基于计算机的咨询计划(CARE+西班牙语)的语言和文化适应，以支持艾滋病毒/艾滋病感染者坚持治疗和降低风险:一项随机对照试验

介绍

在美国，人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)疾病对包括拉丁美洲人在内的少数族裔的影响格外严重[1］．语言等障碍与拉丁美洲人抗逆转录病毒治疗(ART)依从性较低有关，但抗逆转录病毒治疗和临床就诊依从性干预很少用西班牙语开发或提供。虽然随着抗逆转录病毒疗法的发展，艾滋病毒的治疗已经取得了巨大的进展，但这些药物治疗方案需要终身坚持才能实现治疗目标[2-5］．

被称为艾滋病毒阳性计算机评估和Rx教育(CARE+)的计算机咨询工具是针对艾滋病毒和获得性免疫缺陷综合征(PLHA)患者的循证干预措施[6，7］．该方案的目的是支持使用者坚持用药并降低继发感染艾滋病毒的风险(也称为“积极预防”)。在西雅图一所大学附属的公共艾滋病诊所和一个以社区为基础的艾滋病服务组织对该项目进行评估时，发现该项目在降低HIV-1病毒载量和性传播风险行为方面有效[6］．诸如CARE+等技术工具为弥合健康促进服务方面的差距提供了重大机会，特别是如果在语言和文化上适合拉丁美洲人等经常被忽视的群体。在本文中，我们使用拉丁美洲人这个术语;然而，在文献中，拉丁裔和西班牙裔被互换使用，反映了缺乏共识以及这两个术语的政治和人口含义[8］．

拉丁裔约占美国人口的17%，但根据美国疾病控制和预防中心的数据，拉丁裔占美国2013年报告的所有新艾滋病毒感染的23% [9］．此外，拉丁裔男性占美国所有拉丁裔新感染者的85%，81%通过与其他男性的性接触感染艾滋病毒[9］．相比之下，2013年，拉丁裔女性在美国所有拉丁裔新感染病例中占15% [9］．据估计，每36名拉丁裔男性中就有一名，每106名拉丁裔女性中就有一名将在他们生命中的某个阶段被诊断患有艾滋病毒。1］．

在这篇手稿中，我们描述了CARE+工具对西班牙语人群的适应(CARE+西班牙语;图1)．技术接受模型[10]是一个概念框架，它指导了西班牙对计算机咨询项目的调整。新的信息和通信技术(ICT)如果要在日常临床实践中有效，而不仅仅是在对照试验的背景下，就必须在文化上被接受。可接受性被定义为“患者/消费者认为干预措施或干预措施的任何一项属性与健康相符的程度”[11］．可接受性集中在对创新(即ICT工具)作为感知属性集群的感知上。以ART为例，这些属性可以分类如下:(1)感知的固有属性(例如，ART是有效的或需要调度);(2)感知的关联属性(例如，ART需要定期就诊;医务人员鼓励，但其他人可能不鼓励);(3)感知效果(如生活方式和其他变化)。每个感知的属性都有文化意义，个体在整个治疗过程中不断权衡属性的积极和消极方面。由此产生的平衡行为影响干预的可接受性。文化和语言因素决定了对这些属性相关性的看法，以及其他因素，如年龄、生命周期阶段、健康状况、更健康的动机，以及对信息来源和干预措施的看法[11，12］．

本研究的目的是(1)对CARE+西班牙语进行可用性测试;(2)通过开展一项为期12个月的纵向随机对照试验(RCT)来评估CARE+西班牙语干预对结果的影响，包括抗逆转录病毒治疗依从性、性传播风险行为和HIV-1病毒载量，从而建立CARE+西班牙语的现实效用;(3)评估技术吸收因素，探索该工具的文化可接受性，以及使用TAM框架的参与者和医疗保健提供者之间感知的技术障碍/促进因素。

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方法

CARE+方案纳入了动机性访谈和慢性艾滋病毒疾病自我管理原则，以加强促进健康的行为。关于测试CARE+基于计算机的咨询工具的可用性和可接受性的形成性研究已在前面描述过[7]，并且该工具在英语人群中显示，以提高抗逆转录病毒治疗的依从性，病毒抑制，并减少继发性传播风险行为[6］．考虑到基于计算机的咨询在西雅图的英语人群中被证明是有前景的，翻译成实践并适用于其他可能受益的人群，例如说西班牙语的拉丁美洲人或西班牙语占主导地位的双语拉丁裔艾滋病毒感染者，指导了CARE+工具在说西班牙语的人群中的应用。

