女性退伍军人的经验与一个基于网络的糖尿病预防计划:一个定性研究告知未来的做法

介绍

2型糖尿病与显著的发病率和死亡率相关。在全国范围内，11%的45-64岁女性患有糖尿病[1]，但据估计，45-54岁的女性退伍军人患病率为10%，55-64岁的女性退伍军人患病率为18% [2]。对于女性退伍军人来说，在控制重要的可改变的风险因素方面，已知的性别差异进一步加剧了糖尿病的负担。退伍军人事务部(VA) [3.]及非退伍军人事务部研究[4，5]。

包括糖尿病预防计划(DPP)研究在内的几项随机对照试验表明，与安慰剂相比，生活方式干预促进减肥和增加体育活动显著降低了糖尿病进展的风险[6]。这些具有里程碑意义的发现在纵向观察研究中可以持续长达10年[6-12]。然而，以dpp为基础的生活方式干预的翻译提出了几个挑战[13-15]。最显著的挑战是需要投入大量资金来提供——参与者需要参加——16次面对面的生活方式指导课程[13，16，17]，导致卫生保健系统和患者在接触和接受方面存在重大障碍。

妇女一再认为竞争性需求(如照顾)是坚持生活方式干预的重大障碍[18，19]。对女退伍军人来说，距离也可能是一个障碍，因为多达三分之一的人生活在农村或高度农村地区[20.]。因此，前往现场参加干预的时间和费用可能会限制参与。此外，研究表明，由于男性主导的环境，女性退伍军人更不愿意定期参加va亲自赞助的项目[21]。她们在与男性面对面交流的群体中讨论体重和锻炼也会感到不舒服。22]。

基于网络的DPP干预有可能减少或消除这些障碍。基于网络的DPP干预措施是异步提供的，易于获取，为妇女提供了更大的便利和灵活性。基于网络的干预可以改善行为结果，包括增加锻炼时间，增加营养状况知识，并维持18个月的体重减轻[23]。此外，与面对面干预相比，基于网络的DPP干预可以产生类似的体重减轻，但成本更低[13]。因此，基于网络的DPP干预可能是一种可行的方法，可以增加DPP干预在退伍军人中的覆盖范围和吸收，对于患有前驱糖尿病的女性退伍军人来说，这是一个特别有吸引力的选择。

迄今为止，大多数与DPP干预相关的文献都集中在定量上，很少关注参与者的经历[13，24-30.]。总的来说，我们的目标是快速生成参与者早期经验的相关数据，为该领域的未来工作提供信息。具体来说，我们的主要目标是定性地探讨在我们的研究中，以网络形式向患有前驱糖尿病的女性退伍军人提供DPP的利弊。我们的次要目标是定量地估计体重减轻、参与和参与，为我们的定性研究结果提供背景。前驱糖尿病和糖尿病患病率的上升，以及个人DPP的覆盖范围和吸收的变化，使得我们的研究结果在VA内外都是及时和相关的。

方法

设置与设计

概述

该定性研究嵌入了一个更大的、基于web的DPP干预的多站点VA试验，该试验使用了一种市售的基于web的、基于DPP的群体生活方式干预，称为防止，如下所述。看到图1有关研究设计概述的图表。

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多站点VA在线DPP试验

多站点VA在线DPP试验由VA糖尿病QUERI(质量提高研究倡议)资助，包括4个VA医疗中心(VAMCs)。其中一个参与者vamm(中西部退伍军人事务部妇女健康诊所)只招募女性退伍军人;研究中的其他3个VAMCs并没有特别努力地招募女性。该试验旨在探索DPP交付的替代方法。VA研究基金用于支付240名参与者为期1年的预防注册费用，预防是由Omada Health (Omada Health, San Francisco, California)开发的基于网络的商业化糖尿病预防项目。

