表达了三个常见的物理机会障碍。这特别涉及到时间、设备(包括高速Wi-Fi)和家中空间等资源。患者表现出不同的偏好，在家中有一个固定的路径使用空间，而不是一个可移动的系统，以促进不同的家庭和家庭生活需求。对于那些仍在工作的人来说，课程开始时间的灵活性被视为一个积极的特征;然而，许多人认为，灵活性带来的代价是拖延，没有固定的时间，因此责任更少:

我们都有最好的意图。所以我认为家里应该有设施……你想要有动力，除非你已经签订了一些协议。
[参与者16，男性，67岁，高科技应用，都柏林]

社会的机会

患者从他们的社会环境，包括家庭和朋友环境中感受到高度的支持。然而，许多患者认为运动必须自我激励，以确保长期维持。一些患者建议可以引入该途径作为家庭范围的干预。利用家庭关系来促进代际生活方式可以实现PA，但不一定将其优先于其他家庭承诺，如下所示:

我不想沉迷于说:“不，孩子们，我今晚不跟你们说话，忘了家庭作业吧，我要去跑步了。”我已经做了很长时间了，你知道，现在我试图把所有东西都匹配起来，不要太贪图我自己的时间。
[参与者26，男性，60岁，高科技应用，都柏林]

患者认为，他们希望在以医院为基础的CR和以社区为基础的CR之间架起一座桥梁，以维持在以医院为基础的CR计划中建立的社会联系:

我们和认识的人在一起，我们知道彼此的感受。我们每周都在一起三次。如果我们能在一起，我们就继续在一起。
[参与者17，女性，36岁，高科技应用，都柏林]

这包括与卫生保健专业人员的联系。PATHway被视为持续专业支持的潜在方式;但是，议定的有结构的监测办法被认为是可取的:

我会用它吗?是的!至少，如果我还能时不时来做个咨询的话。
[参与者9，男性，48岁，低技术使用，鲁汶]

家庭运动被认为是一个积极的选择，以长期保持在健身房。患者分享了关于不喜欢健身房、尴尬和在健身房感觉不适应的担忧:

你去健身房，你看着旁边的人，你想知道他们是不是在看你。对于那些超重的人来说，他们不想去健身房，不想让任何人来观察他们。他们没有安全感。如果你在家里，你就没有这个。
[参与者23，女性，46岁，高科技应用，都柏林]

主题三:心血管疾病患者的动力

探讨了与动机相关的各种因素。中心主题如下:(1)目标设定，(2)社会互动，(3)感知，(4)结构化的锻炼方法，(5)监测，(6)个性化，以及(7)现在和未来的健康和福祉。

目标设定

目标设定是大多数患者的关键激励因素;大多数人表示，他们觉得在家锻炼的义务减少了。患者认为跟踪PA并制定具体的行动计划是成功的关键。一些患者希望与卫生服务负责人或面对面制定这些目标，以建立一种问责感，例如签订合同协议。患者强调了个人健身目标和功能改善的必要性:

我会检查以确保我接近我的目标，如果我没有接近，那么我会付出额外的努力去实现它。
[参与者21，女性，56岁，高科技应用，都柏林]

患者希望跟踪进展和表现指标，以实现视觉反馈，以及间歇性的物理测试。患者认为风险概况是重要的信息，因为许多患者表示不完全了解其心血管疾病的根本原因。提示也被视为维持生活方式改变的重要和可接受的部分。

社会互动

社会互动是目前参与CR和一般PA的个体的激励因素。许多患者对通路感兴趣，这使他们能够进入进一步的社交网络或扩大现有网络的途径:

当你遇到和你处境相同的人，你们都会有相似的经历。所以这就意味着你并不孤单。
[参与者32，男性，62岁，高科技应用，都柏林]

我喜欢交谈，我喜欢有人在我身边，我一直和人们在一起。一个人对我来说不算什么。
[参与者3，男性，59岁，高科技应用，鲁汶]

该组织还被认为创造了积极的社会压力;然而，一些患者担心与其他患者进行不明智的比较:

把我和一个体重20英石的人相比是没有意义的。你知道，这是不准确的。
[参与者15名，男性，62岁，适度使用科技产品，来自都柏林]

疾病认知

参与者的个人疾病认知(即他们目前的健康状况或心血管疾病状况及其后续影响)在很大程度上影响了参与者对其个人运动能力和后续参与的看法。许多患者不认为CVD是一种需要控制的慢性疾病，并且难以理解他们的个人风险概况，大多数患者将他们的CVD风险因素归因于家族史。

某些锻炼和运动与特定年龄组有关。许多患者在心血管疾病事件发生前并不活跃，他们认为健身纯粹是功能性的，许多人在锻炼时自我效能感较低。这对参与者如何接收通路的不同潜在成分产生了有趣的影响。PATHway的游戏模块通常不被认为是严格目标锻炼的可行选择，因为它不符合许多参与者对锻炼“应该是什么”的传统认知。一些人认为将“游戏”作为卫生保健自我管理解决方案不合适:

它不是用来锻炼身体的;我只是想找点事做。
[参与者19，男性，70岁，高科技应用，都柏林]

相反，许多用户对低技术含量的解决方案感兴趣，比如通过积极的生活方式组件参与路径。主要的激励因素是享受户外活动，有目的地进行锻炼，走出家门。

结构化的锻炼方法

某些人认为有必要的一个关键点是一个结构化的选项，以创造一种参与的责任感:

与其去做一些对我没有任何好处，而且几乎是有害的事情，我认为有一种既定的计划，你可以使用不同的部分，但它是适合你的身体状态的计划，这将是一个非常好的主意。
[参与者32，男性，62岁，高科技应用，都柏林]

监控

监测、反馈和HCP的建议是激励参与PA的关键方面。患者认为反馈可以通过多种方式传递，包括激励信息、录音、视频、来自化身和手腕上的传感器的即时音频和视觉反馈、摘要和图表。然而，患者指出，他们不想对监测过于着迷:

我想我会沉迷其中。我希望能够在需要的时候去检查我自己的，而不是一直在我面前。
[参与者23，女性，46岁，高科技应用，都柏林]

患者重视健康信息和反馈可以被卫生cp利用，但希望他们的信息是私密的。有趣的是，患者将通路系统和远程监测称为“老大哥”类型的设备:

它也有点像大哥……我个人认为这是可行的。
[参与者21，女性，56岁，高科技应用，都柏林]

个性化

许多患者认为，这种个性化和监测将使他们更深入地了解自己的健康状况。个人数据被视为一种提高自我意识和自我反思的方式，并有助于心血管疾病的管理。患者的另一个方面是控制运动强度的能力，如下面的陈述所示:

只要它是鼓舞人心的，它承认人不是一个数字，而是一个个体……这对我来说是个大问题;我觉得现在每个人都倾向于成为一个数字。这也会激励我。
[参与者23，女性，46岁，高科技应用，都柏林]

现在和未来的健康和幸福

预防进一步的心血管疾病发病率是许多患者的核心动力。患者表示，锻炼后有一种巨大的成就感:

我知道有人和我有类似的问题，他们只是没有费心，但对我来说，这是正确的事情。我仍然认为这是个好主意;这是确保我保持健康的一种方式，我正在做正确的事情，让心肌保持我的运动。
[参与者32，男性，62岁，高科技应用，都柏林]

经常锻炼的患者将PA视为压力管理的核心组成部分:

如果你真的专注于某件事……一个ll the normal day to day stresses and everything are gone...and I like that.
[参与者31，女性，年龄不详，高科技使用，都柏林]

利益相关者访谈结果

利益相关者访谈从利益相关者的角度提供了信息，主要障碍阻止和激励因素增加了利益相关者一般使用路径作为工具，以促进社区CR患者健康行为改变的长期维持。利益相关者还考虑了将成为参与障碍和激励因素的因素。涉众对这个模型中的专业和耐心元素进行了反思。