从英语到另一种语言版本的改编和翻译的推荐过程是前后翻译法，以确保文化和语言上的对等[13］．考虑到预算限制和大量的软件内容，使用专家小组审查来代替CARE+工具的反向翻译。专家小组由双语和双文化的临床专家组成，他们的祖先来自主要的拉丁美洲亚群体(即墨西哥和波多黎各)。在正向翻译方面，一名具有硕士学位、熟悉艾滋病毒相关材料的翻译人员将CARE+的内容翻译成西班牙语。由于专业翻译的工作主要用于墨西哥裔美国人，我们研究团队(JAP)的一名成员(他是波多黎各裔，在墨西哥和波多黎各人口的艾滋病研究方面有经验)承担了确保翻译质量和在拉丁裔亚群体中的适用性的角色。此外，还有一名二级审查员，他是一名健康教育家和公共卫生硕士课程编写者，曾在加利福尼亚州、佛罗里达州、波多黎各和美国东北部为艾滋病毒干预措施做过大量翻译工作。她对翻译后的软件内容进行了最后的评审。有墨西哥和哥伦比亚血统的西班牙语演员录制旁白，如果读剧本的两名配音演员提出建议，也会对文本进行修改。然后，一个由双语艾滋病毒卫生保健提供者组成的小组(两名医生、一名执业护士、一名护士和一名健康教育工作者)独立审查了内容的翻译，以确认术语的适当性，并尽量减少其文化特有的惯用区域表达。在讨论达成共识后，被认定为惯用的词汇被删除，取而代之的是不仅仅针对一个拉丁美洲亚群体的词汇。 Furthermore, an additional local expert advisory panel (composed of one Spanish-speaking person living with HIV, and HIV providers from medicine, nursing, and social work) was convened in New York City to review the CARE+ Spanish tool content and shorten it for use in a real-world high-volume HIV clinic setting. Once a test-ready version of CARE+ Spanish was available, the program was tested with HIV-positive Spanish-speaking individuals to explore acceptability and usability of the intervention. Feedback from the usability testing was incorporated into the final version of the CARE+ Spanish program used for the RCT. In addition, we conducted exit interviews to explore cultural acceptability of the tool among purposively selected intervention participants, and focus groups among clinic providers to explore program acceptability and system efficiency issues.

参与者

可用性测试

该研究可用性部分的参与者是在2010年3月的最后一周(IRB #09-096)从纽约市圣文森特天主教医疗中心艾滋病毒诊所招募并口头同意的。因为我们感兴趣的是参与者对CARE+西班牙语的看法，而不是它的功效或效果，参与者被告知他们可以编造答案和跳过问题，以避免泄露个人健康信息。使用“自言自语”的方法[14，15]，参与者在完成CARE+西班牙语项目时被观察。观察是有时间的，并做了仔细的笔记，注意在浏览节目或理解内容方面的任何困难。在使用该项目时，参与者被鼓励“大声思考”，并在完成各种任务时用自己的话分享想法。研究人员还通过一系列结构化问题和口头提示来引出参与者对该项目的反应。参与者获得了一张20美元的地铁卡，以补偿他们的时间和交通费用。由于圣文森特医院于2010年4月关闭，该研究被转移到圣卢克-罗斯福医院开始RCT和项目的其余部分。

随机对照试验

RCT的研究参与者于2010年6月4日至2011年1月3日在纽约市圣卢克-罗斯福医院的三个城市艾滋病毒诊所的等候区招募。资格标准是:(1)成人(年龄≥18岁)，(2)拉丁裔出生或血统，(3)会说西班牙语(单语或多语)，(4)在三个临床研究地点中的任何一个接受抗逆转录病毒药物治疗。

