定制的基于网络的疼痛干预:系统回顾和元分析gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

在过去十年中，已作出努力强调疼痛管理的重要性及其作为一项人权的地位[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．急性疼痛是一个普遍的问题。每年，全世界要进行3亿次手术，其中三分之一发生在美国，导致大约80%的患者报告疼痛[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．此外，70%的急诊科就诊与急性疼痛有关[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．此外，据估计，美国约有1亿成年人患有慢性疼痛[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]，有2530万成年人每天都在经历疼痛[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．虽然病例量和等待时间很难估计，特别是在美国，但人们普遍认为，慢性疼痛患者的治疗可用性很少[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．时间、成本和距离等重大障碍产生了相当大的治疗可及性问题[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]并抑制疼痛管理的改善，从而为实施面对面干预的替代形式提供了机会[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在过去的十年中，开发了更多基于网络的疼痛管理干预措施，与非基于网络的干预措施相反，它们已被证明对健康行为有积极影响[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．许多术语被交替使用，以确定促进自我管理与健康相关干预措施实施的基于网络的干预措施。这里的术语基于网络的干预是指巴拉克等人的定义[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]：gydF4y2Ba

.．.一个pr我米一个r我ly self-guided intervention program that is executed by means of a prescriptive online program operated through a website and used by consumers seeking health- and mental-health[-]related assistance. The intervention program itself attempts to create positive change and or improve/enhance knowledge, awareness, and understanding via the provision of sound health-related material and use of interactive Web-based components.

这一定义由三种与健康相关的干预措施组成:教育、自我指导治疗和人类支持的治疗干预措施[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

已经对基于网络的疼痛干预进行了几项系统综述，重点是慢性疼痛问题和认知行为疗法(CBT)干预，以探索它们对疼痛管理的影响[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba-gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．总的来说，他们的作者得出的结论是，在减少疼痛、改善功能和情绪健康方面，结果是有希望的。他们还强调，根据社会人口统计学和临床特征，哪种类型的患者将从基于网络的方法中受益最大，这仍然是未知的[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．在减轻疼痛方面发现了一个小的积极影响，但考虑到几项研究的样本量小，辍学率高，与使用的评估工具和选择的测量次数、疼痛相关疾病的类型和干预措施(如内容、形式、剂量)相关的异质性，以及患者缺乏多样性(如主要是女性、白人和受过大学教育)，结果仍不确定[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．尽管如此，没有一项系统的综述着眼于基于网络的疼痛管理干预措施，特别提到了剪裁成分的贡献。gydF4y2Ba

健康行为改变方面的专家已经表明，在不考虑个体差异的情况下传达健康信息可能会抑制行为改变[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．裁剪策略响应了这个问题，计算算法可以在可访问性和细化级别方面促进该方法的实现。定制被定义为使用与健康结果相关的个人数据以满足个人需求而创建个性化沟通的过程[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．重点介绍了三种机制[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]:(1)个性化，通过创造信息是专门为个人设计的印象，帮助增加信息的感知意义[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba];(2)反馈，将个人的注意力引导到他们需要处理、改进或改变的自身特征或行为上[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba];以及(3)适应或内容匹配，这是指创建与个人相关的内容包，并根据目标行为的已知决定因素进行选择[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．临床相关的结果，如采用健康的生活方式或坚持用药，以及量身定制的基于网络的干预措施在面临慢性疾病的不同人群的健康行为改变方面具有统计学意义的显著效应[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．然而，量身定制的基于网络的疼痛管理干预措施的贡献还没有被描述，它们对疼痛的具体影响还没有被评估。gydF4y2Ba

因此，本系统综述旨在回答以下研究问题:与常规护理、面对面干预和标准化网络干预相比，针对成人量身定制的疼痛管理干预对疼痛强度的影响是什么?我们还检查了与这些干预措施对生理和心理功能影响相关的次要结果。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

本系统评价方案是根据评估卫生保健干预措施的系统评价报告首选报告项目和元分析指南制定的[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba-gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．详细的方案已公布[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba并在国际前瞻性系统评价注册中心注册(编号CRD42015027669)。gydF4y2Ba

