在线性健康服务中儿童性剥削的筛查:专家意见的探索性研究

简介

保护儿童是"我们为促进儿童福利和保护他们免受伤害而采取的行动" [1］．一种形式的伤害是儿童性剥削(CSE)，它涉及18岁以下的儿童，他们处于剥削的情况、环境和关系中，通过参与性活动获得某些东西(如礼物或金钱)[2］．确定CSE的发生率是复杂的，少报是常见的[3.]，但据估计，在2010年4月至2011年3月期间，英国有16500名儿童面临风险[4］．

遭受性剥削的青年即使已脱离其他法定服务，也可使用性健康服务[2］．因此，性健康服务在识别CSE方面具有重要作用。他们根据针对18岁以下用户的国家指南进行常规记录，并在发现问题时明确指定转诊途径，以此履行这一职责[2］．在英国，允许发生性行为的年龄是16岁，所有18岁以下的人都被认为有患CSE的风险。

越来越多的性健康服务在网上提供[5］．网上服务的界面特别吸引看重网上服务的易达性、便利性和便利性的年轻人[6，7］．在线性健康服务有多种形式，从只提供性传播感染检测，到综合提供检测、治疗和避孕，并通过短信、电话和网络聊天支持和转诊到临床服务。这些服务的共同点是缺乏面对面的接触，但它们可能提供不同水平的临床支持和与其他相关服务的链接。缺乏面对面的接触引起了对CSE风险识别过程的具体关注。CSE的一些风险迹象难以在网上评估，如自我护理不良、受伤、情绪症状、创伤症状或自我伤害行为[4］．目前，在线服务仅限于16岁以上的人群。

关于在线性健康服务内部的保障，几乎没有国家或国际指导。在联合和补充医学数据库(AMED)、英国护理指数(BNI)、护理和联合健康文献累积指数(CINAHL)、Embase、健康商业精英、健康管理信息联盟(HMIC)、MEDLINE和PsychINFO等数据库上使用术语(或变种)保障、在线、互联网和Web进行文献搜索，没有发现可以指导政策制定的直接相关信息。

由于缺乏公开的证据来为这一领域的政策制定提供信息，我们采访了当地和国家的保护和性健康专家从业人员，记录他们对使用在线性健康服务保护年轻人的观点。

方法

伦理批准

获得了伦敦国王学院伦理委员会(REC参考号)的伦理批准：BDM / 13/14 - 102)。

研究设计

半结构化访谈完成了与专家从业者利益相关者的访谈。遵循关于让研究的潜在受益者参与研究设计、数据收集和分析的国家指南[8，我们与来自当地政府资助的学校的年轻人一起作为共同面试官。所有居住在当地、年龄在16至18岁、希望参与影响年轻人的保健服务研究的学生都可以自愿参加。共同面试官通过两位研究人员(JS和AA)领导的合作过程，为面试计划制定了四个问题。每个面试都有一个年轻人参加，如果可能的话，问这些问题。

抽样和招募

有目的地招募了当地和国家保护、青年权利和性健康服务方面的执业专家作为样本。我们使用滚雪球式技术确定了可能的应答者，其中当地专家确定了相关组织，然后有意地从这一群体中取样，以实现最大的变化，包括对CSE协议和儿童保护政策有直接影响的广泛组织(表1)．地理区域内的所有法定和国家卫生服务组织都包括在内。与会者选择代表他们所点名的组织或以个人身份发表意见。

数据收集

共14次访谈，时长40至60分钟，在研究人员或参与者的工作地点完成，其中8次访谈中有一名年轻的研究人员在场。对访谈进行记录、转录，然后在Nvivo10 (NVivo定性数据分析软件;QSR International Pty Ltd，版本10,2012)。

访谈包括四个部分:在诊所和在线服务的安全保障经验，两种安全保障环境的差异，以及在文本框1．

当15岁的苹果打了勾表示她的伴侣是值得信任的(如教师或青年工作者)或酒精影响了她的性行为时，这个讨论又被重复了一遍。这些被选为在临床环境中引发进一步问题的因素，作为标准方案的一部分。