Prevent集成了教育模块、健康指导和跟踪工具[26]。该计划的一个独特之处在于，它利用社交媒体原则，以小团体形式提供虚拟DPP，如下所示图2．

预防已被证明符合疾病控制和预防中心(CDC)糖尿病预防和识别项目的结果标准[31]和其他DPP翻译的减肥效果[26]。参与者被分配到基于专有算法的小型虚拟小组，该算法使用个人特征，包括年龄、身体质量指数(BMI)和地理位置。

为期一年的会员资格包括16个每周强化核心课程模块，然后是8个月的维护阶段(8个“后核心”月度模块)。在前16周，每周都有一个新的核心模块提供，其中有新的目标和鼓励发布对互动练习的回应。参与者可以选择何时登录以及登录多长时间。一名注册的专业健康教练，隶属于预防计划，被分配到每个小组，以帮助提供课程，回答问题，并定期监测小组互动，以确保适当和积极的虚拟小组环境。参与者可以向整个群组发布消息，也可以向健康教练发送私人消息。所有参与者都会收到一个计步器、食物和运动追踪器，以及一个无线秤，该秤每天都会自动将体重数据上传到Prevent。

Omada Health同意将同意研究参与者的所有参与数据转移到VA研究团队进行分析。研究小组独立分析了所有数据，并在整个研究过程中对所有与发表相关的决定保留唯一权威。多地点VA DPP试验于2013年10月开始入组。

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女性退伍军人经历的嵌入质性研究

我们采用了一种探索性混合方法研究设计来检查参加多站点VA在线DPP试验的一部分患有前驱糖尿病的女性退伍军人的早期经历[32]。

参与者及招聘

患有前驱糖尿病的女性退伍军人从中西部退伍军人妇女健康诊所报名参加防止在2014年1月19日前，被邀请参加这个嵌入式定性研究的访谈(图3）.前驱糖尿病定义为过去12个月内空腹血糖100-125 mg/dl或糖化血红蛋白(A1c) 5.7-6.4%。所有参与者均为肥胖(BMI >30 kg/m)²)或超重(BMI >25 kg/m)²只有一种心血管危险因素(如高血压)。患有糖尿病或饮食失调、使用降糖药物(包括二甲双胍)、怀孕或计划怀孕、有改变生活方式的医学禁忌、缺乏定期使用带有互联网连接或电子邮件地址的电脑、或在过去6个月内参加VA体重管理计划的参与者被排除在外。

符合条件的参与者收到了来自初级保健提供者的邀请函，并收到了研究人员的随访电话。所有参与者都被要求签署知情同意书。然后，同意的参与者被分配到一个滚动的预防组;分组包括退伍军人和非退伍军人，女性和男性参与者。

从2014年2月开始，研究小组联系了来自中西部VA妇女健康诊所的患有前驱糖尿病的女性退伍军人，她们在2014年1月19日之前参加了预防计划，进行了采访。所有表示有兴趣的参与者都被安排与研究者(JS)面谈。所有完成访谈的参与者都收到一张价值25美元的礼品卡。

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数据收集与分析

2014年3月，一名调查员(JS)在私人房间进行了面对面的半结构化访谈，收集了定性数据。面试指南的副本载于多媒体附录1．我们对采访进行了录音，并逐字抄录，使用内容分析方法对笔录进行了手动编码[33]。代码是通过对前6次访谈进行编码，采用共识过程归纳而成的。描述性、归纳性的内容分析被用来确定共同的主题。两名编码器独立手动编写每个访谈(JS, KE, KH, EV, TM)并分析其共同主题。虽然这不是停止采访的标准，但我们确实达到了主题饱和。分析团队(KE, KH, EV, TM)定期开会，迭代地就任何编码差异达成共识[34]。

从医疗记录(年龄、糖化血红蛋白、BMI、体重和服务联系)和入学问卷(种族/民族、收入、教育、就业状况、合并症和自评健康状况)中收集一般健康信息。通过无线秤上传的数据客观地收集体重数据。我们根据登录prevention的频率、权重评估和发送的消息来评估参与情况。参与程度是根据模块完成率和16周内体重减轻的平均百分比来评估的．

