提高农村初级卫生保健人员公共卫生服务知识的效果:混合学习与纯电子学习的比较研究

简介

背景

在中国农村，卫生服务由三级体系提供，包括县级卫生保健设施、乡镇卫生院和村卫生所[1］．为实现到2020年为所有居民提供负担得起、公平的基本医疗服务的目标，中国政府于2009年4月启动了医疗改革方案。该计划的主要措施之一是为所有居民提供一揽子基本公共卫生服务。2015年，基本保健服务方案包括13项服务:居民健康档案管理;健康教育;疫苗接种;6岁以下儿童的健康管理;孕产妇保健;老年人的保健;高血压、2型糖尿病、严重精神疾病或结核病患者的卫生保健管理; reporting of infectious diseases and public health emergencies; health administrative oversight; and health management of Chinese traditional medicine [2］．在向农村居民提供大多数基本保健服务方面，初级保健工作者，特别是来自村诊所和乡镇医院的初级保健工作者处于最底层。

人力资源是卫生系统的关键核心，特别是在数量和质量方面[3.］．基层卫生院的能力会影响中国农村基层卫生服务的实施，特别是服务质量[4］．以往研究显示，大部份乡村医生，尤其是乡村医生，教育程度较低，能力不足，无法提供优质服务[4，5］．培训是一项重要的策略，以提高家庭健康师的能力。[6］．目前phcw的培训模式主要是传统的面授培训[7]，但其灵活性、时间限制、差旅成本和有限的培训机会对培训产生了负面影响[8，9］．我们之前的定性研究表明，BPHS培训在中国农村是不充分和无效的。因此，需要更有效的解决方案来培训农村初级卫生保健人员的基本保健服务。

在过去十年中，互联网的日益普及和计算机处理能力的增长为创新和新的培训方法提供了机会。10］．电子学习(电子学习)和混合学习(电子学习和面对面学习的结合)已广泛应用于卫生工作者的教育[11-14］．库克等人[15一项系统综述报告称，与卫生专业的不干预相比，基于互联网的学习具有更积极的影响，但需要对不同的基于互联网的干预进行更多的比较。据我们所知，与纯电子学习相比，混合学习效果的证据有限[16-19］．在2016年的另一项系统综述中，Liu等[20.]表明，在卫生专业中，混合式学习更有效，或至少与纯电子学习或纯传统面对面学习一样有效，并建议在未来的研究中进行更多的混合式学习，特别是电子学习的评估研究。

本研究的目的

基于中国农村地区的大部分phcw需要更有效的培训模式来提高他们的BPHS知识，我们的研究旨在评估混合学习方法与纯电子学习方法在提高phcw BPHS知识方面的效果。

方法

研究设计、设置和参与者

2013年8月至2014年4月在湖北省宜昌、鄂州、咸宁3个城市进行对比研究。本研究采用多阶段聚类抽样方法选择参与者。在第一阶段，根据2013年湖北省的国内生产总值(GDP)排名，选取宜昌市、咸宁市和鄂州市(低:鄂州市;介质:咸宁;高:宜昌)。第二阶段，每个城市选取2个背景特征相似的县;共接触6个县(宜昌市夷陵、枝江、咸宁市仙安、赤壁、鄂州市华荣、梁子湖区)60个乡镇中心。在第三阶段，将每个城市的2个县随机分为2个组，因此将3个县，包括29个乡镇中心纳入混合学习组(芷江县、仙安县、华容县;实验干预612人)，另外3个县(包括31个乡镇中心)为纯电子学习组(夷陵、赤壁、凉子湖县;控制干预，625名参与者)。 The selected counties in each city were at an average distance of more than 43 km.

