以患者为中心的远程康复设计:使用离散选择实验了解慢性疼痛患者对基于网络的运动远程康复的偏好

介绍

慢性疼痛及治疗

慢性疼痛被认为是一个主要的公共卫生问题。Breivik等[1]研究了15个欧洲国家和以色列的慢性疼痛患病率，发现19% (N=8.815)的研究样本患有从中度到重度的慢性疼痛。由于老龄化社会，预计慢性疼痛的患病率可能会上升得更高，因为慢性疼痛在老年人中的患病率更高[2，3.]。慢性疼痛常常妨碍家庭责任和娱乐活动[1]和睡眠[4]，而且还会增加患抑郁症的风险[5]。慢性疼痛除了带来身体和精神上的负担外，还造成相当大的直接保健费用，包括与检查、药物和治疗有关的费用，以及收入损失和工作效率降低等间接费用[6]。据估计，欧洲国家的经济损失为国内生产总值的3%至10%。4]，结果估计至少有1400亿欧元[7]。

体育锻炼已被证明可以减轻疼痛和改善功能[8-10因此在当前的(多学科)疼痛康复项目中扮演着重要的角色。这些项目大多是基于临床的，并有监督[11]。虽然传统的康复计划是有效的，但依从性差和高复发率已被证明会损害这些计划的有效性[11-14]并因此导致成本增加[15]。

以病人为中心的设计

促进治疗依从性的一个重要因素是以患者为中心的治疗方案的设计[16-18]。医学研究所将以患者为中心的护理定义为“提供尊重并响应患者个人偏好、需求和价值观的护理，并确保患者价值观指导所有临床决策”[19]。近年来，以患者为中心的护理理念受到越来越多的关注，并被认为是医疗保健系统改进的重要目标[19，20.]。

慢性疼痛管理的临床指南跟进了这种以患者为中心的方法，并建议应考虑患者的偏好，治疗方案应个性化[21]。潜在的假设是，通过设计满足患者偏好和信念的方案，治疗依从性将得到改善[22]。此外，有证据表明，患者的偏好影响治疗结果。一项系统综述发现，在肌肉骨骼药物试验的参与者中，与那些对治疗分配漠不关心的参与者相比，随机分配到他们喜欢的治疗方案的参与者中，治疗的有效性有所增加[23]。此外，应仅基于道德理由尊重患者的偏好，而不管其与健康结果的关系如何[24]。

因此，评估慢性疼痛患者的偏好是设计以患者为中心的疼痛康复计划的必要的第一步，以帮助更好地满足患者的需求。可以识别患者偏好与提供之间的差距，从而优化治疗[22]。

估计患者偏好的一种方法是使用离散选择实验(DCE)。DCE是一种偏好启发方法，越来越多地用于医疗保健研究[25，26]。应答者可以在两种或两种以上的治疗方案之间进行一系列选择，这些选择由治疗属性组合描述，并选择他们喜欢的治疗方案。通过对这些选择的分析，可以估计治疗属性的相对重要性。DCE可以帮助确定卫生保健资源分配的优先级，因为它可以更好地了解对患者最重要的因素，并可用于为以患者为中心的远程康复设计提供信息。此外，dce的使用在创新治疗的背景下尤其有价值，例如，慢性疼痛远程康复治疗，因为它允许估计患者对尚不存在的多种治疗方案的偏好。

Telerehabilitation

近年，透过互联网及通讯科技提供远程康复服务的远距复康服务，已稳步增加[27]。系统综述表明，远程康复对疼痛体验和减少功能性残疾的影响虽小，但意义重大[28-30.]。Kairy等人[27得出的结论是，远程康复的临床效果与传统康复项目类似。远程康复被认为是传统的诊所康复方案之外的一种有希望的替代战略，因为它可以促进获得和坚持卫生干预措施[31]。由于疼痛康复涉及到长期的个人行为和生活方式的改变，因此患者能够在康复诊所之外使用获得的技能是很重要的。然而，由于大多数康复计划是在诊所监督和提供的，它们可能不利于促进患者在自然环境中的维持或依从性[11]。远程康复，在病人的环境中提供护理，可以更好地适应病人的生活方式，通过这样做，将获得的技能转化为病人的环境将变得更加容易[16，32]。此外，远程康复有可能促进病人自我管理[33]。例如，在没有治疗师实时参与的情况下，可以对表现进行监控，并就进展提供反馈，这可能会使患者在自己的康复中发挥积极作用[34]。自我管理尤其鼓励患有慢性疼痛等长期疾病的患者，并已被证明可以改善患者的预后[35]。国际临床实践指南赞同促进慢性疼痛患者的自我管理行为，包括身体活动，作为护理的重要组成部分[21，36]。在一篇系统综述中，Liddle等[37发现教育慢性疼痛患者适当的运动和功能活动，促进积极的自我管理是有效的。

