如何预测患者接受在线治疗和支付在线治疗的意愿?基于网络的调查变化中的医患关系的结果

介绍

变化中的医患关系

医生和病人之间的关系是非常微妙的结合。在选择全科医生(GP)时，除了地点或办公时间外，患者还要考虑多种因素。其他因素，如沟通的能力、建立信任的能力以及医生对病人护理的参与程度，也是选择过程中的重要因素[1]。当患者感觉信息充分时，他们更有可能遵循医生开出的药物和治疗方案[2]。在过去几年中，对医生时间的需求(例如，咨询和治疗)有了巨大的增长。这可以解释为对慢性病的初级保健管理和预防医学的需求日益增加[3.]。在过去几年中，患者在医疗决策过程中的角色也发生了变化。这种关系正在从病人听从医生的命令转变为医生和病人共同做出决定，这种双方同意的决定过程比自上而下的过程需要更多的时间。病人有权改变他们的行为，以达致更佳的医疗效果[1，4-6]。伊曼纽尔和伊曼纽尔[5]概述了4种模型来描述日益复杂的医患关系，这种关系往往以健康与自主之间的冲突以及医患持有的不同价值观之间的冲突为特征。这些模型强调了关于医患互动的目标、医生在关系中的义务、患者价值观所扮演的角色以及患者自主水平的不同观点。

根据家长式模式，关于什么对病人的幸福是最好的，存在着共同的客观标准。医生知道这些标准，并决定哪些干预措施是合适的。这些干预措施有时甚至可能与患者自己的意见相矛盾。医生扮演着监护人的角色，给病人提供的信息很少。家长式护理被证明是必要的可能情况包括，例如，涉及急性或创伤护理的病例，需要立即治疗。第二个模型是信息模型，它假设医生向患者提供了有关可用治疗可能性的相关事实信息，但患者根据自己的价值观选择医疗方法。然后医生执行病人选择的干预措施。这种模式包括更多的参与和患者的高度自主权，决策是一个共同的努力。医生的角色是称职的技术专家。第三种模式是解释模式，在这种模式下，医生的义务不仅是向患者提供事实信息，而且医生还解释和解释患者的价值观。 This model assumes that the patient’s values are often not fixed and that they sometimes might even be unknown to the patient. The physician elucidates the patient in understanding the values and informs the patient about possible interventions, but the patient makes the ultimate decision. The physician behaves as an adviser or counselor to the patient. The fourth model is the deliberative model, which assumes that the physician should help the patient to reflect his/her preferences and health-related values before making a decision. The patient’s autonomy is high and the patient’s values are open to development and revision through moral discussion. The physician’s obligation is to articulate and persuade the patient of the most admirable values as well as to inform the patient and implement the patient’s selected intervention. The physician’s role is characterized as that of a friend or a teacher [5]。

互联网在医患关系中变得越来越重要，并且与这四种模式都相关。通过互联网的医患关系可以从简单的信息提供和搜索(例如，医生将办公时间和地址放在网站上，患者查找)到更充分的互动(例如，他们都通过电子邮件交换文件或患者在医生评价网站上对医生进行评价)到非常复杂的互动。比如用互联网上的虚拟会议代替医生办公室里的个人面对面会议。例如，医生通过简单的电子邮件向患者提供关于可能的药物选择的建议可能在家长式或信息型模式中找到，而更密集的在线视频会议可能在解释型或审议型模式中找到。病人和医生必须适应这种新的医疗保健形式。7，8]。

在欧洲，关于伊曼纽尔和伊曼纽尔开发的4个模型的应用的经验证据很少。然而，Falkum和Førde [9在挪威的医生中进行的研究发现了与伊曼纽尔和伊曼纽尔[5]。Falkum和Førde发现了医患关系的三个维度:家长作风、患者自主性和道德考量。通过对990名医生的调查，结果表明，医生的性别、毕业国家、执业类型、个人疾病经历或工作场所与这三个维度的任何一个维度都没有统计学意义，而医生的年龄和他们的专业与家长作风有关。所有答复者都同意，患者信息和患者同意应成为现代医疗的中心焦点。超过80%的受访者报告说，病人是一个“顾客”，他们的医生应该告知不同的治疗方案。几乎一半的医生表示，医生是专家，因此，在大多数医疗情况下，应该决定他/她认为对病人最好的方法。40%的受访者表示，由于患者往往缺乏相关的医学知识，在患者参与治疗决策时，大多数情况下对医生来说是一种负担。此外，近80%的受访者认为患者应该有权选择最符合自己价值观的治疗方法。从本研究可以看出，医生对家长作风、患者自主权和道德审慎的态度是相当模糊的。医生对每一个病人的移情理解应该是医患交流的核心。9]。