所有RCT参与者均获得书面知情同意。所有研究程序均由圣卢克-罗斯福医院、健康科学中心、机构审查委员会(#10-068)和纽约大学医学院机构审查委员会(#09-0740)批准。本随机对照试验根据CONSORT检查表进行报告[16]和“consortium - ehealth”扩展[17) (多媒体附件1)．RCT参与者获得了一张20美元的地铁卡，以补偿他们的时间，并在每次研究访问结束时偿还他们的交通费用(共5次会议，如果他们参加了退出访谈，还将额外获得20美元的地铁卡)。

随机对照试验的参与者是由研究助理招募的，其中一些人是圣卢克-罗斯福医院艾滋病毒阳性同伴项目的一部分。同伴计划的参与者是说西班牙语的PLHA，他们也在圣卢克罗斯福医院艾滋病毒诊所接受治疗。根据他们的语言技能和在艾滋病毒诊所与其他讲西班牙语的PLHA合作的经验，该项目中的同龄人被选为研究人员。所有研究助理都完成了人体受试者的保护认证，其中包括《健康保险携带与责任法案》(HIPAA)，并接受了关于研究方案和程序以及CARE+西班牙语项目使用的培训。

焦点小组

参与焦点小组的卫生保健提供者参与了参与者的护理(例如，处方抗逆转录病毒药物和/或支持抗逆转录病毒治疗的依从性)，并从纽约市圣卢克-罗斯福医院的同一三个城市艾滋病毒诊所招募，作为RCT参与者。这两个焦点小组分别于2012年2月21日和2月28日进行。卫生保健焦点小组的参与者是多年来为残疾人提供护理的各种心理和医疗专业人员。

干预

CARE+西班牙语计算机咨询项目在触摸屏计算机上进行，内容基于以下理论框架:信息-动机-行为[18]、社会认知角色建模[19]、动机性访谈[20.];并在前瞻性纵向两臂随机对照试验设计中进行评估。在用户登录匿名研究后，参与者被软件自动随机分配到控制组或干预组。所有参与者都在音频解说的指导下完成了该项目。干预过程持续了大约45到60分钟;对照组持续了大约20到30分钟。对照组只接受了基于计算机的音频叙述风险评估，其中包括有关性风险行为、药物使用、心理健康、社会支持、伴侣状态和披露、抗逆转录病毒治疗方案和过去7天和30天的依从性以及副作用的问题。除了基于计算机的音频叙述风险评估外，干预组还在CARE+西班牙语软件程序中通过技能建设视频、健康计划和打印输出在会议结束时收到量身定制的反馈。技能培训视频自动上线;之后，参与者可以选择观看额外的视频。 Video topics included demonstration of healthy behaviors, such as condom use and medication adherence, and discussions about HIV and provider relationships. In the final step, users developed a risk reduction plan related to either ART adherence or safer sex practices to prevent secondary HIV transmission. After the risk reduction plan, participants could opt to watch more videos. At the conclusion of the session, participants received a printout of their tailored feedback and health promotion plan that they could share with their health care provider.

根据卫生与公众服务部艾滋病毒指南，两个研究组还接受了标准的临床护理[2］．此外，基于计算机的工具确定了经历严重抑郁症的参与者，通过患者健康问卷(PHQ-9;得分≥20)[21]、亲密伴侣暴力或自杀意念。根据研究方案，然后通知病例管理人员进行适当的随访和转诊。每组共进行5次治疗，间隔3个月(分别为0、3、6、9和12个月)。在12个月的疗程中，对照组切换到干预条件。只要有可能，学习课程都安排在门诊期间。

离职面谈

定性离职面谈的目的(多媒体附件2)旨在探讨该工具的文化可接受性，并评估参与者感知的技术障碍和促进因素。对采用系统抽样的有目的选择的干预参与者进行退出访谈。在为期12个月的培训中，每三名符合条件的求职者就会接受一次面对面的离职面谈。我们特意选取了女性和男性、年长(年龄≥35岁)和年轻(年龄≤35岁)以及美国或外国出生的参与者。离职访谈采用半结构化访谈指南，由研究助理按照参与者的要求用英语或西班牙语进行。制定访谈指南是为了探讨TAM的主要概念和已知影响拉丁裔社区的其他文化因素，如与艾滋病毒相关的耻辱、语言、医疗保险范围和移民身份。研究助理用英语和/或西班牙语记录笔记，包括逐字引用，以捕捉受访者的说明性评论。

