Swab2know:比利时使用口腔液样本和在线交流男男性行为者检测结果的艾滋病毒检测策略

介绍

艾滋病毒仍然是一个重要的公共卫生问题。在欧盟，2013年报告了29,157例新的艾滋病毒感染，发病率为每10万居民5.7例[1]。总共有42%的新感染者是男男性行为者(MSM)。发病率最高的国家是爱沙尼亚(每10万居民24.6人)、拉脱维亚(16.8人)、葡萄牙(10.4人)和比利时(10.0人)[1]。

促进艾滋病毒检测是到2030年终结艾滋病流行的联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署(艾滋病规划署)90-90-90计划的一个组成部分。就这个计划而言，90%的艾滋病毒感染者应该知道他们的艾滋病毒状况，90%的人应该接受治疗，其中90%的人应该受到病毒学抑制[2]。这一战略的部分理由是，加强艾滋病毒检测有助于更早开始抗逆转录病毒治疗，从而通过减少艾滋病毒载量减少艾滋病毒传播[3.]。艾滋病毒诊断也导致大多数新诊断的人在性冒险方面的行为改变[4]。

在高危人群中增加艾滋病毒检测是实现90%艾滋病毒感染者了解其艾滋病毒状况这一既定目标的关键途径。传统的艾滋病毒检测由受过医学训练的保健专业人员在十分强调患者知情同意的保健环境中自愿和保密地提供[5]。咨询和测试结果由训练有素的保健工作者在面对面咨询期间提供[6]。这种方法可能仍然是大多数人的标准方法。然而，艾滋病毒在工业化国家的男男性行为者中已达到流行程度，发病率为每年2%至3%，流行率为10%至30% [7]。这些男性一般都很了解爱滋病[8在某些男男性接触者群体中，测试前咨询被发现是“重复的”和“不必要的”[9]。对于这些男性，可以考虑其他艾滋病毒检测策略。一项研究发现，相较于提供血液样本，男男性接触者更喜欢进行口服液检测[10]。最近还发现，在艾滋病毒流行率超过1%的人群中，它是可靠的诊断使用方法[11[例如男男性接触者]，一些临床研究项目已经显示了对口腔液样本进行艾滋病毒检测的有希望的结果[12，13]。

快速艾滋病毒检测、分散艾滋病毒检测(即外展和基于社区的检测)以及自我检测是其他替代办法。快速检测用于各种环境，包括初级卫生保健环境[14，15]、急诊科[16，17]，以及在牙科诊所[18]。他们的优点是客户在访问时就能收到结果。19]。一个主要的缺点是，在艾滋病毒流行率较低的环境中，它们产生假阳性结果的比例相对较高[13]。针对男男性行为者的外展测试已在俱乐部、酒吧和澡堂实施[20.-22]，以及大型活动，如同性恋骄傲节[23]。近年来，以社区为基础的男男性行为者检测呈上升趋势[24，25]。在欧洲，建立了越来越多的社区检测中心(即检查点)[26，27]。可通过互联网订购的艾滋病毒自我检测是这一领域的最新发展[28]。美国食品和药物管理局(FDA)唯一许可的口服液体快速检测是OraQuick ADVANCE快速HIV-1/2抗体检测[29]。FDA于2012年7月批准将该测试用于家庭使用[30.]，尽管其假阳性结果的风险相对较高[31]，尤其是在低风险人群中[13]。其他可以在网上订购的检测试剂盒的质量很大程度上是未知的，因为它们缺乏认证。自测的优点包括增加了便利性和提高了隐私性[28]。在阳性结果的情况下，很难确保与护理联系起来，这是这些检测的一个弱点。在最近的一篇综述中，有监督和无监督的自我测试策略被发现是高度可接受和首选的，但所有的研究都缺乏对测试后与咨询和护理联系的评估[32]。因此，基于互联网的测试可以是另一种选择，其中测试后链接是过程的一部分。在最近发表的定量和定性研究中，使用基于互联网的艾滋病毒检测策略的意愿很高[33，34]。为了满足MSM的测试需求，我们开发了Swab2know项目[35]。该项目结合了两项战略，以提高男男性行为者接受艾滋病毒检测的程度:外展艾滋病毒检测会议和免费在线检测。在这两种策略中，使用口腔液收集装置收集样本，并通过安全网站传达测试结果。