利益相关者考虑了基于社区的CR项目中患者参与的各个方面(例如，一些队列参与新技术的心理能力)。然而，也有关于障碍的专业反思(例如，整个团队的接受)。这些主题将在文本框2使用COM-B模型框架。

主题1:能力

能力是根据患者和利益相关者的心理和身体能力进行讨论的。

心理能力

当前心血管疾病患者与未来心血管疾病患者的不匹配

许多利益相关者建议，未来的心血管疾病患者在未来几年将越来越了解医疗保健技术及其在自我管理中的应用;然而，一些人不确定当前典型的CVD患者是否足够熟悉技术，并愿意将其作为长期CR的一部分:

未来会有新一代的病人比我们这一代更懂技术。
[利益相关者14，都柏林专业心脏护士]

其他利益相关者建议，数据保护是一个重要问题，系统记录和保留的所有信息都需要向患者详细解释为什么这些信息是必要的或有益的:

这就像老大哥…他们需要得到安抚……人们在关注着正在发生的事情，但这是有充分理由的……这里有一个额外的因素，对于那些没有在正常经历中长大的人来说。
[利益相关者，卫生服务主管，都柏林]

易用性

利益相关者强调，最重要的是，该系统需要便于临床医生和患者使用。过于复杂的系统被视为使用的障碍。利益相关者还建议，化身应该能够向患者发出教学点和视觉提示，以帮助与系统的交互，包括解释如何佩戴和使用通路内的传感器。一个利益攸关方说:

我们每天都要处理病人戴监控器的问题，这对他们中的一些人来说非常困难，技术上非常困难。
[利益相关者14，都柏林专业心脏护士]

持份者认为，应向病人提供资讯科技支援:

我认为人们不介意通过电话交谈，但如果你必须上网和别人聊天，我认为这是一个障碍。
[利益相关者，都柏林当地患者组织]

这一易用性主题还包括临床和患者界面。利益相关者建议，总结信息必须以简单易用的方式呈现，包括患者进展的图表以及与重要风险因素相关的信息和进展。这些摘要建议不超过1页，并且在咨询时易于阅读，并且不只是提供现有信息的副本:

(人们)对事物非常没有耐心，你知道吗?一定是坐在垫子上的猫
[利益相关者1，心脏康复心脏病专家，都柏林]

物理性能

警报和应急协议

利益相关者强调了系统需要多么清楚地提醒患者注意不良事件。利益相关者还强调，在与系统交互之前，需要向患者解释假警报的可能性:

你需要一个大大的红色停车…停下你正在做的事，坐下来，喝杯水，用大字写，必须是红色的，因为那是警报。
[利益相关者14，都柏林专业心脏护士]

主题2:机遇

在机会方面，利益相关者对社会机会和物质机会两个方面进行了反思。这包括患者如何参与，也包括HCPs如何参与(见副主题“整个团队参与”和“患者主导的参与”)。

社会的机会

新的社会点对点和医疗保健连接

为了确保患者参与路径，利益相关者建议路径应致力于利用最初的基于医院的社会联系，以促进医院内现有CVD患者的招募和保留的最佳结果。通过使用以医院为基础的CR作为一个平台来启动和熟悉与患者的途径，可以增强现有的群体和社会互动，从而使患者可以选择相互激励，提供同伴指导，并加强在参加以医院为基础的CR期间形成的习惯和常规。

还有一种群体归属感，这对一些患者很有吸引力。
[利益相关者，公共政策，都柏林]

利益相关者认为，该途径可以被视为一种远程随访，为患者提供额外的支持，并作为进一步教育和告知患者最佳实践和当前指南的一种方式。利益相关者认为，这是持续患者自我管理不可或缺的部分:

通过直接接触关键人物，包括病人和他们的健康专业人员，他们可以即时评估他们的情况。
[利益相关者，都柏林当地患者组织]

“以患者为中心的方法”被认为非常重要，特别是在参与和长期使用该系统方面:

这不仅是你认为重要的事情，而且病人认为重要的事情，总是两者的结合。
[利益相关者1，心脏康复心脏病专家，都柏林]

