在南非网上寻求性行为的男性与男性发生性行为的特征:一项横断面研究

介绍

在全球范围内，互联网正日益成为结识新性伴侣的热门平台，尤其是男男性行为者。[1-6]。最近在欧洲和北美的男男性行为者中进行的研究表明，34-50%的人报告在网上遇到性伴侣[1，2，4，5]。特别是，使用互联网寻找性伴侣的男同性恋者是人类免疫缺陷病毒(HIV)/性传播感染(STI)干预措施的重要目标群体，因为他们往往具有较高的性风险行为水平，而且因为互联网本身可能作为一种有希望的干预交付机制。例如，与使用互联网寻找性伴侣有关的危险行为包括使用甲基苯丙胺的水平增加[1]，更多的性伴侣[1，4，7]，以及更高频率的无保护肛交[1，4，5，8-10]。

根据这些观察结果，一项研究衡量了加拿大男同性恋者使用基于互联网的艾滋病毒检测的可接受性，并确定了这种交付方法的明显好处，包括隐私和方便[11]。在美国进行的另一项研究表明，人们对通过互联网提供的多种性健康教育主题非常感兴趣[12]。此外，研究指出，互联网有能力加强对艾滋病毒状况的讨论，并在见面前就伴侣之间更安全的性行为进行协商[13-15]，可能是因为互联网的匿名性似乎有助于更直接、更少污名化地讨论这些复杂的问题。最后，另一项研究表明，使用互联网寻求艾滋病毒/性传播疾病信息在使用互联网寻找性伴侣的男同性恋者中很常见[16]，这进一步表明了互联网作为一种提供艾滋病毒/性传播感染预防机制的潜在有效性。

然而，到目前为止，大多数评估MSM使用互联网寻找性伴侣的流行程度、相关因素和潜在干预措施的研究主要发生在美国和欧洲等高收入环境中。尽管撒哈拉以南非洲地区的男同性恋者感染艾滋病毒的风险一直很高，但人们对该地区男同性恋者的网络性寻求行为知之甚少。17]。此外，由于对同性恋的高度歧视，污名化和歧视也可能在互联网性寻求行为中发挥特别重要的作用[18-21]，这可能会阻止男同性恋者在酒吧或俱乐部等其他场所寻找性伴侣。在撒哈拉以南非洲进行的有限研究中，一项研究发现，使用互联网寻找性伴侣与马拉维男同性恋者的艾滋病毒检测呈阳性有关[21]。此外，喀麦隆的男同性恋者中，受教育程度较高和近期性伴侣数量增加与在互联网上遇到性伴侣有关[22]。然而，有必要进行更多的研究，以了解在撒哈拉以南非洲开展基于互联网的干预工作的可行性，特别是有证据表明该地区的互联网使用正在增长[23]，尤其是在青少年中[24，25]。

因为有证据表明，使用互联网寻找性伴侣与男男性接触者的危险行为有关，并且互联网可以作为一种有希望的艾滋病毒干预传递机制，并且由于缺乏对南部非洲男男性接触者使用互联网的研究，这些分析旨在描述两个南部非洲国家的男男性接触者使用互联网在网上寻找新的男性性伴侣的流行情况。此外，这些分析还检查了通过互联网与性伴侣接触的男男性行为者的人口特征、歧视和耻辱经历、心理健康和物质使用特征以及与艾滋病毒相关的特征。综上所述，这些发现可以用来为南部非洲量身定制的在线艾滋病毒预防干预措施的发展提供信息。

方法

研究人群和抽样方法

数据于2014年2月至9月在莱索托的马塞卢和马普索以及2011年7月至12月在斯威士兰的曼齐尼收集。采用受访者驱动抽样(RDS)亲自招募参与者[26，27]。抽样方法在其他地方有详细说明[28]。简而言之，最初的招募者或“种子”招募同伴，然后招募更多的同伴，以此类推，直到达到期望的样本量。每个招聘人员最多可以招聘3名同事。在马塞卢，9个种子通过多达13波的累积招募参与者，在马普索，7个种子通过多达17波的累积招募参与者。在斯威士兰，5个种子通过多达14波的累积招募参与者。在所有的研究地点，包括年龄、性取向和教育在内的几个社会人口学特征都达到了平衡。平衡定义采用两个标准:(1)样品比例与相应的平衡比例接近(±0.03)[26]，以及(2)使用受访者驱动抽样分析工具(RDSAT)估计的招聘波数与RDS样本中实际招聘波数的比较[29]。具体来说，在RDSAT中估计达到平衡的招募波数必须小于RDS样本中的波数才能考虑平衡。