入选标准gydF4y2Ba

在本系统综述中，我们仅纳入随机对照试验(rct)。其他纳入标准为年龄在18岁或以上且经历任何类型疼痛的患者(急性，即<3个月;慢性，即3-6个月及以上[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba])。我们选择了涉及基于网络的疼痛管理干预的研究，包括至少三种定制策略中的一种(个性化、反馈或适应)[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．符合条件的比较对象为:(1)被动对照组(即接受常规医疗和护理或在疼痛诊所等候名单上的参与者)和(2)主动对照组(例如，面对面的教育或心理干预或基于网络的标准化干预)[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

我们根据疼痛临床试验建议选择结果[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba-gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．疼痛强度是该研究纳入本系统综述的强制性结果。结果的时间表包括治疗前、治疗后和随访时的措施。为了减少选择偏差，如果文章以英语或法语以外的语言发表，我们会审查英文摘要，以确定是否应该翻译并纳入该研究。这是一篇以德语发表的文章被确定为合格的情况[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]并由团队成员(MaB)翻译。gydF4y2Ba

搜索策略gydF4y2Ba

我们检索了MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycINFO、Web of Science和Cochrane图书馆2000年1月至2015年12月发表的文章。通过查阅相关文章的参考文献列表和以前的系统综述，确定了另外9篇文章。此外，一位有经验的研究图书馆员使用主题标题来避免遗漏非索引概念。搜索词为“疼痛”、“疼痛管理”、“程序”、“干预”、“互联网”、“基于互联网的”、“在线的”、“基于网络的”和“移动或移动应用程序”[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

研究的筛选和选择gydF4y2Ba

由2名团队成员(GM, CG)以非盲的标准化方式独立评估合格性，然后对结果进行比较。标题和摘要经过筛选。如果试验可能符合条件，全文将被审查。两名审稿人是具有临床护理背景的疼痛领域的研究人员。审稿人之间在全文层面的分歧被讨论，直到达成共识。gydF4y2Ba

数据提取与管理gydF4y2Ba

数据由2个审稿人(GM和MaB;CG和MeB)由1名博士生和1名研究人员组成，使用软件DistillerSR v2 (Evidence Partners Inc)。我们根据Cochrane消费者和传播集团的数据提取模板开发了我们使用的数据提取表单[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]，试点测试了5个条款，并相应地改进了它(例如，比较武器的数量，干预后评估的时间点)。审稿人之间的分歧通过两个团队的讨论解决，直到100%达成一致。我们要求作者提供关于结果变量的均值和标准差等缺失数据。提取的数据包括样本量、样本人口统计、辍学率、研究组的数量和类型、疼痛的类型和位置、纳入和排除标准、研究设置、基于网络的干预类型(即设置、模式、剂量、与治疗师的接触、混合格式)、定制策略(即个性化、反馈、适应)、比较器(即被动对照组与主动对照组)、疼痛强度测量类型、疼痛相关残疾和心理健康结果，以及测量时间。gydF4y2Ba

数据评估与综合gydF4y2Ba

两组审稿人使用Cochrane协作工具评估了17项入选研究的偏倚风险[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba-gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，并且审稿人之间的任何差异都会在两个团队之间进行讨论。偏向风险评估的报告在结果部分给出。gydF4y2Ba

我们使用Review Manager (RevMan 5.3;Cochrane协作网)软件[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]进行统计分析。我们使用95%置信区间的DerSimonian-Laird随机效应模型来计算所有分析的效应估计值。我们从提取的平均值和标准差计算标准化平均差异(SMDs)，因为结果变量在不同的连续尺度上测量。我们根据比较者(即被动或主动对照)和疼痛类型(即急性或慢性)计划了亚组分析。主要结果是使用自我报告测量方法测量疼痛强度，如数值评分量表(NRS)(例如)或视觉模拟量表(VAS)(例如，0-10厘米或0-100毫米)。为了进行数据分析，我们将0-100 mm VAS评分报告转换为0-10 NRS评分[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．如果作者提供了疼痛简要量表测量的最低、平均和最严重疼痛强度的数据，我们使用平均分进行数据分析。次要结局(如有)为疼痛相关的残疾(如疼痛简要量表;罗兰莫里斯残疾问卷)和心理健康(如医院焦虑和抑郁量表;疼痛灾难级)。为了减少与疼痛相关的残疾和心理健康测量中的异质性，我们纳入了测量相同结构的工具来计算smd。考虑到纳入研究的随访评估的可变性，我们根据3个不同的时间间隔报告结果:(1)短期效果:干预后立即或一个月内，(2)中期效果:干预完成后长达6个月，(3)长期效果:干预完成后超过6个月。我们使用Higgins等人提出的方法评估研究间的变异性[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．我们考虑了IgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba统计值高于50%为高异质性，介于25% - 50%为中等异质性，低于25%为低异质性。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

