流行的酒精减少应用中的行为改变技术:内容分析

简介

过度饮酒每年造成约330万人死亡，全球5%以上的疾病负担可归因于过度饮酒[1］．卫生保健工作者对危险饮酒者的简短干预是有效的[2］．然而，人们对它们的作用机制知之甚少。3.]，而缺乏时间、培训和财政资源等障碍意味着它们的影响范围有限[4，5］．

移动电话提供了减少这些障碍的潜力，因为它们相对便宜，用户可以获得，并在需要的时候和地方提供支持。用于移动健康(mHealth)的移动手机应用程序可实现疾病监测、管理和教育;改进健康行为评估;促进更频繁的用户与用户或从业员与用户的沟通[6-8］．数以千计的移动健康应用程序可用;截至2013年6月，仅在美国的iTunes英语商店中就有4万多款移动健康应用。9］．大约20%的智能手机用户下载过移动健康应用。10];随着智能手机拥有量和应用程序数量的增加，这一数字预计还会上升。据业内估计，到2018年，全球将有17亿智能手机用户下载移动健康应用。11］．

智能手机的使用在年轻人中迅速增加，但使用应用程序的老年人也越来越多。12］．应用程序提供的减少过度饮酒的干预措施可能针对不同年龄段的人群，因为年轻人往往饮酒更多，而老年人往往饮酒更有规律。1］．

尽管移动健康应用程序激增，但很少有研究调查它们的作用机制或功效，而且它们的开发往往没有参考证据基础或理论[13］．戒烟应用程序的评论[14]、减肥[15-17]、糖尿病管理[18]、健康饮食和体育活动[19，20.]、乳房疾病的处理[21]，以及黑色素瘤检测[22发现大多数不符合指南，缺乏基于证据的内容，和/或提供不准确的信息。人们对移动医疗应用的内容感到担忧，因此呼吁出台监管措施，以提高患者的安全。23，24］．

此外，根据谷歌Play商店的安装量或在iTunes商店搜索结果中的位置，最受欢迎的应用程序被发现包含较少的基于证据的技术。15]，对指引的遵守程度较低[14]，或可能鼓励冒险行为的资料[25)而不是不那么受欢迎的应用程序。用户评分是衡量受欢迎程度的另一种方法，反映了用户对应用质量的判断(例如，应用可能评分很高，但只有少数人使用)。研究发现，用户评分与戒烟应用程序中对指南的高度遵守程度有关[14]，虽然没有减轻体重[17]或体育活动应用程序[20.］．

一项对美国版iTunes商店中767款酒精应用程序的调查发现，71%的应用程序促进了酒精的使用，29%的应用程序旨在减少酒精的消耗[26，尽管许多酒精减少应用程序只是试图测量用户的血液酒精含量(BAC)。一项对澳大利亚iTunes和谷歌Play商店中384款BAC应用程序的回顾发现，大多数应用程序都不准确，有些应用程序声称通过让用户对着麦克风吹气来测量BAC，而且在所有被检查的应用程序中，只有11%的应用程序具有减少酒精的重点[25］．

在之前的研究中发现的美国和澳大利亚的酒精减少应用中[25，26]，但人们对其潜在的有效成分和作用机制知之甚少。描述应用程序潜在活跃成分的一个有用方法是评估它们所包含的行为改变技术(bct) [27-29］．BCT是“干预的一个可观察、可复制、不可简化的组成部分，旨在改变或重定向调节行为的因果过程;也就是说，一种技术被认为是一种‘主动成分’(例如，反馈、自我监控和强化)”(第82页，[27])。

根据专家咨询确定的指导文件和治疗手册，制定了减少过度饮酒的42种bcct分类[30.］．该分类法已可靠地应用于在简短的酒精干预中识别bct，元回归显示，包括自我监测的bct与更大的效应量相关[30.］．类似的分类方法已被用于可靠地识别体育活动和饮食应用程序中包含的bct [31，32］．

这项研究的另一个目的是确定是否有bct广泛用于酒精消费以外的领域，可以考虑用于酒精应用程序。对40种已发表的用于预防疾病、改善疾病管理或改善卫生保健专业人员行为的行为改变干预措施的描述中使用的bct进行分析发现，可能的93种bct中有22种经常使用。与酒精应用程序中使用的bct进行比较，可以发现在酒精应用程序中不经常使用的潜在有用的bct。