患者使用互联网寻求健康相关信息

在过去几年中，在许多西方社会，使用因特网作为病人获取健康信息的来源的情况迅速增加。10，11]。越来越多的人希望对自己的健康有一个更合作的看法，并利用互联网作为自我诊断和自我治疗的辅助手段，这导致了“被授权的病人”[2]。过去，医生通常掌握大部分信息和权力，并向患者提供选定的信息。现在，由于患者可以通过互联网获得大量与健康相关的信息[11，医患关系中的信息不对称正在减少。皮尤互联网与美国生活项目在2013年进行的一项全国调查显示，72%的美国成年人使用互联网在网上搜索与健康有关的信息(占美国成年人总数的59%)。超过四分之一(28%)的人根据在线健康信息决定是否去看医生。大多数美国成年人(70%)使用互联网主要是为了获取与健康相关的信息，以告知自己和/或改变他们对疾病治疗的决定，而一半的美国成年人(50%)使用互联网寻找特定健康相关问题的答案，或从其他医生或互联网用户那里获得不同的意见。从人口统计学的角度来看，妇女比男子更倾向于搜索与健康有关的信息，年轻人比老年人更经常使用互联网获取与健康有关的信息。在美国，年龄在30岁至64岁之间的互联网用户是最有可能咨询或发布在线评论和健康治疗和服务排名的群体。此外，与受教育程度较低的互联网用户相比，受教育程度较高的互联网用户更有可能在网上咨询或发布与健康相关的评论和排名。与家庭年收入较低的人相比，家庭年收入较高的人也是如此[12]。

在线治疗

在线治疗越来越受欢迎，越来越多的患者使用在线医疗保健提供者解决个人医疗保健问题，全科医生通过电话、电子邮件、视频会议(如Skype)或在线[10，13]。这些治疗可以分为两种，一种是由患者当地和个人认识的全科医生提供的在线治疗，另一种是由与现有的在线医疗保健提供者(例如DoctorSpring.com、MeMD或Teladoc)相关的未知全科医生提供的在线治疗，在医疗保健系统依法提供这种可能性的国家。代替面对面的个人预约，病人可以通过全科医生在线治疗，这意味着病人可以在不需要亲自到医生办公室的情况下进行咨询或治疗。3.，14]。患者可以在家里、办公室或任何有互联网接入的地方与全科医生在线交流非紧急医疗保健问题。15]。对于面对面治疗，患者只需要一台能上网的电脑或移动设备(例如，手机或平板电脑)，一个摄像机和一个麦克风，这些都集成在大多数现代设备中。3.，15，16]。如果患者希望接受在线服务提供商的未知全科医生的在线治疗，则必须创建一个帐户。然后，通常需要对患者的健康记录、生活方式、家族史以及他们通常的全科医生和药房的信息进行数据规范。付款信息也应确定;下一步，可以单独预约(例如，在午餐休息时间、下班后的深夜或周末)，尽早讨论个人健康问题[14，17-19]。

存在许多不同类型的在线咨询，有些是针对急性疾病，如轻微感染，有些是针对慢性疾病的管理，或者是针对有非紧急急性卫生保健问题的患者进行咨询，如需要处方(如感冒、流感、过敏、尿路感染或痤疮)，这些处方应该送到患者的药房，或者是针对应该订购的实验室检查[3.，14，20.]。

在已建立的在线医疗中，患者以标准化的方式报告其症状。全科医生检查症状并制定诊断或治疗计划。这可包括药物处方或有关后续护理的建议[15]。在线治疗可能与Emanuel和Emanuel提出的4种医患关系模型中的每一种都相关[5]。病人和医生之间关于事实信息的沟通可以很容易地通过电子邮件进行。例如，如果医生认识病人本人，而病人需要治疗或建议(例如，需要慢性病的处方)，则可以通过电子邮件通信共享信息。这可能是家长式模式或信息型模式的情况。或者在决定不同的治疗方案(例如，不同可能的治疗方法)时，可以使用在线视频咨询。医生和病人的在线视频会议提供了类似的可能性来讨论治疗和选择，或者反映病人的价值观和偏好。干预措施也可以在在线视频会议中共同讨论和选择，就像在解释模式或审议模式中一样。