一般社会支援

一些利益相关者建议，家庭和同行的参与是提供实施“以患者为中心的方法”的实际方法。经历过CVD的同伴导师处于一个独特的位置，可以指导、建议和激励其他CVD康复者参与CR和途径。家庭成员可以积极参与干预，作为PA维持的支持，潜在地发挥监测作用，为CVD患者建立问责制，如以下声明所示:

家庭其他成员的参与，我认为这是非常积极的，我认为孩子和年轻人喜欢承担和支持父母，尤其是让他们变得更好。所以我认为这里有巨大的潜力……我们从其他情境中知道，同伴和团体的主动性。
[利益相关者，都柏林当地患者组织]

整个团队都同意

心脏病科部门的“支持”被认为是实施这种干预措施的关键，包括咨询师和高级工作人员。HCP的“收购”被视为患者招募和保留方面的优势，整个团队的“收购”理想地设想为优化患者体验的多学科努力。

比利时系统内的利益相关者认为，关于过去患者的进一步信息将是有价值的和有益的，而在爱尔兰系统内，这种额外的信息和后续行动似乎创造了一种进一步的责任感，如以下陈述所示:

如果客观地看到患者坚持锻炼，我会感到很满意。我认为这是非常重要的，我在心脏康复中心工作的这些年里一直缺少这一点。我们所有投资的长期结果是什么，也就是说，我们在病人身上投入的时间和精力，让他明白，从长远来看，什么是重要的。
[利益相关者，公共政策，都柏林]

这是一个全新的角色…在日常工作中这样做会让我感到不舒服，因为我有自己的工作要做，那是一份负责任的工作，你知道吗?你让家里的人有生命危险…他们把很多责任放在自己的健康上，把责任推到你的肩上，这可能很困难。
[利益相关者14，都柏林专业心脏护士]

Patient-Led参与

一些利益相关者认为，通路的参与需要以患者为主导。利益相关者认为，如果患者要求路径系统提供信息作为其咨询的一部分，那么它将“迫使”他们(利益相关者)采取行动并参与系统，并为进一步集中随访预约奠定良好的基础，如下所示:

基本上，他们被耐心地抱着，他们被耐心地抱着，这是咨询的一部分。如果你要开始要求初级卫生保健在另一个时间提供它访问某种门户网站来查看患者数据，我认为这是一个挑战。
[股东21,GP，都柏林]

物理的机会

利益相关者讨论了路径实施的障碍，主要围绕资源问题。

有限的资源

在临床环境中，时间和金钱被视为有限的资源。在临床环境中实施路径的一个关键问题是，路径是否能够提供更好的患者护理和有用的临床信息，同时保持或最小化当前的工作量:

这些都是严肃的时间投资……如果你真的想做密集的随访，这肯定会是一个严重的时间投资，相比之下，只是每周收到一个总结，你可以看到病人训练的频率和强度。
[利益相关者，公共政策，都柏林]

对患者的随访以及这项任务是否适合现有CR角色以及所获得的信息是否将用于现有实践提出了进一步的关注。这突出表明有必要审查预期的财政和工作人员资源:

我们给他们提供信息，让他们继续(以社区为基础的CR)，但我们不把他们带回来。
[利益相关者14，都柏林专业心脏护士]

主题3:动力

测量年龄

利益相关者认为，这项技术是未来医疗保健不可或缺的一部分，称其为“测量时代”，患者和卫生服务提供者都希望获得健康状况测量和反馈。提供反馈和提供各种健康测量被认为可以提高患者对路径使用的可接受性和附加值:

我认为它可以或可以为某些主题提供附加价值，特别是在将一些参数和一般项目客观化方面，我们仍然经常以近似或非常主观的方式进行评估。
[利益相关者，公共政策，都柏林]

卫生服务提供者认为，这些措施可以提高患者咨询的有效性，并作为随访预约的良好起点。

反馈方式

建议以各种形式反馈，特别是通过途径获得的信息，以及推送通知和提示:

科技有时可以是一种提醒，一种刺激来激励你的病人练习，这样他们就能康复并取得一些进步。
[利益相关者，公共政策，都柏林]