目前的研究应该对研究和实践有益。为bct编码酒精应用程序可使(1)研究人员识别bct并确定哪些是基于理论和/或证据的bct，并就bct进行评估，(2)用户更好地了解存在哪些bct，并使他们能够选择适合自己需要的bct，(3)卫生保健从业人员向患者提出更明智的建议[33以及(4)应用程序开发人员决定包含哪些bct。

这项研究建立在先前工作的基础上[25，26]通过提供英国酒精相关应用程序相对流行度的最新估计，这些应用程序侧重于减少过度饮酒，并为这些应用程序的组件bct编码[30.］．我们还探讨了bct的存在，理论或证据的提及，以及应用程序的受欢迎程度和用户评分之间的联系。

本研究解决的研究问题是(1)在英国版的iTunes和谷歌Play商店中，有多少比例的酒精相关应用专注于酒精减少?(2)与酒精相关的专注于减少酒精的应用程序中包含哪些bct ?，(3) To what extent do alcohol-related apps focusing on alcohol reduction use BCTs commonly found in other types of behavior change intervention?, and (4) What are the associations between the presence of BCTs, the mention of theory or evidence, and the popularity and user ratings of the apps?

方法

搜索策略和数据提取

2014年4月和5月，在英国iTunes和谷歌Play商店中搜索“酒精”和“饮料”，发现了与酒精相关的应用程序。从每个应用商店中每个术语的前200个结果中提取以下数据(4 x 200):搜索时间和位置，应用名称，开发者名称，搜索结果中的排名，成本和分类。我们认为每个搜索词对应的200个搜索结果是全面的，因为用户很少会彻底检查搜索结果[34］．

重复的应用程序从800个搜索结果中被删除，独特的应用程序被归类为减少酒精(旨在减少与饮酒相关的行为和跟踪消费的应用程序)，娱乐(饮酒游戏，鸡尾酒食谱，酒吧搜索器);BAC测量;或其他(与酒精无关的应用程序、非英文应用程序、雇主信息等)。

在91个酒精减少应用程序中，我们安装、检查和编码了所有51个免费应用程序，因为用户更喜欢免费下载的应用程序。35］．但是，我们安装、检查和编码了10个付费应用程序，以检查所包含的bct的敏感性。其余的付费应用(n=15)、无法安装的应用(n=5)或专注于催眠的应用(n=10)被排除图1)．所包含的应用程序针对bct的存在进行了编码[30.]，提到理论，提到证据，安装数量和用户评分。评级来自iTunes商店中所有版本的应用(而不是当前版本)。我们的编码没有基于任何其他信息(如应用商店或网页上的描述，或开发者协议或发表的论文)。

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行为改变技术编码

用于减少过度饮酒的bct分类和相关编码手册用于我们的评估[30.］．编码手册包括bct的定义和示例，以及在干预描述中识别bct的指南。对于每个应用程序，BCT编码为0:没有BCT证据，1:BCT存在概率很大但证据不明确;2: BCT存在超出所有合理怀疑和明确证据。对于所有的分析，BCT的存在被一分为二，只有那些收到“2”被归类为包含BCT。BCT“建立一般的融洽关系”被排除在编码之外，因为它不能适当地编码用于数字干预。

编码手册由2名训练有素的程序员(DC和CG)独立使用，以编码包含的11个应用程序。有“突出”的一致性:患病率和偏倚调整kappa (PABAK)=。89年,kappa =。65年(36]进行第一轮编码。讨论了差异，并改进了编码指南。在编码手册更新后，剩下的应用程序由1个编码器(DC)编码，15%也由第二个编码器(CG)编码，以评估评分漂移。两个评级机构对8款应用程序的后续评级(PABAK=。89年,kappa =。81年(36])。

在行为改变的一般分类法(BCTTv1)所描述的93个bct中[27]， 22种已被发现经常用于各种健康行为改变干预措施[37］．为了确定所包含的应用程序包含这些bct的程度，1名编码人员(DC)和一名独立的行为改变专家将22种常用bct映射到酒精分类中[30.］．这让我们能够确定这些bct在这些应用中的流行程度。