在线治疗的优势

从患者的角度来看，在线治疗在需要全科医生在线咨询时可能有几个优势，例如无需预约等待时间，无需在医生候诊室等待时间，无需前往医生办公室，从长远来看，这节省了金钱和时间。3.，15，16]。此外，如果患者在与医生面对面交流时胆怯或容易受到恐吓，那么考虑到互动是由技术介导的，在线互动可能会使他们感到更轻松。他们甚至可能选择匿名。很可能是，接受在线治疗的患者有时可能不那么羞愧，可能会更公开地交谈，这可能尤其与患者感到尴尬的个人医疗保健问题有关[21-23]。此外，许多为在线医疗保健提供者工作的医生与在线药店合作，在网上药房可以直接订购处方药物，然后通过邮寄方式立即发送到患者的私人地址(例如，DrEd.com)。[24]。使用全科医生提供的在线治疗的另一个好处是，患者可以全天候联系全科医生。对于医生来说，在线治疗可以优化他们的工作效率，改善慢性疾病的管理，并更好地控制他们的时间安排，例如通过电子就诊来填补病人的取消预约，或者在晚上、周末或在家更灵活地工作。7，25-27]。除了已经提到的在线治疗的积极方面外，与传统的全科医生办公室环境相比，更低的成本也是有利的[13，20.]。

在线治疗的缺点

尽管在线治疗有明显的优势，但不利的方面也存在，包括对在线治疗质量的担忧;例如，全科医生是否可以在不与患者面对面并以真正的身体检查形式进行医疗评估的情况下做出准确的诊断。此外，人们还关注适当的随访和准确的药物处方[3.，14，28]。在线治疗的其他障碍是对患者隐私和信息敏感性的担忧。由于有效的电子通讯的复杂性、发还费用的困难，以及对私隐的关注，网上治疗的采用一直进展缓慢[15，29]。从患者的角度来看，通过服务提供者与一个不知名的全科医生建立联系，有无法判断全科医生的可信度和专业知识的风险。另一方面，医生经常担心被来自患者的在线信息淹没，他们无法及时详细回答这些信息[30.，31]。

愿意接受在线治疗

据我们所知，到目前为止，欧洲的研究只调查了与健康相关的医患沟通以及通过电子邮件接受在线咨询的意愿，而最近在美国进行的研究已经调查了患者通过视频接受在线治疗的意愿。

2007年，在7个欧洲国家进行的一项全国调查中，1021名丹麦应答者(N=7022)中有7.4%报告说，他们通过电子邮件或互联网联系了家庭医生、专科医生或其他保健专业人员，要求或更新处方。总的来说，9.9%的受访者表示已经安排了预约，6.7%的受访者通过电子邮件或互联网询问了具体的健康相关问题。相比之下，来自葡萄牙的受访者表示没有使用电子邮件进行健康沟通。总体而言，丹麦人最愿意接受全科医生的在线咨询(26.2%)。[8]。2011年对14个欧洲国家的14000名公民进行的另一项调查发现，超过四分之一的参与者报告说，他们发送或接收过来自医生、护士或医疗机构的电子邮件。各国之间存在统计学上的显著差异;丹麦受访者发送/接收电子邮件的比例最高(50.7%)，法国受访者的比例最低(18.7%)。与来自法国、比利时、斯洛伐克、斯洛文尼亚和英国的受访者相比，来自丹麦、爱沙尼亚、意大利和瑞典的受访者更愿意使用电子邮件进行与健康相关的沟通[32]。据报道，丹麦的电子邮件通信水平很高，这与丹麦的强制性初级保健服务相一致，该服务要求医生向患者提供电子邮件联系和在线服务[33，34]。此外，男性多于女性，年龄在16至24岁之间的年轻受访者，以及受过高等教育的人使用电子邮件进行医疗保健沟通[32]。

根据哈里斯民意调查公司2014年12月对2019年美国18岁及以上成年人的在线调查，近64%的受访者愿意通过视频在线看医生。在那些愿意通过视频咨询医生的人中，61%的人认为方便是他们愿意的主要决定因素。调查还显示，11%的18 - 34岁的患者、8%的35 - 44岁的患者、5%的45 - 64岁的患者和4%的65岁及以上的患者会转向全科医生的在线就诊，表明意愿随着年龄的增长而降低。此外，大多数受访者(70%)希望在与医生进行在线视频访问后，在需要服药的情况下收到处方[35]。另一项调查显示，在拥有宽带互联网接入的美国家庭中，只有11%的人更喜欢与医生进行在线视频咨询，而近70%的人更喜欢亲自到医生办公室就诊。最有可能使用在线医疗保健通信工具的患者群体平均家庭收入为50,000美元或更多，这大约是美国家庭收入的中位数[36]。根据公园协会的报告[37，预计到2018年，超过65%的有互联网连接的美国家庭将使用虚拟医疗保健视频咨询全科医生。