这项非随机、前瞻性描述性研究旨在检测艾滋病毒/性传播感染(STI)获得风险人群中的新艾滋病毒病例。第二个目标是评估艾滋病毒检测战略的可接受性和可行性，该战略使用通过外联和在线活动收集的自服口服液样本以及通过网络提供检测结果。

方法

人口及环境

该项目针对比利时艾滋病毒感染的两个主要风险群体:男同性恋者和在社区场所社交的撒哈拉以南非洲移民(SAM)。本分析仅使用了来自MSM的数据;SAM的研究结果将发表在其他地方。

针对男同性恋者的外展活动在五种类型的场所组织，主要位于安特卫普:桑拿/浴室、恋物癖场所、舞蹈/迪斯科场所、在安特卫普世界运动会期间针对运动员和支持者组织的外展活动，以及大型同性恋活动。

纳入标准是参与者必须确认自己是男男性行为者，年龄在18岁或以上。其他标准是，参与者必须接受口腔液体取样，签署知情同意书，提供最少的信息，并了解如果检测呈阳性，只能强烈表明感染了艾滋病毒。不愿意提供手机号码或电子邮件地址、未满18岁或无法签署知情同意书的参与者将被排除在本项目之外，并被转移到标准测试设施。

网站

一个网站，swab2know。是专门为这个项目设计的[35]。该网站的主要目的是提供一个平台，供访问者查找信息、预防信息、订购检测试剂盒和收集检测结果。本网站通过安全套接字层协议进行安全保护，并持有belnet提供的安全证书。belnet是为比利时大学、研究中心和政府部门提供高带宽互联网连接和服务的联邦政府组织。证书确认Swab2know Web服务器和请求信息的计算机之间的身份，并对通信进行加密。

方法部分描述的所有在线材料均可通过研究网站[35]。

抽样程序

在不同的男男性接触者休闲场所举办了外展活动。当地预防组织Sensoa的现场工作人员在入口处宣布了Swab2know会议。如果客户决定参与，他们会在一个单独的房间拜访Swab2know团队。所有材料都有荷兰语、英语和法语版本。在被告知并签署知情同意(IC)表格后，使用自行管理的纸笔问卷(见多媒体附录1)，并创建了一个在线帐户。每个帐户都是唯一的，并与电子邮件地址和电话号码相关联。生成的密码将自动发送到参与者的电子邮件地址。口腔液体样本由参与者在研究人员的监督下自行收集。所有样本都通过一个唯一的样本代码进行识别，该代码将样本与个人账户、IC和基线数据联系起来。样品保存在室温下，在下一个工作日送到实验室。

在线招聘发生在网站上，偶尔的访问者创建了一个帐户，并提供了他们的电子邮件地址和电话号码。该项目由预防组织宣传，并通过专门媒体的文章和公告，包括同性恋网站和杂志，以及Swab2know的Facebook账户。参与者通过接受研究条款表示同意。一个带有独特样本代码的抽样工具包被送到他们选择的比利时地址。参与者在网站上看了一段简短的教育视频后，接受了口服液样本。样品是用预付的信封寄到实验室的。参与者也可以选择在面对面的咨询中收集他们的结果。

艾滋病毒检测

我们位于热带医学研究所的艾滋病参考实验室先前已对该测试的准确性进行了评估。[10]。每个样本都经过了两步hiv检测程序。首先，所有样本都使用Bio-Rad (Marnes-la-Coquette，法国)的Genscreen HIV-1/2 Version 2进行HIV检测[36]。结果分为强、弱和无反应。第二步，使用人IgG检测试验检查所有无反应样品的样品质量。采用IgG酶联免疫吸附测定(ELISA)定量试剂盒(Human IgG ELISA Immunology Consultants Laboratory, Inc, Portland, OR, USA)测定口服液样品的质量。如果样品中总IgG含量超过3500ng /mL，则认为无反应性结果有效，可以进行交流。在上传到网站之前，每一项HIV检测结果都要经过两个人的技术验证。