男男性行为者如果年满18岁，出生时被指定为男性，能够提供知情同意，并报告在过去12个月内与另一名男子进行过接受性或插入性肛交，则有资格参加。没有基于种族、性别认同或艾滋病毒检测和诊断史进行排除。

在斯威士兰，有4名参与者没有回答与在线约会伴侣有关的问题，因此被排除在外，最终样本为322人。莱索托的所有参与者都回答了与在线会议伙伴有关的问题(n=530)。参与者的时间和前往研究地点的交通费最多可获得相当于约10美元的补偿。此外，每招募一个符合条件的参与者，参与者都得到了相当于大约2美元的补偿。所有参与者在数据收集前都提供了知情的口头同意。数据收集得到了约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院机构审查委员会、莱索托国家卫生研究伦理委员会和斯威士兰卫生部科学伦理委员会的批准。

数据收集和关键措施

在研究访问期间，训练有素的采访者管理了一份结构化问卷，其中包括人口统计、社会耻辱和与卫生保健工作者和其他社会成员的负面经历、社会凝聚力、精神卫生和非法药物使用、性史以及与艾滋病毒相关的知识、态度和行为。主要的结果变量是参与者是否报告在互联网上遇到新的男性性伴侣。在莱索托，这是通过提问来衡量的，“你在哪里(在什么样的地方)遇到新的男性性伴侣?”研究人员向参与者宣读了一份可能的地点列表，那些回答“在线”的人被认为在网上遇到过男性性伴侣。参与者可以选择多个地点。在斯威士兰，参与者被问到:“在过去的12个月里，你多久使用互联网寻找男性性伴侣?”，回答选项为“不去”、“一个月一次或更少”、“大约每周一次”、“每周几次”、“大约每天一次”和“每天几次”。那些自称在网上遇到过性伴侣的人被认为是在网上遇到过男性性伴侣。

羞耻感是通过一系列“是”或“否”的问题来衡量的，这些问题评估了参与者是否因为自己的性别认同或性取向而感到被排除在家庭聚会之外，是否因为家庭成员八卦或发表歧视性言论，是否被朋友拒绝，是否因为自己的性别认同或性取向而害怕在公共场所走动，以及他们是否知道社区中与其他男同性恋者社交的安全场所，是否因为自己的性别认同或性取向而遭受过酷刑。酷刑既包括殴打或强迫发生性行为等身体虐待，也包括言语虐待。在莱索托，参与者还被问及他们是否曾无意中听到有人对男男性接触者说歧视性的话，他们是否感到没有受到警察的保护，或者因为他们的性别认同或性取向而受到口头骚扰或勒索。19-21，30.]。通过询问参与者是否曾经避免(仅在莱索托)或害怕去卫生保健服务，因为他们担心有人可能知道他们与男性发生性行为，或者他们是否曾经因为有人知道他们与男性发生性行为而感到他们在卫生中心没有得到良好的待遇，来衡量卫生保健的耻辱。

在莱索托，使用患者健康问卷对抑郁症进行评估[31]，阳性筛查被定义为获得10分或更高的分数。在斯威士兰，对“在过去3年里，你是否感到悲伤或情绪低落超过2周”的问题回答“是”，表明抑郁症状筛查呈阳性。，并通过询问参与者是否曾经想要结束自己的生命来评估他们的自杀想法。在这两个国家，通过询问参与者在过去12个月内是否注射过任何非法药物或是否使用过出于健康原因未开给他的任何非注射药物来评估药物使用情况。

通过询问参与者什么类型的性行为使他们最有可能感染艾滋病毒，什么类型的肛交(即插入性或接受性)使他们最有可能感染艾滋病毒，以及在肛交过程中使用什么是最安全的润滑剂来评估艾滋病毒知识。对艾滋病毒的态度是通过询问他们在过去12个月内是否担心艾滋病毒来衡量的。最后，通过询问参与者是否进行过艾滋病毒检测(在莱索托)或在过去12个月内(在斯威士兰)，是否在过去12个月内进行过无保护的肛交(接受性或插入性)，是否在过去12个月内与男性伴侣发生过交易性行为(例如，以毒品或金钱换取性行为)，以及在过去12个月内他们有多少男性肛交伴侣，来衡量与艾滋病毒相关的行为。