愿意为在线治疗付费

根据阿德勒2006年在美国的一项研究[30.]，他们试图评估当前患者为在线服务付费的准备和意愿，超过四分之三(n=185)的受访患者愿意为在线服务支付一小笔年费，包括预约请求、账单查询、药物处方补充、与全科医生通过电子邮件联系，以及查看部分医疗记录。支付意愿在年龄上没有显著差异。此外，该研究显示，对有互联网接入的患者(248人)来说，最重要的在线服务是与医生进行电子邮件通信(34%)、在线查看部分医疗记录(22%)和重新配药(11%)[30.]。相比之下，皮尤互联网与美国生活项目(Pew Internet & American Life Project) 2013年进行的一项最新研究显示，26%的美国互联网用户在网上搜索与健康相关的信息时，已经被要求支付一定的费用才能获得与健康相关的信息。然而，在被要求付款的人中，只有2%的人真的付款了。[12]。根据上述由American Well进行的研究结果，62%的受访者认为网上治疗的费用应低于亲身就诊的费用[35]。

医患关系中的技术接受模型

技术接受模型(TAM)是一个描述和预测接受和使用新信息技术的模型，并应用于在线消费者行为和在线健康信息的不同背景[38，39]。根据该模型，不同的属性会影响用户对技术的接受决策。该模型包括关于新技术的两个核心信念——感知有用性(PU)和感知易用性(PEOU)，它们影响采用某种技术的行为意愿[40-46]。根据定义，PU是“一个人相信使用某一特定系统会改善他/她的表现的程度”[47]。PEOU的定义是“一个人相信使用某一特定系统不费力的程度”[47]。在我们的研究中，我们将PU定义为“互联网获取健康相关信息的有用性”，而PEOU定义为“互联网获取健康相关信息的感知易用性”[38]。

尽管有研究表明，PU和PEOU对使用健康信息技术(如互联网)的行为意向有积极影响[48-51]，鉴于互联网在医患关系中健康相关信息的作用越来越大，关于什么样的变量可以预测接受在线治疗的意愿以及为全科医生提供的在线治疗额外付费的意愿，很少有讨论。因此，本研究分析了几个变量来预测接受在线治疗的意愿和支付全科医生提供的在线治疗的意愿。

这项研究的目的是解决以下目标:

1. 确定社会人口学和社会心理变量以及预测接受在线治疗意愿的互联网使用变量。
2. 确定社会人口学和社会心理变量以及互联网使用的变量，这些变量可以预测人们是否愿意为全科医生提供的在线治疗额外付费。

社会人口学变量包括年龄、性别、最高教育程度和家庭月收入。社会心理变量包括健康相关信息寻求人格、社会动机和对全科医生的信任。互联网使用变量是指一组变量，这些变量被称为与全科医生在线交流的实际使用情况、互联网对健康相关信息的感知有用性(PU)、未来更频繁地与全科医生在线交流的意愿以及接受全科医生在线治疗的意愿。

方法

参与招聘

2012年9月，对1006名随机抽取的德国患者进行了在线调查。样本来自德国纽伦堡领先的调查研究公司GfK HealthCare (Gesellschaft f r Konsumforschung)维护的电子面板。本研究中的“患者”一词是指在研究开始前3个月内至少看过一次医生的个体。总共有20名受访者因为不一致的回答模式(例如，平淡或矛盾)或极短的回答时间而被排除在分析之外。另有28名受试者因缺失值超过30%的上限而被排除在研究之外[52]。缺失值用SPSS version 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA)进行输入。采用2个多元回归模型对958份可用问卷进行分析。参与调查和填写问卷的人会得到少量的钱作为奖励。

问卷调查

本问卷是研究者根据现有文献设计的。最初，在线问卷是用德语写的。在适用的情况下使用了文献中可用的量表。用于测量的文献在文本内的方括号内以及在多媒体附录1，在那里可以阅读问卷的摘录。没有引用文献的项目是由研究人员开发的。除分类变量外，所有项目均采用7分制量表进行测量。作为替代，所有的问题都有一个“没有答案”的类别。括号内项(D1 ~ D8, F11_1 ~ F34)的表示为多媒体附录1．