在对48篇文章进行全文回顾后，我们排除了31篇，原因如下:3项研究不是随机对照试验，18项研究不涉及任何一种裁剪机制，10项研究没有使用VAS或NRS或用NRS在一段时间内获得的分数计算疼痛指数来测量疼痛强度。我们将17项研究纳入定性综合，16项研究纳入荟萃分析gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．值得注意的是，一项干预的效果在两篇文章中描述:短期和中期效果[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]和长期影响[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

研究特点gydF4y2Ba

作为gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba目前，我们纳入了17项研究，其中16项是在慢性疼痛背景下进行的[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba61gydF4y2Ba心脏手术后急性疼痛情况下的1例[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba］．在慢性疼痛背景下进行的研究(n=16)中，有6例包括背痛患者[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba-gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba，gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]， 3例包括有其他特定疼痛部位(头部、臀部和膝盖)的患者[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba61gydF4y2Ba]， 5例包括多处疼痛部位或广泛疼痛的个体[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba]， 2例包括患有慢性疾病(即心脏病、肺病、2型糖尿病、行动困难、慢性肌肉骨骼疼痛和抑郁症)的个人[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba］．考虑到只有一项研究是在急性护理背景下进行的，我们在荟萃分析中只纳入了来自慢性疼痛研究的数据。gydF4y2Ba

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参加慢性疼痛试验的参与者总数为4103(平均每项研究256.4名参与者，SD 270.8，中位数170，四分位数范围81.8-310.8)。所有研究都描述了在干预结束时提供数据的参与者总数。提供此类数据的研究的平均完成率为77.6%，完成率在44%至95.2%之间。参与研究的参与者的平均年龄为48.2岁(标准差6.3，范围36.7-62.0，中位数48.2，四分位数范围44.3-51.9)。女性参与者的平均比例为71%。gydF4y2Ba

共有5项研究使用常规护理作为比较组[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba-gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]， 6人使用等候名单[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba-gydF4y2Ba51gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba，gydF4y2Ba61gydF4y2Ba5项包括主动控制，参与者在没有与治疗师面对面接触的情况下接受基于网络的信息、心理支持或标准化的CBT [gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．所有研究都使用了一个比较组，除了一项研究使用了3个比较组:标准化的CBT和定制的心理支持，可选的健康专业接触;标准化的CBT和量身定制的心理支持，无需卫生专业人员的接触;还有一份等候名单[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．干预措施包括5至18次，为期3周至12个月，其中大多数是每周进行一次。gydF4y2Ba

共有13项研究评估了使用CBT或行为方法的基于网络的干预措施[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba-gydF4y2Ba60gydF4y2Ba]，并在9项研究中与其他方法(即教育、放松、正念疗法、动机和心理支持)相结合[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba-gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba］．在3个未使用CBT的试验中，使用了锻炼、激励、指导、教育和放松方法[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba，gydF4y2Ba61gydF4y2Ba］．总共有7项干预措施是通过一种混合模式提供的，这种混合模式精确地结合了互联网和通过电话或面对面与卫生专业人员进行面对面接触[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．每次干预都使用反馈(无论是否调解)。一半的研究使用了内容匹配[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba55gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba-gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．由于研究文章中缺乏对干预措施和平台的详细描述，而且由于它嵌入了另外两种定制机制，因此很难评估个性化。gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba总结了针对性网络干预的方法和剂量及其比较。gydF4y2Ba

