将电子心理健康转化为实践:原住民和托雷斯海峡岛民卫生专业人员实施电子心理健康的障碍和推动因素是什么?

简介

国家精神卫生电子战略

电子精神卫生(e-MH)作为一种增加获得精神卫生服务和以具有成本效益的方式提供治疗的方式，在国家和国际上越来越受欢迎[1］．研究表明，对于一些常见的心理健康问题，e-MH治疗可以和面对面治疗一样有效[2]，但在提供服务的情况下，有相当大的差异[3.，4］．

根据报告的e-MH的积极影响和增加所有澳大利亚人获得精神卫生服务的可能性[5]，澳大利亚联邦政府制定了全国电子mh策略[6］．其中之一就是开发了一种全国性的基于网络的治疗服务——MindSpot诊所。4，7］．另一个组成部分是电子精神卫生实践项目，这是一项针对面向患者和面向提供者的电子精神卫生干预措施提供保健专业培训的举措。

电子心理健康实践

澳大利亚政府最初将eMHPrac作为一个三年项目(2013-16年)设立，认识到为了将e-MH从研究转化为临床实践，保健提供者培训是首要要求。由于e-MH保健提供者(如全科医生vs心理学家)的作用往往不同(如适当转诊vs提供有指导的自助)，因此设立了项目的单独部门，以培训3组保健提供者:全科医生、联合保健专业人员和向土著和托雷斯海峡岛民提供服务的保健专业人员。这项研究的重点是向土著和托雷斯海峡岛民提供服务的一群土著和托雷斯海峡岛民保健专业人员的经验。

土著精神健康

土著居民和托雷斯海峡岛民社区精神健康不良和心理困扰的程度已得到充分记录，并与代际创伤以及目前的不利和脱离接触水平密切相关[8］．与其他澳大利亚人相比，土著居民和托雷斯海峡岛民成年人经历高度或非常高水平心理困扰的可能性几乎是其他澳大利亚人的3倍;药物滥用率高;自杀率是其他澳大利亚人的2-5倍[9-11］．其他西方化国家的土著公民(如美洲原住民、因纽特人、毛利人)也经历了高度的心理困扰和历史创伤[12-14]，这表明我们的项目可能与其他土著人民有关。

原住民e-MH的可用性和潜力

由于缺乏适合土著人民文化的e-MH资源，对土著人民的e-MH研究受到阻碍。在我们的项目开始时，已经有许多基于网络的治疗程序和应用程序可用于大多数文化和大量的结果研究。相比之下，据我们所知，还没有任何国家的土著人民的e-MH治疗结果研究。

当我们开始这项研究时，澳大利亚土著人民的e-MH治疗资源的可用性仅限于一个土著特有的应用程序“Stay Strong”，可以下载到ipad上。Stay Strong是一个基于力量的应用程序，具有特定的土著内容和图像[15]，它是为卫生工作者设计的，供土著客户使用。要想在Youtube上看到《保持坚强》的示范视频，请参见[16］．“保持坚强”使用认知行为原则(1)设定明智的目标，(2)建立社会支持，(3)识别和改变那些增强或削弱心理健康的行为。早期的纸笔版本《坚强》在与土著居民和托雷斯海峡岛民的合作中被证明是有价值的[15］．iPad版本以前得到了我们当地咨询小组和学习圈以及北领地卫生专业人员和社区成员的强烈支持，认为这是可以接受和适当的[17，18］．因此，“保持坚强”被列为培训计划的核心部分。

为土著居民和托雷斯海峡岛民提供文化上适当的e-MH培训

关于文化适宜的e-MH培训，北部地区培训计划的eMHPrac初步报告显示，在比较培训前和培训后立即采取的措施时，从业人员报告在使用“保持坚强”的知识、技能和信心方面有所收获[19］．这项研究与文献中的其他报告一致，表明一次性研讨会可以影响从业者的知识和态度[20.］．然而，迄今为止，还没有研究涉及澳大利亚或其他地方土著人民日常e-MH的实施。