最后一个部分包括来自年轻人面试官的问题和一个机会，让参与者添加任何他们认为相关的东西。

数据分析

访谈采用框架方法进行分析[9]，是一种基于矩阵的分析方法，根据关键主题、子主题和涌现类别对数据进行分类和组织[10］．访谈文本由PB和VSH反复阅读，然后形成编码类别，然后通过PB和VSH之间的讨论进行三轮编码和修改(见多媒体附件1编码类别)。第三位研究者(JS)检查了前6个转录本的编码(43%，6/14)，以确定编码中最初的不一致。随着编码类别变得越来越健壮并且为编码人员所熟悉，这种检查功能就不再需要了。分歧通过讨论解决。共同采访者对初步分析和结论草案发表了意见。

结果

没有应答者描述了主要是为了暴露对性剥削的担忧而访问性健康服务的年轻人。假定有关性剥削的资料将在主要集中于性传播感染或怀孕的互动中查明。

数据中出现了六个主题，它们被分为两个部分:

CSE识别的相关问题。本节的主题是访问、信任和数据收集策略。我们确定了两种策略，称为“信息收集”和“信息提供”。

与CSE响应相关的问题。本节的主题是对信息披露和作为更广泛系统一部分的在线服务的响应的一致性和有效性(就停止利用而言)。

关于儿童性剥削的认定问题

受访者描述了越来越多的在线服务，没有被发现使用诊所的风险，不需要前往服务，适应诊所的开放时间，或等待被看到。然而，在线服务需要私人上网、卫生知识、精通英语以及在家中保密地使用邮件。

对服务的信任被描述为支持CSE公开的关键。信任的开发可能需要多次访问，包括测试访问。信任包括相信服务是不带偏见的，会对个人信息保密，会按年轻人选择的速度可靠地对他们自我识别的需求做出回应。在临床中，熟练的临床医生可以在会诊过程中迅速建立信任，并利用语言和非语言线索来传达他们的可靠性。然而，提问对年轻人来说可能是压倒性的，而卫生专业人员可能缺乏适当提问的时间或技能。在线服务为建立信任提供了比诊所压力小的环境。它们提供了标准化问题和回答的一致性，为年轻人提供了反思的时间，并为年轻人提供了测试服务响应的潜在匿名空间。然而，在线服务是不透明的，很容易忽略关键信息或脱离流程:

我们知道，孩子们打电话给Childline的一些原因是因为他们不想从门进去。我们知道，人们在不被任何人看到的情况下先联系布鲁克的一些原因是他们想测试你是否安全，然后他们会建立信任。
被[6]

如果关于安全的信息非常好、非常清楚，就会给年轻人一个真正阅读、思考并能够做出决定的机会……有时你在诊所里面对面接触，你被告知这是有点可怕的，你不接受它。被(13)

在对信任主题的分析中，出现了两种不同的保护方法:信息提供和信息收集文本框2)．

提供信息的方法认为，经历CSE的年轻人会向他们信任的人寻求帮助。服务的作用是满足年轻人的标准，使他们有足够的信任，在需要时寻求帮助，通过提供信息迅速认识到风险，并以适当和及时的方式作出反应。提供信息的方法将在线服务视为一种选项，它提供了一个安全的空间来测试不需要承诺的信息披露。

收集信息的方法认为，年轻人可能会出于对可能引发干预或判断反应的担忧而隐瞒信息。因此，服务机构有义务寻找信息，并对年轻人的情况作出独立于年轻人陈述的判断。信息收集方法重视个性化询问的扩展机会，以评估风险和挑战对性关系的认知，以及在诊所提供的扩展接触。

与应对儿童性剥削有关的问题

当识别出CSE后，一个停止利用的快速响应是一个重要的结果。受访者指出，面对面的服务比在线服务更能提供即时保护。这些观点提到，在信息披露时，年轻人在诊所的实际存在有利于社会服务机构和或警察的立即参与，而在线联系则更脆弱，特别是在对信息披露存在矛盾心理的情况下。如果网上提供的联系方式不准确，情况就更糟了。在这个分析中出现了一个二分法，参与者描述了用户控制的CSE响应和提供者控制的CSE响应的优点。那些支持提供者控制响应的人提到了立即响应的需要:

如果有人拿出来了，你必须抓住它，因为你可能没有第二次机会。
被[14]