目前，在疼痛康复领域中，对患者远程康复的偏好探索甚少，从患者的角度出发，人体与电子接触的最佳结合也知之甚少。此外，关于探索患者偏好的最佳方法的证据有限。据我们所知，这是远程医疗领域首次使用DCE来探索患者的需求以及他们的优先事项。由于远程康复代表了传统治疗方案的根本变化，了解患者的偏好至关重要，并且dce可能被证明是无价的，因为不同的前瞻性远程康复服务的市场潜力可以模拟。

因此，本研究旨在确定慢性疼痛患者对使用DCE的远程康复服务的偏好。主要目的是确定对慢性疼痛患者最重要的治疗属性，并确定慢性疼痛患者最有可能接受哪种远程康复方案作为常规康复的替代方案。传统的康复被描述为在诊所通过监督小组锻炼的身体活动。所探索的远程康复方案在不同层次上有所不同，从而可以探索远程康复的潜在益处。Jansen-Kosterink [38]指出，远程医疗服务的潜在价值取决于所使用的技术、所服务的临床目的，以及远程医疗服务在日常临床实践中的实施方式(服务配置)。为此，这些方案探讨了用于不同临床目的的不同类型的技术(例如，监测或指导)，并探讨了不同的服务配置方法(例如，基于诊所的护理或基于家庭的治疗)。这些情景代表了一系列保健服务，从基于诊所的康复到以病人自我管理为重点的基于家庭的远程康复。此外，估计接受意愿(WTA)，以探讨患者是否愿意交易医疗保健费用减少，以获得更有效的资源远程康复治疗。据我们所知，这是远程康复领域第一个评估患者对DCE偏好的研究。

方法

研究设计

作为探索患者对远程康复态度的大型调查的一部分，患者对假想远程医疗治疗的偏好是通过自我管理的离散选择调查得出的。离散选择实验遵循国际药物经济学与结果研究学会(ISPOR)清单[39患者偏好的方法。采取以下步骤:(1)识别关键处理属性并对属性进行分级;(2)设计实验，确定各种属性和水平组合的假设治疗方案;(3)选择启发格式，获取患者选择数据;(4)选择数据分析。以下部分将描述这些步骤。

远程医疗治疗关键属性的识别与水平分配

采用定性访谈法对10例慢性疼痛患者(6名女性，平均年龄41.0岁，疼痛主诉持续时间超过6个月)和专家焦点小组(6名专业人员(4名康复治疗师、1名执业护士和1名康复医生)进行定性访谈，选择以下属性(表1)，包括:(1)治疗模式和地点，(2)医生接触模式，(3)医生接触频率，(4)反馈和监测技术，(5)方案灵活性，(6)医疗保险费降低。医疗保险费减少属性用于估计“接受意愿”值。该值代表医疗保健费用的减少，并用于探索患者是否愿意为减少费用而放弃更昂贵的传统康复服务。

利用这6个属性，对15名在康复诊所接受治疗的患者(11名女性，平均年龄42.5岁，疼痛主诉持续时间超过6个月)进行了试点问卷调查。在试点中，收集了完成问卷所需时间和患者对问卷的理解情况的数据。在试点测试之后，只做了很小的调整，特别是在属性的措辞方面。