其他几项研究表明，由没有心理治疗专业知识的卫生保健提供者提供的“低强度干预”，如果以文化上适当的方式提供，可能是有用的[15，21-23］．因此，目前的培训包括对心理治疗知识有限的土著保健提供者。

跟进监督或谘询会议的重要性

关于一次性研讨会影响的新兴文献现在表明，没有后续监督、咨询或反思的培训在很大程度上是无效的，无法影响治疗师的行为和患者的结果[24-26］．因此，为了获得最好的结果，如果从业者想从培训项目中获得最大的收益，就应该提供后续咨询或监督。

因此，在我们的研究中，接受了2- 3天e-MH战略培训(R U Appy方案)的土著和托雷斯海峡岛民保健提供者每月接受后续咨询会议，以加强从培训方案中学习。咨询和临床监督的区别在于，咨询的重点是具体干预技术的进一步发展，通常由组织外部的专家提供;临床督导通常集中于执业医师对特定病人的临床工作，通常由机构内部的高级工作人员提供[25］．

为我们的项目开发了一种由一名土著居民和一名非土著居民顾问-培训师组成的双重咨询模式，以提供e-MH专业知识和文化安全。这是基于最近一项关于影响监督和支持土著和托雷斯海峡岛民精神卫生工作人员的问题的研究提出的建议[27］．

研究目的

最终，培训保健专业人员使用电子mh的目标是促进土著和托雷斯海峡岛民使用电子mh。作为第一步，我们研究的目的是对e-MH培训以及与土著保健提供者的后续咨询会议的影响进行定性评估。据我们所知，这是澳大利亚或其他地方首次向土著保健专业人员提供e-MH扩展培训/咨询，然后审查实施的促成因素和障碍。

方法

干预:培训加后续咨询

培训

总共有50名土著人和托雷斯海峡岛民保健和社区服务提供者在新南威尔士州北部的两个地点之一(利斯莫尔或特威德岬)参加了为期3天(n=43)或2天(n=7)的R U Appy - e-MH培训。R U Appy培训计划的目的是提高使用e-MH资源的意识、信心和能力。该方案的设计(讲习班加咨询会)是在当地咨询小组、学习圈子和区域土著居民和托雷斯海峡岛民健康委员会广泛参与的指导下进行的[28］．R U Appy培训强烈倾向于体验式学习，以使用ipad搜索互联网、下载和使用应用程序为特色。在3个培训日中，有一天专门用于培训土著人改编的应用程序“保持坚强”中的保健提供者。一名参与者使用了纸质版的《坚强》，但之前没有人使用过这款应用。

跟进谘询会议

R U Appy工作坊项目结束后，学员们被邀请加入一个以技能为基础的咨询小组。那些希望参加的人根据地理位置或组织特定分组被分配到一个小组。例如，如果一个组织有几个与会者，就组成一个特定组织的小组(4个小组)，会议在该组织的场地举行。或者，来自同一地区工作的不同组织的参与者组成“特定地点”小组(3组)，并商定特定的会议地点。

R U Appy培训师向参与者和管理人员提供了咨询课程的基本原理，并鼓励他们在培训结束后参加。一些与会者得到其管理人员的积极支持，参加讲习班和协商;其他管理人员认为，咨询会议对员工来说是可选的。同样，一些工人非常热衷于参加咨询会议;其他人由于各种原因，几乎没有兴趣或能力参加(对这些问题的进一步探讨是目前正在进行的一项平行研究的主题)。

咨询课程是R U Appy培训的一个基于技能的后续培训，研究表明咨询或监督对嵌入新技能的重要性[29，30.］．每组由2名e-MH培训师每月进行一次。一位是专门研究e-MH的男性心理学家，另一位是攻读心理学本科学位的女性土著心理健康工作者。最初的咨询会议主要集中在嵌入“保持强大”技能;后来的会议被调整以满足参与者的其他需求(见结果)。