卫生保健提供者焦点小组

参加焦点小组的卫生保健提供者提供了书面知情同意，并获得了50美元的时间和旅费。进行了两个焦点小组;会议持续了大约2小时。焦点小组采用半结构化访谈指南(多媒体)，列出了讨论的主题，并提出建议。主题包括提供者在向艾滋病毒阳性患者提供护理时面临的挑战，与坚持有关的问题，以及care +西班牙语计算机咨询工具的有用性。为提高服务提供者的出席率，在规定的员工会议前进行焦点小组讨论。在焦点小组开始之前，提供者有机会查看咨询程序(平板电脑和耳机)，以及一个示例会话打印输出。由于时间安排的问题，不同团队的研究人员进行了两个焦点小组。

结果测量

主要结果是从病历回顾中收集的HIV-1病毒载量。这一生物标志物，连同通过CARE+西班牙项目确定的药物依从性(通过30天视觉模拟量表[VAS]测量)和性传播风险行为(定义为与主要或其他伴侣不使用避孕套)，是评估干预效果的结果指标。在0、3、6、9和12个月收集这些结果指标。虽然没有在每个时间间隔从每个参与者中收集结果测量，但从所有参与者中收集了至少三个数据点。

样本量测定

对于可用性测试，样本量大于5个参与者已被证明有足够的能力检测出大多数可用性问题[22］．在RCT中，样本量的计算是基于对抗逆转录病毒治疗参与者比例的目标干预效果、log10量表的HIV病毒载量以及与HIV阴性/未知伴侣发生无保护措施性行为的情况。所有计算都将I型错误率控制在0.05。考虑到HIV病毒载量降低0.5 log10是有意义的降低，在特定时间点的事后测试中，每组有200名保留参与者，预期>97%的能力检测出这种差异，标准偏差为1.25(效应量=0.4)。

统计分析

Fisher精确和Wilcoxon秩和检验在基线评估时评估了干预组和对照组在人群研究特征方面的差异。线性和广义混合线性效应模型用于纵向评估干预组和对照组在所有可用时间点上的性传播风险行为、药物依从性(30天VAS)和病毒载量变量的差异。这些模型可以容纳缺失的数据(不需要相同数量的测量和测量之间的时间间隔)，因此不需要删除数据不完整的参与者。一个P≤。05被用作显著性的分界点。主要结果包括抗逆转录病毒治疗依从性、性传播风险和HIV-1病毒载量。基线分析使用SAS 9.3版(SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)进行，纵向分析使用lme4包[23]的R统计计算环境[24］．考虑到对照组在12个月时接受干预，数据分析被限制在四个时间段(0,3,6和9个月)。无法检测到的病毒载量和性传播风险的效应值以优势比度量形式呈现。对于病毒载量和30天VAS，科恩氏f²计算以传达随时间变化的组差异的效应量[25］．

访谈分析

离职面谈的数据由研究团队的两名研究人员(MGS和MCF)转录到电子表格上，而焦点小组的数据由速记员记录，并提供了两次会议的文本。数据分析采用技术转让框架内的内容分析[10识别影响可接受性、利用率和影响的因素。离职面谈电子表格和焦点小组记录由MS和MCF分析;紧急主题和问题由每个分类。在61名参与者退出访谈和两个提供者焦点小组后确定主题饱和度。在MS和MCF之间讨论了主题的不一致，直到达成共识;会议商定了一些引文作为主题的突出例子。

结果

可用性测试

软件可用性测试由8名说西班牙语的PLHA(6男，2女)进行。六分之五的男性认为他们的语言偏好是双语，一人认为英语为主;一名女性被认定为双语，另一名女性以英语为主。所有参与可用性测试的人都表示，该程序易于使用和导航;问题清楚、具体、可以理解。所有双语参与者(6/8)都表示，他们使用的西班牙语是基本的，容易理解。两名以英语为主导的参与者报告说，有一些“大(高音域)词”，但他们能够导航程序，并按照指示操作，没有任何大问题。所有参与者都同意，咨询工具支持隐私和保密，特别是对那些对自己的艾滋病毒状况比较沉默和保守的人。他们一致认为，当使用这种咨询工具时，人们可以更加开放和诚实地回答问题，因为感觉不被评判。八分之七的人报告说，他们更喜欢使用这种工具，而不是与人进行咨询。 Overall, the counseling tool met with everyone’s expectations; on average, it was rated a nine out of 10. It was described as user friendly and self-explanatory.

