支持心力衰竭患者及其非正式照护者的移动健康干预:一项随机比较有效性试验

简介

慢性心力衰竭(HF)与生活质量降低、可预防的住院和早期死亡有关[1，2］．为了有效地管理疾病，患者必须系统地监测症状，包括呼吸短促、体重增加和水肿，并遵循严格的自我护理做法，包括限制盐和液体的摄入，并按规定服用药物[3.，4］．由于心衰管理具有挑战性，患者经常经历危及生命的病情加重，每年造成美国400亿美元的医疗费用[5］．电话护理管理可改善心衰患者预后[6-10］．然而，电话随访的补偿不足，并与临床医生的面对面护理相竞争[11］．

最近完成的一些临床试验和证据综合表明，移动健康(mHealth)干预可以改善自我护理行为和心血管疾病不良预后的生理风险因素，包括心力衰竭[12-16］．例如，使用交互式语音响应(IVR)呼叫的风险因素管理可以改善美国和拉丁美洲高血压患者的饮食行为和血压控制[17-19]，而在一些国家，远程监测加上自我管理协助已被证明可改善心血管疾病的预后[20.-25］．尽管有这些令人鼓舞的发现，但并非所有通过移动健康工具进行心衰自我管理支持的试验都显示出积极的结果[26，27］．如果不对卫生保健组织和系统的财政激励措施进行实质性重组，以跟进已查明的问题，增加监测可能不足以填补心衰患者的需求与卫生系统能够提供的之间的差距[28，29］．

缩小移动健康自我管理援助的承诺和实践之间差距的一个潜在解决方案可能是扩大干预措施的覆盖面，使其不仅支持患者，而且支持他们的非正式护理人员。非正式护理人员通常通过提供专业护理管理无法提供的支持，帮助慢性病患者遵循自我管理建议[30.-33］．然而，家庭护理人员往往是老年人、病人和不堪重负的人[34，35］．大多数家庭护理人员缺乏系统监测心衰患者和提供自我管理帮助所需的培训和资源。此外，慢性病患者越来越多地有家庭以外的照顾者，使健康和自我保健监测变得更加困难[36，37］．

CarePartner项目是通过一系列退伍军人事务(VA)和非退伍军人试点和可行性研究开发的，旨在通过居住在患者家以外的非正式护理人员(CarePartners)提供结构化支持来解决这些挑战。通过该项目，患者通过IVR电话接受定期监测和量身定制的自我管理教育，并将反馈给临床医生。虽然有证据表明，就诊之间的移动健康协助可以有效地改善心衰自我护理和结果，但目前尚不清楚对CarePartners的反馈是否比直接向患者和临床医生提供的支持更有帮助。

本研究报告了一项随机比较有效性试验的结果，测试了系统反馈对患者的护理伙伴的影响，与接受标准移动健康监测和自我管理教育的患者相比较。通过6个月和12个月的调查，分析患者hf相关生活质量、自我护理和患者-护理伙伴沟通的变化，以及通过每周IVR电话报告的患者药物依从性和症状。

CarePartners还在入组后的6个月和12个月完成了调查。这些评估的主要结果载于其他地方[38］．简而言之，如果随机接受关于患者-伴侣的健康和自我护理的系统反馈，在基线时经历了显著的护理压力和抑郁的护理伙伴，这些症状显著减少，也报告了自我管理支持的参与度增加。为了从护理伙伴的角度提供有关干预经验的额外信息，我们在这里简要描述护理伙伴随访时的定性反馈，以及他们对基于患者IVR评估电话自动发送的电子邮件报告的主动回复。

方法

招聘

患者在2009年6月至2012年1月期间从退伍军人医院克利夫兰医疗中心门诊招募，随访12个月。符合条件的患者必须有心衰诊断，纽约心脏协会II级或III级分级，射血分数<40%多媒体附录1)。患者还必须在过去12个月内至少参加过一次退伍军人门诊，有退伍军人初级保健提供者，并且能够参加英语自动电话。患者需要指定一个合格的护理伙伴，也就是说，一个住在他们家以外的亲戚或朋友。如果病人住在技术熟练的护理机构，他们就会被排除在外;被规定补充氧气;正在接受姑息治疗;患有肺癌等危及生命的疾病;或有ICD-9编码诊断显示痴呆、双相情感障碍或精神分裂症。