数据收集

研究数据是咨询师-培训师(SD, KH)对他们进行的30次咨询会议中的每一次的书面报告。在每次监督会议结束后，SD立即写一份报告，然后由KH检查。咨询-培训人员被要求记录:谁出席，他们是否有适当的技术，以及有多少参与者使用了“保持坚强”或其他e-MH资源与客户交流。会议报告还包括会议活动的细节、会议观察结果以及与会者对促进或阻碍其学习的经验的报告。然后，这些报告通过电子邮件发送给研究团队(JS和JBL)，由他们审查内容并系统地存储报告(参见多媒体附件1例如，咨询师-培训师会议报告)。咨询会议结构松散，使与会者能够根据自己的具体需要指导会议。因此，顾问的报告没有遵循一个有结构的报告时间表;相反，他们描述了不同或不同的群体经历。

咨询课程结束后，研究小组对咨询师兼培训师进行了半结构化访谈(见多媒体附件2面试指南)。采访的目的是更详细地探讨他们报告中出现的关键问题。访谈的主要焦点是咨询师对参与者对e-MH资源的兴趣、信心和使用情况的观察，以及阻碍或促进他们学习的因素。访谈被数字记录，并逐字转录，用于数据分析(见下一节)。

数据分析

在6个月的协商期结束时，对7个协商小组的会议报告按日期顺序进行了整理，并汇编为一份文件。研究小组的一名成员(JS)对会议报告进行了初步的专题分析，并遵循最佳实践指南来阐述“动机、经验和意义”[31］．这一过程包括多次阅读30份现场说明报告，以确定大致的类别，然后重新阅读数据集，并为新出现的主题分配代码名称。然后再次读取数据的子集，以检查代码名称的相关性。

为了提高研究的严谨性和有效性，第二名研究员(JBL)随机选择了6份现场笔记报告并重复了这一过程。两种分类的比较显示了不同类别之间的一致性以及在代码和关键主题上的一致。一旦完成了报告的分类，然后对采访记录进行类似的过程。

对两个数据集(报告和采访记录)的审查表明，报告中确定的所有主题都在采访记录的分析中得到了体现。在对访谈的分析中还确定了进一步的主题，因为该数据集包含了对咨询过程更详细和更细致的描述。将两个数据集连接起来的联合专题地图(见图1）.

为了进一步检查分析的有效性，顾问-培训人员审查了专题图、引文和例子以及对数据的解释。这项审查表明，顾问-培训人员都认为数据和主题完全符合他们的经验。

在结果部分:

1.斜体字中的引文是顾问-培训人员的引文。

2.使用双引号表示咨询-培训人员引用的保健专业人员的“声音”。

3.CTR指的是从顾问-培训师的报告中引用的引文。

4.CT1和CT2引用自对他们的采访。

该研究获得了土著健康和医学研究委员会(NSW) AHMRC-HREC 955/13和NSW北部地方卫生区NCNSW-HREC 076的伦理批准。

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结果

参与者

在新南威尔士州北部参加为期2天或3天的R U Appy培训方案的50名保健提供者中，有28人选择参加咨询会议。22名R U Appy参与者未能参加咨询会议或选择不参加。28名咨询研究参与者中的2名被排除在我们的分析之外，因为他们在咨询会议期间没有见到客户。在我们研究的26名卫生专业人员中，14名女性和12名男性。21人是土著居民和托雷斯海峡岛民，5人是非土著背景。参与者来自10个组织:土著特有的非政府组织(ngo)(3)、多面手非政府组织(6)和政府卫生服务机构(1)。平均咨询小组规模为4.0人(范围2-7人)。平均谘询次数为2.4次(范围1-5)。