调查格式和方案开发

为患者提供15组选择，包括2个远程医疗治疗方案和1个选择退出方案。他们被要求选择自己喜欢的场景。场景由基于前面描述的处理属性的简短语句组成。图1表示问卷示例。选择题的设计是为了模仿“真实”的选择，因此，选择退出选项被包括在内，以确保患者不会被迫在治疗之间做出选择，当他们在实践中可能两者都不选择时。本研究的属性和水平(4个属性4个水平和2个属性2个水平)共产生1024个假设的治疗方案。出于实际原因，并非所有这些都可以提交给每个受访者。因此，我们采用了一种常用的d -最优实验设计算法，该算法将选择集的数量减少到所需的最小选择集数量，以便为所包括的处理属性生成统计上有效的偏好估计。这导致了所谓的分数因子设计，使用了3个版本的问卷，总共探索了45个选择集。由此产生的问卷设计是正交的，并且在场景中每个属性级别的出现次数方面是平衡的。受试者被随机分配到问卷版本。采用锯齿软件(Sawtooth software Inc .)设计选择任务。在选择治疗方案之前，向患者描述了所有属性水平。

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调查管理

这项研究的患者是从康复中心的等候名单中招募的。这些患者正在等待参加一个以小组为基础的监督锻炼计划，这是多学科疼痛康复计划的一部分。每封邮件总共发放了300份问卷。调查问卷被发送到患者家中，并邀请他们在诊所接受医生主持的访谈。他们被要求在采访期间归还完成的调查问卷。18岁及以上的受试者被纳入研究。受访者没有得到奖励。

一致性测试

除了15个选择集外，还提供了3个未纳入分析的固定选择集，以测试患者的反应一致性并评估陈述偏好数据的内部有效性。有效性通过两种方式进行测试。首先是包括一个选择集，该选择集提出了一个主导方案，以评估患者是否选择了具有最佳治疗属性的治疗方案。在这个选择集中，除了WTA外，两种方案的所有治疗属性都保持不变。其次，包括2个选择集，它们以相反的顺序呈现相同的场景(“镜像集”)。在这两项有效性检查中不一致的患者被排除在分析之外。

模型的估计

在两种备选方案和现状之间的选择可以同时被看作是两种选择:一是患者在现状和远程医疗治疗之间的选择，二是患者在方案A和方案b之间的选择，这两种选择可能是相互依赖的;也就是说，根据远程医疗治疗的水平，对现状和远程医疗的偏好可能会发生变化。只有在不选择现状的情况下，我们才会观察到两种远程医疗治疗方案之间的选择;因此，我们将对第一个选择有完整的观察，但对第二个选择有一个选定的(审查的)样本。这些类型的数据可以用带有样本选择的双变量probit模型进行分析[40]。患者对远程医疗场景的效用在治疗属性中被指定为线性，而不治疗的效用是一个替代特定常数。分类测试属性被编码为效应，WTA被视为连续变量。因此，使用了2个函数(文本框1）.

V_治疗β参数表示相对重要性权重，其中较大的值表示更多的首选属性。患者特异性特征对于任何一对治疗方案都是恒定的，除非它们与摄取参数相互作用，否则会抵消效用差异。因此，患者的特征是相互作用的D_{不做任何处理}，表示被调查者选择了“非选项”。这些参数反映了患者特征对远程医疗接受的影响。误差项ε_治疗变量ε_{不做任何处理}表示不可观测的效用部分，这些误差项可能与相关系数ρ相关。最终的回归模型包括以下患者特征:性别、年龄、教育程度、上网经历和工作时间。

处理属性的相对重要性由二元probit模型的系数估计表示。有了这些估计，假设的远程医疗治疗的吸收可以预测不同水平的激励和其他治疗属性。为了便于呈现和解释，使用β系数从0(最不理想水平)到10(最理想水平)的线性变换，将模型结果从0重新缩放到10。使用Stata 11.2 (Statacorp)中的heckprob函数对数据进行分析。

远程康复治疗方案比较

在个体治疗属性的基础上，探讨了患者对5种假想远程康复治疗的偏好。这些情况代表了一系列的卫生保健环境，从以诊所为基础的康复到以家庭为基础的远程康复，重点是病人自我管理，医生参与较少。从临床角度来看，这5种情况都被认为是现实的治疗方案。一个场景代表传统的临床康复。传统的治疗包括在康复诊所进行有监督的团体锻炼计划。锻炼计划是多学科疼痛康复计划的一部分。在每个疗程中，训练都由康复医生面对面监督。这个传统的方案是用来确定患者如何评价5远程康复方案相对于传统护理。这是在愿意接受以欧元表示的医疗保险费减少的价值的情况下估计的。