完成问卷后，训练有素的护士顾问进行抽血，使用快速检测(Alere)检测艾滋病毒。如果检测呈阳性，则使用Unigold快速检测(Trinity Biotech)对样本进行检测。根据国家指南对不一致或不确定的艾滋病毒快速检测进行了确认性检测[32，33]。

统计分析

在每个研究地点在线遇到性伴侣的rds调整患病率估计值使用RDSAT [29]。在敏感性分析中，我们根据结果变量进行加权，对每个研究地点进行rds调整后的双变量和多变量logistic回归分析。然而，由于结果是趋同的，并且来自莱索托两个站点的数据是汇总的，因此我们只给出了未经调整的结果[34，35]。根据现有潜在混杂因素的先验知识和双变量分析结果，将变量输入最终的逻辑多变量回归模型。采用SAS软件9.4版进行分析。

结果

研究样本的社会人口学特征

在互联网上寻求伴侣的流行率很高，莱索托39.4%(209/530)的男男性行为者和斯威士兰43.8%(141/322)的男男性行为者报告在网上遇到新的男性性伴侣(表1）.在被问及他们主要使用哪个网站与伴侣会面时，大多数斯威士兰人报告使用Facebook(数据未显示)。参与者总体上趋于年轻，莱索托的中位年龄为23岁，斯威士兰的中位年龄为22岁。与莱索托(215/519,41.4%)相比，斯威士兰(202/320,63.1%)被确定为同性恋或同性恋的参与者比例更大。此外，与斯威士兰(12/318,3.8%)相比，莱索托(111/529,21.0%)的更多参与者报告曾与女性伴侣结婚或同居。莱索托(10)和斯威士兰(12)的男男性行为者网络规模中位数相似。

与网上遇到性伴侣相关的社会人口学特征

在莱索托，年龄越大，男男性接触者使用互联网寻找新的男性性伴侣的可能性越小(比值比[OR] 0.57, 95%可信区间[CI] 0.47-0.70 / 5年)(表2）.此外，在莱索托，被认定为女性/双性人的参与者更有可能使用互联网寻找男性性伴侣(OR 3.53, 95% CI 1.82-6.86)。在这两个国家，莱索托报告中学/高中(OR 5.88, 95% CI 3.03-11.39);OR 2.02, 95% CI 1.19-3.41(斯威士兰)，高中以上教育水平(OR 13.31, 95% CI 6.17-28.73，莱索托;OR 2.83, 95% CI 1.54-5.18(斯威士兰)与使用互联网寻找性伴侣呈正相关。最后，在莱索托，报告更大的男男性行为者网络也与使用互联网寻找性伴侣有关(OR为1.25,95% CI为1.12-1.40 / 10)。

社会和卫生保健耻辱和心理健康因素

在莱索托，在网上认识新的男性性伴侣与以下感觉显著相关:家庭成员八卦或对参与者的性取向或性别认同发表歧视性言论(or 4.86, 95% CI 2.80-8.43)、被家庭成员排斥(or 2.53, 95% CI 1.29- 4.97)、听到对男男性接触者的歧视性言论(or 2.34, 95% CI 1.48-3.72)、被口头骚扰(or 2.48, 95% CI 1.73-3.55)、害怕在公共场合走动(or 3.20, 95% CI 1.94-5.30)、以及遭受酷刑(OR 4.17, 95% CI 1.46-11.86) (表3）.在斯威士兰，被朋友拒绝的感觉(比值比2.17,95%可信区间1.38-3.41)和害怕在公共场合走动的感觉(比值比1.79,95%可信区间1.14-2.79)与在网上结识新的男性性伴侣有关。最后，在莱索托，在网上会见性伴侣与害怕寻求医疗服务(OR 3.32, 95% CI 1.91-5.76)、逃避服务(OR 2.43, 95% CI 1.28-4.62)以及被医疗工作者虐待(OR 3.48, 95% CI 1.30-9.31)相关。

在精神健康、药物使用措施和网上性伴侣之间，只发现了一项具有统计学意义的关联(表4）.在莱索托，抑郁症筛查呈阳性与使用互联网与性伴侣见面有关(OR 1.77, 95% CI 1.11-2.83)。