随机对照试验

我们在三个研究地点接触了1224人;556人同意(45.42%接受)，494人随机完成基线评估，86.2%(426/494)保留12个月的研究时间(图2)．

表1说明各组受试者在基线时的特征。除了CARE+干预组有更高比例的变性人(4.0%，9/225 vs 0.50%， 1/206;P=.05)，且年龄小于对照组(平均46.8,SD 9.7 vs平均48.9,SD 9.1;P=。02年,分别)。

图3按时间点和治疗情况显示结果均值或比例的均值和95%置信区间。尽管干预组的参与者减少了病毒载量，增加了抗逆转录病毒治疗的依从性，并随着时间的推移减少了性传播风险行为，但干预组的变化模式并不比对照组更有利。

图4总结每个随访时间点感兴趣的主要结果。图4A表示每个不同时间点log10病毒载量均值差异和变化的95%置信区间，以及对照组与CARE+干预组的总体变化。虽然在基线检测到病毒载量的参与者中，病毒载量有所下降(干预组比对照组更大)，但这种变化的差异在统计学上并不显著。此外，与对照组相比，在基线时病毒载量可检测的患者中，CARE+干预组在9个月随访时无法检测到的几率更高(图4B)，但这一差异无统计学意义。图4C为各随访时间点VAS差异的95%置信区间;尽管在总体样本中，在CARE+干预组中，ART依从性高于对照组，在基线时检测到病毒载量的参与者中，变化或任何随访点上的差异均无统计学意义。最后，虽然性传播风险行为随着时间的推移而减少，但当干预组和对照组进行比较时，变化或任何随访点上的差异均无统计学意义。

CARE+干预组和对照组在病毒载量变化方面的差异很小(f²=0.0003)，对于基线检测到病毒载量的患者(f²= 0.006)。同样，在VAS变化的组间差异对于总样本(f²=0.002)，对于基线检测到病毒载量的患者(f²= 0.005)。图4B和4D显示在优势比度量中性传播风险和无法检测到的病毒载量结果的效应大小。在CARE+干预组和对照组之间，无法检测到的病毒载量在基线和随访期间的差异始终很小。性传播风险的差异在基线时很小，在每次随访中变得更小。

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离职面谈

开放式离职访谈确定了一系列与艾滋病毒相关的担忧，对提供者缺乏信心，艾滋病毒相关信息的多种来源，以及使用CARE+西班牙语计算机咨询程序的经验。

总结了离职访谈参与者(N=61)的特征。总共有37名(61%)男性，21名(34%)女性和3名(5%)变性人参与了访谈。参与者年龄21 ~ 69岁，平均年龄48.0岁(SD 12.0岁)。参与者包括在美国和波多黎各出生的人，以及来自哥伦比亚、哥斯达黎加、多米尼加共和国、危地马拉、洪都拉斯、墨西哥、尼加拉瓜和巴拿马的移民，他们在美国居住的时间从4到50年不等。

与人类免疫缺陷病毒相关的关注

总共有95%(58/61)的人向他人透露了自己的艾滋病毒状况。影响受访参与者的主要问题包括保险/福利相关问题、药物副作用(包括抗逆转录病毒药物和其他药物)、工作能力、移民文件和住房问题。大多数参与者并不认为他们与药物或病毒有关的问题因为他们是拉丁裔而有任何不同。然而，有些人认为，如果问题与文件有关(即“拥有文件”)，则存在差异。一位与会者指出，“非法身份让我们别无选择。”另一位与会者分享了关于他们无证身份所面临的障碍的其他评论:“当然，因为我们是移民，我们没有合法文件可以四处走动或任何事情。”一些人指出，说英语/非拉丁美洲人有更多的信息，得到不同的照顾。其他与会者讨论了拉丁美洲人面临的问题，这些问题使他们无法关注自己的疾病，害怕参与护理，不相信透露自己的诊断，父母不教孩子更安全的性行为，以及与耻辱和歧视有关的恐惧:“西班牙人在其他人身边显得更强大，不会分享他们的弱点”和“拉丁美洲人在不照顾自己方面有大男子主义行为……”在获取信息、理解和被提供者理解以及在医疗保健系统中导航时，语言障碍是一个问题。