从电子医疗记录中确定的可能符合条件的患者会收到一封邀请函，然后是筛选和招聘电话。向符合条件和感兴趣的患者邮寄知情同意书，并协助他们使用诺贝克社会支持问卷(NSSQ)确定潜在的护理伙伴[39］．为了符合资格，CarePartners必须住在患者家以外，会说英语，能够使用电话和电子邮件，并报告至少每月与患者联系。CarePartners提供了口头同意。

随机化

在完成基线调查后，患者-护理伙伴组被研究人员随机分配到以患者为中心的移动健康服务(标准移动健康)或包含对患者护理伙伴反馈的服务(移动健康+CP)。根据患者是否有家庭护理人员，对患者进行随机分组。密封的随机化信封由研究协调员使用在线随机数生成器按区块创建。不可能让患者对他们的随机分配视而不见，因为患者和CarePartner都知道CarePartner是否收到了电子邮件反馈。

标准的移动医疗干预

随机分配到标准移动健康组的患者、护理伙伴和家庭护理人员(当在场时)被发送有关心衰自我护理的信息[37］．患者连续12个月每周接受IVR监控和自我管理支持电话。在病人表示方便的时候，每周最多打9次电话。IVR呼叫包括记录的信息和患者使用触控键回答的问题。IVR电话是由一个包括初级保健医生、心脏病专家、护士和健康行为改变和移动健康专家在内的小组开发的。通话时间约为10分钟，并遵循树形结构算法询问总体健康状况、心衰症状和自我管理行为。患者接受了根据他们报告的症状和自我护理实践量身定制的预先记录的信息。看到图1而且2用于登记和呼叫调度的网站截图。

当病人通过IVR报告紧急情况时(例如，呼吸急促恶化或体重显著增加)，系统自动向他们的临床医生发送传真通知。体重显著增加的定义是:在1到2周内增加5磅，在3周内增加7磅，或者在超过3周的时间内，自上次自动呼叫以来平均每周增加2磅。临床医生根据传真采取的行动没有被跟踪。

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mHealth + CP干预

移动健康+CP干预基于自我调节理论，强调沟通行为预期(“标准”)，促进满足标准的动机，并对行为与标准之间的差距进行监测和反馈[40，41］．随机分配到mHealth+CP组的患者和护理伙伴接受了上述相同的干预元素。

每次完成IVR呼叫后，mHealth+CP CarePartners都会自动通过电子邮件发送结构化报告。CarePartner的报告被发送到他们的个人电子邮件地址，这些电子邮件地址存储在密歇根大学系统的安全数据库中。报告用通俗的语言描述了患者的反应在心衰加重风险方面的意义，并包括了CarePartners如何支持自我管理的建议。电子邮件报告提到患者时使用了性别特定的代词，例如，“你的伴侣上周没有称自己的体重”，但在其他方面都被删除了。报告包括患者在IVR电话中报告的最新问题的反馈，包括呼吸短促、服药坚持、盐和液体摄入，以及体重增加。护理伙伴被要求每周给他们的患者伴侣打电话，检查报告并解决发现的问题。

CarePartners收到了关于如何以积极激励的方式沟通、通过尊重边界避免冲突、包括家庭护理人员和尊重保密的指导方针。病人会收到一个笔记本，上面包括每周病人-护理伙伴电话的提醒和提示。CarePartners收到了记录IVR报告、即将接触的患者、临床接触和药物补充情况的日志。

测量

基线、6个月和12个月调查

通过定量电话调查测量患者hf特异性生活质量、自我护理和患者-护理伙伴沟通。基线社会人口学变量包括患者的年龄、种族、婚姻状况、就业状况、教育程度和收入。使用CES-D的10项版本测量患者的基线抑郁症状[42］．CarePartners在每个时间点完成在线调查;目前的分析包括在随机化时与组间可比性相关的基线CarePartner特征，以及来自CarePartner 12个月调查的定性反馈。