社会人口变量的测量

年龄(D2_1)通过询问患者的出生年份来测量。性别(D1)采用单项测量(1=男，2=女)。通过询问参与者的最高完成教育水平(D4)来衡量最高教育水平。还要求提供每月家庭收入的指标(第八项)。

心理社会变量的测量

健康相关信息寻求型人格

健康相关信息寻求型人格是指部分患者在作为患者进行决策时，对认知和信息的需求高于其他患者的现象。认知需求是一种参与和享受认知努力的倾向，这意味着认知需求高的人更愿意参与信息寻求活动，而认知需求低的人则不太愿意这样做。此外，更倾向于寻求信息的人更有可能彻底评估信息，使用更多的信息源，并更多地依赖信息[53，54]。因此，具有高健康相关信息寻求人格的患者在看医生时倾向于通过搜索健康相关信息来广泛地了解自己[55]。健康相关信息寻求人格量表(F20)由9个项目组成，部分改编自Dutta-Bergman的健康信息倾向量表[56]以及Simon等人[57威尔逊和兰克顿[58]。

社会动机

患者使用互联网进行健康相关信息搜索的动机是基于18个部分来源于文献的项目来测量的;有些项目是研究人员添加的。访问不同门户网站(例如，社交网络、播客或健康论坛)的可能性(F11_9) [7，59，60]，容易与某人建立联系的社会成分[F11_11]7，61]，更新的需要(F11_12) [7]，匿名收集信息的偏好(F11_13) [7，60]，以及与他人分享知识的可能性(F11_15) [7]采用多条目量表进行测量。趣味(F11_17)及娱乐(F11_18)项目改编自Shih [62]， Davis等[63]， Venkatesh等人[44，64]。

信任全科医生

受访者对家庭医生的信任程度(F34)是通过问以下问题来调查的:“你有多信任你的家庭医生?”(1=完全不信任，7=非常信任)。

互联网使用变量的测量

与全科医生在线交流的实际使用

为了评估受访者与家庭医生在线交流的实际使用情况(F13)，受访者被要求说明他们使用互联网与家庭医生交流的频率。回答范围从每天、每周、少于每周一次、每月、少于每月一次到从不。该项目以6分的顺序量表进行测量，反向编码，频率越低表明实际使用得分越高。为了更好的可读性，这个项目被重新编码以进行分析。

互联网对健康相关信息的感知有用性

互联网获取健康相关信息的感知有用性(F11_1至F11_5, F11_14)由现有的多条目量表测量，部分源自和改编自Venkatesh和Davis [40，44，47]以及其他相关文献[7，45，59，60]。

愿意在未来更频繁地与全科医生在线交流

通过向受访者询问以下问题来衡量未来更频繁地与全科医生在线交流的意愿(F15):“你能想象未来更频繁地使用互联网与你的全科医生交流吗?”(1=极不可能，7=很可能)。

接受全科医生提供的在线治疗意愿的测量

为了衡量接受全科医生提供的在线治疗的意愿(F18)，受访者被要求指出能够接受全科医生在线治疗的重要性(1=根本不重要，7=非常重要)。

全科医生在线治疗额外付费意愿的测量

通过问以下问题来衡量他们是否愿意为全科医生提供的在线治疗额外付费:“表明你愿意为在线治疗额外支付一定金额的意愿。”参与者可以在1(“我根本不愿意”)到7(“我愿意”)的范围内表示他们的同意(F19)。

结果

样本特征

男性占54.0%(517/958)，女性占46.0%(441/958)。平均年龄43.73岁(SD 13.00)， 57.0%(546/958)的受访者具有高中及以上学历。

关于可变性别，与2012年的德国互联网用户相比，该样本的数据很好地代表了德国的在线人口[65) (表1）.参考年龄变量，我们研究的参与者比德国的互联网人口稍大。然而，在我们的研究中，参与者的最低年龄为18岁，而德国互联网用户使用的数据集中的最低年龄为10岁。关于可变教育，我们研究的参与者比德国网民受教育程度更高[65]。由于联邦统计局(statisties Bundesamt)没有在其德国互联网人口数据集中提供这一信息，因此无法找到关于可变家庭月净收入的可比数据。

