中国男男性行为者使用电子健康进行艾滋病预防和性健康保健可接受性的混合方法研究

介绍

许多患有人类免疫缺陷病毒(HIV)和男男性行为(MSM)的男性不知道他们的HIV状况，从美国的21%左右[1]及新西兰[2]，到马拉维的90%以上[3.]。2012年，中国全国男男性接触者艾滋病毒感染率达到6.7%，但在一些城市地区超过15% [4]。全国男男性接触者中梅毒患病率高达12% [5]，再加上围绕艾滋病毒和同性行为根深蒂固的恐惧、耻辱和误解，抑制了干预努力，助长了持续传播。虽然政府的努力增加了自愿咨询和测试[6在2011年，只有一半的男男性行为者在过去一年中接受了艾滋病毒检测并知道检测结果，多达86%的艾滋病毒阳性男男性行为者不知道自己感染了艾滋病毒[7]。在接受阳性诊断后，男男性行为者在进行所需的确认性和CD4细胞计数检测时面临护理延误，这些检测通常只能在与最初检测和最终治疗地点不同的地方进行。在这个分散的系统中，不到一半的男男性行为者在诊断后6个月内接受CD4计数[8，9不到四分之一有资格接受抗逆转录病毒治疗的人及时接受治疗[9]。与护理的延迟联系和护理的次优保留阻碍了有效的抗逆转录病毒治疗，威胁到个体患者的预后，并可能增加艾滋病毒进一步传播的可能性[10-16]。

广泛的互联网接入和手机拥有量所提供的工具为缩小艾滋病毒预防、检测和护理方面的差距提供了一种有希望的方法。电子卫生方法通过广泛的信息和通信技术，包括软件和硬件、基于互联网和移动电话的资源以及全球定位系统(GPS)和平板电脑技术，支持卫生保健服务。互联网和以流动电话为基础的组件已成功地用于艾滋病毒和其他性传播疾病的预防和护理措施[17-19]包括推广预防讯息[20.]，方便通知测试结果[21，22]，提高抗逆转录病毒治疗依从性和门诊就诊率[23-28]。迄今为止，基于电话的艾滋病毒干预措施主要利用语音或短信功能[19，25，29，30.]，但智能手机可能会进一步促进通过移动网络提供更复杂、互动和量身定制的干预措施[31，32]和软件应用程序[33，34]。智能手机使人们能够负担得起、广泛地接入互联网，缩小了“数字鸿沟”，到2011年，68%的中国手机用户拥有智能手机[35]。

针对男男性男性的电子健康计划在美国越来越受欢迎。31，32，34但尚未在国际上得到系统的设计和测试。男同性恋者在中国主流社会的隐蔽性，以及移动技术的广泛普及和性寻找网站和在线约会服务的增长[36，37[使移动技术成为处理性风险和促进健康的适当和熟悉的媒介。初步调查研究表明，中国的男男性行为者愿意提供互联网和手机上的个人联系方式[38]。为了开发专门针对中国男男性行为者的电子健康干预措施，需要更多关于互联网和移动电话拥有率、使用情况和性健康相关服务偏好的信息。基于在美国高风险男男性行为者发展研究中获得的电子保健经验教训[31，32]，这项混合方法的研究探讨了中国MSM目前如何使用网络和移动网络来查找健康信息，特别是与性健康相关的信息。我们还旨在确定目前愿意使用电子健康进行性保健的男性的特征，并确定使用电子健康可能存在的问题和障碍。这些研究结果的最终目的是为电子健康干预措施的设计提供信息，以解决中国男男性行为者的艾滋病毒预防和性保健问题。

方法

第一部分:定性研究

2012年5月至8月，我们在中国南方的两个大城市进行了定性访谈，这两个城市是艾滋病、梅毒和其他性传播疾病(尤其是男男性行为者)负担过重的地区[39-43]。这份手稿中的数据是一个关于男男性接触者测试偏好和经验的大型项目的一部分。我们招募了年龄在16岁及以上的人，他们在生理上是男性，并且曾经与其他男性发生过性关系。参与者是通过政府资助的保健诊所、非政府组织和社区组织以及通过一个流行的男男性行为者网站在线招募的。我们有意地[44招募了不同年龄、教育程度、婚姻状况、性取向和艾滋病毒/性病检测经历(从未检测、首次检测、多次检测)的男性。

