美国男男性行为和使用社交媒体的男性暴露前预防方式偏好

简介

尽管治疗的改进延长了人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)感染者的预期寿命，但每年仍有令人不安的艾滋病毒新感染人数。特别是在北美和世界其他几个地区，男男性行为者(MSM)的艾滋病毒发病率正在上升[1，2］．2014年，美国70%的新感染病例发生在男同性恋者中[3.］．为了减少新感染人数，需要针对特定风险群体的预防战略。

最近一项令人兴奋的战略是艾滋病毒暴露前预防(PrEP)，涉及使用抗逆转录病毒药物来降低艾滋病毒阴性个体感染艾滋病毒的风险。2010年，iPrEx研究的结果首次在人类中证明了这一概念，iPrEx研究是一项随机对照试验，测试了富马酸替诺福韦二吡proxil (TDF)联合恩曲他滨(FTC)在MSM人群中的疗效[4］．iPrEx试验表明，与安慰剂组相比，每日口服TDF/FTC的男性艾滋病毒发病率降低44% (95% CI 15%-63%)。从那时起，其他随机对照试验表明，每天服用PrEP药丸可以降低艾滋病毒传播的风险在艾滋病毒不一致的夫妇[5]、性活跃的异性恋男女[6]，以及静脉注射吸毒者[7］．然而，另外两项试验显示，在非洲高风险地区的异性恋女性中没有保护作用，但这两项研究都存在依从性问题[8，9］．

这些PrEP功效研究的结果显示，艾滋病毒风险在不同程度上降低，从0%到75%不等。然而，这种广泛的范围最常见的原因是坚持程度不同，因为在坚持使用PrEP的参与者中，PrEP的功效要高得多[10-14］．例如，当iPrEx研究分析血液样本时，在血液中检测到药物的参与者中，艾滋病毒发病率降低了92%，在药物水平与日常使用相对应的参与者中，降低了99%(与安慰剂组相比)[15，16］．

2014年，美国疾病控制与预防中心和世界卫生组织发布了指南，建议在艾滋病毒感染风险较高的人群中使用每日口服PrEP [17，18］．然而，成本、每日服用药物的负担以及对潜在健康影响(长期和短期影响)的担忧等障碍导致符合条件的人群未充分使用PrEP [13，19-21］．

尽管每日口服TDF/FTC药丸是唯一被批准和推荐的PrEP形式，但人们对开发抗逆转录病毒药物的预防新方法越来越感兴趣。在两项高危女性的临床试验中，研究了PrEP的局部应用，这些女性在性行为前后使用了tdf基阴道凝胶[22]或按日计算[8］．虽然这些试验的结果得出了相互矛盾的结论，但进一步的分析表明，阴道凝胶的疗效取决于颈阴道液中替诺福韦的浓度，这也可能是依从性的一个指标[23］．最近一项针对MSM的研究(iPERGAY)调查了在性接触前后服用间歇性TDF/FTC药片的疗效，但这项研究提前停止，因为初步分析发现，这些按需PrEP方案与每日PrEP之间对艾滋病毒感染的保护作用相当[24］．

研究人员正在研究口服避孕药(间歇性使用，即少于每天一次)、外用凝胶、阴道环和长期注射的方式来提供PrEP [21，25，26］．由于PrEP的高水平疗效取决于依从性，因此开发目标群体愿意使用的给药方式显然是有兴趣的。为了帮助指导这些研究工作，我们试图评估MSM对各种潜在的PrEP给药方式的态度。

方法

招聘

我们通过一项研究收集了数据，该研究主要探索了在在线调查中传递同意信息和最大化留存率的替代方法[27(由NICHD研究基金1R21-HD074502-01A1资助)。参与者于2015年4月至2015年7月在社交媒体网站(Facebook)上通过定向广告招募。招聘广告出现在美国的用户面前，他们在Facebook个人资料上表明自己是男性，年龄超过18岁，对男性感兴趣。点击广告的人会被引导到一个在线同意模块和一个简短的筛选程序，以确定是否合格。有资格参与调查的用户必须是18至34岁的男性，并且在过去一年中没有只与女性发生过性行为。报告从未与男性进行口交或肛交的男性被从分析数据集中删除。