结果

概述

我们收到了130个调查，从选择集中得到了总共1950个观测值，其中有13个观测值缺失。未通过两项效度检查的患者被排除在分析之外，结果产生104份可用问卷和总共1547个观察结果。104名应答者相当均匀地分布在3个版本中，分别有42名、31名和31名患者使用版本1、2和3。

被人口统计

大多数研究样本(平均年龄43.8岁，标准差14.8)是女性(104人中有66人)，完成了初中和高中教育(104人中有51人)。大多数被调查者当时处于失业状态(104人中有69人)，并且可以上网(104人中有97人)。患者的平均视觉模拟评分(VAS)疼痛评分为6.3分，疼痛主诉在下背部、髋关节、膝关节、关节和颈部各部位均有变化，且持续时间超过6个月(表2）.

处理属性的相对重要性

本研究结果表明，医生接触模式、反馈和监测技术、医疗保健费用减少、医生接触频率、运动地点和项目灵活性都是患者治疗偏好的重要决定因素(P<措施)。回归系数(表3)显示受访者更倾向于所有的医生咨询面对面。这种面对面的协商比完全或部分通过远程视像通信提供的协商更可取。对于25%还是75%的咨询是通过视频沟通进行的，患者相对漠不关心;然而，用摄像机进行所有咨询是最不可取的选择。此外，患者更喜欢在锻炼时使用反馈和监测技术，并更喜欢在健身房锻炼。此外，他们更喜欢每次都与医生联系，更喜欢灵活的锻炼，更喜欢医疗保险费的最高折扣。相反，受访者更倾向于不接受包括视频咨询和尽量减少医生接触的治疗，在没有反馈和固定时间框架监测技术的家庭环境中单独锻炼。属性级别通常是有序的，除了属性“咨询频率”。更少的监督(每4次锻炼一次)比更频繁的监督(每3次锻炼一次)更可取。

图2说明属性级别在标准化尺度上的相对重要性，优先级权重在0到1之间缩放。对于最重要的属性(医生接触模式)，最受欢迎的级别(100%面对面咨询会议)的偏好权重为1。所有其他属性级别都相对于最重要的属性进行缩放。医生联系方式、有无反馈和监测技术以及运动地点是最重要的属性。从100%的面对面接触到100%的视频咨询的效用超过了属性级别之间的任何其他变化。最小的效用差异是25%的视频咨询和75%的视频咨询，医疗保险费减少50欧元和没有医疗保险费减少。

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治疗方案比较

利用二元概率模型的结果，探讨了5种假设远程康复情景的选择概率(表4）.这些可以排列在一个连续体上，从以诊所为基础的康复到以家庭为基础的远程康复，重点是患者自我管理，医生参与较少，方案B是最传统的方案，E和F是最不传统的方案，C和D介于两者之间。情景A代表传统的临床康复。

表4表明，在所有治疗方案中，方案C是最受欢迎的。这种治疗方案被认为是介于传统医疗和远程医疗之间的“中间”方案。为患者提供具有反馈和监测技术的临床运动环境;然而，与医生面对面的咨询是有限的。值得注意的是，场景C也是唯一一个超过传统护理效用的场景(A)。这表明，当提供远程反馈和监控技术时，患者愿意接受减少咨询频率和面对面咨询。

患者对5种假设远程康复方案的偏好显示，方案F是最不受欢迎的方案。这种方案提供在家治疗，医生监督最少，需要病人高度的自我管理。此外，结果表明，在监测和医生咨询水平不同的家庭治疗方案中，传统康复(A)优于所有家庭治疗方案(D-F)。该模型表明，降低医疗保险费可以提高这些不太受欢迎的远程康复治疗的效用，这可能会增加未来的接受度。例如，提供每年206.30欧元的减免，将使最不受欢迎的方案F与传统护理一样具有吸引力。为了使情景E与传统护理同样具有吸引力，需要减少较小的费用(70.70欧元)。

无治疗偏好

在136项观察中，没有哪项治疗优于A或B治疗，对应于34名选择“非选项”的个体。其中，有9个人一次这样做了。一个人总是选择不治疗。患者特征年龄(P=.04)及工作时数(P=.001)与未治疗相互作用，且具有统计学意义。老年患者比年轻患者更有可能选择退出。其次，工作时间较长的患者不太可能选择退出。