定性访谈包括关于性保健和艾滋病毒/梅毒检测经验和偏好的问题。技术问题涉及移动电话所有权和能力、互联网和移动电话的使用、将技术用于一般和与艾滋病毒/性传播疾病有关的保健的经验和偏好。面试指南在MSM社区测试中心的志愿者模拟面试中进行了预先测试，随后进行了改进。符合条件的参与者在参与研究地点的私人房间由训练有素的双语研究人员进行一对一的访谈。采访用普通话、粤语或英语进行，并在获得许可的情况下进行录音。提供价值约10美元的移动电话卡和超市礼品卡作为报酬。

所有定性访谈均逐字记录。分析团队(KEM、CHB、EJL、JDT)开发了一个结构化的代码本，以帮助定义和说明先验的和紧急的主题。两名研究小组成员(CHB, EJL)接受了如何使用代码本的培训，然后使用Atlas对所有访谈记录进行独立编码。Ti, 7.0版本。这些编码的转录本被合并并由第三编码器(KEM)审查，以保证编码本的保真度和编码器之间的一致性。在代码应用程序中没有发现重大差异。然后逐个主题审查所有相关的编码数据，并描述主题之间的关系。说明性引用是由小组共识选择的，以呈现每个主题中的典型反应和变化。调查结果分为以下四个部分:定性样本特征、互联网作为性健康和艾滋病毒/性病信息的主要来源、互联网在促进艾滋病毒/性病检测方面的作用、以及中国男男性行为者使用电子健康进行性保健的关注和考虑。

第二部分:网络调查

定性的调查结果为互联网调查的设计提供了依据。调查的发展得到了进行中国全国性行为调查的社会学家的支持[45，46]。这些问题由四名当地男男性接触者社区志愿者和一个焦点小组讨论进行了审查。在线调查管理系统在201名男男性行为者中进行了试点测试(数据未纳入最终分析)。最终的调查工具包含225个可能的问题，平均需要20分钟才能完成。除了社会人口统计信息外，调查内容还涵盖了六个广泛的主题:(1)避孕套和润滑偏好(未显示结果)，(2)药物和酒精使用(未显示结果)，(3)性行为，(4)艾滋病毒/性病检测，(5)技术所有权/使用，以及(6)使用电子健康工具进行性健康的兴趣和使用电子健康进行性健康的保密问题。

2013年5月，互联网调查由两个高流量门户网站主办:广州GZTZ.org和重庆manbf.com(现为manbf.net)。这些网站之所以被选中，是因为它们的主人地域多样，而且在中国的男男性接触者中广受欢迎。这两个网站都是由1998年成立的以社区为基础的msm组织运营的，具有社交网络和微博功能。他们还宣传针对男男性行为者的产品和活动，并提供信息和服务，以促进艾滋病毒/性病教育和检测。这两个组织都是中国当地疾病控制中心的社区合作伙伴，并得到了包括全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金在内的国际捐助方的支持。广州同治，又称岭南集团，自2008年以来一直是中国-盖茨基金会艾滋病预防合作项目的合作伙伴。2010年，GZTZ.org的独立访问量超过350万。2010年对GZTZ用户的一项评估发现，在1100名参与者中，平均年龄为30岁，93%居住在广东省，77.9%自认为是同性恋，80%拥有大学学历[qh]47]。Manbf.net是重庆同心工作组的网站，2011年注册用户超过1万。

在门户网站主页上张贴横幅广告(见多媒体附录1和2）.点击横幅广告的参与者被带到一个描述调查的欢迎页面。那些选择继续的人完成了知情同意筛选。同意的参与者被问及三个合格问题:生理上出生为男性，至少16岁(中国的同意年龄)，曾经与男性肛交。

要通过GZTZ.org完成调查，参与者必须注册并登录。保留了一个用户名列表(与调查结果无关)，以阻止男性多次完成调查。根据GZTZ过去的调查研究，调查完成者将获得500个网站积分和50个网站“忠诚度积分”，这些积分可用于“解锁”GZTZ网站的其他社交媒体功能。按照当时重庆同心工作组的标准做法，通过manbf网站招募的参与者不需要登录，也不需要获得奖励积分。

频率(表1)，以描述社会人口学特征、艾滋病毒/性病性传播行为以及电脑和移动电话的使用情况。为了衡量他们是否有兴趣将科技作为性健康保健的一部分，参与者被要求对以下六个项目中的每一个回答“非常感兴趣”、“有点兴趣”或“不感兴趣”:通过短信/短信接收HIV检测提醒，通过QQ(中国最流行的聊天和即时通讯服务)或电子邮件接收HIV检测提醒，通过在线聊天接收性健康咨询，通过网站接受性健康教育，通过手机应用程序接受性健康教育，通过互联网/手机游戏接受性健康教育。报告对这六个问题中的一个或多个“非常感兴趣”的参与者被归类为“对电子卫生感兴趣”，该变量被用作感兴趣的主要结果。做出这一决定是为了更好地了解最有可能针对未来电子卫生干预措施的用户。

使用逻辑回归计算单因素和多因素关联。使用反向消去过程从表中列出的变量建立多变量模型P<的值。10required for retention in the final model. We assessed collinearity using the variance inflation factor. All statistical analyses were conducted using SPSS, version 21.