Risk-of-Bias评估gydF4y2Ba

根据Cochrane协作工具共评估了6种潜在偏倚:选择、表现、检测、减员、报告和其他[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．关于选择偏倚，随机序列生成在大约一半的研究中风险不明确(n=9) [gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba-gydF4y2Ba61gydF4y2Ba]而另一半的偏倚风险较低(n=8)。风险不明确主要与序列生成信息不足有关。分配隐藏也是如此，我们认为10项研究的分配隐藏不清楚[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba-gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba57gydF4y2Ba，gydF4y2Ba59gydF4y2Ba-gydF4y2Ba61gydF4y2Ba］．在绩效偏倚方面，除2项研究(风险低且不明确)外，所有研究均[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]在致盲参与者方面存在很高的风险，这也是检测偏倚的情况。对于这种类型的干预，这两种偏差几乎是不可避免的，特别是与候补名单相比，因为对于实际结果评估者的参与者来说，小组分配很容易猜到。事实上，大多数时候，结果都是通过自我管理的在线问卷来衡量的。Andersson等人的研究[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]的风险很低，因为两组都接受了同样的基于网络的干预，并完成了在线问卷，唯一的区别是实验组增加了电话联系。另一项研究[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]使用了这种策略，并为两组提供了相同的干预，但不是同时进行。对照组在接受干预前必须完成问卷调查，这最终呈现出偏见的风险。Chiauzzi等人研究的风险[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba由于缺乏信息，这个问题仍然不清楚。即使对照组没有访问网站，但有指南可供参考，盲眼也可能发生。我们在7项研究中发现了偏倚风险，这些研究在不完整数据方面存在很高的风险[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba51gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba-gydF4y2Ba58gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba，gydF4y2Ba61gydF4y2Ba］．有时没有解释减员的原因，而且缺乏处理丢失数据的方法方面的资料。我们认为选择性报告是低风险的，除了4项研究(不清)[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．共有9项研究已注册方案[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba-gydF4y2Ba56gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba，gydF4y2Ba62gydF4y2Ba]，对于那些没有的人，考虑到方法和结果之间的一致性，我们判断选择性报告的风险较低。其他偏倚风险较低，除了3项研究(不清楚)，其中缺乏关于方法和减员的一些信息。gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba总结每项研究的偏倚风险评估。由于每项分析中纳入的研究数量较少(n<10)，我们仅为一项分析构建了漏斗图[gydF4y2Ba63gydF4y2Ba，gydF4y2Ba64gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

干预措施的效果gydF4y2Ba

我们在定量分析中纳入了16项研究，删除了一项关于急性疼痛的研究[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba］．我们根据比较器的类型进行了两项主要的元分析:定制的基于web的干预与标准护理或等待列表对照，定制的基于web的干预与主动对照。对于这两项荟萃分析，如果可能，我们分析了3个不同时间点(即短期、中期和长期)的结果。gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba报告用于结果评估的工具和每项研究的时间表。我们将该研究纳入3个对照组(即，可选择接触、不与治疗师接触、标准治疗或等待名单控制)[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]，这样，在没有接触的情况下接受标准化网络干预的对照组与主动对照组相比，被包括在定制的基于网络的干预中，等待列表对照组与标准护理或等待列表对照组相比，被包括在定制的基于网络的干预中。gydF4y2Ba

我们从元分析中删除了接受标准网络干预的对照组，因为不可能评估与治疗师的接触量。总的来说，我们在2个主要元分析中纳入了16项研究:11项基于定制的网络干预与标准护理或等待列表对照[39 49-51,53,55,57-61]，4项基于定制的网络干预与主动对照[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba48gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba];我们在两个[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

量身定制的基于网络的干预与标准护理的效果gydF4y2Ba

疼痛gydF4y2Ba

我们输入了10项研究(n=1310)来分析基于网络的定制干预对疼痛强度的短期影响。基于网络的定制疼痛强度干预的总体效果是有益的，效应量小，无显著异质性(SMD -0.21, 95% CI -0.34至-0.0，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .003;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 29%)。gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba为SMD疼痛强度的森林图。在中期，有益的疼痛缓解效果没有持续(4个rct, n=987, SMD -0.08, 95% CI -0.30至0.13，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。45;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=48%)和长期研究(5个rct, n=1909, SMD -0.09, 95% CI -0.18至0.00，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 05;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%)。gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba提供每个时间点对疼痛强度影响的分析细节。gydF4y2Ba

导致残疾gydF4y2Ba

我们将6项研究(n=953)纳入基于网络的定制干预对疼痛相关残疾的短期效果的元分析。虽然异质性较高(SMD -0.38, 95% CI -0.59至-0.16，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 58%)。gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba示疼痛相关残疾的SMD森林图。我们将3项研究(n=411)纳入疼痛相关残疾中期影响的meta分析。总体效果，虽然有利于实验组，但不显著(SMD -0.07, 95% CI -0.26至0.13，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 49;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%)。由于目前缺乏可用的评估，无法对疼痛相关残疾的长期影响进行荟萃分析。gydF4y2Ba