应用程序的全部内容都进行了编码。研究人员输入了数天的酒精消耗量，以确定应用程序是否包含显示时间变化的图表。如果应用程序是根据个人详细信息量身定制的，则使用适度饮酒的英国女性饮酒者的特征(30岁，前一周3天内饮酒16单位)。如果应用程序将理论作为告知其开发的因素，那么理论就被编码了。如果应用程序引用了与行为改变有关的经验证据，那么证据就被编码了。应用程序在运行iOS7的iPhone和运行Android 4.3的三星Galaxy S3上进行编码。

知名度和用户评分

应用程序的受欢迎程度被操作化为收到的评分总数。通过评估四星或五星评分的比例，并计算相关的较低的95%置信区间(CI)，对应用程序的用户评分进行了操作。没有使用平均评级，因为它们不能反映与极少数评级相关的不确定性[38］．例如，一款只有2个五星评价且没有其他评价的应用的平均评分为5，而一款拥有900个五星评价和100个一星评价的应用的平均评分为4.6。然而，如果使用下限CI，那么拥有2个五星评价的应用的下限CI为0.34，而拥有900个五星评价和100个一星评价的应用的下限CI为0.88。这种方法已经被reddit和Yelp等网站采用，它们依赖于准确的用户评分排名[39，40］．

分析

所有统计分析均采用SPSS 20.0版本进行。计算了41个bct中与酒精相关的应用程序类别(酒精减少、娱乐、血液酒精含量、其他)的频率、百分比和相关的95% ci，以及酒精减少应用程序中所包含的理论或证据的提及。为了评估评分者之间的信度，计算了kappa和PABAK。PABAK是一个调整后的kappa统计量，用于解释编码员同意存在或不存在代码[41］．除了Cohen的kappa之外，还使用了PABAK，后者只说明编码员同意代码的存在．

我们检查了(1)所有bct表1(2) bct的存在与提及的理论或证据之间的关联表2随着应用程序的受欢迎程度，在一系列单变量logistic回归，以及(3)相互调整后对所有变量的独立关联表2在多变量逻辑回归中。出现在两个或更少应用程序中的bct被排除在外。我们重复了类似的分析，以检查bct的存在与中所列理论或证据之间的单变量和多变量关联表3用户评分。

结果

概述

在从搜索中返回的800个应用程序中，有662个独特的应用程序被识别出来图1)．其中13.7%属于酒精减少(91/662,95% CI 11.3-16.6)， 53.9%属于娱乐(357/662,95% CI 50.1-57.7)， 18.9%属于血液酒精含量测量(125/662,95% CI 16.1-22.0)， 13.4%属于其他(89/662,95% CI 11.1-16.3)。总共有61个应用程序进行了编码:所有51个免费应用程序和搜索结果中发现的前10个付费应用程序。其余的付费应用(n=15)、无法安装的应用(n=5)和专注于催眠的应用(n=10)被排除。

减少酒精应用程序中的行为改变技术

敏感性检查表明，免费和付费应用中的bct数量和类型大致相似，因此将它们视为一个单独的组(数据未显示)。来自酒精分类的bct的平均值[30.(SD 3.39，中位数2)。7个应用程序不包含任何bct, 30个应用程序(49.2%)只包含一个、两个或三个bct。5个应用程序包含10个或更多bct。包含的最大bct数量为13个(n=3)，至少一个应用程序中使用了26个bct。

不同应用程序包含bct的频率显示在表1．最常见的btc是“便于自我记录”(54.1%，33/61)、“提供关于过度饮酒和戒酒后果的信息”(42.6%，26/61)、“提供绩效反馈”(41.0%，25/61)、“提供额外和后续支持的选项”(24.6%，15/61)和“提供/直接提供适当的书面材料”(23.0%，14/61)。

没有在任何应用程序中使用11项bct:“关于保存精神资源的建议”、“评估过去试图减少过度饮酒的历史”、“评估戒断症状”、“引发和回答问题”、“使用反思性倾听”、“引发用户观点”、“总结信息/确认用户决策”、“建模/演示行为”、“立即使用图像”、“动机性访谈”和“一般沟通技能培训”。