参与者包括来自每个选定乡镇行政辖区内的乡镇中心或村诊所的phcw，他们目前正在向农村居民提供基本保健服务。排除标准是拒绝提供知情同意，缺乏参加培训的空间，缺乏基本的计算机技能，或缺乏互联网连接。

干预和数据收集

根据BPHS的内容开发了三个课程模块[21]:课程模块1:高血压患者健康管理;课程模块2:居民健康档案管理;课程模块3:疫苗接种。每个课程模块由理论学习和案例研究两部分组成。理论材料和案例材料都在乡镇中心试行，并根据与初级卫生机构专家和phcw的访谈反馈进行了修改。实验组和对照组的课程材料相同。基于Moodle的公共卫生服务网络培训平台是为2013年8月至10月的研究而创建的[22］．此外，在开发期间，我们还邀请了研究区域以外的PHCWs对培训平台的易用性和稳定性进行测试，以确保平台正常使用。实验组在培训平台上接受理论知识，通过面对面的方式传授案例。对照组由培训平台提供理论知识和案例。

所有参与者参加了为期5周的研究(1周为学员熟悉培训平台;3周理论学习;以及1周的案例研究)。在理论学习前，所有学员均可获得为期1周的培训平台手册，并接受平台使用的培训或指导。为了两组之间的一致性，所有的研究对象在开始案例研究之前都需要先完成三个课程模块的理论学习。在干预实施期间，县疾控中心没有定期召开会议，以减少两个干预组之间的污染。两组培训期间都有两名调解人在场，以提供协助和回答问题。干预措施的细节如下。

对照组

纯e-learning组在培训平台上接受互联网培训。理论学习以微软PowerPoint的形式呈现，在幻灯片中插入5-6个问题，每张幻灯片配有同步音频讲解。案例研究包括3个视频课程，由讲师提供“真实世界”的例子或案例。每个案例研究视频由4-5个案例组成，时长约30分钟。所有的学习活动都必须按照自己的进度独立完成。在培训平台上开发了两个论坛，分别用于理论学习和案例研究。理论学习的讨论论坛被设置为分开的小组，这意味着只有同一组的学习者可以相互讨论和交谈，以减少两个干预组之间的污染[23］．另一个案例研究论坛仅面向纯电子学习学员，鼓励他们讨论案例并提出问题。

实验组

混合组的参与者在相同的时间内学习了相同的基于powerpoint的理论材料(在同一培训平台上可用)。之后，参与者获得所有案例研究材料的讲义，进行4-5天的自学，并参加1天(8小时)的面对面案例研究培训。所有病例都是当天由县疾控中心会议室视频中相同的讲师进行管理的。鼓励phcw在面对面培训期间与教育工作者和其他医生讨论病例。

评估

评估工具包括两部分:同样的、按不同顺序进行的MCQ测试来评估学员的知识成就，以及评估学员满意度的问卷。每个学员在开始时都回答了测试前问卷，以获得为期4周的三个培训课程模块。在4周的学习后，学员被要求完成三个课程模块的测试后MCQ。由于每个课程模块的退出人数不同，所以每个课程培训的参与者人数也不同。在完成三个课程模块后，所有参与者都被要求在接下来的一周内填写一份在线评估问卷。

MCQ知识测试

一份类似的前测和后测问卷被开发来衡量学员在每个课程模块的知识成就。共开发了3个MCQ知识测试，包括课程模块1的10个题目的MCQ测试，课程模块2的15个题目的MCQ测试，以及课程模块3的20个题目的MCQ测试。两组均在60分钟内在线完成了课前MCQ测试(每次MCQ测试不超过20分钟)。实验组学生在课后现场完成MCQ测试，对照组学生在网上完成MCQ测试，均在60分钟内完成。所有问题每回答正确1分，回答错误0分。分数根据答对问题的百分比变化。

学员对课程及培训方法满意度评估问卷

在完成三个课程模块(包括理论学习和案例研究)后，对所有参与者进行了额外的8项问卷调查，以5分李克特量表评估他们对课程和培训方法的体验，从1(非常同意)到5(非常不同意)。该问卷在52名phcw进行了试点，并进行了相应的修订，以确保所有受访者都能理解和回答这些问题。根据初步研究，问卷的Cronbach alpha为。975。参与先导试验的受试者被排除在最终分析之外。

结果

主要结果是对照组和实验干预组在知识成就方面的差异(通过基线和课后MCQ测试测量)。次要结果是控制组和实验干预组之间学员对课程和培训方法的满意度差异(通过8项评估问卷测量)。