建议患者提供反馈，以帮助剪裁和项目改进。这可以通过参与者在运动课后对他们的满意度和享受水平的简短反馈来轻松捕捉。

许多利益相关者提到了患者变得过于依赖和痴迷于测量和数字(例如，手腕上佩戴的传感器等)的问题。这是一个值得关注的原因，因为理想情况下，患者应该感到安全的运动限制使用感知运动速率量表，这将是一个更好的进展衡量标准，如下文所示:

他们沉迷于数字，如果有波动，他们就会开始恐慌，所以我个人认为这不是一个好方法。我们在这里一直使用RPE量表我发现如果你正确地向病人解释它会很有效。
[利益相关者14，都柏林专业心脏护士]

就利益相关者的反馈而言，感兴趣的主要结果如下:体重指数、身高、体重、胆固醇、饮酒、戒烟、药物依从性、血压、步数、PA(频率、强度、类型和时间)、营养、幸福感、一般心理健康、生活质量、使用途径的满意度、自我效能、途径参与、社会支持和社会互动。

科技增强护理

一些利益相关者表示，应该对患者进行全面的教育，包括锻炼信心和心理健康。这被认为是促进对健康和自我管理的积极看法的重要结果，可能对疾病和运动观念产生影响:

我认为确认病人的心理健康状况也很重要。患者在锻炼时是否感觉更好，是否更自信，是否更有动力去锻炼。
[利益相关者，都柏林CR的心理学家]

利益相关者明确指出，尽管技术可以增强护理，许多人非常支持技术在医疗保健中的作用，通过这样一个系统，例如路径，将能够补充现有的护理实践，并引导更有效和令人满意的后续服务:

除了我们在后续咨询期间进行的更正式的接触之外，这将使我们有可能定期与患者进行互动。
[利益相关者，鲁汶运动生理学家]

然而，一些利益相关者明确提出了不应该完全取代治疗关系的问题:

你……会对节目非常谨慎……接管……治疗关系不可替代的作用……我只把它看作是增广的。
[参与CR的利益相关者、心理学家]

人们认为，科技可以为那些在锻炼时缺乏信心的心血管疾病患者提供舒适和安全:

对我来说，最大的挑战是把安全的感觉传递给病人，让他们真正感觉到“我可以安全地在这里锻炼”。我认为这是最重要的。
[利益相关者，鲁汶运动生理学家]

积极的患者强化

在没有负强化的情况下，正强化被认为在动机和投入方面很重要。许多利益攸关方建议采用多学科方法，让患者与主要卫生专业人员一起制定目标:

你应该与所有相关的医疗服务提供者合作，并事先与你的患者一起设定一定的目标。
[利益相关者，鲁汶运动生理学家]

正面强化是给用户反馈时提到的一个关键点。非对抗性渐进方法被视为在初级保健环境中推进健康和生活方式信息和干预的有效方式:

和病人一起设定目标，并进行评估这意味着你会努力实现这些目标。如果你把某种技术强加给你的病人，他们自己都不完全相信他们，你就会失败。它必须与某种激励策略相结合。
[利益相关者，鲁汶运动生理学家]

个性化

个性化被认为是用户和临床医生的关键。就患者的能力和享受而言，提供个性化的锻炼计划被认为是重要的:

必须提供一些东西，让病人自己可以个性化他的治疗，并与医疗保健提供者一起亲自负责，并帮助制定他自己的计划。
[利益相关者，鲁汶运动生理学家]

讨论

主要研究结果

这项研究解决了患者和利益相关者对心血管疾病电子健康干预的需求。这项开发工作强调了在心血管疾病患者和利益相关者中实施电子健康自我管理系统的某些方面的能力、机会和动机的需要。这项研究强调了这种系统对患者和其他关键利益相关者的核心组合需求。总之,文本框3广泛强调高层次的需求，如:(1)通过易于使用的技术提供个性化的反馈，(2)促进社会联系和支持(同行和专业)，(3)资源可用性的重要性，以及(4)通过技术增强现有关系。