参与者有各种各样的工作头衔，主要描述支持或案例管理角色(例如，青年工作者、土著服务工作者、毒品和酒精工作者、家庭发展工作者、福利协调员、土著健康教育官员、心理健康支持工作者和健康生活方式工作者)。大多数人获得了行业培训项目的证书或文凭(如初级卫生保健证书);2人拥有本科学士学位，其中1人还拥有硕士学位。所有参与者都没有主流卫生专业的资格(如护士、心理学家、社会工作者)，也没有循证心理治疗方面的专业培训。

e-MH资源的使用

研究方案和初步咨询会议的重点是培养“保持坚强”的技能。然而，在2-3次训练之后，顾问培训师们发现，一些参与者无法在“Stay Strong”课程中获得定期使用ipad的机会;其他参与者指出，“保持坚强”不适合他们的工作环境，并希望将咨询会议的重点扩大到更广泛的福祉资源(而不是具体的“心理健康”)，如特定的土著健康教育资源、YouTube视频和更广泛的应用程序。这些观察结果促使R U Appy团队对方案进行了调整，以更好地满足参与者的需求，咨询内容在很大程度上由参与者决定。这种重点的改变是保持团队参与的关键因素。

顾问报告显示，23%(6/26)在谘询期间曾与一位(或以上)客户使用“坚强意志”;只有1名参与者定期与客户使用“保持坚强”。此外，31%(8/26)的人报告在咨询期间使用其他e-MH资源(YouTube，其他应用程序)。

e-MH吸收的促成因素和障碍

从咨询记录和访谈的分析中得出的主要主题是:(1)采用电子mh的障碍和(2)促进因素。图1总结障碍和促成因素。

障碍1:组织上

咨询-培训人员指出，由于组织问题和结构阻碍了电子mh的采用，参加者在各种方面受到阻碍。这些组织障碍包括程序和管理障碍、繁重的工作负载以及工作场所内根深蒂固的、阻碍性的IT政策。

程序和行政障碍

在某些服务中，缺乏管理iPad安全和存储的程序阻碍了设备的可访问性:

我们有一些组织，我们会去咨询会议，有人会说，“我还没有把(应用程序)加载到iPad上，我们不能完全使用它们，因为它们被锁在底部绘图中”
(CT1)

在其他组织中，管理ipad是高级员工的责任，他们经常太忙，无法满足IT需求:

(员工)一直在敲经理的门，要求在IT方面取得进展，也就是将(应用程序)下载到iPad上，但(员工)被组织其他更紧迫的需求所淹没
(CT1)

顾问们在描述这些问题时指出，工人们经常“陷入行政捕鼠器”[CT1]。

在某些情况下，由于缺乏指导管理新技术的基本程序，阻碍了执行:

(工作人员说)“我有iPad，我很想下载(应用程序)，但是买iPad并安装它的人离开了组织，我们不知道进入iPad的代码……关键的信息已经被别人拿走了……人们可能会有真正的热情，但技术的挑战也会迅速上升
(CT1)

顾问们报告了卫生专业人员在尝试使用新技术，特别是ipad时遇到的许多技术障碍。其中许多障碍源于组织内部缺乏技术能力。例如，负责ipad的经理或团队领导本身可能并不精通技术:

我们也在询问(没有参加培训的经理)他们是否会使用iPad……他们有iTunes账户吗?(有些人认为)你只要打开它，它就在那里了
(CT2)

要求工作负载

顾问们报告说，在许多服务中，繁重的工作量使工人很少或根本没有机会将新技能融入现有的工作实践:

另一个绊脚石是人们在工作中过于忙碌。他们太忙了，没有包括(e-MH)
(CT1)

顾问们还评论说，某些组织的工作人员流动率高是有问题的:

作为一个组织，他们当然在接受挑战，我认为美中不足的是……参加过培训的员工中，有一半或四分之三的人流失了……所以培训中存在知识/经验的泄漏
(CT1)

限制性政策

顾问们还报告说，一些保健专业人员在政府资助的服务机构工作，这些机构的政策禁止购买和使用新技术:

他们的工作场所没有ipad，所以使用电子技术很困难……(他们)对被送去培训，但之后却无法在工作中使用这些工具感到沮丧
(CTR)

(工人们说)

"这是一个很棒的应用程序，但我们做不到因为管理层不会给我们资源去做"
(CTR)

不适应工作环境、文化和哲学

一些员工认为e-MH资源与他们目前的工作实践之间“不匹配”。例如，被一些员工重视和使用的“保持坚强”，就不适合其他人的工作环境:

(一些员工)认为他们与客户接触的性质，通常是危机驱动的，关心的是满足眼前的生活需求，不给他们使用这个应用程序的机会(保持坚强)
(CTR)

(工人们报告说，他们是)作为一个组织来处理非常基本的需求……找房子，整理他们的表格，处理他们的安全问题(以及)让人们摆脱困境，实际上
(CT1)

该组织的文化和理念也影响了e-MH资源的吸收。对于一些员工来说，科技减少了人与人之间的联系:

(这些员工)主要看重与客户面对面的接触和“人际关系”……他们想要“与这个人建立联系”，并帮助他们与周围的人建立情感上的联系。技术仍然被认为是实现这一目标的障碍
(CTR)

(另一名员工向顾问报告说)“即使在最好的时候也很难与客户接触，更不用说向他们展示一个可以使用的网站了。”
(CTR)

障碍2:参与者的看法

除了组织障碍外，咨询师报告说，员工对e-MH资源的看法也对他们的吸收构成了障碍。

参与者对适用性的信念

咨询师报告的另一个观点与一代人对技术的看法有关:

(工人们说)这更多是为年轻一代服务的，我们主要处理的是在老部门工作的工人
(CT2)

(一些员工说)年长的客户对科技感到不舒服，因为这不是他们日常体验的一部分
(CTR)

参与者缺乏信心和技能

咨询顾问们指出，对于一些卫生专业人员来说，他们认为缺乏使用新技术的信心和技能阻碍了他们的接受:

那些对使用ipad没有百分百信心的员工会说，如果我笨手笨脚，那就会影响和客户的融洽关系
(CT2)

我发现，如果他们对使用应用程序没有信心，他们就会拒绝在客户中使用它……如果他们自己不能做到，为什么要让客户来做呢?
(CT2)

总的来说，这些问题突出了实施e-MH所涉及的复杂性，特别是对于那些在新技术方面资源有限和专门知识有限的组织来说。

使能者1:组织性

热情的经理

顾问们报告说，热情的管理人员的影响力显著提高了员工使用e-MH资源的兴趣和机会。例如，一项服务的经理参加了为期3天的R U Appy研讨会，并参加了咨询会议:

虽然他在技术方面的经验有限，但他认识到他的组织紧跟这些技术的重要性和价值，以便与年轻客户保持联系，并使整个组织成长为一个更加技术驱动的世界
(CTR)

顾问们还报告说，一些管理人员表示支持，并专门购买了ipad，使工作人员能够发展e-MH技能和能力:

有服务(经理)在船上很有帮助……一些服务机构已经购买了ipad，并且渴望使用更多的电子技术
(CT2)

精通科技的冠军

一个组织有一个“精通技术的冠军”，他热情地使用e-MH资源，并鼓励其他人这样做:

他在自己的组织中扮演着捍卫者的角色，并鼓励其他员工参与进来……他的一个想法是举办一个员工-客户日，专门针对“保持强大”应用程序进行练习
(CT1)

促成因素二:谘询会议的积极经验

建立使用新技术的技能和信心

许多员工在接受R U Appy培训时几乎没有使用新技术的经验。在咨询过程中，顾问们描述了一些员工如何惊讶于自己掌握了使用新技术的技能，并从“恐龙”转变为“电子探索者”:

她非常坚定地说:“我是一只恐龙，我不能使用这些东西”……她从一只恐龙变成了“哦，我的上帝，我学会了如何使用这些东西”。
(CT2)

(另一名员工)说，“哦，天哪，我是恐龙了。”在培训结束时，他给自己买了一台iPad，坐在Facebook上，愿意做“保持坚强”应用程序。他是另一个实现了重大转变的人
(CT2)

转变对新技术的态度

随着新技能的发展，顾问们还描述了一些员工如何从“技术不好”转变为“技术可以有所帮助”的观点:

人们会对技术有非常强烈的想法，(他们)可以看到许多与技术使用相关的危害……网络欺凌，年轻人通过他们的设备接触到信息和事物，这可能是非常有害的。对许多卫生工作者来说，这是对社会的一种侵扰，具有相当大的破坏性。我认为这对他们来说是很有启发的，看到有很多资源被开发出来，旨在帮助和支持人们，他们可以利用这项技术(为他们的工作人员)
(CT1)

他们没有意识到外面有多少资源。所以他们从什么都不知道，变成了“哇”，(所有的)YouTube视频和不同的应用程序和网站
(CT2)

咨询顾问还报告说，在咨询期间，他们与员工进行了“复杂的对话”，“关于(技术)如何适应他们的工作环境，如何适应他们与人交往的方式”[CT1]。他们描述了一位工作人员在咨询过程中改变对新技术在年轻客户工作中潜在相关性的理解的经历:

(一名工人)和我聊起了年轻人如何更好地通过文字表达情感，而不是面对面的交谈。就在我们谈话的时候，(另一名工作人员)开始想到(一位年轻客户)，他可以与他一起使用技术，并让他与这位年轻客户建立融洽的关系，因为他(这位年轻客户)非常精通技术
(CT2)

咨询顾问们注意到，卫生专业人员对他们成为技术通的动机表达了各种观点。对一些人来说，这是一种观点

“科技正在成为日常生活的一部分。”
(CTR)

对另一些人来说，接触技术是很重要的

"引导和教育人们健康地使用技术"
(CTR)

而作为工人，重要性

“参与科技，不被落下”
(CTR)

将e-MH视为健康教育资源

针对参与者表达的不同目的和背景下对应用程序的需求，顾问在咨询会议中引入了一系列不同的e-MH资源，根据不同咨询小组的具体兴趣进行定制。咨询会议的一个特点是让工人有机会学习如何寻找和评估与他们的工作环境有关的资源:

(这是关于)意识到那里的资源……这当然是一个很大的影响……更批判性地思考技术在客户生活中所扮演的角色，然后他们如何能够以一种实际支持他们与客户合作的方式与技术进行交互
(CT1)

许多在毒品和酒精领域工作的卫生专业人员发现，一些新技术可能提供有价值的辅助教育工具:

有别的东西来解释上瘾是什么样子的，然后有一个YouTube视频库供你参考，有一种不同的参与方式……这是讨论这个问题的另一种方式
(CT1)

我们给他们看了一些YouTube上的视频片段，展示了上瘾的样子。(工人们)接受了这一点，并可以看到他们如何在自己的服务中使用它……大脑是如何工作的，如果你服用一种药物，它会对大脑产生什么影响
(CT2)

YouTube作为一种媒体，被视为对原住民和托雷斯海峡岛民客户特别有价值。其中一位顾问说:

原住民是非常视觉化的，有了这些YouTube视频，我们就可以真正地联系到那些视觉上的东西，然后说，哦，这正是你所说的，我们知道那种感觉
(CT2)

讨论

主要研究结果

随着电子mh资源价值的研究证据不断积累，人们的注意力逐渐转向在卫生服务背景下实施电子mh的策略[4，32，33］．在我们的研究中，我们设计了一个培训+咨询计划，向土著居民和托雷斯海峡岛民卫生和社区专业人员教授e-MH技能，借鉴最佳实践实施科学[25，34］．以前的一项研究确定了文化上适当的咨询或监督会议对土著保健提供者后续培训的潜在价值[27］．然而，我们的研究是第一次对土著居民和托雷斯海峡岛民的保健提供者进行为期6个月的跟踪调查，并研究了e-MH实施的促成因素和障碍。此外，没有关于与其他国家的土著保健工作者进行培训和后续咨询的报告。