焦虑、抑郁和痛苦的灾难化gydF4y2Ba

我们发现焦虑在短期内没有显著降低(5个rct, n=507, SMD -0.08, 95% CI -0.50至0.34，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 2;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=79%)或抑郁症(7个rct, n=635, SMD -0.33, 95% CI -0.66至0.00，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 05;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=73%)，与标准护理或等候名单对照组相比，有针对性的基于网络的干预。由于缺乏这些时间点的评估，无法对中期和长期影响进行元分析统计。荟萃分析也不能用于疼痛灾难化，仅在一项研究中进行了测量。gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba显示了所有其他森林图和与标准护理的SMD比较。gydF4y2Ba

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量身定制的基于web的干预与主动对照组的效果gydF4y2Ba

疼痛gydF4y2Ba

在短期内，定制的基于网络的干预并没有比主动对照组更好地缓解疼痛(4个rct, n=543, SMD -0.09, 95% CI -0.25至0.08，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=收;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0%)或中期(4个rct, n=630, SMD -0.14, 95% CI -0.29至0.02，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .09点;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%)。由于在这个时间点缺乏可用的评估，我们无法分析对疼痛的长期影响。gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba提供每个时间点对疼痛强度影响的分析细节。gydF4y2Ba

导致残疾gydF4y2Ba

在短期内，定制的基于网络的干预并没有比主动对照组更好地缓解疼痛(2个rct, n=426, SMD -0.09, 95% CI -0.28至0.10，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .37点;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0%)或中期(2个rct, n=411, SMD -0.01, 95% CI -0.20至0.19，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= iseq指数;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%)。由于目前缺乏可用的评估，无法分析疼痛相关残疾的长期影响。gydF4y2Ba

焦虑、抑郁和痛苦的灾难化gydF4y2Ba

我们将3项研究(n=450)纳入对焦虑的短期影响的元分析。总体效果不显著(SMD -0.05, 95% CI -0.24 ~ 0.13，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 56;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%)。关于焦虑的中期影响，我们将2项研究(n=411)纳入荟萃分析，总体影响不显著(SMD 0.03, 95% CI -0.27至0.32，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .87点;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 55%)。由于目前缺乏可用的评估，无法探索对焦虑的长期影响。gydF4y2Ba

我们将3项研究(n=450)纳入元分析，以分析对抑郁症的短期影响。总体效果不显著(SMD -0.09, 95% CI -0.28 ~ 0.09，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .33;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%)。我们通过2项研究(n=411)探讨了对抑郁症的中期影响。总体效果不显著(SMD -0.04, 95% CI -0.30 ~ 0.21，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .74点;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 43%)。由于在这个时间点缺乏评估，无法分析对抑郁症的长期影响。gydF4y2Ba

量身定制的基于网络的干预在短期内对疼痛灾难化的唯一显著效果被观察到(2个rct, n=333, SMD -0.46, 95% CI -0.67至-0.24，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%)。由于在这一时间点缺乏该亚组研究的评估，无法探讨中期和长期影响。gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba显示所有森林图和与主动对照组的SMD比较。gydF4y2Ba

复习要点gydF4y2Ba

我们不能将一项研究纳入荟萃分析，因为它是唯一针对心脏手术后急性疼痛的研究[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba］．基于网络的定制干预与标准护理进行了比较。对疼痛强度没有影响。然而，较少的疼痛干扰呼吸和咳嗽(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)，以及较少的消极疼痛信念和态度(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点)。gydF4y2Ba

漏斗图不对称及其可能的解释来源gydF4y2Ba

仅因为其他分析纳入的研究太少(n<10)，我们在比较基于网络的定制干预与治疗后(短期)标准护理对疼痛强度影响的meta分析中，检查了漏斗图不对称性[gydF4y2Ba64gydF4y2Ba)(见gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba对于漏斗图)。gydF4y2Ba

我们在底部观察到一些不对称性，这可能反映了由于纳入了小型研究而产生的中度异质性。来自普通人群的样本与来自诊所的门诊患者的样本差异也可能是一个潜在的解释。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

