优化初级保健提供者和精神科医生之间的电子咨询:混合方法研究

简介

专科医生的等候时间是获得医疗保健服务的主要障碍[1-3.］．作为专家等候时间的潜在解决方案，电子会诊(电子会诊)被用于通过异步书面通信快速获得专家意见[4］．一系列医疗专业的数据表明，75%的电子会诊在3天内得到及时回复，大多数会诊在10分钟内完成，多达三分之一的预定亲自转诊被避免[5］．初级保健服务提供者对电子会诊非常满意，因为电子会诊非常方便，而且有助于增强他们管理病人的信心[5，6］．

pcp和精神科医生之间的电子会诊具有潜力，因为在精神病学中观察到一些最长的专家等待时间[7］．这些研究模拟了加拿大和美国城市初级保健中心的精神病学转诊情况，证实转诊经常被完全拒绝。8，9］．这将是个大问题，因为精神疾病是导致残疾的主要原因之一，其对经济的影响预计在未来30年将增加五至六倍[10，11］．因此，快速获得精神科医生的建议对pcp及其患者非常有益。最近发表的研究报告指出，由于能够获得精神病学电子会诊，pcp感到得到了更多的支持[12)，而精神病学电子会诊主要用于解决与药物有关的问题。然而，与其他专科相比，精神病学电子会诊的使用率一直较低[6，13]以及根据初级保健的精神健康诊断量可能存在的理论上的需求[14，15］．本研究的目的是定量地检查pcp和精神科医生之间的实际使用情况和电子咨询的内容，定性地调查pcp对这种精神病学咨询形式的看法，以告知如何优化效用，从而将这种服务作为一种咨询机制。

方法

研究设计

我们采用了收敛的并行混合方法研究设计，包括对完成的电子咨询的回顾性图表回顾和对pcp的一系列访谈。研究的总体方法是务实的，为项目变化寻求实用的解决方案，在定量和定性结果之间进行三角分析，以及现有的文献[16］．定量和定性分析分别完成，并进行整合，以寻找结果的一致性和差异性[17为建议提供信息。研究伦理已获得女子学院医院研究伦理委员会的批准。

表评论

环境和参与者

2015年1月1日至2016年3月31日期间完成的电子咨询样本来自加拿大安大略省可用的2个电子咨询平台(一个私人平台和一个政府资助平台)。这些平台在目标地区实施，并逐步扩大到全省大部分地区，自愿参与。平台为pcp提供了接触一系列专家的机会，并为顾问和推荐人提供报酬。每个平台的运营商向研究团队提供了研究期间的使用数据和精神科顾问的电子邮件地址，这些顾问被要求提供电子咨询以供审查。虽然精神科医生可以指定他们的专业领域，但对于可以在这些电子咨询平台上提出的问题类型，转诊者没有限制。

数据收集与分析

在8名现役精神科医生中，有5名通过安全传真或加密电子邮件向研究小组提供了他们所有的匿名电子咨询报告。使用数据收集表单对所有咨询进行了审查，以获取内容，在图表审查期间对该表单进行了迭代修改，直到建立了一组非排他性类别。收集的数据包括转诊者的详细信息、患者的年龄、性别和精神病学诊断。我们对转诊问题的内容、转诊附件的类型以及咨询师回复的组成部分(包括提供给推荐人的任何附件)进行了分类，并计算了咨询师回复所需的时间和交流次数。数据输入Microsoft Access数据库，并提取到Microsoft Excel进行分析。从数据中，我们生成了变量计数和均值。

定性访谈

环境和参与者

我们进行了4次访谈，共10个PCPs-3个是小组访谈，1个是个人访谈。我们采用有目的和最大变异抽样的方法来招募不同经验水平的参与者，例如来自城市和农村地区的pcp，以及进行团队和单独实践的参与者。受访者的详细资料载于表1．

数据收集与分析

访谈由两名研究人员中的一名进行，他与参与者没有事先存在的关系。参与者被问及他们以前使用电子会诊的经验，以及3个关于精神病学电子会诊的问题:

1. 你认为电子会诊对精神病学有用吗?
2. 精神病学使用电子会诊的局限性或障碍是什么?
3. 有什么能让电子会诊对精神病学更有用吗?