出席谘询会的人士对电子医院的兴趣十分浓厚，而谘询会亦受到热烈欢迎。“Stay Strong”是培训期间唯一一款针对原住民的应用程序，得到了参与者的广泛认可，反映了北领地社区成员的报告[18]，但即使经过培训和咨询，也只有少数工人使用(6/26)。然而，随着会议的发展，对其他e-MH资源的兴趣也在增加。土著居民和托雷斯海峡岛民工人尤其对应用程序和YouTube视频表示了兴趣，这些应用程序和视频可用于健康教育和信息目的。26名职员中有8人开始使用除“与客户保持坚强”以外的应用程序和e-MH资源。

虽然培训和咨询对翻译到实践的影响可能被认为只是适度的，但对咨询会议的定性逐次分析显示，有充分的理由说明为什么接受率相对较低。组织障碍在决定参与者是否采用e-MH做法方面发挥了重要作用，正如与非土著保健提供者进行的e-MH研究所指出的那样[35］．我们的参与者报告了访问ipad、密码和iTunes账户的困难;其他工作的迫切需要及e-MH的优先级降低;员工流动率高。组织文化、导向和个人因素也有影响[35，36]:一个组织及其员工认为技术是人际联系的障碍;另一些则主要是对e-MH可能不合适的危机和环境做出反应，或者认为e-MH只对年轻人有价值。对工作环境、工作角色、客户和组织文化“契合”的感知是员工愿意采用e-MH的核心[37］．然而，组织也可以发挥积极的影响。支持e-MH的管理人员和组织中精通技术的拥护者往往会影响组织中的其他员工，并提供获得e-MH资源的更好途径。

定性分析表明，协商会议在若干方面产生了积极影响。他们增强了对e-MH的好奇心和兴趣，促进了探索，提高了一些参与者的技能，并创造了对e-MH态度的重大转变。尽管如此，一些员工对自己使用e-MH资源的技能缺乏信心，认为自己的笨拙可能会影响与客户的融洽关系。

将结果概念化

咨询会议最有趣的影响可能是咨询顾问在第三次会议前后改变了策略，当时他们意识到，对于一些组织和保健提供者来说，“保持强大”应用程序与工作人员的角色和组织文化之间缺乏契合。要理解这一点，重要的是要了解只有2名参与者受过大学水平的培训，而且没有人从事专门的精神卫生专业(如心理学家、社会工作者或医生)。对于我们地区的大多数土著居民和托雷斯海峡岛民保健提供者来说，他们的执业范围仅限于教育作用或支助工作者或病例管理作用，而不是治疗作用。

一旦顾问培训师意识到“保持坚强”超出了许多参与者的实践范围，他们发现参与者的兴趣被使用应用程序和YouTube剪辑进行健康教育和信息目的的可能性激起了多媒体例子)。保健提供者对这一前景感到非常兴奋，因为土著居民和托雷斯海峡岛民的移动电话使用率很高[38)，以及他们的客户通常非常“视觉化”的看法(见结果部分的最后一条评论)。

Reynolds等人最近开发了概念模型，以了解不同e-MH资源对不同类型的卫生工作者的价值[37］．该模型有助于阐明为什么“保持坚强”可能受到一些员工的青睐，而不受其他人的青睐，以及为什么YouTube教育视频和应用程序受到这一群体的强烈青睐。该模型对工作者的不同角色(例如，非临床、病例管理、教练、治疗师)和不同e-MH资源对他们的相对价值进行了重要区分。该模型的一个暗示(第7页)是，“保持坚强”可能最适合那些拥有适合教练或治疗师角色的心理健康技能的员工。然而，我们队列中的大多数土著和托雷斯海峡岛民卫生工作者更多地发挥了支持或健康教育的作用，而不是指导或治疗师的作用。雷诺兹等人的模型表明，这支劳动力队伍最合适的e-MH角色是为他们的客户提供e-MH信息和健康教育资源，这正是我们研究中的队列反应最好的。