该研究得到了当地和协调中心机构审查委员会的批准，所有参与者都完成了书面知情同意程序。

结果

截至2014年1月19日，已有20名患有前驱糖尿病的女性退伍军人加入了预防计划。我们的样本包括前17名符合面试条件的参与者，他们报名参加了这个项目。所有17人都同意接受采访，但有两人没有参加采访，最终的定性样本为15人。

基线时，参与者的平均年龄为56.8岁，BMI为35.6 (5.3)kg/m²，糖化血红蛋白为6.0% (0.2)(表1);41%是非裔美国人(n=7)。

定性研究结果

概述

定性访谈数据提供了对基于网络的DPP干预中女性退伍军人早期经历的见解。这些妇女对预防项目充满热情，并描述了她们的经历，强调了促进因素和挑战。我们从15个访谈中确定了7个主题。

主题1:该计划很好地满足了人们的健康需求

总体而言，参与者认为基于网络的DPP很适合他们的健康需求。一位参与者说:“我只是在思考和祈祷我需要控制我的体重。我得控制好我的健康，我只是觉得很恶心，这个项目出现了。这真是太完美了”[ID11]。另一位参与者解释说:“你知道，我一生都在与体重作斗争，你知道，我知道是时候回来开始做点什么了，但只是四处寻找，试图找到合适的项目和合适的选择。”所以这个[节目]听起来不错。”

主题二:程序方便

几乎所有与会者都强调了基于web的交付格式的便利性。一位与会者解释说:

知道我不需要离开房子;知道我可以通过互联网与其他人一起参与，这很棒。通过互联网来做这个节目真是太棒了。你不需要一直站起来，到处跑，做各种事情，保持自己的节奏。我每天早上起床唯一要做的事就是称体重。到目前为止这还不是问题。
(ID6)

另一位与会者强调了基于网络形式的灵活性:“……‘非结构化’:能够在午夜继续工作，看看发生了什么。不受时间表的束缚”。

主题三:节目融入日常生活

与会者强调，他们可以很容易地将干预措施融入到现有的日常生活中，以及融入日常活动如何增加参与和参与:

我每天都称体重。这很简单，因为那是在浴室里，你知道，在我刷完牙之后，在我洗澡之前，我上厕所，然后我淋浴，然后我开始我的一天。没有大脑。这是世界上最简单的事情。所以我从来没有错过称重。
(ID8)

几位参与者特别评论了基于网络的形式与之前尝试的面对面项目相比增加的便利性，例如“我不必每天都开车去[医疗中心]，你知道，那种事情。”过去我不得不做其他项目，这只是，它会占用我一天中的很多时间。”

主题四:“我有责任感”

所有参与者都对基于网络的DPP干预负责，这是实现包括每日称重在内的日常目标的重要动力。一位与会者说:

我认为这个项目帮助很大。当我承诺每天给自己称重时，你知道，这让我保持诚实。在那些我真的不想上体重计的日子里——也就是我真的需要上体重计的日子里——这很好。知道我要对这个项目负责，这是一个很大的动力。
(ID13)

另一位解释说:“这是问责制。这个项目很大程度上是因为问责制，我必须把所有东西都放在秤上，每天早上都要称重，我睡觉和走路都带着计步器，每天走5000步或更多步，诸如此类的事情。”

一位参与者说:“嗯……我认为每天称重对我来说是最大的。真的是最大的，知道我是团队的一员，我们都在朝着目标努力，所以我是某件事的一部分，这是一个很大的动力。设定目标也很有帮助。”另一位与会者解释说:

嗯，有一个小条，上面写着小组的目标是什么，然后有一个绿色的条，显示每个人的步骤，然后有一个小条，就是你。它会告诉你悬停在上面需要走多少步。所以我会计算出这个百分比，因为我总是想要确保我在保持我的步伐，这样我就不会是团队里的懒鬼。
(ID10)

主题5:“我讨厌伐木”