开放式问题被故意用来引起参与者之间的讨论。访谈的长度从10分钟到30分钟不等，并进行了录音和逐字转录。随后，由2名审稿人独立公开编码每个文本，然后召集对代码进行比较。从小组访谈的第一份记录中，初步主题得到了发展，并对随后的记录进行了持续的比较分析。编码员回顾了总体的共同主题，以及不同参与者的共同和对比主题(例如，有经验的vs新手，城市vs农村)。审稿人还在编码和专题开发过程中应用了主体间性[16]，其中一位是电子会诊的精神科医生(JH)，另一位曾参与本地电子会诊的推行(RY)，他们根据客观资料及主观个人经验，进行调查。一旦最后一组主题达成一致，就会独立审查成绩单，并讨论任何分歧，直到在所有情况下达成一致。

结果

表评论

2015年1月1日至2016年3月31日期间，在所有专业领域提交的所有电子会诊中，3.66%(49/1339)的电子会诊是在两个平台上提交的，其中政府资助平台提交的电子会诊为4.2%(38/887)，私营平台提交的电子会诊为2.4%(11/452)。在精神病学的电子会诊中，78%(38/49)是从精神科医生那里获得的。其中，一次电子会诊被拒绝，并重新提交给另一位精神科医生;因此，它只被计算了一次。电子会诊代表了来自30个不同PCP转诊者的37个不同患者(每个人从1到5个电子会诊者不等)。这5名精神科医生每人回答了1到25个电子咨询。咨询师只在一个病例中见过这个病人。表2显示转诊特征。大多数请求(86%，32/37)来自家庭医生，14%(5/37)来自执业护士。推荐人的从业年限由1年至42年不等。患者以女性为主(65%，24/37)，年龄15 ~ 90岁。代表了不同的诊断范围，超过一半(57%，21/37)的转诊有两个或两个以上的诊断记录。最常见的转诊问题是药物副作用或安全性(70%，26/37)，其次是精神症状管理(59%，22/37;表3)．大多数关于药物副作用或安全性的问题与抗抑郁药有关，其次是抗精神病药、锂、兴奋剂和苯二氮卓类药物。关于副作用或安全性的问题可分为3大类:(1)医学并发症(如体重增加、甲状腺功能减退、性功能障碍)，(2)特殊人群(如孕妇、老年人、儿童)的安全性，(3)精神并发症(如躁狂转换、自杀意念)。推荐人提供了各种附件供专家审阅(表3)．

大多数电子咨询(81%，30/37)是在24小时内得到答复的，近三分之二(65%，24/37)是通过推荐人和咨询师之间的一次交流得到答复的(表3)．在咨询师建议转介专家评估的8例中，5例为精神科，2例为认知行为疗法，1例为内分泌科。咨询师经常建议或附加提供者和患者资源，其中通常包括电子资源(表3)．

定性访谈

受访pcp之前使用电子咨询的经验从很少到经常使用不等。参与者描述了首选的使用电子咨询的一般条件，如“快速”，“简单”的问题，以可靠的迅速回应的顾问。他们还讨论了将电子咨询与电子病历集成以方便使用的偏好，以及对简短、无结构表单的渴望。确定了对精神病学电子会诊的几个具体看法的主题。

精神病学被认为比其他专业更“微妙”，限制了电子咨询的使用，而不是精神药理学咨询

pcp认为，电子会诊更适用于其他医疗专业，在这些专业中，咨询师可以就客观评估提供建议，而精神病学方面的问题与整个人有关，对电子会诊来说往往过于“微妙”:

大多数时候，当我使用电子咨询时，通常是为了一个不正常的结果，一个不正常的实验室，一个不正常的超声波，我在争论它有多紧急，下一步是什么，这是一个正式的咨询。这不是精神病学的情况，在精神病学中，任何我觉得不正常的事情，我都能处理……这真的是互动中的细微差别……
[面试1]

一位参与者表示，“心理(医)是如此混乱”(访谈3)。此外，由于pcp经常提供精神卫生保健，他们“在处理一线精神问题时相当自如”(访谈1)。在这些情况下，他们觉得“事实上，[他们]很少需要咨询精神病学”(访谈1)。在第一次由有经验的pcp组成的小组访谈中，在这一观点上观察到强烈的小组共识。当规划伙伴们觉得有必要进行磋商时，他们表示倾向于共同评估和管理这些复杂病例:

通常，当我需要将某人转介到精神科时，这是一个相当复杂的问题，我觉得他们实际上需要见到这个人，而这不是我可以通过[电子咨询]传达的东西。
[面试3]