行为改变技术在其他干预中经常发现，并用于酒精应用程序

在其他健康行为改变干预中经常发现的22个bct中，酒精减少应用程序中包含的平均数量为2.46个(SD 2.06，中位数2)。在这22个中，酒精应用程序中最常包含的5个是“方便自我记录”(54.1%，33/61)，“提供关于过度饮酒和戒酒后果的信息”(42.6%，26/61)，“提供对表现的反馈”(41.0%，25/61)，“提供额外和后续支持的选项”(24.6%，15/61)，以及“提供/直接提供适当的书面材料”(23.0%，14/61)。在其他健康行为改变干预中经常发现的三种bct没有在任何应用程序中使用“动机性访谈”、“使用反思性倾听”和“行为模型/演示”。

行为改变技术、理论和证据与流行度和用户评分之间的关联

应用程序的平均用户评分为2.64 (SD 1.71)，平均评分数量为234.46 (SD 1272.08)。16.4%的应用程序(n=10)提到了证据，大多数是关于推荐的酒精消费指南的证据。任何应用程序都没有提到理论。

BCT“快速回顾目标”(B=0.41，P=。001, 95% CI 11.88-44.79)与单变量回归模型中的用户评分呈正相关(表2）;bct和用户评分之间没有发现其他显著关联。在多变量线性回归模型中，唯一显著的关联是负的:建议环境重组的应用程序的用户评分略低(Β=-46.61，P=。04, 95% CI -91.77 - -1.45)。

证据的提及(B=0.26，P=。04, 95% CI 24.28-1739.31)与应用程序的受欢迎程度在单变量回归模型(表3)．在多变量线性回归模型中，“建议/促进社会支持的使用”(Β=2549.21，P=。04, 95% CI 96.75-5001.67)和证据的提及(Β=1376.74，P=。02, 95% CI 208.62-2544.86)与知名度呈正相关。

讨论

主要研究结果

一项对英国版iTunes和谷歌Play商店中662个与酒精相关的应用程序的调查发现，超过一半的应用程序被归类为促进饮酒的娱乐应用程序，19%是BAC计算器，14%是减少酒精的重点。这与美国和澳大利亚应用商店中酒精相关应用的调查结果一致[25，26这表明，搜索“酒精”等关键词的潜在应用用户将主要接触到鼓励增加酒精消费的应用。

在戒酒酒精应用程序中最常使用的bct是(1)“便于自我记录”(54%的应用程序包括在内)，(2)“提供关于过度饮酒后果的信息”(43%)，(3)“提供对表现的反馈”(41%)，(4)“提供额外和后续支持的选项”(25%)，以及(5)“提供/直接提供适当的书面材料”(23%)。第二，第四和第五是基于信息的。这一发现可能意味着应用程序开发人员错过了一个机会，因为需要参与者互动的干预措施与被动呈现信息的干预措施相比，与更多的行为变化相关[42］．

行为改变干预通常很复杂，由许多bct组成[43]，它们可以加性地或协同地相互作用。例如，控制理论[44]认为目标设定、反馈/自我监控、行动计划和目标回顾具有协同效应。研究发现，使用一组这些技术的干预比只使用一种技术的干预更有效[45-47］．在戒酒应用中，“方便自我记录”和“提供表现反馈”被发现是常用的bct。然而，其他与理论相关的bct通常不包括在内:只有13%的应用程序使用了“快速回顾目标”，12%的应用程序使用了“促进目标设置”，5%的应用程序使用了“促进行动计划”。

促使用户回顾行为目标的应用程序数量多于促进目标设定的应用程序数量，因为在许多情况下，应用程序假定用户的行为目标是让他们的饮酒量低于推荐的每日或每周指南，并显示一个图表，表明当前的饮酒水平与指南相比如何。帮助用户设定目标的应用程序允许用户设定自己的目标，例如，每周有固定的不喝酒的天数。不同类型的目标激励着人们。48]和自己设定的目标往往比指定的目标更能让人致力于实现目标[49］．这些研究表明，允许用户设定自己的目标并根据这些目标来评估自己表现的应用程序会更成功，但只有三款应用程序符合这一标准。

来自酒精分类的bct的平均值[30.]的数量少于4个。5个应用程序包含超过10个bct，其中3个是书籍或小册子类型的应用程序，被动地提供信息或建议。更多的bct并不一定等同于更有效的干预措施;针对低收入群体的减少吸烟或增加体育活动和/或健康饮食的干预措施被发现在含有较少的三氯联苯时更有效[50］．其他研究发现bct的数量与体重减轻之间存在正相关[45]并且包括更多bct的健康行为改变干预措施往往具有更大的效应量[51］．