样本大小

从我们的初步研究工作中获得了关于基线知识、可能增益和簇内(内类)相关系数的信息，以计算样本量和功率计算。总共需要56个集群(乡镇中心)来检测实验干预与控制干预相比的5%的知识增益，使用双侧检验，阿尔法水平为5%，80%的功率，假设标准偏差为20，集群内(类内)相关系数为0.06，并期望平均集群规模约为20。

统计分析

数据以95% CI的平均值表示。对基线和课后评估的反应进行评分，并在两组之间进行比较。采用多水平线性混合模型比较两组间MCQ后评分，以干预组、评估时间(基线或事后)、干预×时间相互作用为固定效应，以乡镇中心和参与者为随机效应。为了评估参与者对培训方式的满意度，他们的回答采用李克特5分制，从1(非常同意)到5(非常不同意)。因为很少有参与者在分析中选择了3、4或5分，所以我们将得分为3、4和5分的回答合并为一个类别“中立或不同意”。采用单因素logistic回归分析计算优势比(or)和95% CI，比较两组在问卷各项目上的差异。

所有比较均为双侧比较，在P< . 05。根据科恩指引[24]，通过将组间差异除以组内标准差来计算结果变量的总体组间效应量，效应量为0.8为大，0.5为中，0.2为小。所有分析均使用SAS version 9.1 (SAS Institute)。

道德规范与同意

本研究得到了华中科技大学同济医学院伦理委员会的批准。研究前从所有研究对象处获得书面知情内容。

结果

参与者特征与研究参与程度

共招募1237名初级健康医生(图1）;将3个县(芷江、仙安、华容)、29个乡镇中心(612人)划分为混合学习组，将3个县(夷陵、赤璧县、梁子湖)、31个乡镇(625人)划分为纯电子学习组。混合学习组共有43名参与者，纯电子学习组共有62名参与者因拒绝参与或缺席基线评估而在分配后退出。共有105名参与者在课程模块1中失去随访;课程模块2 95分;实验组课程模块3 124人;对照组中分别有87、84和78名参与者在课程模块1、模块2和模块3中失去了随访。

表1总结参与者的基线特征。大多数参与者具有中专或以下的教育背景，主修西医。基线特征分析显示两组间无统计学差异。

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知识成就

实验组与对照组三个课程模块的基础知识得分基本相同。干预后，实验组比对照组有更多的收获:(1)课程模块1:课程后平均值，实验组为93.21 (95% CI 92.49-93.93)，对照组为88.29 (95% CI 87.19-89.40);调整后平均差，4.92 (95% CI 2.61-7.24;P<措施)。(2)课程模块2:课程后平均值，实验组94.05 (95% CI 93.37-94.73)，对照组90.22 (95% CI 89.12-91.31);调整后平均差，3.67 (95% CI 1.17-6.18;P= 04)。(3)课程模块3:课程后平均值，实验组93.88 (95% CI 93.08-94.68)，对照组89.09 (95% CI 87.89-90.30);调整后平均差，4.63 (95% CI 2.12-7.14;P<措施)。看到表2．这些增益代表了这些课程模块中知识的中等效应值(分别为0.40、0.34和0.40)。

学员对干预方法的满意度

混合学习组的问卷回复率为71.9%(409/569)，而纯电子学习组的回复率为80.3%(452/563)。调查学员对干预措施的主观评价，包括培训效果(信心增强、目标实现、知识提高)、学习兴趣的变化、对培训模式和互动的满意度。大多数PHCWs同意内容与他们的工作有很好的相关性(实验组93.9% vs对照组94.5%)。P=.70)，并表示愿意再次尝试训练模式(实验组92.4% vs对照组90.8%，P= .37点;表3)．混合学习学员与纯电子学习学员相比，在以下四个问题上表现出更高的一致性:(1)“参与培训提高了我的学习兴趣”OR 1.85 (95% CI 1.22-2.80;P= .003);(2)“参与培训增加了与他人的互动”OR 1.77 (95% CI 1.20 ~ 2.60;P= 04);(3)“总体而言，我对学习经历感到满意”OR 1.78 (95% CI 1.11-2.88;P= .02点);(4)“我达到了每门课程的目标”OR 1.63 (95% CI 1.08-2.48;P= .02点)。评价问卷中其他问题，实验组与对照组之间无显著差异(表3)．