艾滋病毒检测结果的通报

一旦实验室知道了艾滋病毒检测的结果，它们就被上传到网站上。上传后，参与者会收到一封电子邮件，表明他们的结果可用。参与者收到四个标准化消息中的一个(完整的消息，参见多媒体附录2-5):(1)一个强大的活性测试结果,强烈表明艾滋病毒感染,经血液样本,(2)弱反应结果,表明或早期感染可能的假阳性结果,证实了血液样本,(3)不反应的结果,说明没有感染艾滋病病毒的情况下,考虑3个月的窗口期,和(4)无效的结果,建议重复口服液体样本或先进的HIV检测。如果出现反应性结果，将提供一个移动电话号码，由训练有素的护理人员提供紧急咨询。

没有检查结果的参与者通过电话或电子邮件联系。所有得到反应性结果的参与者都在阅读结果后24小时内通过电话联系。电话的目的是提供咨询和安排进一步的确认测试，并保证与护理的联系。如果没有在组织卫生保健中心进行确认，则在确认程序后与参与者联系以收集最终结果。

重复测试

通过外展和在线参与，获得无反应测试结果的参与者有可能订购每4至6个月送到比利时地址的抽样包裹，从而允许频繁和重复测试。为此，在参与4至6个月后，会向与个人账户相连的电子邮件地址发送提醒邮件。

方法的可接受性

在测试结果的传递信息中，参与者被要求填写一份在线自我管理的调查。在这项调查中，参与者提供了他们对整个项目的印象(不好，喜忧参半，很好)以及他们将来是否会再次参与(不，不确定，毫不犹豫)的信息。

统计分析

采用IBM SPSS version 22进行统计分析。进行了描述性和单变量分析。分类变量和独立样本采用卡方检验t对连续变量的测试。采用5%的显著性水平。

道德的考虑

该方法是与以男男性行为者和非洲社区为目标的社区预防组织密切合作构思的。

获得了ITM机构审查委员会和安特卫普大学医院的伦理批准。

结果

已执行的测试数

在17个月期间(2012年12月至2014年4月)，对通过外联活动和在线订购抽样包收集的样本进行了1082次检测。共有11项测试被排除在分析之外，因为参与者在基线调查期间透露了他们的艾滋病毒阳性状况。这项分析使用了来自898名参与者的1071项测试的数据。在此期间，参加4次的有4人，参加3次的有16人，参加2次的有129人。共有53人参加了外联活动，并在项目后期订购了抽样包。

在23次外展期间，共收集了1071份样本中的553份(51.63%)。这些会议分别在桑拿/澡堂(5次会议)、恋物癖场所(4次会议)、舞蹈/迪斯科场所(8次会议)、安特卫普世界运动会期间针对运动员和支持者(3次会议)和其他同性恋活动(3次会议)组织。此外，1071个样本中有88个(8.22%)是由两个伙伴组织收集的，他们使用该项目的方法在与男男性接触者和男性性工作者面对面咨询的日常活动中促进艾滋病毒检测。为了进行分析，这些样品被添加到外展组。1071份样本中641份(59.85%)来自609名男性。从2013年9月1日起，我们为人们提供了通过网站订购采样套件的可能性。在接下来的8个月里，289名参与者在网上订购了1071个样品中的430个(40.15%)。

参与者的特征

人口的描述与外展和在线人口之间的比较呈现在表1。

结果的沟通

绝大多数(1057/1071,98.69%)的检测结果是通过网站传递的。1071个结果中有14个(1.31%)是通过电话(主要是因为参与者没有访问电子邮件或互联网)(8/1071,0.75%)或在面对面咨询期间(6/1071,0.56%)提供的。所有没有通过网站传达的结果都来自通过外展活动收集的样本。