我们探讨了定制的基于网络的疼痛管理干预措施与标准护理或等待名单控制和主动控制的疗效。共有17项研究符合纳入标准。所有研究都将反馈作为一种定制机制，其中一半(n=8)采用了混合形式，包括与治疗师的电话或面对面接触。大多数研究比较了定制的基于网络的干预与标准或等待列表控制(n=12)。只有1项研究涉及急性疼痛，我们将其从荟萃分析中删除，结果有16项研究可用于定量评估。我们评估了5种不同的结果:疼痛强度(主要结果)、疼痛相关残疾、焦虑、抑郁和疼痛严重化。我们根据3个时间间隔(短期:<1个月;中期:1-6个月;长期:6-12个月)。gydF4y2Ba

与标准护理或等待治疗相比，定制的网络干预后疼痛强度(10个rct, n=1310)和疼痛相关残疾(6个rct, n=953)立即得到改善，效果较小(即<0.40)。在中期和长期随访中未观察到其他改善。其他关于基于web的CBT的系统回顾和元分析[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，以及传统的CBT [gydF4y2Ba65gydF4y2Ba]，也报告了与标准护理或等待治疗相比，治疗后疼痛的减轻效果很小。一项荟萃分析显示，在随访(3个月或更长时间)中，疼痛相关残疾仍有轻微的积极影响[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．然而，随访效果的评估没有区分中期和长期间隔(如3个月和12个月)。此外，元分析没有区分主动控制和标准或等待列表控制。尽管结果支持定制的基于网络的干预，但在我们的研究中，我们发现在任何时间点对焦虑和抑郁都没有统计学上的显著益处，而且异质性水平很高。另一项荟萃分析发现，与标准治疗相比，治疗后对抑郁症的影响很小。然而，该分析合并了抑郁和焦虑的结果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在比较积极对照组时，我们发现除了在干预后立即对疼痛灾变(2个rct, n=333)有较小的效应量外，主要结局(疼痛强度)或任何结局都没有改善。该分析中包含的两项研究差异很大[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba］．虽然他们都使用了内容匹配，但他们使用了不同的格式(混合vs非混合)，以及不同的方法(CBT和动机vs CBT，接受和承诺疗法，以及正念)。尽管如此，有必要强调的是，有记录的灾难化程度很高。一项基于网络的CBT的元分析发现，治疗后对疼痛灾难的影响很小[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．然而，报告的异质性很高，比较对象是标准护理或候诊名单。我们关于主动对照比较的结果与之前关于传统心理疗法治疗慢性疼痛的荟萃分析一致，该分析的结论是，没有证据表明CBT和行为疗法对疼痛有效[gydF4y2Ba65gydF4y2Ba］．同样值得注意的是，在我们的研究中对积极对照组进行的荟萃分析包括很少的研究。gydF4y2Ba

最后，基于我们的结果和以前的结果，可以对基于网络的干预对慢性疼痛的影响进行一般性观察。无论采用哪种比较类型(即，常规治疗或积极控制)，效果都是多余的小，这就提出了一个关于减少疼痛作为结果是否适当的问题。先前作者[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]的研究人员建议，在基线时纳入中度至重度疼痛强度的参与者，以了解这些干预措施的益处。在我们的综述中，只有2项研究报告了对疼痛的中度影响，这是正确的[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．所有参与者在基线时都有中等程度的疼痛强度。另一种方法可能是关注与慢性疼痛接受度和生活质量相关的结果[gydF4y2Ba66gydF4y2Ba，gydF4y2Ba67gydF4y2Ba]，因为大多数对慢性疼痛的干预都使用CBT方法，旨在减少残疾、抑郁和焦虑，而不一定减少疼痛。gydF4y2Ba

局限性和未来研究gydF4y2Ba

虽然我们的结果与其他元分析一致，但我们的结果的主要差异与干预方法的异质性有关，我们发现，与传统的CBT相比，定制的基于web的疼痛管理干预。选定的研究包括深受CBT影响的干预措施，但方法通常是多模式的，从佩戴计步器和体育活动指导到放松和正念。许多干预措施还包括与特定慢性疾病和健康管理相关的教育方面。干预的剂量也非常多样化，从每周2次，持续3周不等[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]或每周5次，共4周[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]至每周12至15次[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]甚至是12个月的每周提醒[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba］．这种差异无法衡量这些干预措施的影响。另一个关于干预内容的观察是，只有一半的干预使用了内容匹配的机制，这被认为是量身定制方法的本质[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．只有2项研究报告了对疼痛强度的中度影响(即<0.50)，但没有使用内容匹配，而是使用了与治疗师电话联系的混合格式[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]，仔细选择适合目标行为的行为改变技术可以增强这些干预的效果[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba68gydF4y2Ba］．在疼痛管理方面，这种裁剪机制的贡献还有待探索。当可用的研究数量允许时，根据裁剪机制和剂量来检查效果将是有趣的。gydF4y2Ba