讨论

主要研究结果

这项研究表明，在中国农村，BPHS培训的混合方法比纯电子学习方法更有效地提高知识。混合学习组的学员对学习体验的满意度高于纯电子学习组。本研究论证了将互联网相关技术应用于农村卫生工作者基本保健服务培训的可行性，并探讨了提高农村卫生工作者基本保健服务知识的各种培训模式。

目前，在中国，城乡医疗服务不平等和卫生人员分配不平等仍然是严重的问题[25-27］．农村地区卫生工作者的密度较低，劳动力的受教育程度较低[6］．为所有居民实现公平的基本保健服务，需要中国农村和城市地区的每个家庭都能获得经过适当培训和得到支持的卫生工作者。我们之前的定性研究显示，大多数phcw对BPHS的认识不足，但对网络培训方法持积极态度[9］．目前，电子学习已成为卫生工作者利用在线交流促进学习的一种日益流行的手段[15］．混合学习，即电子学习和面对面教员培训的结合，也被认为是一种很有前途的健康教育方法[10］．两种新方法之间的差异在于不同的沟通场景和感知成本，面对面的场景具有更高的学习者成本[28］．在本研究中，我们讨论了混合和纯电子学习方法的比较结果，重点从知识成就和满意度两个方面进行比较。

我们的研究表明，混合学习方法在知识成就方面比单纯的电子学习更有效。最近一项对56项研究的元分析支持了这一观点，该研究发现，混合学习似乎比电子学习更有效，或至少与电子学习一样有效[20.］．我们的发现与之前的研究一致，即在先天性心脏病的背景下，计算机辅助教学与传统课堂教学相结合，比单独使用任何一种策略，在护理学生的知识成就方面产生了显著更大的改善[16］．类似地，Llambí等[19)报告说，完成戒烟混合学习课程的乌拉圭医生比参加纯在线课程的医生获得了更高的考试分数。此外，本研究的定量结果还表明，混合式学习者对目标实现的评价比在线学习者更积极。一种可能的解释可能是，混合学习方法允许phcw在小组内进行面对面的互动和讨论。在药学专业学生中进行的一项研究强调了面对面互动在混合学习方法中的重要性，这比在线互动得到了更高的评价[29］．据报道，缺乏面对面的互动是电子学习项目面临的一个挑战。30.，31］．以往研究显示，纯电子学习中缺乏面对面的互动，可能导致专业隔离、学习体验质量下降和学习结果不理想[14，32，33］．根据建构主义学习理论，学习是一种社会活动，它与与他人、老师、同伴等的联系密切相关[34］．该理论提出，那些认识到学习的社会方面并加强与他人互动的学习者更有可能获得成功的学习经验[34］．我们的研究结果进一步支持了这一点，表明混合式学习者通过培训与他人的互动比电子学习者更多。同样，其他研究表明，与电子学习者相比，混合学习学习者不太可能体验到孤立感或学习兴趣降低[20.，35-37］．与之前的研究一致，混合学习在我们的研究中获得了更大的学习兴趣。丰富的混合体验，包括两种形式的学习方法，允许学习者与同伴面对面的联系和互动，也可能促进学习者的学习兴趣。

在我们的研究中，我们发现混合学习学员对其学习体验的满意度高于纯电子学习学员。对于以案例为基础的问题解决课程，社交和协作学习经验对于帮助个人思考、学习和找到问题的解决方案很重要[34］．所以和Brush [38]的研究表明，学习者的协作学习感知与学习满意度相关，协作学习感知水平越高的学习者对混合课程的满意度越高。虽然纯电子学习小组的参与者可以在BPHS基于web平台的论坛上与其他人交流，但异步交流可能不会使学员感到自己是学习社区的一部分。另一项研究表明，在线学习组的学习者声称比混合学习组的学习者获得的学习支持更少，工作量更大，并解释说，网络学习组的学习者可能缺乏存在感或归属感[39］．混合学习与各种教学方法，例如结合面对面的课堂培训和网络技术，是提高学习者满意度的主要因素[39，40］．