总体而言，1071个测试中有983个(91.78%)测试结果从网站上有效收集。在线订购测试时的领取率(421/430,97.9%)明显高于在外展活动期间进行的测试(559/641,87.2%;P<措施)。

图1显示无反应性、弱反应性和强反应性检测结果的数量，与血液确认检测结果和与护理的联系。

在44例弱反应性试验结果中，共有28例(64%)未确认艾滋病毒阳性，因此被归类为错误的反应结果。

总体而言，20名参与者被确认为新诊断的艾滋病毒感染者，所有人都接受了护理;这占所有测试参与者的2.2%(20/898)。共有6名新诊断的参与者在网上订购了他们的抽样试剂盒，这使得该组的新艾滋病毒感染率为2.1%(6/289)，而14名是在外展会议期间检测到的;该组新增HIV感染率为2.3%(14/609)。这一差异在统计上并不显著(P=()。

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可接受性

在收集测试结果的983名参与者中，388名(39.5%)完成了测试后调查。绝大多数参与者(371/388,95.6%)表示对这个过程非常满意，而388人中有17人(4.4%)在参与这个项目时感受复杂。388名参与者中有48人(12.4%)表示他们会考虑再次参加，而大多数受访者(337/388,86.9%)表示他们会“毫不犹豫”地参加。在388名受访者中，3人(0.8%)表示将来不会再参加。其中一人通过该项目被诊断出患有艾滋病毒，这使得未来的参与变得多余。

讨论

主要研究结果

最近的调查结果显示，艾滋病毒自我检测在世界各地的男男性接触者群体中越来越流行[34，37]。本文描述了一种低阈值的HIV检测策略，结合了口腔液自采样，在专门的艾滋病参考实验室进行HIV检测，并通过一个安全的网站提供结果，该网站具有坚实的与护理的联系策略。

与关于艾滋病毒自我检测和家庭检测的大量研究相比，关于自我抽样和远程传递检测结果相结合的研究很少发表。英国最近的一个项目使用了与我们项目类似的方法，但他们对干燥的血液样本进行了测试。消极的结果通过短信披露，而积极的结果通过电话沟通。他们发现，新诊断的艾滋病毒感染率、与护理的成功联系以及参与者满意度都相当[38]。

我们特别选择了口腔液体采集设备，因为它们具有潜在的优点:收集方便，无痛，非常适合自采样，并且在收集和样品运输过程中污染的风险很小。与口服液检测相关的潜在问题是灵敏度较低，特别是在检测早期感染方面，而且由于需要对血液样本进行确认测试，因此无法对同一样本进行确认测试。

我们还决定在外展会议期间不使用快速测试，尽管在类似的环境中描述了良好的结果[21，22]。这一选择有两个原因。首先，当在休闲场所组织会议时，现场接受艾滋病毒诊断的想法可能会阻止客户参加。其次，一个被动的结果需要彻底的咨询和支持，这在这种类型的场所很难提供，特别是当其他参与者等待测试的时候。我们的替代策略是通过在线工具发布结果。

在各种环境中，高风险人群对基于互联网的艾滋病毒/性传播感染筛查方案的接受度和预期接受度很高[34，39]。然而，据我们所知，以前还没有报道过利用网站传播艾滋病毒检测结果的情况。与类似项目中使用的其他通信策略相比，它有几个优点。决定何时领取结果的是参与者，而不是医疗保健提供者。这比打电话更省时省力。除了艾滋病毒检测结果之外，它还提供了提供信息的可能性，例如关于检测窗口期的信息、检测其他性传播感染的重要性，以及在发生反应性检测时确认结果的必要性。与短信相比，网站沟通开辟了开发自动化咨询策略的可能性，可以根据测试结果和患者的个人情况量身定制。

自取样程序产生质量可接受的样品。一小部分参与者(全部通过在线测试)提供了无效样本。参与者对项目的满意度非常高;然而，考虑到满意度调查的不完整回复率，我们不能排除选择偏差的可能性。