然而，尽管所有参与者都提到了精神病患者的细微差别，他们也确定了电子咨询在药物建议方面的特殊用途。在这方面，一位与会者说:

但我只是觉得……你需要看看他们…除非是药物优化之类的东西。
[面试3]

使用电子咨询的例子包括“确保怀孕期间(用药)安全”(访谈1)和在特殊情况下获得治疗指南应用方面的帮助:

有很多指导方针的支持，我当然可以依靠指导方针的支持，而不使用电子咨询。但通常情况下，指导方针的支持并不像电子咨询精神科医生那样具有丰富的经验。
[面试4]

建议提供专门的精神药理学电子咨询服务，而不是不明确的服务，以确保PCP从知识渊博的专家那里寻求相关建议。

缺乏对精神病学电子会诊的使用范围的认识影响了它的使用和感知效用

第一次访谈暴露了对使用电子咨询的可变意识。一名PCP提到使用电子会诊来帮助患者进行资源导航，而另一名参与者发现通过电子会诊给出的建议非常有说服力，并在整个访谈中多次提到它。

此外，另一位PCP描述了在了解使用精神病学电子会诊后视角的转变:

我想当它第一次呈现在我面前时，我有点怀疑。当我看到一些用例时，它肯定是有帮助的。
[面试2]

与经验丰富的pcp相比，新的pcp对专家提出的问题的适当性表现出更多的不确定性:

我担心我打扰了精神病医生，或者这不是一个合适的问题，也许比其他专业的问题要多一点。
[面试2]

因为心理(医学)可以是如此复杂;我觉得家庭医生可能很难知道什么时候推荐或推荐什么是合适的。
[面试3]

如果能提供针对特定地区的咨询，并与其他服务结合起来，电子咨询的适用性会更高

具体而言，在精神卫生保健方面，pcp建议，在同一司法管辖区或同一地理区域的精神科医生应提供电子咨询，以确保对“护理标准、资源、患者类型或仅仅是系统工作方式……(访谈2)。农村居民也喜欢远程医疗，但他们已经习惯了通过远程医疗获得专家的帮助。会上提到了许多电子咨询可与其他服务结合的实例，包括电话咨询和亲自评估。有经验的个人顾问特别对电话咨询感兴趣:

我认为，实际上，一封电子邮件说，我们能找个时间聊聊吗，可能会非常有用……
[面试1]

同样，人们认为面对面咨询与电子咨询没有很好地结合在一起。在一个例子中，一位精神科电子咨询师提出要亲自为一位农村患者看病，但患者必须长途跋涉6个小时才能见到咨询师。

pcp认为电子会诊不是咨询，而是一种潜在的共享患者护理的工具，它可以作为提供者之间的沟通手段，促进“协作”，而不是“咨询”，将提供者“结合在一起，制定最佳计划”(访谈1)。参与者讨论了一种偏好，即咨询了解患者的精神科医生，最好是以前见过他们:

我认为电子咨询最重要的一点是，它能快速帮助我，如果是他们已经认识的人，而且我不需要讲述整个历史等等……
[面试1]

然而，这种类型的护理的障碍是适当的补偿模式。正如一个PCP所描述的:

.．.一个lthough we’re trying to advance care, and be more streamlined, and be more efficient, and work together in a more collaborative model, and meet patients where they’re at, et cetera, we’re not getting paid for this approach.
[面试1]

新的初级保健提供者和来自农村地区的初级保健提供者可能更愿意采用电子咨询

有经验的pcp显然更喜欢与顾问进行口头沟通:

对我来说，一个实际的问题是，我认为当我和别人说话时，比我打字时更有说服力。
[面试1]

与此相反，新长者则更愿意使用电子通讯，并对电子谘询的未来应用持乐观态度:

我认为这很有可能是一种轻触，嗯……这种干预可以产生有意义的影响……
[面试2]

来自农村地区的个人医疗服务提供者专注于获取和改善患者体验，并且已经习惯于使用远程医疗进行专家护理;因此，他们更能接受电子咨询:

.．.对于我们的大多数病人，你可以从电子会诊中得到相当及时的回复，当然，它提供了我需要的支持，帮助我管理我的病人，而不用让他们开车去任何地方。
[面试4]

事实上，电子咨询被视为在有限的精神健康系统中获取的必要工具:

我真的没有选择使用电子咨询，因为看精神病医生要花很长时间。
[面试4]