符合条件的男性接受了一项在线调查，收集了年龄、教育程度、种族或民族、邮政编码和自我认定的性取向等人口统计信息。该调查还收集了有关性史和当前性行为、艾滋病毒检测史和关系状况的信息。所有的研究材料和程序都得到了埃默里大学机构审查委员会的批准。

报告艾滋病毒状况为阴性或未知的参与者被问及他们对PrEP的知识和使用史。以前没有使用过PrEP的参与者回答了李克特量表5分项目，该项目询问他们使用不同PrEP方式来降低感染艾滋病毒风险的可能性。他们被问及9个李克特量表项目，每个项目1个表1．参与者仅被问及在过去一年中有插入肛交的情况下涉及阴茎应用的方式。同样，参与者只被问及直肠模式，如果他们报告在过去一年有接受肛交。我们以以下格式收集了对每个李克特量表项目的回答:1=非常不可能，2=有点不可能，3=既不可能也不可能，4=有点可能，5=非常可能。

参与者还被要求对他们使用每种不同的PrEP给药方法的兴趣进行排名。每个参与者可以排名的方式的数量取决于他在过去12个月的性生活类型。如果一个受访者说他在过去的一年里既有插入性肛交，也有接受性肛交，他可以对所有9种可能的方式进行排名。然而，如果受访者表示他在过去12个月里只进行了接受性肛交，他就会被提示只对7种可能的方式进行排名(4种是直肠应用，2种是口服应用，还有一种是注射)。

统计分析

我们使用SAS v9.4 (SAS Institute Inc .)进行所有分析。对任何PrEP模态likert量表项无反应的参与者(n=318)从分析数据集中移除。我们通过找到5点李克特量表项目反应的平均值、中位数和模态，总结了使用每种PrEP模式的可能性。由于这些项目是序数而不是区间数据，我们使用非参数检验进行统计推断。我们使用Wilcoxon符号秩检验来确定报告的使用8种实验性PrEP方法中的每种方法的可能性与使用PrEP作为每日口服药丸的可能性是否不同。每项测试在α = 0.05时均被认为具有统计学意义。

根据应用方法和应用时间，将询问主题应用地点的单个李克特量表项目进行汇总，以创建单独的李克特量表。这导致了基于方法(阴茎凝胶，直肠凝胶和直肠栓剂)的三个10点李克特量表和基于应用时间(性交前，性交后)的两个15点李克特量表[28］．

为了评估使用每种模式的可能性与人口统计学的关联，我们对单个李克特量表项目的回答进行了一分为二，以“有点可能”或“非常可能”表示使用的可能性(相对于“有点不可能”或“非常不可能”)。“既不可能也不太可能”的回答被设置为缺失。我们使用逻辑回归来确定感兴趣的人口变量的未调整优势比(ORs)和相应的置信区间。

我们使用改进的Borda计数方法来确定不同PrEP方式的偏好顺序[29］．每种模式都被分配了一些分数，这些分数与参与者对其排名的位置相对应。给参与者第一选择的分数等于他实际排名的模式的数量。然后，我们对每种模式的得分进行汇总，以创建一个集体排名。由于提供给个体的选择数量取决于他在过去12个月报告的性行为类型(例如，只报告插入肛交的参与者没有报告直肠给药的方式)，我们根据报告的性行为对累积排名进行分层。

结果

有3990名参与者开始了在线调查，并回答了资格问题。在符合调查资格要求的1921名男性中，4人报告艾滋病毒检测呈阳性，493人报告从未与男性发生过口交或肛交。我们进一步将最终分析数据集限制在1106名回答了至少一个与PrEP相关问题的参与者。