与人体免疫缺陷病毒有关的多种信息来源

与会者报告了获取艾滋病毒相关信息和一般健康信息的各种资源。据报道，绝大多数医生和诊所工作人员是可靠的信息来源，因为据说他们研究和实践了一段时间的艾滋病毒护理:“我把我的健康交给她，因为她知道什么对我好，什么不适合我。(请注意，参与者可能会将开处方的人称为“医生”，无论他们是医生、执业护士还是医生助理。)

一些与会者有意寻找艾滋病毒和一般健康信息的其他来源。互联网，因为“可以获得更广泛的信息”，以及美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)“对医疗管理进行了首次具体研究”，对一些客户来说是更可信的来源。另一些人则引用了艾滋病服务组织和诊所的支持团体和同行作为经验比较的专家声音。媒体(广播、电视和印刷品)被确定为普通公众的潜在信息来源。最后，家人、朋友和精神领袖被视为一些人的另一个信息来源。

大多数参与者报告说，他们确实从他们的提供者那里收到了关于定期服药、患有艾滋病毒/艾滋病的性生活以及防止将艾滋病毒传播给他人的措施的重要性的信息。一些参与者报告说没有从他们的提供者那里收到药物信息:“他们从来没有告诉过我任何事情。”其他人知道药物可以减少病毒载量，增加乳糜泻₄计数_，避免产生耐药性，减少感染，保持整体健康。一名参与者补充说，“这是与药物的结合。”一些参与者被激励进行这些关于服用药物的讨论，因为他们报告说需要在他们的孩子身边，并保持他们的生活质量。

对于一些参与者来说，任何关于性行为的讨论都是他们与提供者不舒服的话题。一些人报告说，在接受艾滋病毒诊断后，他们放弃了恋爱和性。总体而言，人们清楚地认识到，应该使用避孕套来保护自己和伴侣免受艾滋病毒和其他性传播感染。讨论了作为加强保护的另一种方式的通信。其中一名参与者说，他和同样是艾滋病毒阳性的妻子在一起时没有使用避孕套。另一个人讨论了在病毒载量无法检测时使用戒断。一些与会者表示，他们的提供者没有与他们讨论这个问题。在讨论减少传播的方式(即使用避孕套和与伴侣公开讨论)时，参与者的答案是相似的。他们增加了禁欲和手淫作为安全性行为的方法。药物也被认为有助于减少对婴儿的传播。

在大多数情况下，大多数参与者都愿意与他们的提供者讨论药物和性。一些人指出，他们发起了关于药物和性的讨论，而另一些人则是他们的提供者。一些人表示，他们对自己的医生“有信心”，而另一些人则认为，为了自己的健康，主动采取行动是必要的:“在同一个医生那里接受了这么长时间的治疗后，这个人变成了你家庭的一员。”一个显著的发现是，一些参与者没有与他们的提供者讨论药物，因为他们觉得他们有其他的信息资源。在性方面，一些人报告说，他们更喜欢与同性或同性取向的提供者交谈。一些人没有和他们的提供者讨论过任何关于药物或性的问题:“他们没有时间。”另一名参与者总结了她的性状况和讨论的必要性:“没什么可说的，我的状态太痛苦了，我不相信爱情。”

CARE+西班牙计算机咨询项目

大多数参与者报告了使用平板电脑的积极体验。他们认为这很“有趣”，“与人交谈比与人交谈更容易”，“这就像有了另一个医生”，“比只有一张纸好”，“计算机不会判断”，“我自学了自己，摆脱了这种无知”。另一方面，有些人对问题的重复和句子的结构有一些问题。参与者报告说，他们了解了更多关于艾滋病毒、他们的药物以及他们不会想到询问提供者的事情。