艾滋病知识、态度、行为与流行艾滋病感染

总体而言，更多关于艾滋病毒传播的知识与在网上结识性伴侣有关(表4）.特别是，在这两个国家，知道在肛交中使用水性润滑是最安全的，与在网上找到伴侣显著相关(OR 3.01, 95% CI 2.09-4.32，莱索托;OR 1.66, 95% CI 1.05-2.61(斯威士兰)。此外，知道评估艾滋病毒传播知识的所有三个问题的正确答案与在莱索托在线与合作伙伴会面有关(OR 2.72, 95% CI 1.55-4.79)。在莱索托从未被诊断出感染艾滋病毒的人群中，担心感染艾滋病毒的人群与在网上与伴侣约会的人群显著相关(OR 1.69, 95% CI 1.04-2.76)。

在这两个国家，没有发现在互联网上遇到性伴侣与接受过艾滋病毒检测、报告最近有过无保护肛交或从事交易性行为之间的联系。然而，在这两个国家中，在过去的12个月里报告的男性肛交伴侣的数量更多与在网上遇到性伴侣有关(莱索托的比值为1.30,95%置信区间为1.07-1.56 / 5;OR 2.24, 95% CI 1.20-4.19(每5名斯威士兰患者)。最后，在莱索托，艾滋病毒检测呈阳性与在网上遇到伴侣显著相关(OR 1.50, 95% CI 1.04-2.17)。

与网上会见性伴侣独立相关的因素

在多变量分析中，两国年龄较小、受教育程度较高、害怕在公共场所走动以及男性肛交伴侣数量较多与在网上结识性伴侣有显著关联(表5）.其他特定国家的关联包括:对艾滋病毒传播的了解增加(调整比值比[aOR] 1.29, 95% CI 1.02-1.64)，害怕寻求医疗服务(aOR 2.31, 95% CI 1.15-4.65)，感觉家庭成员八卦(aOR 3.42, 95% CI 1.76-6.67)，以及在莱索托存在普遍的艾滋病毒感染(aOR 2.45, 95% CI 1.41-4.24)。

讨论

主要研究结果

在对南部非洲两个国家的男男性行为者的研究中，我们发现使用互联网结识新的男性性伴侣的比例很高，其流行程度与在北美和欧洲的男男性行为者中观察到的相似[1，2，4，5]。南部非洲的男男性行为者报告在社会和保健方面受到耻辱，他们更年轻，受教育程度更高，了解艾滋病毒的传播，报告最近有更多肛交伴侣的人更有可能报告利用互联网与男性性伴侣见面。在莱索托，拥有更大的男男性行为者网络的男男性行为者抑郁症筛查呈阳性，艾滋病毒检测呈阳性，他们也更有可能在网上结识伴侣。这些发现对基于互联网的艾滋病毒干预措施的未来发展具有启示意义。

2007年的一篇文献综述总结了最近针对男同性恋者的在线艾滋病毒干预工作[36]。这些努力包括对主要旨在减少艾滋病毒风险行为的基于互联网和移动电话的方案进行可行性研究，迄今为止注意到总体上的高度可行性。然而，这些工作大多是在美国或欧洲进行的，对撒哈拉以南非洲的关注有限。与撒哈拉以南非洲的男男性行为者相比，高收入地区的男男性行为者群体之间可能存在的一个显著差异是耻辱和歧视的程度。特别是，男性同性恋行为在斯威士兰被定为刑事犯罪，而在莱索托，鸡奸作为一种普通法罪行仍然被禁止。37]。在这些国家，不仅耻辱和歧视可能更高，而且这些结果表明，那些使用互联网与性伴侣见面的男同性恋者报告的耻辱和歧视程度比同龄人更高。这表明，通过基于互联网的方法，可能有机会将这些人与社会支持网络联系起来，包括网络支持网络，以帮助提高应对耻辱的技能。例如，在加利福尼亚州洛杉矶的种族/少数民族男男性行为者中进行的一项研究表明，基于社交媒体的艾滋病毒预防干预可以增加社区凝聚力，并促进有关艾滋病毒相关污名和歧视的讨论[38，39]。相比之下，由于报告较大的男男性行为者网络也与莱索托的互联网性寻求有关，现有的互联网社交网络可用于提供艾滋病毒干预措施，或促进与对男男性行为者需求敏感的卫生保健场所的艾滋病毒检测和护理的联系。先前在高收入环境中进行的研究发现，较大的性网络与使用互联网结识新的性伴侣有关[1，8，40]并指出从这些研究中获得的许多知识可能适用于南部非洲使用互联网的男男性行为者。然而，在撒哈拉以南非洲的男男性行为者中进行基于互联网的艾滋病毒干预还需要进一步的可行性研究，包括这些人在哪里以及如何接入互联网。