表2总结了纳入分析的1106名参与者的人口学特征。近一半的参与者(542/1106,49.01%)年龄在18 - 24岁之间，平均年龄为25.2岁。白人所占比例最高(800/ 1106,72.33%)，大多数参与者接受了中学以上一定程度的教育(1025/ 1106,92.68%)。受访者的最高比例居住在南部(392/1106,35.44%)，但至少有200名受访者来自美国所有4个人口普查地区。大多数参与者被确定为同性恋(965/ 1106,87.25%)，并报告在过去一个月内与男性伴侣进行过肛交(964/ 1106,87.16%)。在过去的12个月里，599名(54.16%)参与者报告与男性伴侣既有插入性肛交，也有接受性肛交，202名(18.26%)报告只有插入性肛交，163名(14.74%)报告只有接受性肛交。有138名(12.48%)参与者在过去12个月内没有肛交。大多数参与者(824,74.50%)以前听说过人们使用PrEP来降低感染艾滋病毒的风险。

图1显示使用每种PrEP方式降低感染艾滋病毒风险的可能性。总体而言，超过一半的参与者表示，他们有可能或非常可能使用按需避孕药(685/ 1105,61.99%)，阴茎凝胶(性交前438/755,58.01%，性交后408/751,54.33%)，定期注射(575/1091,52.70%)，或每日口服避孕药(528/ 1036,50.97%)。大多数(437/792,55.18%)受访者表示，他们非常不可能或有点不太可能在性交前使用直肠栓剂。

当对反应进行5分制分析时，平均反应范围从2.58(性交前直肠栓剂，中位数2)到3.63(按需用药，中位数4;表3)。与目前可获得的每日用药相比(中位数为4)，受访者报告称使用按需用药的可能性更高(中位数为4)，P<.001)或性交前使用阴茎凝胶(中位数为4，P=措施)。然而，参与者报告使用每种直肠方式的可能性显著降低P<.001)。

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在10分制的李克特量表上，报告使用阴茎凝胶的可能性(中位数7)高于使用直肠凝胶的可能性(中位数6)。P<措施;表4)。然而，使用直肠凝胶的可能性高于使用直肠栓剂的可能性(中位数为6，P<措施)。在性交前或性交后使用外用PrEP方式(凝胶或栓剂)的报告可能性没有统计学上的显著差异。

当个体李克特量表项目回答被一分为二时，每日使用口服药片的陈述可能性因种族/民族、年龄类别和最高教育水平而不同(多媒体附件1)。与白人参与者相比，黑人参与者有更高的几率报告使用以下方式的良好可能性:每日口服药片(OR 3.10, 95% CI 1.35-7.13)，性交前阴茎凝胶(OR 6.59, 95% CI 1.54-28.24)，性交后阴茎凝胶(OR 2.82, 95% CI 1.05-7.59)，性交前直肠凝胶(OR 4.28, 95% CI 1.73-10.61)，性交后直肠凝胶(OR 2.52, 95% CI 1.14-5.58)和性交前栓剂(OR 2.69, 95% CI 1.26-5.77)。

图2显示了修改后的博尔达计数排名，按过去12个月的肛交类型进行了分层。按需服用药丸是每个性行为组的首选方式。一般来说，口服给药方式排名最高，直肠给药方式排名最低。

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讨论

我们的研究结果表明，51%的男男性接触者可能会将PrEP作为每日口服避孕药服用，这与之前研究中看到的范围一致，其中46.1%至78.5%的男男性接触者表示愿意每日口服PrEP [19，30.-33］．不同的可接受范围可能是一些研究规定的具体情况的结果，在这些情况下，PrEP要么免费提供，要么不产生副作用，要么对预防艾滋病毒感染有效80%。这种可接受度的变化部分可能与调查是在何时与iPrEx结果的公开发布有关[4］．虽然我们的分析没有调查反对使用PrEP的原因，但之前的研究表明，对健康的担忧(包括长期后果和即时副作用)、未知的疗效、产生耐药性的可能性、成本和风险认知都可能成为使用的障碍[13，19，20.］．

这些结果为我们样本中的MSM使用各种假设的PrEP方式的可能性提供了比较见解。总体而言，对于使用PrEP来降低感染艾滋病毒的风险的态度一般是中性或有利的，据报道使用的可能性从32%(性交前直肠栓剂)到62%(按需服用药丸)不等。然而，在使用每种模式的可能性上有一些明显的差异。