电脑的“赞”包括易用性、触摸屏、视频、机密性(通过耳机)，以及提供的关于药物、安全性行为、讲解员和虚拟形象的信息。电脑的“不喜欢”是长时间的会话，电脑的问题，如重启需要很长时间，视频，耳机，不知道如何静音程序，以及没有英语选项。一些参与者对其直接的语言和一些话题(毒品、性虐待)感到不舒服。一位与会者指出，“有些问题非常强烈，太直接了，而且有点长。”然而，最突出的反对意见是内容的冗余。

所有参与者在使用电脑时都有隐私和保密的感觉。有些人在研究开始时就担心这一点，这是第一次使用电脑时一些人焦虑的原因之一。研究开始时焦虑的其他原因是不熟悉计算机和不确定西班牙语熟练程度。参与者表示，他们已经熟悉了这个项目的形式，并有同行帮助他们适应它。同龄人的可用性被认为是这个项目的一个非常积极的方面。

尽管大多数受访者更喜欢西班牙语版本的课程，但一些人更希望有英语版本，还有一些人认为拥有两种语言的课程最适合他们。(这一点对于在城市环境中的任何复制都是很重要的，因为在城市环境中，人口可能包括文化适应和双语个体。)几乎所有参与者都表示，他们会再次使用该程序来打发在诊所等待的时间，以及在可以提供新信息的时候。有些人会在每次访问时使用它，而大多数人选择一年几次。一些参与者明确表示不想再使用计算机程序;一个人不喜欢讲述者的声音，另一个人对电脑不舒服。一位参与者表示，该项目可能对诊所的新客户或新诊断的人有好处。

总的来说，CARE+西班牙语项目得到了积极的评价。大多数参与者用它来改善他们的健康，学习他们的药物(例如“让我知道我知道多少，测试我所知道的，允许我对自己诚实”)，并改变一些行为(例如“我喜欢它!我学到了很多，正因为如此，我放慢了我的性生活，变得更加小心”)。尽管一些参与者通过向他们的提供者提问将该项目视为他们护理的重要组成部分，但其他人并不这样认为，认为它与他们的生活无关(例如“对与我无关的主题的冗长解释”)。在离职面谈中收到的回答范围反映了研究人群的多样性，即生活在纽约市的拉丁裔。

卫生保健提供者焦点小组

第一个焦点小组于2012年2月21日进行，共有7名参与者。参与者包括三名心理学家，三名精神科护士从业人员和一名精神科医生。保健护理年限为4至23年，艾滋病毒护理年限为1.5至20年。在场的有三位双语提供者。提供者代表了所有三个研究地点;在各自的地点，时间从1.5年到15年不等。

第二个焦点小组于2012年2月28日进行，有9名参与者，但只有8名参与者提供了他们的人口统计信息。参加者包括五名医生和三名执业护士。保健护理年限为14至29年，艾滋病毒护理年限为11至14年。在场的有三位双语提供者。提供者代表所有三个研究地点，在各自地点的时间从5个月到16年不等。

提供者表示，随着时间的推移，他们仍然面临着同样的坚持障碍(例如，缺乏一致的安全性行为)。然而，这是一个普遍的发现，并不是针对拉丁裔患者。一名提供者报告说，不使用避孕套会让患者感觉“正常”(例如，“我不使用避孕套时不会因为感染艾滋病毒而感到不舒服”)。其他与RCT退出访谈结果一致的坚持障碍包括药物滥用、缺乏记录、耻辱和创伤。一位医生说，创伤是一个“非常非常大的因素”，因为它会影响人们对保护自己权利的信念，以及他们对亲密接触至少对双方都安全的期望。总的来说，供应商们一致认为，“就像九头蛇一样”，当一个问题得到解决时，另一个问题就会出现。

关于CARE+西班牙语工具的有用性，提供者一致认为，多种方法很重要(例如“更多的教育总是好的”)，患者可能会觉得拥有一种资源(例如“教育工具”和“健康增强工具”)更有力量，他们可以在没有帮助的情况下获得。然而，他们认为没有什么可以替代提供者-患者关系、拉丁文化中的个人主义和对提供者的忠诚:“……科技可能不会产生同样的影响。”尽管干预参与者可以选择分享他们的健康促进计划打印件，并与他们的提供者讨论他们的研究参与情况，但提供者报告说，没有参与者这样做。因此，提供者对CARE+西班牙语项目反馈的一个重大限制是他们对该工具不熟悉。