主要结局是12个月时hf特异性生活质量，采用明尼苏达心衰生活问卷(MLHFQ)测量[43］．采用改良心衰自我护理行为量表(HFSCB)测量心衰自我护理行为[3.］．使用HFSCB的依从性项目建立了HF药物依从性的测量方法，患者报告他们“每天服用[他们的]药片”、“按照医生的处方服用[他们的]药片”、“总是按时为[他们的]药片重新配药”以及“有一个系统帮助告诉[他们]什么时候服用[他们的]药片”的频率。基于这些项目的依从性测量旨在识别报告完全依从性的患者(即，二元测量确定报告“总是”参与所有四种行为的患者)。完全依从性的二元指标倾向于纠正夸大的依从性报告[44，45］．

为了确定患者-护理伙伴沟通的变化，在每个时间点测量三个关系维度。首先，作为沟通强度的客观衡量，询问患者在过去6个月里与护理伙伴电话沟通的频率。分析检查了患者报告他们每周至少与护理伙伴交谈两次的可能性。其次，对CarePartner支持的情感维度的测量采用了基于之前护理关系研究的项目[46，47］．研究人员询问了患者在与护理伙伴交谈时，他们经历六种负面情绪(悲伤、孤独、愤怒、紧张、内疚或沮丧)的频率，并分析了患者报告自己经常经历一种或多种这些情绪的可能性。第三，为了了解患者对CarePartner沟通困难的看法，分析了参与者同意或强烈同意“与[他们的]CarePartner谈论[他们的]疾病很困难”的可能性。

每周交互式语音响应依从性和症状报告

研究人员将患者的IVR药物依从性和症状报告作为干预效果跨部门差异的潜在指标进行了检查，因为短期报告间隔往往比回顾性回忆调查提供的信息更可靠，更不容易产生偏见[48-50］．如果患者报告他们“总是”完全按照过去一周的处方服用HF药物，则被认为是坚持用药。如果患者报告在前一周“每天”或“几天”都受到呼吸短促的困扰，他们就会被划分为呼吸短促。如果患者报告的体重符合上述标准，则将其编码为体重显著增加。最后，如果患者报告自己的整体健康状况为“极好”或“非常好”，他们就被标记为自我报告健康状况积极。

CarePartner反馈

虽然根据患者的IVR反馈，没有请求回复发送给CarePartners的电子邮件报告，但如果CarePartners回复了，该消息将被发送给研究协调员。此外，在12个月的随访采访中，CarePartners被问及一个开放式问题，即他们认为该项目的优势是什么。在这里，我们简要总结了两种类型的CarePartner反馈，并包含了详尽的CarePartner评论列表多媒体附录2而且3.．

统计分析

样本包括所有12个月调查的患者，以及22名6个月调查数据继续的患者。初步分析比较了在推定样本中有和没有12个月数据的患者的基线特征。随后的分析比较了样本中患者和护理伙伴的结果数据。IVR呼叫完成率是根据每周尝试的IVR呼叫记录计算的，即每个患者52个呼叫周减去患者休假或住院的周。使用Logistic模型来预测患者完成每周呼叫的可能性，作为手臂、基线特征和入组以来的周数的函数。针对患者内呼叫周的聚类，调整了呼叫完成率分析的统计检验。

主要结局是基线至12个月间hf特异性生活质量的变化。该研究旨在检测中/小影响(d=.351)假设随访损失20%，类似于Sisk等人在先前HF试验中观察到的结果[51］．所有结果均在意向治疗基础上进行分析。Stata版本13.1中的xtmixed和逻辑回归命令[52]用于确定干预对患者hf相关生活质量、自我护理和患者-护理伙伴沟通的影响。每个分析的预测因素包括手臂的指标、时间(基线、6个月和12个月)和手臂随时间的相互作用。效果估算是根据基线值调整后的各兵种之间的差异。为了检查IVR对药物依从性和症状的报告在不同科室之间的差异，创建了图形显示，分别按科室说明每周报告给定结果的患者比例。Logistic回归模型用于预测患者每周ivr报告的结果，每周报告集中在患者内部。模型包括以下预测因子:臂、时间和臂随时间的交互项。根据IVR报告的患者内部相关性调整了估计干预效果的方差[53-55］．为了说明ivr报告结果中干预控制差异的大小，分别基于mHealth+CP组和标准mHealth组的logistic模型预测第26周和第52周各结果的概率。