该项目帮助我们在进行检测的次数和新诊断的艾滋病毒感染人数方面接触到目标人群。新诊断参与者的百分比(2.2%)高于预期。据最近报道，在比利时的各种夜生活场所中，6%的男男性接触者检测出艾滋病毒阳性[40]，其中14.3%的人不知道自己的艾滋病毒阳性状况。应用这些数字，我们预计将诊断出9例新的艾滋病毒感染(1071例检测中6%的14.3%)，而本项目中诊断出20例新的艾滋病毒感染。这可能表明，我们成功地吸引了感染艾滋病毒风险最高的人群。所有新病例都成功地与艾滋病毒护理联系起来，这是艾滋病毒治疗级联的一个关键方面，与自我检测相比，这是该项目的一大资产。此外，由于该项目中2.2%的参与者(20/898)新诊断为HIV，因此该方法可以被认为具有成本效益-在患病率大于0.1%的人群中进行HIV检测被认为具有成本效益[41，42]。

该项目的另一个好处是，在项目期间，来自3个参与者的合作伙伴在组织保健中心进行了新诊断。他们没有被包括在这项分析中。

以前从未接受过测试的参与者比例相当大。在898名参与者中，154人(17.1%)回答说他们以前从未接受过艾滋病毒检测。这一百分比表明，在线检测和外展检测可能有助于男男性行为者进行艾滋病毒检测，他们在使用现有结构进行检测时遇到困难，因此没有接受检测。

限制

如先前观察到的口服液测试方案，比例错误的反应测试结果相当可观(2.7%)[13]。考虑到一个反应性结果对人们生活的影响，这些错误的反应应尽量减少结果。尽管有这个问题，6个参与者中有4个错误的反应使用可接受性问卷提供反馈的结果回答他们对项目“非常满意”，并且会“毫不犹豫”地再次参与。另外两名参与者表示对这个项目“百感交集”:一个说他不会参加，另一个说他会考虑再次参加。有弱反应结果的参与者去看医生以确认或反驳结果仍然是至关重要的。少数具有弱反应结果的参与者被确认为HIV阳性(4/ 32,13 %)。

在项目进行过程中，有相当多的参与者失去了后续工作。然而，随访失败并不意味着参与者与护理无关(有些人可能已经看过他们的全科医生)，我们应该以尽量减少这一比例为目标。

该筛选项目产率高;然而，联系和激励参与者获取他们的结果需要比预期更深入的随访。虽然辅助医务人员的工作量比护理标准咨询方法少得多，但这方面在此类项目中不应低估。进一步的研究应该调查这些策略在检测高危人群中新的艾滋病毒感染方面是否具有成本效益。

下一个步骤

我们计划在未来几年继续这个项目，更加强调基于互联网的测试和对参与者的重复测试，以及与社区和预防组织的强有力合作，引导男同性恋者参与Swab2know项目。在这一经验的基础上，我们将改进我们的方法。首先，将进一步开发和完善在线咨询工具，以支持参与者，并更加强调那些有反应结果的人。类似的电子咨询工具已被开发并应用于初级保健[43]。这可以补充，并在某种程度上取代电话咨询，从而减少工作人员的工作量。其次，我们希望通过使用新开发的即时口服液测试来减少假反应结果的数量。第三，扩大性传播感染检测的范围可以提高该项目对男男性行为者的吸引力。可考虑对口腔液样本进行梅毒或丙型肝炎血清学检测，或对自行收集的尿道和肛门样本进行衣原体和淋病核酸检测[44]，可以进行全面的性传播感染检查。

从社会的角度来看，需要制定法律框架。自检在比利时不被官方认可:在线检测和自检活动都不被官方认可。

总之，我们证明了结合自采样与口服液和在线结果传递的低阈值hiv检测策略是可以接受的。HIV感染率高于预期，与护理联动良好。这一战略使个人能够管理自己的健康，但在这个阶段，它应该保留给艾滋病毒发病率高的高危群体，如男同性恋者。