讨论

主要结果

CARE+基于计算机的咨询工具适用于西班牙语人群(CARE+西班牙语)，在城市诊所环境中实施是可接受的和可行的。参与者喜欢电脑咨询工具提供的易用性以及隐私和保密感。卫生保健提供者一致认为，需要采取多种办法，咨询工具可以成为艾滋病毒护理和支持的额外资源。CARE+西班牙项目在纽约市的三家综合护理诊所展示了在降低病毒载量、提高抗逆转录病毒治疗依从性和减少高危性行为方面产生积极影响的趋势。在CARE+西班牙试验中，各组间差异无统计学意义。相比之下，在西雅图大学附属的公共艾滋病毒诊所和社区艾滋病服务组织进行评估时，发现CARE+计算机咨询工具在减少HIV-1病毒载量和性传播风险行为方面有效[6］．这两项随机临床试验强调了在采用技术工具支持患者治疗参与时，针对正确人群的重要性。尽管在临床环境中提供的其他基于计算机的行为干预已被发现可以改善自我报告的抗逆转录病毒依从性[26]，减少危险的性行为[27，28据我们所知，CARE+西班牙语是第一个非英语计算机咨询项目，为艾滋病毒阳性少数群体提供药物坚持支持和促进积极预防。另一个版本的咨询工具，CARE+ Kenya，在语言和文化上进行了调整，适用于肯尼亚的诊所环境(ClinicalTrials.gov: NCT01015989)，可能会提供更多关于基于计算机的咨询干预在不同人群中的有效性的见解。

局限性和优势

我们从定性数据中提取，以提供可能的解释，说明这种干预在该人群和环境中统计上缺乏效果。干预参与者的退出访谈和与提供者的焦点小组强调了基于计算机的咨询工具在克服文化和语言多样化社区所经历的坚持挑战方面的有效性，特别是耻辱感。一项研究探索了一种干预措施，使PLHA启动抗逆转录病毒治疗，发现通过对主要来自诊所环境的参与者进行抽样，他们遇到的个体已经克服了启动和坚持抗逆转录病毒治疗的许多障碍[29］．虽然我们没有探索过，但我们的参与者也有可能在艾滋病毒治疗级联中走得更远[30.]，这可能是降低CARE+西班牙干预效果的一个因素。两组在基线时接受的基于计算机的音频叙述风险评估可能足以支持两组的坚持，而治疗组中注意到的积极趋势可以用全面干预的影响来解释。此外，卫生服务提供者的可接受性对于任何旨在纳入现实实践的信通技术工具都很重要。因此，尽管CARE+西班牙语干预是作为一个独立的基于计算机的咨询工具开发的，但参与者确实收到了他们的会话打印件，他们可以使用它与他们的提供者就依从性支持和降低风险展开对话。相反，提供者不熟悉CARE+西班牙语项目，并报告参与者没有与他们共享健康计划打印结果。虽然不是一个具体的结果衡量标准，但缺乏对提供者提供的项目细节和会话打印输出的熟悉程度，可能突出表明参与者没有在自我保健的这方面与提供者互动，这可能是降低干预效果的一个因素。这种咨询干预的潜在改进可能是开发一个基于移动云的平台，以支持用户自我激励的行为改变，以获得更好的健康。此外，针对有依从性和/或性传播风险问题的个体进行干预可能是提高项目有效性的另一种方式。

我们研究的一个创新优势是，利用同龄人支持在诊所环境中为受艾滋病毒疾病负担不成比例影响的重要且经常被忽视的人群使用信息和通信技术。同伴参与旨在影响态度和行为的项目已被证明是有效的[31，32］．

结论

以TAM理论模型为基础并以西班牙语提供的基于计算机的咨询工具在大量艾滋病毒诊所环境中是可接受和可行的。它可以提供基于证据的、语言上适当的抗逆转录病毒治疗依从性支持，而不需要额外的工作人员时间、双语状态或翻译服务。我们发现，语言偏好和文化接受的计算机为基础的咨询工具存在于我们的城市西班牙语人口的连续体。技术在行为矫正方面的理论框架需要在其他语言和文化中进一步探索，以确定这些干预措施在艾滋病毒护理和治疗连续体的哪些方面可能产生最大的影响。