讨论

主要研究结果

虽然远程医疗被认为是提高资源的有效配置，但其实际成功取决于患者的接受和依从性。因此，未来的远程医疗服务需要从患者的角度来设计。本研究采用离散选择实验，探讨慢性疼痛患者对远程康复治疗的偏好，确定慢性疼痛患者最喜欢哪种未来远程康复设计，哪些治疗属性对他们最重要。此外，估计WTA将探讨患者如何重视远程康复服务相对于传统康复，以及他们是否愿意交换医疗保健保费折扣，以获得更节约资源的远程康复治疗。虽然dce广泛应用于医疗保健领域，但这是远程康复领域的第一项研究，旨在评估治疗偏好，为以患者为中心的治疗设计提供信息。

本文探讨了五种假设的远程康复方案，这些方案可以从基于临床的康复到基于家庭的远程康复的连续体中进行排列，重点是患者自我管理和最小的医生监督。在所有5种治疗方案中，最受欢迎的是一种“中间”治疗方案，介于传统的基于临床的康复和远程康复计划之间，以自我管理为重点，没有频繁的面对面监督。患者更喜欢在家庭环境之外的治疗，结合视频咨询和面对面咨询以及使用反馈和监控技术。患者对“中间”方案的偏好表明患者愿意在治疗属性之间“交易”，并强调了在慢性疼痛远程康复中使用远程反馈和监测技术的潜力。患者愿意接受主要通过视频通信提供的较少频率的医生咨询，前提是他们可以通过远程反馈和监控技术获得帮助，并且可以在灵活的锻炼时间在家庭环境之外进行锻炼。一个关键的发现是，这种“中间”方案比传统康复方案更受欢迎，这表明这种方案将成为传统护理的可行替代方案。

相反，以家庭为基础的远程康复方案，与医生接触最少，完全通过视频通信提供，不使用远程反馈和监测技术，最不受欢迎。这是一个重要的发现，因为鼓励慢性病患者在自我管理中发挥积极作用并成为自身保健的参与者的范例正在出现[41，42]。提供远程反馈和监测技术以及一些医生面对面咨询将使家庭康复更具吸引力;然而，这并不会使这些设想对传统的康复具有同样的吸引力。因此，为了促进患者接受以家庭为基础的远程康复，在医生监督最少的情况下，有必要采取其他激励措施，使这些治疗方案更具吸引力。

对WTA进行了估计并证明，慢性疼痛患者愿意用医疗保健费用的减少来换取不太喜欢的治疗属性，例如，减少面对面的医生咨询或家庭治疗方案。保健费用的减少将使不太受欢迎的注重病人自我管理的资源效率高的远程康复方案与传统的基于诊所的康复方案同样具有吸引力。最终，即使是以家庭为基础、医生咨询最少的远程康复方案(所有5种方案中最不受欢迎的方案)，如果医疗保健保费降低，也可能成为传统诊所护理的可接受替代方案。然而，必须谨慎地解释这些结果。需要进一步的研究来探索，除了降低医疗保险费之外，其他策略，如使用激励工具(例如，严肃的游戏)是否可以增加基于家庭的远程康复治疗的价值。

除了估计患者对各种远程康复方案的偏好外，还估计了个体治疗属性的重要性。虽然所有属性都影响患者的治疗偏好，但医生接触模式被证明是对慢性疼痛康复偏好的关键驱动因素，患者对医生面对面接触有强烈的偏好。部分远程医生视频通信的治疗方案优于仅提供远程视频通信的方案。慢性疼痛治疗的心理社会性质可能是这种偏好的基础。特别是在慢性疼痛的治疗中，医患沟通起着重要的作用，因为在讨论中必须将疼痛确定为一种主观现象[43]同理心和情感支持都被认为是必不可少的[43，44]。虽然触摸不是传达同理心和建立治疗关系的必要条件[45，46]本身，一项针对慢性疼痛患者的定性研究表明，一些患者将远程医生咨询与个人注意力的丧失联系起来[47]。Mair等人也发现了这种失去个人注意力的感觉[48]。在远程会诊期间，医生无法亲自进行身体检查，这也是一些患者担心的一个原因[46-49]，这也可以解释患者对医生面对面接触的强烈偏好。一些患者认为面对面的监督是提供有效反馈和指导的必要手段。此外，运动期间的监督可以减少患者对运动的不安全感和恐惧[50]。这些发现表明，整合一些面对面的医生咨询对于提高患者的接受度很重要，这与其他文献一致，这些文献发现，即使是最少的人际接触也可能降低流失率[41]。最近对慢性疼痛患者的一项研究表明，基于网络的慢性疼痛管理干预可能对具有较好整体心理和身体健康的轻度或中度慢性疼痛患者最有效。患有多种合并症或脊柱、神经性或纤维肌痛的患者可能需要面对面的接触，因为这对于实现疼痛管理的最佳结果是必要的。51]。