最初，在患者开始使用通路之前，生理和心理能力被认为是使用该系统的重要考虑因素。嘉宾认为通路系统应尽量融入日常生活。被动数据收集或“感知数据”，包括心率、步数、卡路里和PA分钟数，将为用户提供广泛的信息，以获得最新的反馈，促进参与路径的行为改变组件。研究表明，随着时间的推移，与基于单一或不频繁评估(如基线)的干预措施相比，个性化干预措施具有更好的疗效[17，18］．这也创造了用户参与的平衡，但也允许灵活应对潜在的参与者困难或不愿意手动输入信息。

一旦讨论了能力问题，患者显然重视关于其健康状况的信息和测量。然而，尽管希望改进核心结果的测量和增加报告，但利益相关者和患者对“测量时代”的热情必须谨慎对待，因为患者和利益相关者都对患者的技术能力持保留态度。这种担忧反映在患者主题“心理能力”和子主题“心理准备”和“技术准备”中，而利益相关者指出了“当前CVD患者和未来CVD患者的技术能力之间的不匹配”。数字卫生素养是电子卫生干预措施中的一个重要考虑因素，参与者需要在干预标准操作程序中得到适当支持[19］．PATHway的潜在解决方案包括用户手册、CR课程中的熟悉阶段、如何操作的视频和支持热线。这些选择将在通路试验中进一步探讨，并在通路汇报访谈中进一步进行定性工作。这些工作将以卫生信息技术可用性评估模型[20.]，并将用于与选定的SEM利益相关者评估经验。

尽管存在这些关于数字健康素养的担忧，但以往研究的结果[14]表明目前的目标心血管疾病人群是熟悉技术，更重要的是，经常使用智能手机和互联网，大多数患者表示通路的概念很有吸引力。这些发现支持了之前新西兰移动健康CR运动干预的形成性工作[21］．然而，重要的是要将这一形成性工作嵌入到最近的证据合成的背景中，强调在CVD患者的电子健康干预中使用的关键行为改变技术[22，23］．电子健康提供了一个切实的机会，在CVD患者和hcp之间提供普遍的联系，从而“利用第二阶段的联系”(如关键利益相关者所建议的)，以实现最佳的第三阶段CR坚持和参与。

研究结果显示，“指导者”是患者CR坚持的主题“动机”的重要组成部分。先前的研究已经将移动健康干预中的虚拟形象作为一种潜在的“无威胁对话代理”[24］．之前的研究表明，患者通常对虚拟形象有积极的看法，对虚拟形象有高度的同理心和联盟感。25］．值得注意的是，这对卫生素养水平较低的患者也有影响。从定性访谈中可以明显看出，在第二阶段，许多患者没有接受传统卫生保健cps和利益攸关方为他们提供的健康信息和指导。

也许在路径中使用化身或“对话代理”可以启动与某些风险人群的接触，否则他们不会参与常规CR护理路线。

“机会”这一主题既涉及“物质机会”，也涉及“社会机会”。在“社会机会”的分主题中，通过实施全家庭干预和工作场所干预，呼吁建立“实践社区”，以便更多地采用社会责任准则。患者和利益相关者建议将CVD事件作为一个机会或“干预窗口”，患者和他们的家人利用CVD事件来促进家庭内健康行为的改变。这一发现对未来的CR干预措施很重要，可以优化干预措施的初始参与度，也可以优化招募和保留的电子健康试验。这种“可教时刻”的使用已在以前的PA干预中使用，以发挥比独立个体干预组件更大的影响[26］．

有限的资源对利益相关者来说是一个问题。电子卫生干预措施的一个关键目标是提供一种有效的、以证据为基础的、低成本的传统卫生保健途径的替代方案。e - health可通过远程参与第三阶段CR计划，减轻患者管理负担。然而，主要利益相关者已经发现了角色划分的问题，并仍然关注与现有职责相结合的远程患者监测的负担。这突出了利益攸关方确定的主题“整个团队参与”和对健康生态系统的考虑的重要性。考虑到路径系统可能在不同的环境中实现，这是特别相关的。爱尔兰心脏康复协会表示，在爱尔兰经济衰退期间，CR服务已被削减。因此值得注意的是，爱尔兰利益相关者发现，在他们目前的背景下，进一步的患者信息和潜在的相关义务和责任的前景难以想象，而比利时利益相关者发现这些建议主要是积极的和可行的实施。