在这项分析中，间歇性口服PrEP的偏好是明显的。最高比例的参与者表示他们会使用按需服用的药物，这也是4个修改后的Borda计数组的最高共识。当越来越多的证据证明间歇性(即少于每天)口服PrEP的有效性时，这种偏好尤其令人感兴趣[24］．社区调查显示，大多数无安全套肛交事件似乎是提前预料到的或很少发生，从而使事件驱动或时间驱动的PrEP方案可行[34-36］．此外，帕森斯等人最近发现，男同性恋者高估了发生性行为的可能性，并且更善于预测他们什么时候不会发生性行为[37］．这对间歇性使用PrEP的咨询有影响。帕森斯等人得出结论，咨询信息应该鼓励人们只有在确定第二天不会发生性行为的情况下才跳过每日剂量。目前正在研究几种形式的缓释可注射PrEP [26]，我们的研究表明，它们可能与日常口服药片具有类似的可接受性。对于大多数方式(每日口服药片，阴茎凝胶，直肠凝胶和性交前栓剂)，我们的研究表明，黑人参与者比白人参与者更有可能使用它们。

重要的是要注意，对局部PrEP方式的态度因给药部位而异。虽然凝胶应用于阴茎通常被认为是可以接受的，但在4种直肠模式中，只有超过一半的参与者报告说他们不太可能使用它们。虽然联合李克特量表显示直肠凝胶比直肠栓剂更可取，但两者都比阴茎凝胶更不可能被使用。对凝胶形式的PrEP进行的大多数研究都集中在非洲妇女的阴道凝胶上[8，22]，但正在进行一项直肠凝胶杀微生物剂在MSM中的二期试验(MTN-017) [38］．第一阶段研究表明75%至100%的接受者认为实验凝胶是可接受的[39］．

限制

在解释这些结果时，需要考虑几个限制。首先，由于李克特量表项本质上不是区间，只能确定偏好方向。偏好的大小无法充分确定或比较(即，我们不能说某人使用一种情态比另一种情态“更有多大的可能性”)。其次，我们要求参与者陈述他们使用不同模式的可能性，没有任何成本、疗效或可能的副作用的规范。随着这些信息(特定于每种模式)变得可用，我们预计报告的使用可能性会发生变化。此外，我们根据参与者报告的过去一年的性行为类型，询问了他们不同的给药方式。因此，对直肠注射的任何一种方式的态度只代表了那些最近接受过肛交的参与者(反之亦然，阴茎应用和插入肛交)。在分析数据集中存在潜在的选择偏差。我们从分析中排除了318名受访者，因为他们对任何PrEP方式的李克特量表项目都没有反应。那些被排除在外的受访者更有可能是非裔美国人(8.2% vs 4.6%)。P=.009)，更有可能报告在过去一年中没有与男性进行肛交(27.8% vs 12.5%)。P≤.001)，与我们1106名参与者的样本相比。第三，我们的招聘方法针对的是社交媒体用户，我们的样本可能不能代表MSM的一般群体。

由于没有一个参考群体可用于评估代表性的比较，因此还没有任何其他研究使用在线方便样本来表征抽样偏差。然而，这种方法是该领域最常见的方法之一，与已发表的文献一致，并允许研究人员快速收集大量MSM的行为信息[40］．我们的广告针对的是美国的年轻男同性恋者，这限制了将这些结果推广到受艾滋病毒流行影响的其他年龄组、地区或人群的能力。使用的可能性和可接受性可能因感知风险和文化可接受性而异。

结论

先前的研究表明，PrEP有可能降低艾滋病毒传播的风险，但坚持使用是确保疗效的关键。为了克服接受PrEP的许多障碍，我们需要制定可行和可能使用的模式。在美国这一特定的MSM人群中，间歇性的系统方法似乎更受欢迎。对于外用方法，那些涉及到阴茎上的应用优于直肠应用，凝胶优于栓剂。然而，还需要进一步的分析来确定人们为什么不使用特定的模式。其他类似的研究需要针对其他将成为新的PrEP方法目标的群体进行。虽然可能没有一种单一的预防方式被每个人使用，但我们的研究和未来类似的研究可以帮助确定哪种技术最有可能被特定社区采用。