在有慢性医疗问题的患者中，抑郁症状对其感知健康状况的影响可能超过由其医疗状况引起的客观症状和损害[56］．抑郁症患者常将他们的困难归因于社会支持不足[57，58]， CarePartners的支持可能抵消了他们过度概括健康问题的倾向[59-61］．为了验证这一假设，我们研究了患者抑郁症状基线水平(CES-D)和手臂之间的潜在相互作用，以及IVR报告的优秀/非常好的健康状况。具体地说，患者报告良好/非常好的健康状况的未调整频率如前所述，在根据基线CES-D评分定义的亚组中进行图形化检查。由于图形显示的拐点具有两个非常不同的斜率，我们分别对ce - d评分低(0-4)和高(5-10)的患者进行logistic模型拟合。每个模型都包括手臂、CES-D评分基线、手臂与CES-D的相互作用、时间和手臂与时间的相互作用。

人类被试的批准

该研究方案得到了安娜堡VA人类受试者委员会的批准，所有患者都提供了书面知情同意。患者和护理伙伴完成调查后获得20美元;患者没有完成IVR呼叫的经济激励。所有作者都没有任何经济利益冲突。

看到多媒体附录4浏览财团电子健康检查表[62］．

结果

招聘和基线特征

从电子医疗记录中共确定了4140名可能符合条件的患者。其中，372例随机化，331例(89%)在12个月时有结果数据(见图3)。随访失败的患者不太可能在基线时报告他们每周至少与CarePartner交谈两次(43.9%对65.9%，P=.006)并有较好的HF自我护理评分(P=.002)，但与随访数据中显示的任何其他特征的患者无显著差异表1(见也多媒体附件5)。

两组患者具有相似的基线特征，除了mHealth+CP患者更可能拥有高中或更低学历(表1)。结果分析中包括教育作为控制变量，尽管不包括教育作为协变量的分析产生了基本相同的结果。在患者与护理伙伴之间的沟通或护理伙伴的特征方面，各组间没有显著的基线差异。正如在VA人群中所预期的那样，大多数参与者是男性。患者平均年龄67.8岁(SD 10.2)， 77.0%(255/331)为白人，48.0%(159/331)为高中及以下学历，32.6%(108/331)为独居，87.6%(290/331)为退休或失业人员。大多数患者(65.9%，218/331)报告在基线时，他们在过去6个月里每周至少与CarePartner通电话两次，44.8%(147/328)报告在这些通话中经常经历一种或多种负面情绪，21.5%(71/331)同意很难与CarePartner谈论自己的病情。与患者相比，护理伙伴更年轻，更有可能是女性，更有可能就业，受教育时间更长。CarePartners中41.4%(137/331)为患者的女儿/儿媳，20.2%(67/331)为患者的儿子/儿媳，11.2%(37/331)为患者的朋友，9.1%(30/331)为患者的姐妹/儿媳，其余18.1%(60/331)为患者的其他家庭和社交网络成员。

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交互式语音响应呼叫完成

患者总共参与了15709个电话周，在此期间他们完成了14175个电话，完成率为90.2%。mHealth+CP组和标准mHealth组之间的IVR完成率基本相同(90.8% vs 89.7%)，在整个随访过程中，患者完成IVR呼叫的可能性没有变化(P =.19)。呼叫完成的可能性与患者基线HF特异性生活质量(MLHFQ)评分、HF自我管理评分、CES-D评分或患者-护理伙伴关系质量度量(所有P值≥。15)。IVR呼叫产生1606次传真通知到临床医生(11.3%的完成呼叫)，包括743次体重增加，774次呼吸短促，89次这两个问题。各组间发送给临床医生的传真提醒数量无差异(P=点)。