教育工作者要有效地检讨教育干预措施，必须将学习成果与投入的成本及资源一并考虑在内[41］．通常，混合学习和纯电子学习方法有五个基本的成本驱动类别:劳动力成本、内容开发和获取、技术和基础设施、运营成本和学习者支持服务[42］．据报道，开发一个100%在线的、媒体丰富的、自我节奏的基于web的内容是昂贵的，需要多种资源和技能[43］．同时，先前的研究表明，混合学习可以通过组合不同的交付模式，潜在地平衡和优化培训计划开发和部署的成本和时间[43，44］．然而，另一项研究指出，并非所有混合式学习都具有成本效益，决定因素是围绕员工时间设计学习模式[45］．此外，混合学习中的资源支持涉及到为学习者提供不同形式的资源(离线和在线)以及组织它们[43］．因此，对混合与纯电子学习方法的成本效益分析对于教育者开发一种更具成本效益的模式是必要的，我们建议未来需要进行这种分析。

虽然混合学习在研究中表现出积极的学习效果和满意度，但在phcw中实施混合学习仍然存在障碍。混合学习的可能障碍包括技术困难，如中断或有限的互联网连接，较差的计算机读写能力，以及在获取学习资源材料方面的障碍，如以前报道的[11，46］．另一个障碍是，由于服务负荷过重，私人诊所没有时间参与，因为大多数农村私人诊所负责向居民提供基本保健服务和医疗服务[5］．上述障碍可以解释我们研究中混合学习组的大多数退学现象。合理安排工作与培训之间的关系，是医护人员顺利完成培训课程的关键。另一方面，选择正确的面授与在线学习的结合方式对混合式课程的成功实施也很重要[47]，这应考虑到卫生保健工作者的工作特点。

优势与局限

据我们所知，这是第一个比较混合学习方法和纯电子学习方法在农村phcw的BPHS培训中的有效性的研究。本研究的主要优点是样本量比较大，采用了主观和客观评价方法进行比较。此外，与纯电子学习相比，我们的研究提供了更多关于混合学习效果的证据。

这项研究有五个局限性。首先，在我们的研究中可以看到两组学生的退学现象。在课程模块1 (18.5% vs 15.5%)和课程模块2 (16.7% vs 14.9%)中，混合组和纯电子学习组的辍学率相似。至于课程模块3，我们需要注意的是，混合组的辍学率(21.8%)高于纯电子学习组的辍学率(13.9%)。然而，课程模块3中两组退出的参与者的背景特征是相似的。同样，在背景特征的比较中，辍学生和非辍学生没有显著差异。此外，在完成课程模块3基线评估的辍学生中，完成课程模块3基线评估的学生与完成课程模块3基线评估的学生之间没有基线差异(平均得分73.98 [SD 17.26];n=930)和辍学生(平均得分72.29 [SD 23.75];n=155)，差异为1.69 (95% CI−1.43 ~ 4.81;P= .40)。由于有一些中途退学者没有完成基线评估，他们的意愿也没有被调查，我们仍然应该警惕潜在的选择性偏差。其次，本研究的研究对象均来自华中地区，这限制了本研究对其他地区的泛化能力。第三，我们比较了两种培训模式的知识成就，但本研究没有评估和比较课程对行为改变或长期教育成果的影响。第四，研究中使用了相同的知识问卷进行前测和后测，这可能引入了受试者敏化偏差。第五，本研究没有对两种不同的培训形式进行经济评价。为了开发出更具成本效益的培训模式，今后的研究应进行经济评价。

结论

总之，在中国农村地区，与单纯的电子学习方法相比，混合的BPHS培训方法能带来更好的知识成就和更高的满意度。通过更有效的培训模式，提高基层卫生工作者的基本卫生服务知识水平，有助于提高基层卫生工作者的能力，进而提高农村卫生服务质量，实现卫生公平。为了提供更严格的证据来证明混合学习与纯电子学习相比的效果，未来还需要更多的研究。