慢性疼痛患者在运动过程中对反馈的重视也反映在患者对使用监测和反馈技术的重视上，这被证明几乎与面对面的医生接触一样重要。引人注目的是，尽管研究样本中没有一个人以前有过远程医疗技术的经验，但这是一个与接受度增加有关的因素[52，53]，我们的大多数研究样本更倾向于使用远程监控和反馈技术。可能，最新技术的使用转化为“护理质量”，因为一些患者期望使用远程监控和反馈可以提供比治疗师更准确的反馈[47]。这些结果表明，缺乏技术经验并不妨碍人们接受远程康复，相反，使用创新技术可以作为一种增加家庭远程康复接受度的方法。

治疗地点被证明是第三个重要的因素，患者倾向于在家庭环境之外单独锻炼。患者非常重视在以诊所为基础的环境中进行锻炼，无论是个人还是团体，而不是在家庭环境中进行锻炼。显然，家庭治疗可能给患者带来的假设好处，例如，减少交通问题和更容易获得技能的翻译，并没有超过我们研究样本所感知到的缺点。先前对慢性疼痛患者的研究表明，临床环境可以为患者提供一个更具激励性的环境，它创造了一个走出家门，与其他患者见面的机会[47]。此外，由于远程康复将临床护理带入了家庭的“避风港”，因此，被打扰的感觉可能是倾向于在家外锻炼的潜在原因。

限制

关于离散选择实验的可靠性，必须强调研究的一些局限性。首先，这些结果在推广的程度上可能是有限的。数据收集于特定的患者群体，即等待常规康复治疗的慢性疼痛患者。此外，未通过一致性测试的患者的感知被忽略。在治疗过程中，患者对远程医疗的偏好是如何变化的，我们知之甚少;因此，我们不知道患者在治疗开始时可能的不安全感是否影响了他们的远程医疗治疗偏好，也不知道这是否可以解释为什么以自我管理为重点的家庭远程康复方案最不受欢迎。未来的研究应该评估患者在康复过程中不同时间点的偏好，因为偏好可能会随着时间的推移而改变，远程康复治疗可能需要调整以适应患者在治疗过程中不断变化的需求。我们还选择包含一个非选项。这创造了一个更现实的选择实验，但也意味着我们在探索患者人口统计对患者偏好的影响方面受到了限制。数据显示，年龄较大的患者和受教育程度较低的患者更有可能选择退出。 This could partly be attributed to the cognitive burden, for which discrete choice experiments have been criticized. In addition, we were not able to collect demographic information on nonresponders to determine whether there were systematic differences between responders and nonresponders. Future studies should further investigate the effect of patient demographics on treatment preference.

结论

本研究的中心目的是评估哪些治疗属性对慢性疼痛患者最重要，并探讨哪种远程康复治疗是最受欢迎的。医生联系方式、反馈和监测技术的使用以及运动地点是患者治疗偏好的关键驱动因素。“中间”治疗方案包括与传统康复和远程康复相关的属性，是最受欢迎的。这表明患者愿意接受主要通过视频通信提供的较少频率的医生咨询，前提是他们可以获得反馈和监控技术以及一些面对面的咨询，并且可以在灵活的锻炼时间在家庭环境之外进行锻炼。因此，结合这些特点的远程康复治疗应该作为传统康复的有希望的替代方法加以追求。以家庭为基础、医生监督最少的远程康复治疗是最不受欢迎的。然而，降低医疗保险费可能会使这些治疗与传统的临床康复一样有吸引力。