目标设定和监测是患者主题“动机”的组成部分。实施目标设定是路径中使用的关键行为改变技术，也是患者最希望使用的方法。之前的研究研究了实施不同水平的目标选项来促进参与者与锻炼相关的自我效能[27］．考虑到参与者对“身体能力”和“运动感知”的关注，这对于远程电子健康干预非常重要。目标反馈对于缓冲患者的脱离和通路系统对参与者的保留是重要的。这与利益相关者建议主要使用正强化有关。金和他的同事[27当参与者达到每周目标或超过每周目标时，他们就会发表积极的强化声明。未来的路径开发阶段将能够探索如何最好地呈现这种目标设定和监测功能，以促进参与者的积极性。这一发现与那些将为参与者实施运动处方并根据监测进展调整目标的研究尤其相关。

在路径反馈、提示和通知中也期望个性化。这种期望很有趣，因为之前已经证明，在改变健康行为方面，量身定制的健康信息比未经量身定制的通用信息更吸引人，更有效[28］．由于参与者的参与度和留存率是成功的行为改变研究的关键因素，因此进一步的探索很重要，因为需要大量的资源来提供量身定制的内容。

与他人的社会互动是动机的核心驱动力，与COM-B模型机会类别中的“社会机会”子主题密切相关。社交机会可以定义为由塑造我们对事物看法的文化背景所创造的机会。10］．从本质上讲，可以看出，社会环境(即社会机会)促进了与路径等电子健康系统的初步接触(例如，您的CR协调员建议使用它)。以前已经有证据表明，人们倾向于接受创新，这些创新不仅为他们的需求提供了解决方案，而且似乎与他们的态度或价值体系相一致并得到加强。29］．除了这种“社交机会”，社交互动作为一种动机关注的是该途径可能促进的社会联系。这一分主题再次强调了利益攸关方呼吁利用第二阶段联系的重要性，这不仅与所建立的点对点社会联系有关，而且与重要的卫生保健联系有关。社会互动作为参与路径系统的动机的重要性与利益相关者建议的“以患者为中心的方法”相关联，采用关键策略，如结构化的社会支持和对患者的同伴指导。加强现有的社会联系可以有效地提高PA，以及其他健康的生活方式行为。利用这些现有的联系可能比尝试创建一个全新的在线社区更有效地提高患者的参与度和满意度。

优势与局限

在本研究中，定性访谈的使用可以深入了解途径患者和利益相关者的观点，而单独使用定量方法可能无法达到这一目的，而COM-B驱动的访谈脚本的使用促进了循证干预的发展，并强调了在不同的欧洲卫生保健系统中未来干预实施需要解决的问题。

广泛的用户招募是PATHway的一项重要任务，也是考虑到项目的多场地性质的一个关键优势。招聘人员尽可能根据年龄、性别和社会经济地位进行平衡。然而，就局限性而言，阶段2和阶段3的“退出者”很难招募，因为他们脱离了服务。

未来研究与结论

这是通路系统开发的第一阶段。将进行进一步的广泛用户测试，并从参与者的角度评估路径系统的可行性、可接受性、满意度和可用性，然后进行随机试验。未来的试验还将涉及对路径成本效益的卫生经济学评估。此外，在该试验之后，将对参与者和利益相关者(即，由前面使用的SEM定义)进行汇报访谈。这对于未来在其他欧洲卫生保健系统中可行实施路径系统至关重要。

总之，从对CVD和HCPs患者的深入定性研究中得出了几个广泛的结论。很明显，多方面的、个性化的干预是可取的。主要学习内容包括需要最大限度地定制患者、简化平台、技术增强护理、通过电子健康实现或增加个人自我管理，以及利用适当的时间干预CR旅程。