干预传递的损耗和保真度是基于web的干预面临的挑战。流失率从5%到56%不等，平均为22%，尽管所有的干预措施都包括某种反馈，其中一半使用了人机交互。这一比率与另一项元分析中发现的比率相似，强调即使参与者得到更多的指导，而不是没有提醒或反馈，他们的流失率也没有差异[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．关于这个问题和这些方法的有效性仍然存在问题。一项针对基于网络的定制干预措施的元分析发现，专家的投入并不一定意味着更有效[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．干预本身也可能是问题的一个方面。事实上，对慢性疼痛的干预需要参与，有些需要频繁的每周活动，而且持续时间很长。基于网络的慢性病定制干预措施应考虑疾病负担和完成某些任务的复杂性[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．虽然我们无法概述明确的指导方针，但在辍学率较高(<20%)的研究中，干预措施可包括每周多达5次[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba，gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba]或可持续12至15周[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．更好地了解哪种成分适用于哪种患者，并因此使用定制来调整内容，可能会导致更简洁和有效的干预措施。事实上，据观察，持续时间少于8周的疼痛管理干预措施更有效[gydF4y2Ba69gydF4y2Ba］．此外，成本效益分析肯定是有用的，因为只记录了很小的影响。gydF4y2Ba

在研究与疼痛相关的残疾时，为了减少测量方法及其涉及的概念的异质性，我们重点研究了两种最常用的测量方法:罗兰·莫里斯残疾问卷和简要疼痛量表。这可能会影响我们的结果。虽然我们的研究是少数几个对比较对象进行区分的研究之一，但我们只能在集中于主动对照组的荟萃分析中纳入5项研究。从这个意义上说，我们的结果需要谨慎解释。gydF4y2Ba

最后，我们发现只有一种针对急性疼痛的干预措施，这强调了探索针对这种类型的疼痛和预防慢性疼痛的量身定制的基于网络的干预措施的必要性。急性疼痛的背景和背景与慢性疼痛非常不同，可能导致不同的结果。因此，研究表明，基于网络的针对性干预措施在本质上是预防性的，针对的是一般人群，而不是特定的情况，更成功[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．干预发展的另一个可能途径是考虑性别差异。纳入研究的大多数参与者是女性，这在其他基于网络的疼痛管理干预的元分析中观察到[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．这些干预措施在一定程度上是量身定制的，但没有一个在疼痛体验和应对方式方面考虑到性别差异。尽管关于疼痛敏感度的差异仍存在一些争议，但更好地了解女性的需求，而不是男性的需求，可以提高对干预措施的接受程度。最近的一项康复计划研究(n=1371)发现，女性有更好的活动水平、疼痛接受度和社会支持，而男性则报告更害怕运动和情绪障碍[gydF4y2Ba70gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

启示与结论gydF4y2Ba

虽然已经对基于网络的疼痛管理干预进行了几次元分析和系统回顾，但据我们所知，这是第一次研究定制的基于网络的干预并使用主动对照组作为比较。在疼痛强度、疼痛相关残疾、焦虑和抑郁方面，定制的网络干预并没有被证明比标准化的网络干预更有效。与其他基于网络的疼痛管理干预的元分析结果相似，这意味着与常规护理相比，这些干预可能对疼痛强度和残疾有短期影响。一个有趣的发现是，与主动控制干预相比，在疼痛灾难化方面表现出了一些疗效。gydF4y2Ba

量身定制的基于网络的干预是行为改变干预的一个最新研究领域。考虑到为慢性疼痛管理量身定制的基于web的干预措施所使用的方法的多样性，其有效性尚有待探索。此外，为急性疼痛管理量身定制的基于网络的干预措施的稀缺反映了干预措施发展的多种可能性。所有的研究都使用了反馈，但内容匹配(最重要的定制因素)只在一半的研究中使用了。更多的研究将提高我们对这些干预措施的疗效的理解，根据其治疗内容和剪裁水平(即内容匹配)进行亚组分析。gydF4y2Ba