干预效果

在6个月和12个月时通过调查测量对生活质量、自我照顾和护理伙伴沟通的影响

6个月或12个月时心衰生活质量(MLHFQ)评分各组无差异(p < 0.05)。表2；这两个P> . 21)。总体而言，HFSCB综合评分测量的心衰自我护理行为各组间无差异。然而，基于HFSCB中针对心绞痛药物依从性的四个项目，mHealth+CP患者在6个月时完全按照处方服药的可能性比标准mHealth患者高8.8% (62.8% vs 54.0%)。P =.02)和13.8%的可能性在12个月(66.4%对52.6%，P= . 01)。

患者的调查反馈表明，在移动健康+CP部门中，与护理伙伴的双向沟通更加积极和积极。例如，在6个月的调查中，移动健康+CP患者报告在过去6个月里每周至少与护理伙伴交谈两次的可能性比标准移动健康患者高出10.2%(70.2%对60.0%;P =.048)。在6个月的研究中，移动健康+CP患者与标准移动健康患者在与护理伙伴交谈时经常经历负面情绪的可能性明显低于标准移动健康患者(31.9% vs 41.8%)。P =.049)和12个月随访(26.6% vs 40.4%，P =. 01)。此外，在12个月的随访中，移动健康+CP患者比标准移动健康患者更不可能同意与护理伙伴谈论自己的疾病是困难的(16.2%对24.5%;P =.049)。

通过交互式语音响应每周报告坚持的效果和症状

报告完全药物依从性、呼吸短促和通过IVR关注体重变化的患者未调整比例显示，支持mHealth+CP (图4)。这些发现通过逻辑回归分析得到证实。在整个1年的干预过程中，mHealth+CP患者比标准mHealth患者更有可能在前一周报告HF药物的完美依从性(arm的主要效果，即ß=.5092;95%可信区间0.0857 - -0.9329;P =02)。各军种依从性报告的时间趋势无差异(P =.41)，最终模型中剔除臂-时间相互作用项。基于logistic模型，mHealth+CP患者在6个月时前一周报告HF药物完全依从性的绝对可能性高出8.3%(标准mHealth组为83.7%对75.4%)，12个月时高出10.0%(84.9%对74.9%)。

在随访过程中，mHealth+CP患者与标准mHealth患者相比，在前一周报告呼吸短促的可能性越来越小(手臂-时间交互ß=- 0114;95% CI -0.0206 ~ -0.0022;P =.049)。arm的主效应无统计学意义(ß=.0894;95% CI -0.2857 ~ 0.4644;P= .64点)。与标准mHealth患者相比，mHealth+CP患者在6个月时报告呼吸短促的可能性绝对减少了4%(57%对61%)，12个月时减少了11.1%(50.1%对61.2%)。

显著的手臂时间交互作用表明，mHealth+CP患者明显低于标准mHealth患者出现临床显著体重增加的可能性(ß=- 0.0148;95% CI -0.0232 ~ -0.0064;P =. 01)。arm的主效应无统计学意义(ß=.0454;95% CI -0.2147 ~ 0.3055;P= =收)。12个月时，mHealth+CP患者与标准mHealth患者相比，产生体重增加的临床医生通知的可能性有2.4%的绝对下降。考虑到标准移动健康组预计12个月的体重显著增加率(5.4%)，移动健康+CP组的体重减少相对改善了44.4%。

关于患者报告的极好/非常好的健康状况，arm没有任何主要影响(ß=-.1469;95% CI -0.5366 ~ 0.2427;P= 0.39)也没有与时间的互动(P= 2)。

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关于通过交互式语音响应报告的感知健康状态，随机化组和基线抑郁评分之间相互作用的辅助分析