建议

在大多数情况下，定量和定性数据趋于一致，并可以解释为未来在pcp和精神科医生之间采用和扩大电子会诊的5项建议。

首先，可以教育pcp在接受精神科咨询时，电子会诊的可行性和及时性。还应向他们举例说明可以使用电子咨询解决的请求类型。

其次，精神病学电子咨询的主要用途主要是寻求药理学建议。除非之前特别说明，这可能包括任何和所有精神疾病和药物类别。电子咨询服务需要配备足够的人员，向最有知识的专家提出适当的问题。

第三，来自农村地区的新执业pcp可能更容易接受精神科电子会诊，但并非完全如此，因为专家护理的漫长等待时间是普遍现象。

第四，在精神卫生保健领域，社区服务和健康的社会决定因素很重要，理想情况下，电子咨询精神科医生必须熟悉社区或与社区有关系，如果可能的话，还必须与患者咨询的提供者有关系。

第五，考虑到精神病患者潜在的细微差别，电子会诊应该与其他精神科服务整合在一起，包括电话咨询和面对面的评估，无论是面对面的还是通过远程医疗，以及与正在进行的合作的沟通方法。

讨论

调查结果摘要

精神病学电子会诊占我们研究的两个平台上所有电子会诊的4%，几乎代表了所有精神病学诊断类别。大多数电子咨询是在一次交流中进行的，并在24小时内完成。定量和定性数据融合，为精神病学电子咨询服务的实施、整合和人员配备提供建议，以优化效用和吸收。

与以往工作的比较

我们发现4%的电子咨询是精神病学的，这与以前报告中的发现惊人地相似[6］．鉴于精神疾病患者在初级诊所寻求治疗的比例很高，这一百分比代表电子会诊利用不足[14，15］．在我们的定性数据中，我们发现pcp认为电子会诊在精神问题上的效用有限，这些问题被认为更微妙，并且倾向于对这些患者进行面对面的评估。与这一发现类似，美国的一项研究报告建议在四分之一的精神病学电子咨询中进行面对面评估[18]，而另一项美国研究发现，精神病学电子会诊的转诊率高于其他医学专科[13］．这些发现支持电子会诊不是一个完整的解决方案，但可以而且应该促进阶梯式护理方法，以确保在正确的时间获得正确的护理。我们观察到，精神病学电子会诊最常见的实际和建议用途是药物建议，这与另一项精神病学电子会诊描述性研究的结果一致[18］．我们还发现，来自农村地区的pcp和那些刚开始实践的pcp更有可能接受使用精神病学电子咨询，这反映了基于地理、年龄和经验的技术和程序变更的差异采用[19］．最终，我们得出的许多建议都适用于更广泛的电子会诊，并已被其他学科描述，例如扩展为分类和转诊途径的一部分[5，20.]，以及用于管理[5］．

限制

本研究的一个局限性是，在两种电子咨询平台的实施过程中，数据收集过早，可能无法推广到更成熟的服务或以不同方式运行的服务。我们的样本量并不大，但电子咨询的数量与其他平台在早期使用期间报告的数量相似[6，18］．此外，为了对精神病学电子会诊的未来方向提出建议，我们认为定量数据提供了足够的信息，定性访谈的主题与现有文献进行了很好的饱和和三角化[6，13，19]以及我们继续使用电子会诊的个人经验。通过最大变异抽样，我们能够在共同主题中识别相关的提供者差异。虽然我们报告了精神病医生的回答内容，但我们没有评估这些回答的质量，也没有评估pcp遵循建议的实际比率。

结论

对于医疗保健技术，采用的一个关键推动因素是实用性的证明[19］．我们专门进行了这项研究，因为我们在精神病学电子咨询方面遇到了患者复杂性和PCP怀疑的问题。支持电子会诊好处的经验数据正在出现，我们的研究已经确定了一些可以优化的因素，以提高pcp和精神科医生之间的效用和电子会诊的吸收。在当前资源有限的环境下，需要新的精神疾病综合护理模式来提高患者的护理质量。尽管精神病治疗的整体可及性有待改善[21]，专门研究复杂心理健康问题的精神病学家通常可以通过电子会诊向pcp提供建议，并在照顾患者时增强他们的支持感[12］．需要进一步研究对患者结果和成本的影响，以及良好的电子咨询精神科医生的既定特征和有效的电子咨询的特征。资源考虑是必要的，因为补偿和实践模型通常不能很好地激励新的沟通和协作方法。