探索性因素分析

采用探索性因素分析(EFA)对患者从事网络信息搜索行为的个性方面(9个项目)进行分析，结果显示单因素解能解释52.64%的方差，反映了个人的网络信息搜索行为倾向。该因子被标记为“健康相关信息寻求型人格”，因子得分被保存并用于多重回归。第二次EFA以测量互联网使用动机的变量(18项)执行，导致2个独立的因素:互联网对健康相关信息搜索的PU和互联网信息搜索的社会动机，解释了63.74%的方差。负荷低于0.45或两个因素都有负荷的项目被剔除。根据EFA对其余动机项目的分析，PEOU的结构并不是一个明显的因素。因此，参考Eigenwert标准，仅为每个被调查者保留了反映剩余动机项目内容的2个因子得分(PU和社会动机)作为后续多元回归的变量。

多元回归分析

在进行多元回归分析之前，我们计算了因变量“接受全科医生在线治疗的意愿”和“额外支付全科医生在线治疗的意愿”的均值和标准差，以估计接受全科医生在线治疗的总体意愿和支付意愿。两个因变量的频率分布见多媒体附录2．在7分制中，变量“接受GP在线治疗的意愿”的平均值为3.60 (SD 2.02);因此，它略低于量表的中点。将在线治疗意愿回答量表得分最高和最低2分的百分比相加，我们发现19.9%(191/958)的受访者表示愿意接受在线治疗，而36.5%(350/958)的受访者表示不愿意接受在线治疗。变量“愿意为GP提供的在线治疗额外付费”的平均值在7分制中为2.30(标准差1.81)。在“愿意支付额外费用”得分最高的2分之一的受访者中，只有不到10%(8.7%，83/958)的人愿意支付额外的在线治疗费用。

预测全科医生在线治疗意愿的多元回归分析

社会人口学变量不能作为接受全科医生在线治疗意愿的显著预测因子，但健康相关信息寻求人格、社会动机、与全科医生在线交流的现有经验以及与全科医生进行在线交流的意愿显著影响接受全科医生在线治疗的意愿。在社会人口学变量方面，越富有和受教育程度越高的人更愿意为在线治疗支付额外费用。与全科医生在线交流的现有经验、与全科医生进行在线交流的意愿和接受在线治疗的意愿也显著影响在线治疗的额外付费意愿。多元回归的细节是性别、年龄、家庭月净收入和对全科医生的信任并不能作为接受全科医生提供的在线治疗的意愿的显著预测因素。PU对接受GP在线治疗的意愿有正向影响(B= 0.092;P=.08)，但影响不符合统计学意义。此外，接受全科医生在线治疗的意愿可以通过以下变量预测，在5%的显著性水平上，按降序排列:未来更频繁地与全科医生在线交流的意愿(B=.495;P<.001)、健康相关信息寻求人格(B=.369;P<.001)，与GP在线交流的实际使用情况(B=.198;P<.001)，社会动机(B=.178;P= .002)。的调整R²是。546 (F_10765年= 94.191,P<.001)，说明因变量通过回归中的解释变量(表2）.

预测全科医生在线治疗额外付费意愿的多元回归分析

第二次多元回归计算的预测因子与之前描述的相同，并在因变量“愿意接受全科医生提供的在线治疗”中增加了变量“愿意为全科医生提供的在线治疗额外付费”(表3）.在社会人口学变量方面，越富有和受教育程度越高的人更愿意为在线治疗支付额外费用。与全科医生在线交流的现有经验、与全科医生进行在线交流的意愿和接受在线治疗的意愿也显著影响了全科医生在线治疗的额外付费意愿。多元回归分析的细节是性别、年龄、对全科医生的信任和社会动机不作为显著的预测因子。健康相关信息寻求型人格(B=.127);P=.07)和PU (B= - 0.098，P=.09)均对全科医生提供的在线治疗支付额外费用的意愿有显著影响，但这些影响没有达到统计学意义。接受GP在线治疗意愿变量(B=.391;P<.001)，与GP在线交流的实际使用情况(B=.192;P=.001)，最高学历(B=.178，P<.001)，家庭月净收入类别(B=.115，P=.01)，以及未来更经常与GP沟通的意愿(B=.076，P=.03)在5%的水平上是显著的预测因子。结果调整R²是。361 (F_11764年= 39.308,P<措施)。