雷诺兹等人也明确指出，绝大多数e-MH研究都是针对评估基于网络的治疗方案的影响。很少考虑评估其他e-MH资源或劳动力角色。我们的研究强调了在YouTube和社交媒体上使用相关精神卫生资源进行健康教育的土著和非土著保健提供者在辅助工作者角色方面可能具有的潜在价值，这在其他与健康有关的情况下已得到成功证明[39，40］．然而，这些资源的质量确实需要仔细评估。因此，我们建议更多地关注开发评估应用程序和YouTube视频的一致标准[41-43]，这可能在未来的卫生服务提供中发挥宝贵的作用。

限制

我们认识到这项研究有一些局限性。依赖顾问-培训师的报告和访谈既是一种优势，也是一种局限性:优势在于所有30次咨询会议的观察结果都是在会议结束后立即记录的，但局限性在于这些观察结果是“二手的”——记录参与者经验的是顾问而不是参与者。因此，这些观察结果可能会受到咨询师的感性偏见的影响。另一个问题是，在培训之前和咨询会议之前，我们没有准确记录谁在使用除“保持坚强”之外的e-MH资源。我们认为只有两名参与者以前对任何形式的e-MH有兴趣或接触，但这没有记录。

不幸的是，我们无法确定e-MH在咨询会议之外的使用情况，也无法跟踪那些只参加了1或2次会议的卫生专业人员，因为进一步的随访超出了我们的伦理批准范围。因此，顾问报告中的e-MH使用数字可能低估了最终的使用情况，因为有些参加者可能在停止参加谘询后才开始使用e-MH资源。

结论

这项研究强调了扩大我们对电子心理健康资源的概念和定义的重要性，到目前为止，电子心理健康资源在很大程度上仅限于基于网络的治疗项目。越来越多的健康教育文献以基于互联网的材料为特色，我们自己的研究表明，电子心理健康资源应该包括其他基于网络的材料(例如，应用程序，YouTube视频)，这些材料可能促进社会和情感健康，并且可以被各种不同的工作人员使用，不一定具有临床作用[37］．在目前的情况下，有人建议，对于没有特定的卫生专业资格且担任辅助工作者或健康教育角色的土著保健提供者，使用健康促进e-MH资源的培训可能比需要教练角色的基于网络的治疗方案或应用程序的培训更有价值。该研究还强调了与计划将员工送往e-MH培训的组织进行准备工作的重要性(参见Puszka等人提供的组织清单[36])。培训顾问需要与这些组织合作，在培训项目之前获得必要的e-MH资源，并使其员工能够参加培训后的咨询会议。这包括基本的计划，比如确保员工能够使用ipad、android和iTunes账户等资源[36］．

我们学到的是，当涉及到翻译到实践时，细节决定成败。在“实地”看来有价值的东西，不一定是大学研究人员认为有价值的东西。e-MH若要实现其毋庸置疑的承诺，消费者和服务供应商的参与至关重要[32]，特别是在弱势社区，如原住民和托雷斯海峡岛民社区[28，44］．

综上所述，我们认为培训+咨询模式成功地提高了e-MH资源的参与度和使用率。然而，在执行方面也出现了一些组织和个人障碍。为了提高效能，为土著社区提供的e-MH资源不仅要与文化相关，而且要与角色和组织相关。就澳大利亚土著保健提供者而言，其作用和组织相关性意味着扩大e-MH资源的范围，从注重电子疗法，扩大到注重以健康教育和信息资源的形式促进健康。