在随机分配到标准移动健康组的患者中，较高(即较差)的CES-D基线抑郁评分与患者通过IVR报告良好健康状况的可能性之间存在很强的负相关图5)。相比之下，无论患者抑郁症状的基线水平如何，在移动健康+CP组中，IVR报告的良好健康状态基本不变。移动健康+CP患者的感知健康报告在基线cesd水平上的水平反映出，当基线CES-D得分较低时，移动健康+CP患者报告极好/非常好健康的比例相对于标准移动健康患者略低，以及在基线抑郁症状较重的患者中报告极好/非常好健康的比例明显较高。在多变量分析中，分别在低CES-D(0-4分)和高基线CES-D(5+分)组中检查arm对患者报告良好健康状态的可能性的影响，mHealth+CP的影响在两组中均显著。在ce - d评分较高的患者中，mHealth+CP具有积极作用(ß=1.27;95%可信区间0.42 - -2.12;P< 0.01)，在ce - d评分较低的患者中，负面影响较小(ß=- 0.46;CI -0.90 ~ -0.028;P= .04点)。根据这些模型，如果随机接受mHealth+CP治疗，CES-D基线评分为1的患者报告极好/非常好健康状况的可能性比对照组低11%，而如果随机接受mHealth+CP治疗，CES-D基线评分为8的患者报告极好/非常好健康状况的可能性比对照组高22%。

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CarePartner反馈

虽然mHealth+CP CarePartners对IVR报告的响应没有被系统地跟踪，但许多CarePartners确实回复了那些电子邮件报告，他们的消息表明，结构化的警报被读取并采取了行动(参见多媒体附录2)。来自CarePartner回复的文本示例包括:

你好。谢谢，没什么要报告的。他很好，谢谢你一直以来的关心和支持。

你好。[病人-伴侣的名字]独自来了，他因为透析治疗感染住了几天院，今天好多了，他刚从透析治疗回来。谢谢你！

是的，他有一点呼吸急促，并向他的医生寻求治疗。谢谢你！

mHealth+CP CarePartners在其12个月的在线随访调查中提供的定性反馈也表明，他们认为关于患者伴侣的反馈是有用的，他们正在利用这些信息作为基础，建立与伴侣心衰相关的更强大、更积极的关系(见表3例如引用和多媒体附录3查看CarePartner评论的详尽列表)。评论表明，CarePartners发现这种干预不仅有助于增加他们自我护理援助的信息库，而且还可以更广泛地加强他们与患者伴侣之间的关系。

讨论

主要研究结果

在这项随机对照有效性试验中，在6个月或12个月时，在心衰特异性生活质量的主要结果或心衰自我护理的综合指标方面没有发现组间差异。然而，在护理过程和结果中发现了一些潜在的重要差异，这有利于移动保健+CP相比标准移动保健。例如，在两项随访调查中，更大比例的mHealth+CP患者报告了完美的药物依从性，mHealth+CP患者在整个1年随访中更有可能通过IVR报告他们在前一周按照处方服用了心衰药物。mHealth+CP患者通过IVR报告呼吸短促的可能性也显著降低，且不太可能报告临床显著的体重增加。

我们观察到，在标准移动健康组中，患者的基线抑郁症状和IVR报告感知的一般健康状况之间存在强负相关，但在随机分到移动健康+CP组的患者中不明显。特别是，在基线时抑郁症状更严重的患者，如果他们属于移动健康+CP组，他们相对更可能通过IVR对自己的健康状况做出积极的自我评估。这一发现(以及来自CarePartners的反馈)与一些研究一致，这些研究表明，社会支持在特定自我管理行为方面的具体益处之外，还能对患者的福祉产生强大的影响[58］．

这些干预效果在与hf相关的自我护理和发病率的一些最基本领域产生了积极影响。服药依从性对心衰患者至关重要，服药依从性差是急性事件的主要预测因素[63］．呼吸短促和体重迅速增加是患者功能下降的相关因素，被用作识别急性发作高危患者的前哨事件。如果这些风险因素能够通过移动健康服务有效解决，比如这种专注于增加护理人员支持而不是使用昂贵的医疗服务的移动健康服务，这将是一个重大进步。