讨论

主要研究结果

社会人口学变量、年龄和性别以及对全科医生的社会心理变量信任都不能作为接受在线治疗的意愿或为在线治疗额外付费的意愿的显著预测因子。在另一项研究中，年轻人更倾向于转向网上看全科医生。35]，但在我们的研究中，年龄的不显著影响值得进一步考虑。一个原因可能是我们研究的参与者是通过在线小组选择的，因此我们样本中的参与者(年轻和年长)可能比一般公众更愿意接受与网络相关的问题。性别差异也不显著。因此，男性和女性在接受在线治疗的总体意愿以及为在线治疗额外付费的意愿方面没有差异。对在线医患关系的其他方面(例如，在线通信，预约)进行更详细的分析可能会让我们对可能的性别差异有更多的了解(例如，见Bidmon和Terlutter [66])。对GP的信任也不是一个显著的预测因素。这可能是因为，只要病人能联系到他们信任的全科医生，他们就不会觉得与全科医生面对面或在线交流有什么不同。如果分析在线咨询时患者和医生彼此不太熟悉(例如，如果患者联系不熟悉的在线医疗保健提供者寻求建议)，信任可能会发挥更重要的作用。本研究的其他重要发现是，接受在线治疗的意愿部分取决于现有经验水平，与全科医生在线交流的意愿，以及寻求健康信息的个性和这种行为的社会动机。这些发现与Roger的创新扩散理论是一致的。这一理论解释了新思想和新技术在不同文化中传播的方式和原因。根据我们的研究结果，早期采用者愿意接受全科医生提供的在线治疗，并为在线治疗付费。早期采用者的特点是社会地位高，比后期采用者更前卫，他们的特点是拥有更多的可用财政资源和更高的教育水平。早期采用者也是其他采用者类别的意见领袖，这意味着他们可能会将自己对在线治疗的看法和经验传播给其他人[67]。此外，如前所述，一些患者在看医生前更广泛地了解自己，与其他患者相比，他们更多地参与到医患互动中来[53，55]，这与伊曼纽尔和伊曼纽尔的解释和审议模型一致[5]。这可能意味着那些更多地参与医患互动的人(例如，医生负责解释和解释患者的价值观，告知患者，并实施患者选择的干预措施;医生在做决定前，帮助反映病人的偏好和价值观)[5]，他们的信息搜索需求更高，也更倾向于在网上查找与健康相关的信息，这也可以满足他们的PU需求。较高的PU(将互联网视为轻松获取健康相关信息的来源)可能会导致更多人接受在线治疗并为在线咨询支付额外费用[38]。已经在网上(例如，通过电子邮件)与全科医生沟通的患者可能更愿意接受在线治疗，也更倾向于为此付费。30.]。此外，可以强调的是，具有较高社会动机的人(例如，使用互联网以了解最新情况的人，容易与某人建立联系，匿名收集信息，和/或喜欢与他人分享知识的人)更愿意尝试新技术和新技术，更愿意用在线咨询代替面对面治疗。

频率分布(参见多媒体附录2)清楚显示受访者不愿意为这项服务额外付费。相反，他们甚至可能期望以更低的价格获得在线治疗(即更便宜)[13，35]。额外支付在线治疗费用的意愿因素还受到家庭月净收入类别和教育水平的影响，这可以解释为受教育程度越高的人通常每月净收入更高(即赚得更多)，并且可能更愿意支付在线治疗费用。

限制

这项研究有一些局限性。这项研究是基于患者在线面板样本。因此，只有在调查前3个月内看过全科医生并能上网的患者才能参与调查。因此，调查的参与者可能更熟悉在线健康问题，因此，与没有互联网接入的患者相比，他们更愿意接受在线治疗并支付费用。然而，研究问题与那些具有一定网络亲和力的患者尤其相关。

此外，不同的欧洲国家有不同的法律背景和限制。例如，目前德国医生提供的在线医疗服务在法律上是不允许的[68，69]。奥地利也有类似的限制性规定[70-73]。在其他欧洲国家，如瑞士或英国，在线医疗已经被允许并且更加成熟。24，74-76]。出于这个原因，我们把我们的研究归类为探索性的。

现实意义与未来研究方向

一般来说，患者只表现出中等程度的意愿接受全科医生的在线治疗。然而，在我们的研究中，19.9%的人表示非常愿意接受在线治疗，而另外三分之一(36.5%)的人明确拒绝这个想法。我们的研究结果可能对患者的全科医生和在线医疗保健提供者有用。全科医生可以提供在线治疗，以减少等待时间，获得新的患者群体，并以一种更灵活的时间方式工作;有一部分病人显然会感激这样的提议。此外，全科医生可以为面对面和在线治疗提供预定的时间段，并且可以根据患者接受在线治疗的意愿对患者进行细分。这可能是有利的，特别是对那些提供随叫随到服务、时间灵活、地理独立的全科医生来说。下一步，应澄清法律限制，并讨论薪酬模式。此外，必须考虑哪些领域的医患关系适合在线治疗，哪些不适合。