虽然追踪和输入数据可以促进问责制，但事实证明，这对一些参与者来说也是一种威慑。一个例子是食物和运动追踪器，它们在大多数减肥计划中无处不在，无论它们是否在线。一些参与者不欢迎必要的日志记录，正如一位参与者所描述的那样:“我不是一个需要日志记录的人。我讨厌伐木。我不能忍受伐木。我很懒。当涉及到记录我的活动时，你知道。我知道我在做什么，但我不想记录我的生活。我对记录我的生活不感兴趣。”

主题六:“如果节目是面对面的，我的团队会对我了如指掌。”

最后，一些与会者认为基于网络的小组形式缺乏互动性或亲密性，正如一位与会者所强调的:

我是个健谈的人。所以如果我们面对面坐在一个房间里，他们现在应该对我了如指掌了。坐在人们面前，我似乎比在网上更开放一些。可能只是因为我很注意措辞，所以如果我坐在你面前，我可能会说几个段落，但打字可能是几个句子。
(ID8)

另一名参与者说:“网上:我不喜欢它。如果我们都在一个房间里，情况就不一样了。肢体语言对我来说很重要。我的意思是，你可以用白纸黑字说所有你想说的话，但肢体语言能告诉我很多。”

主题7:难以理解

对一些人来说，计算机知识使基于网络的格式更具挑战性，包括一位参与者说:“网站的某些部分我想我从来没有弄清楚。嗯，我相信它对大多数人来说都很友好。并不是所有人在这方面都有相同的能力。”

一些与会者还描述了干扰交战的技术和/或设备故障。“例如，我的体重秤出了问题，我不知道如何解决，她(健康教练)最终帮我找到了解决办法，而且奏效了。”尽管有几位与会者遇到了技术问题，但大多数问题都通过响应性支持服务得到了解决，总的来说，基于web的交付格式的便利性超过了技术挑战。“我的电脑经常出问题，所以我不能登录去做他们想让我做的所有事情，但比起去开会之类的，我更喜欢在网上做。”[ID9]

在16周时，参与者的初始体重平均减少5.24% (SD 0.05)。所有参与者至少完成了4个核心模块，82%(14/17)完成了16个核心模块中的至少9个。在16周的时间里，参与者平均登录网络干预76次(SD 64.3)，称重89次(SD 34.8)，发布46.5条(SD 35.7)组消息，并向健康教练发送20.5条(SD 9.9)私人消息。表2）.

讨论

主要结果

我们的定性结果显示，参与者认为基于网络的DPP是开始改变生活方式的一种有吸引力的方式。这个程序很方便，因为它可以在任何时候访问，它很好地融入了日常生活，它让他们感到有责任实现他们的日常目标。该项目帮助参与者感受到责任的一种方式是通过与健康教练和小组成员的定期和特别互动。参与者发布了关于他们的进展(或缺乏进展)的信息，这引起了其他小组成员和/或健康教练的支持反馈。小组成员可以看到每个参与者朝着她的目标所取得的进展(图2）.此外，小组的进度每天都会更新，帮助参与者看到他们对小组整体进步的贡献。然而，有些人不喜欢记录，有些人觉得这个项目太没有人情味了。我们的定量结果表明，通过教育模块完成率和在线互动频率来衡量，学生的参与度和参与度很高。这些高水平的参与和参与，包括自我监督，很可能有助于减肥。35-37]。

一般来说，我们对糖尿病预防项目参与者的经历知之甚少，这是现有文献中的一个重要空白[13，25-30.]，对基于网络的DPP干预的了解就更少了。基于一小群患有前驱糖尿病的女性退伍军人的早期经验，我们的研究结果表明，基于网络的DPP干预对她们来说可能是一个特别有吸引力的选择。提供面对面的DPP干预的挑战，加上糖尿病前期和糖尿病患病率的上升，使得学习可行的选择使患者参与有效的非传统项目变得越来越紧迫。