那些支持由用户控制的响应的人提到，没有用户支持的响应是徒劳的，因为它很可能导致披露的撤回。

与会者强烈认为，要对CSE在线服务的披露提供有效的响应，必须将其整合到更广泛的临床系统中。独立的在线服务可能提供有限的当地支持服务知识或与当地支持服务的联系;因此，面对面服务中有效转诊或跟进的机会减少。

讨论

儿童性剥削是儿童性侵犯的一个分支。CSA的性质和动态使年轻人很难揭露被剥削的事实[11］．披露的障碍包括依赖、施暴者为保持沉默而采取的策略、负罪感和责任感，以及对不被相信的恐惧[11，12］．虽然大多数的阴囊sa是首先向同龄人和家庭成员披露的，但约有10%的阴囊sa是向专业人员披露的，包括性健康专业人员[13］．由于年轻人没有意识到他们正在被剥削，CSE的披露变得更加复杂。营造一个鼓励承认剥削行为并提供及时回应的环境，对于支持青少年停止剥削行为和减少产生长期负面后果的风险至关重要[11］．

在线服务通过提供一致的信息，表明对披露的适当回应，可能在支持CSE披露方面具有优势;促进初次访问和重复访问(通常是测试);并提供时间进行反思。在线服务提供即时、一致和非评判性的回应，并提供远程访问带来的安全感和控制感[14]以及“谈判空间”而非立即回应的可能性[15］．通过电脑问卷报告的敏感信息比面对面访谈报告的要多[16，17]，而自行完成的问卷可以有效地识别CSE [18］．这些服务的“无面无声”性质，对希望讨论个人问题的年轻人很重要[14，尤其是当这些问题被污名化的时候[19］．保密的电话咨询服务不需要任何身份信息，是危机情况下年轻人的重要资源[20.]，例如那些打算自杀的人[21］．

我们对信息提供和信息收集方法的区分有助于进一步思考这个问题。图1描述为正在体验CSE的年轻人提供的远程支持服务的范围。图表左侧的组织不太可能有年轻人的联系方式，主要关注于提供支持，直到年轻人准备好公开。图中右边的组织更有可能有详细的联系方式，能够核对信息，并坚持推荐。

我们的研究表明，根据他们的方法和他们提供的服务范围(匿名电话支持、在线聊天、存储或多或少信息的在线临床服务)，在线服务可能把自己放在图表的左边或右边图1因此，可能更多地采用信息收集或信息提供的方法。这种方法应该清楚地向用户发出信号，以便他们意识到公开的后果。

然而，在某种程度上，对CSE披露的回应将需要涉及相关服务机构(如社工和警察)的面对面接触，并阻止剥削。这需要将会话从在线服务转移到不同的上下文中。这是网络安全的关键问题。我们没有发现关于在线性健康服务和诊所之间转诊的公开证据，尽管从电话求助热线转诊的所有主题在约50%的案例中都是成功的[20.］．

从我们对专家从业者的采访中，我们可以看到一个共识，即嵌入更广泛的临床或组织结构的服务可能比独立的服务更有效地支持儿童的保护。

如何影响这种转移还需要进一步研究。这项研究可以有效地关注以下任何一个问题:

有多少在线披露CSE的人可以有效地转到面对面的服务?

在(1)支持CSE披露和(2)推荐面对面服务方面，信息收集还是信息提供方法是更有效的?

在线性健康服务是否比面对面服务更有效地支持CSE的披露(无论采用何种方法)?

虽然布鲁克和儿童慈善机构的受访者有通过电话和在线聊天向需要帮助的年轻人提供支持的丰富经验，但没有一个参与者有在在线性健康服务机构工作的经验。参与者来自各种与安全相关的专业背景。一些答复者几乎只与有可能或正在遭受性剥削的青年打交道，而另一些答复者则与寻求避孕或性健康服务的青年打交道。这项研究没有包括年轻人，尽管他们参与了后来的服务开发工作。

总之，在线性健康服务的某些要素可能有助于CSE的披露。在信息披露后，有效地从在线服务过渡到临床服务是这一过程的一个基本要素，需要进一步研究以了解如何支持这一过渡。

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