此外，这项研究的结果可能对正在考虑为特定患者群体(例如，女性或男性、患有特殊慢性病的人或受雇人员)提供在线治疗的医生有用。如果医生了解那些愿意接受在线治疗的患者的社会人口学和心理社会方面的细节，那么针对性强、时间灵活的治疗方法可能会更容易定制。根据一些调查(例如，American Well [35])，年龄在18至34岁之间的年轻人，他们可能更熟悉网络，有更高的社会动机，更愿意接受在线治疗。这可能表明，医生应该更多地将在线治疗纳入他们的实践，并通过不同的在线媒体渠道(例如，Facebook或Twitter等社交媒体渠道或在线医生评级网站)进行推广。此外，在线治疗应该是负担得起的，预计比面对面的个人治疗花费更少。

与在线医疗保健提供者(例如DoctorSpring.com)相关的全科医生的声誉[17])也可能对患者的信任产生重大影响，并对患者使用在线咨询的意愿产生重大影响，而患者之前从未见过医生。病人希望自己选择医生，并想知道全科医生上过哪所医学院，他们的专业和他们的证书。如果人们可以看到医生的照片，有可能查看医生的证书，并且可以验证他们的委员会认证，那么人们会对在线治疗更满意。35]。因此，为了增加患者对医生的信任，全科医生应该在网站上公布经过验证的证书，以令人满意地显示他们参加过哪些学校和其他教育项目。此外，医生应该为患者提供在线咨询后留下评论和/或评级的选择。确保依从性的最重要因素之一是与患者进行感同身受的沟通，同时表现出能力[11]。进一步的研究应该分析在线治疗对医生和医生之间信息不对称、一致性和依从性的影响。基于本研究，结果也可能有助于通过定制在线医疗保健提供者的网站来更准确地反映患者的需求和要求，从而改善在线治疗。网站的可用性、易读性和设计(例如，操作方便、设计清晰、易于使用而毋须繁琐的登入程序)[39，77，78应该匹配患者的需求，以提高他们未来接受在线治疗的意愿。此外，关于提供的在线治疗的详细信息(例如，关于不同种类的治疗、费用和如何安排预约的信息)应该在网站上显示。在谈论在线医疗保健提供者的网站时，应该始终保护患者的隐私，并且应该以使用户感到安全并享受在线治疗而不必担心缺乏隐私的方式传授给患者。虽然提供和使用在线治疗的法律和伦理方面在公众舆论中几乎是未知的，但确定法律法规如何影响接受在线治疗的意愿以及为在线治疗额外付费的意愿将是有趣的。未来的研究应该考虑这些重要方面。其他未来可能的研究问题出现基于这项研究的结果是否有差异的病人愿意接受在线治疗和患者愿意付钱,愿意从事在线治疗如何影响病人的需求相匹配,或者愿意为在线支付另外提供的治疗医生可以影响到病人的需求相匹配。其他研究课题可能包括以下问题:哪种收费模式适合政策制定者，哪些可能的社会和互联网使用因素可能会改变平衡，有利于接受在线治疗和支付在线治疗的意愿，如何匹配不愿意接受在线治疗且不愿意支付在线治疗的患者的要求，或者沟通概念如何吸引患者。最后但并非最不重要的是，患者接受在线治疗的意愿和全科医生提供在线治疗的意愿可以概念化为一种一致性[79-82]，指的是在医患关系中使用互联网。这种感知的一致性可能导致更高的患者依从性和更高的患者满意度，类似于处理年龄或性别一致性的研究结果[80，83，84]。

结论

在线治疗为医疗保健部门和未来的医患关系提供了许多机会。在不久的将来，在线治疗肯定不会取代对急性或严重疾病的面对面治疗，因为确诊总是强制性的。正如我们的研究所表明的那样，接受在线治疗的意愿是有限的，老年人或有复杂健康问题的人可能会避免在线治疗，而更愿意与他们的全科医生面对面预约。85，86]。还令人关切的是，使用互联网搜索与健康有关信息的病人可能面临危险(例如，误诊和利用)[87，88]。在线治疗可能只会用于有常见健康问题(例如头痛、喉咙痛、咳嗽或慢性病)的患者。[85]。结合传统面对面治疗和在线治疗的远程诊断正在兴起。2并将代表一种强劲的未来趋势，而这种趋势现在已经开始了。尽管如此，在医患关系中，医生的素质仍将是最重要的因素，与沟通媒介无关[11]。