我们的结果为未来的实践提供了一些见解。首先，提供基于网络的DPP版本可能是增加糖尿病风险降低策略的有效途径。从卫生系统的角度来看，由于运营成本较低，基于网络的DPP干预措施在大规模实施时可能更为可行和可持续。退伍军人管理局是一个区域化的医疗保健系统，其中基于互联网的医疗保健服务具有巨大的潜力，可以增加针对糖尿病预防项目的可及性和可持续性。然而，与健康相关的互联网使用率在退伍军人中相对较低[38，39]。高等教育和城市位置与退伍军人健康相关的互联网使用呈强烈正相关;即使在控制了社会经济特征之后，也可能需要干预措施来增加受教育程度较低和农村退伍军人的使用[40]。

尽管存在这些挑战，我们的样本虽然很小，但提供了早期证据，表明设计良好的基于网络的DPP干预措施可能受到女性退伍军人的欢迎和有效利用。事实上，基于网络的交付形式可能有助于增加所有患者对DPP或体重管理计划的参与和参与;传统的现场课程在现实环境中的参与度很低[41-43]。基于网络的DPP干预可能会增加由于距离、工作安排或不适而无法参加现场项目的患者的登记、参与和满意度。

其次，与具有既定交付标准的亲自DPP干预不同，基于网络的干预相对较新，需要进行评估。目前尚不清楚如何最好地优化这种类型的DPP递送以提高预期的临床结果。来自我们定性数据的证据表明，问责制和自动实时监控影响了参与者的早期体验，并鼓励了参与者的参与和参与。问责制经常被描述为对团体或健康教练的一种责任感。Prevent的技术特点有助于加强这种责任感。无线秤可以自动上传体重数据，在线工具可以实时显示个人和集体朝着目标的可视化进展。相比之下，需要手动输入数据的饮食和运动追踪器的使用不一致或根本不使用。因此，我们的早期研究结果表明，基于网络的DPP干预措施应尽可能包括问责制和自动监测系统的要素。

我们的定性结果也暗示了一个重要的缺点，可能会出现在虚拟在线小组环境中。对于一些参与者来说，基于网络的形式感觉不那么亲密，例如，他们强调了非语言交流的重要性，这种交流只有面对面的干预才能实现。这就提出了一个有趣的问题，即面对面和基于网络的项目的潜在合并，以最好地满足患者的需求，同时最大限度地利用现有资源。例如，如果地理位置可行，分配到基于web的小组的个人可能会受益于与他们的小组进行有限数量的面对面会议的选择。未来的研究应该有助于建立基于web的DPP交付的最低标准和最佳实践，以帮助回答这些关键问题。

限制

我们的研究结果应该考虑到一些局限性。首先，我们的样本量很小。然而，我们的定性数据表明主题饱和(即，在我们分析的最后五次访谈中没有出现新的主题)。小样本量限制了定量结果的普遍性，包括体重减轻的估计，需要在更大的研究中得到证实;这里包括这些是为了提供定性结果的背景。其次，登记是在滚动基础上进行的，我们的样本包括前17名参加该计划的符合面试资格的参与者。这些第一批参与者可能是更积极的患者，他们相对较快地完成了多步骤的招募过程。继续评估参与者的经历和收集不参加未来研究的原因的数据是很重要的。

我们的参与者参加基于网络的DPP干预的时间相对较短，因此需要进一步的研究来评估长期的经验和结果。我们的研究结果也不太具有普遍性，因为我们只包括了来自VA女性健康诊所的女性退伍军人。需要进一步的研究来评估这些发现对其他环境和人群的适用程度。最后，比较和对比定性和定量的发现超出了这个小研究的范围，但将是该领域未来工作的重点。

结论

总之，基于网络的DPP干预似乎是一种很有前途的方法，可以将DPP转化为退伍军人事务部患有前驱糖尿病的女性退伍军人。我们的早期定性研究结果提供了对参与者早期经历的更深入了解，并揭示了该项目与日常生活的便利性、契合性和整合性，以及责任感对参与和参与的影响。我们的定量研究结果显示了高水平的参与、参与和有意义的减肥，这通常是面对面干预的一个挑战。鉴于该领域文献的缺乏和前驱糖尿病的高患病率，这些发现尤其有价值[44]。需要更大、更多样化的队列/环境、未完成者和长期随访的研究，为基于网络的DPP干预提供更明确的证据基础。