在本研究中，大多数应用程序中使用的bct数量相对较低，这表明有余地研究是否包括更多的bct可以提高有效性，此外，面对面传递时有效的bct在数字化传递时是否有效。例如，“提供关于他人行为和经历的规范信息”被发现可以通过数字化方式有效地减少饮酒量[52，53但在目前的研究中，只有不到5%的应用程序使用了这种方法。“动机性访谈”是另一个经常使用的BCT，并已用于基于网络的减少酒精摄入量的干预[54表明它有可能以数字方式交付，但没有应用程序包含这项技术。重要的是要确定在其他给药模式中发现的任何bct是否适用于基于应用程序的干预措施。

在其他健康行为改变干预措施中经常发现的22种bcct [37很少在酒精应用程序中使用(平均2.5)。社会支持是在其他干预中最常见的BCT，但仅在7%的酒精应用中使用。“促进行动计划”是其他干预措施中经常使用的BCT，但只有不到5%的应用程序使用。行动计划与反馈相结合是有效的[46)，但在这项研究中，没有一个应用程序同时包含这两种技术。这一发现表明，酒精应用程序的开发者可以从其他领域中受益。在此过程中，借鉴理论来指导任何给定干预措施的bct选择是有用的。

在单变量模型中，BCT“目标的迅速审查”与用户评分正相关，而在多变量模型中，“环境重组建议”与用户评分负相关。在单变量模型中，证据的提及与应用程序的受欢迎程度正相关，而在多变量模型中，证据的提及和“建议/促进社会支持的使用”都与受欢迎程度正相关。应用程序中提到的证据通常是指与推荐的消费指南有关的证据，而不是应用程序采用的行为改变方法的证据。没有应用程序提到理论。

目前的研究提供了相对较少的证据来证明bct、理论或证据的提及与应用程序的受欢迎程度或用户评分之间的联系。然而，未能确定关联的证据不应被视为没有真正关联的证据。可供分析的酒精减少应用程序数量相对较少，这意味着这项研究是探索性的，作用有限。

其他bct可能与用户评分和受欢迎程度相关，但应用程序在设计、复杂性和功能以及使用环境方面的巨大差异可能掩盖了这种关联[55］．拥有大量bct的应用程序可能构建得很糟糕，从而导致糟糕的用户体验、负面评价和很少的下载量，而拥有少量bct的应用程序可能构建得很好，从而导致良好的用户体验、正面评价和增加的下载量。需要在析因设计中进行仔细的实验工作，以隔离和测试bct和其他应用程序特征的影响。

优势与局限

虽然之前的研究研究了可用的与酒精相关的应用程序的类型，但据我们所知，这是第一次以减少酒精为重点，研究酒精应用程序中存在的bct。记录它们的内容可以让研究人员在有效成分方面改进他们未来的评估，并可能帮助用户更好地了解情况。它还可能为未来对应用程序的监管提供便利。23，24］．

这项研究有几个局限性。首先，对bct的存在进行了编码，但没有对其“剂量”进行编码[56]，即它们的强度、是否重复或重复的频率，以及传递的质量[57]，这很可能会影响用户的参与程度。如果想要改变行为，参与BCT是很重要的，但许多数字干预都经历了高水平的流失[58];需要更多地了解用户使用移动健康应用程序的方式。其次，移动医疗市场在不断发展。谷歌和苹果都会定期添加新的应用程序，它们也会频繁更改返回搜索结果的算法。因此，这些发现应该被视为代表了一个及时的快照。最后，通过为面对面而不是数字干预而开发的分类法确定了bct [30.］．虽然建立了可接受的评分者间可靠性，但该列表可能并不详尽，需要专门为数字干预设计类似的方法。

结论

虽然少数与酒精相关的应用程序促进了健康，但大多数应用程序或明或暗地促进了酒精的使用。专注于减少酒精含量的酒精相关应用程序通常包含很少的BCT或很少在其他干预措施中经常发现的BCT，其受欢迎程度或用户评分与BCT内容的相关性很小。没有一个应用程序提到理论，少数提到证据的应用程序通常指的是关于指导方针的证据。这些应用程序的流行表明，用户可能会重视那些明确引用证据的内容。