研究发现，更年轻、受教育程度更高、信息更灵通的人正在使用互联网与性伴侣约会，这可能反映了总体上更容易接触互联网的人群。然而，在建立和建立支持性健康和增强性能力的同伴网络方面，因特网可能与年轻的男男性行为者特别相关，部分原因是青春期是自我接纳和性认同发展的重要时期[4，41，42]。由于现有的艾滋病毒传播知识与网络性寻求之间存在正相关关系，基于互联网的干预措施增加艾滋病毒知识对使用互联网寻找伴侣的男同性恋者可能不太有效。相反，我们应该把精力集中在互联网促进安全性行为协商和服务状态披露的能力上。[13，14]。例如，可以鼓励男男性行为者在他们的网上资料中披露他们的艾滋病毒状况，或者在见面前与潜在的性伴侣讨论他们的艾滋病毒状况和使用避孕套的偏好。然而，有些人担心，可能由于艾滋病毒的耻辱或害怕失去性伴侣，那些从未接受过检测或检测呈阳性的人对艾滋病毒状况的潜在错误陈述[43]。由于互联网提供了与更多性伴侣互动的机会，因此随着感染艾滋病毒和性传播感染的机会增加，安全性行为谈判可能更加重要。

此外，这些发现表明，各国之间存在一些差异。例如，在莱索托，艾滋病毒检测呈阳性与男男性行为者在网上遇到性伴侣有关，但在斯威士兰则不然。这说明了按区域为不同的男同性恋者群体量身定制在线干预措施的重要性，因为一个地区的男同性恋者可能与南部非洲其他地区的男同性恋者有不同的经历或需求。然而，我们确实在几个国家的结果中发现了一致性，这表明使用互联网寻找性伴侣的男同性恋者是一个相对明确的群体，具有特定的特征和需求。

限制

这些分析有几个局限性。首先，数据是横断面的，因此我们没有努力去推断因果关系。相反，我们的目标是描述南部非洲男男性行为者在网上遇到性伴侣的流行程度和相关特征，因为他们是一个重要的未被充分研究的群体，有许多未开发的干预机会。其次，各国之间的比较必须谨慎解释，因为关于使用互联网寻找性伴侣的问题的措辞存在一些差异。特别是，莱索托的调查问卷询问了目前在线寻找伴侣的情况，斯威士兰的调查问卷询问了过去12个月内在线寻找伴侣的情况。此外，数据是2014年在莱索托和2011年在斯威士兰收集的，这可以解释国家之间的一些差异，因为与2014年相比，2011年互联网在该地区不那么受欢迎，而且价格更高。然而，两国之间的回答分布和关联测量有相似之处，这表明这两个问题都类似地测量了最近使用互联网寻找男性性伴侣的情况。

最后，使用RDS需要满足某些基本假设[44]。由于测试这些假设的困难，在本研究中可能不是所有的假设都不满足。例如，在面试过程中，参与者并没有被明确问到他们是如何认识招聘人员的。然而，招聘人员被要求只招募他们认识的男同性恋者，而且男同性恋者也认识他们。此外，由于关于莱索托和斯威士兰男男性行为者总数的可用数据有限，因此很难检验所招募的样本量相对于目标人口的总体规模较小的假设。此外，RDS中可能存在偏见，因为从招聘人员的社交网络中非随机选择个人[45]。然而，我们的rds调整后的敏感性分析结果与本文提出的未经调整的估计结果相似。由于本研究中几个社会人口学特征达到了平衡，这进一步表明，由于非随机招募，总体偏差最小。

结论

总体而言，与世界其他地区一样，南部非洲有很高比例的男男性行为者报告在网上与男性性伴侣会面。这项研究的信息可以用来为年轻的、受过教育的、被污名化的男男性行为者量身定制干预措施，他们最有可能报告使用互联网寻找性伴侣。在非洲南部的男男性接触者中，使用互联网与性伴侣会面的流行率在未来几年可能会增加，因为目前这在较年轻的年龄组中很常见。这些趋势强化了通过在线干预使男男性行为者参与这些环境的潜在价值。此外，鉴于观察到的相似之处，干预措施应借鉴世界其他地区(包括北美、欧洲和亚洲)男同性恋者在线参与的经验教训。最后，这些分析表明，评估在线干预措施的可行性和可接受性的进一步研究对于解决撒哈拉以南非洲男男性行为者中的艾滋病毒流行问题将越来越重要。