需要强调的是，这些干预效果是在比较有效性试验中观察到的，高于接受积极对照干预的患者在健康和自我护理方面的潜在变化。所有参与者在随机分组前确定了一个护理伙伴，对照组患者和护理伙伴获得了大量心衰自我护理和自我管理支持的信息。对照组患者每周也接受IVR监控和自我管理支持电话，并将反馈给他们的临床医生。

一篇即将发表的配套论文使用了来自CarePartners在同一试验中的调查数据，提供了与本文报道的患者信息一致的额外积极信息[38］．与标准移动医疗部门的护理伙伴相比，随机分配到移动医疗+CP组的患者在两个终点都报告了对患者药物依从性的更大参与P< . 05)。在6个月的随访中，mHealth+CP CarePartners也更有可能报告参加了患者的医疗访问。重要的是，在基线时报告抑郁和紧张症状最多的护理伙伴，如果护理伙伴属于移动健康+CP组，而不是标准移动健康组，这些症状会显著减少。这些CarePartner报告以及来自CarePartner的定性反馈在这里报告表明，参与移动健康信息交换可能显著改善关系质量和对慢性健康问题患者的自我管理帮助。定性反馈提出在表3而且多媒体附录3特别有趣——因为许多移动健康+CP护理伙伴自愿表示，干预有助于加强他们与患者伴侣的关系。

基于ivr的结果测量所用的1周报告间隔可能比6个月和12个月的调查对干预效果更为敏感。在12个月的随访中，不同组在ivr依从性报告上的差异是一致的，只有在参加项目几个月后，呼吸短促和体重的改善才变得明显。这表明，这种影响模式不是偏见报道的结果，偏见报道往往是立即和短暂的。64］．此外，通过IVR测量的健康和自我护理的改善与随访调查中报告的患者药物依从性改善以及与CarePartners更频繁的支持性沟通的报告一致。更一般地说，当报告间隔较短时，健康行为报告更可靠，避免了与较长时间的回顾性回忆相关的偏见[44，45，49，50，65］．

限制

这项试验有几个局限性。患者有可能对他们的药物依从性报告有偏见，以避免给他们的护理伙伴带来负担或在关系中产生冲突。然而，先前的研究表明，患者的药物自我报告与药物使用的客观测量高度相关，特别是当回忆间隔很短且该测量旨在识别即使是轻微的不坚持形式[44，45］．此外，本试验中来自患者和CarePartners的其他积极报告证实了患者随机接受mHealth+CP时的IVR服药依从性报告。然而，用药物补充数据来确认这些发现是很重要的。同样，使用数据存储电子秤验证患者自我报告的体重也很有用。另一个限制是，该试验是在退伍军人医院的患者中进行的，几乎所有患者都是男性。护理动态因患者的人口统计学和临床特征而异，未来的研究应确定结果是否可在其他人群中复制，包括非退伍军人医院患者和女性。在试验期间，没有收集有关参与者的一些重要临床信息。例如，我们不知道患者是否接受了心脏手术、再同步化治疗或血管重建。虽然我们没有迹象表明随机化是不成功的，而且两组患者在广泛的基线特征上很匹配，但仍有可能是在入组时患者临床状态的未观察到的差异促成了观察到的干预效果。最后，我们的研究在两个时间点测量了几个结果，多重比较可能有助于发现。 However, results were consistent with the study’s theoretical framework, and significant results were consistently in the same direction, that is, favoring mHealth+CP over standard mHealth.

结论

这项疗效比较试验表明，尽管在随访中各组之间的结果并不完全不同(特别是HF特定的生活质量和心衰自我护理的综合衡量)，但为护理人员提供自动更新和自我护理支持指导可能会增强移动健康对心衰患者的健康和自我管理的有益影响。鉴于慢性疾病患者数量的增加和临床资源的日益紧张，使用移动健康方法的卫生系统应考虑以创造性的方式让患者的社会支持者发挥更积极的作用。最后，像这项包括频繁移动健康监测的试验，可能会发现由于更间歇性的调查和较长的回顾性回忆间隔而遗漏的干预效果。