广东省性病控制中心、伦敦卫生与热带医学学院和北卡罗来纳大学教堂山分校的机构审查委员会批准了这项研究。看到多媒体附录3浏览网上电子调查报告结果核对表。

结果

定性样本特征

概述

对35名年龄在16-48岁的男男性行为者进行了定性访谈，他们在研究招募时居住在广州和香港，但他们的家乡代表了中国9个省份和香港。7名男性从未进行过艾滋病毒检测，7名男性在接受采访当天首次进行了检测，21名男性进行了多次检测。28名男性自认为是同性恋，4名是双性恋，3名选择不说明。大多数参与者未婚，目前有工作，至少受过高中以上的教育。

互联网是性健康和艾滋病毒/性病信息的主要来源

在定性和互联网调查样本中，技术所有权和使用都很普遍。在定性样本中，所有男性都拥有一部手机，其中大多数是智能手机(27/35)。总的来说，男性对使用手机和互联网促进性健康的反应是积极的。最常见的主题是为查找信息和接受检测提供的便利程度。在访谈中，所有男子都报告使用移动电话或电脑搜索一般健康信息，略多于一半的男子描述了自己或通过社区组织的网站和其他来源为朋友在线查找艾滋病毒/性病信息的例子:

MSM社区组织的网站非常重要，它们包含了全面的信息…关于症状，特征，窗口期等。当我的朋友感染了淋病，我真的上网为他查找信息。
[B04，同性恋，多次测试者，27岁]

值得注意的是，互联网是许多男性获得艾滋病毒/性病信息的主要来源:

R:在你上网查资料之前，你对HIV和梅毒检测了解多少吗?

我:没有。我首先在网上搜索了所有的信息，到目前为止我知道的很多知识都是从网上得来的，比如如何保护自己。当你发生性行为时，你可以使用什么工具来保护你和你的伴侣?还有艾滋病毒信息，比如今天，我搜索了提供检测的组织。
[A02，同性恋，多次测试者，24岁]

在定性访谈中，15名男性明确记得使用手机通过移动搜索引擎(百度、雅虎、b谷歌、微博)和博客查找性健康信息。

互联网促进了艾滋病毒/性病检测

互联网通过提供有关检测的信息和协助寻找检测设施，促进了艾滋病毒/性病检测;为男性创造安全空间，分享检测经验和医生信息;让男性直接接触社区组织、医院和卫生部门的艾滋病毒/性病检测广告;并提供在线预约安排和提醒。对许多男性来说，了解艾滋病/性病检测是在他们试图了解自己是同性恋或与同志社区建立联系时发生的。当男性在网上了解并与“同知”社区建立联系时，他们也接触到了针对男同性恋者的艾滋病/性病信息、故事、广告和服务。

我在网上了解到同治是一个高危人群。我在网站上查到了(考试中心)的地址，打电话预约……这是一家专门为同治服务的机构。我害怕如果我去普通的医院人们会怎么看我。
[A18，同性恋，多次测试者，41岁]

互联网也提供了交流检测经验和医生信息的机会。男性通过网上的推荐、故事和评论来决定是否进行测试:“每个提供测试的地方都有自己的网站。我会看看用户的评论。如果大多数人都认为一个地方很好，那就是我的选择”(A17，双性恋，第一次测试者，23岁)。

与在线同治社区有联系的男性知道有服务机构可以提供免费的、针对男性男性的测试服务，并描述了他们如何利用互联网作为寻找这些服务的资源:

如果我有症状，比如说持续的低烧，那么我就有可能是HIV阳性，我需要做一个测试。我可能会先上网查找为同性恋群体提供检测的组织，而不是去付钱的私人医生那里。因为他们提供免费的快速测试，并且有更好的隐私。
[B07，同性恋，从未检测过，35岁]

从实用的角度来看，男性使用他们的手机和电脑在线预约测试，通过短信/短信获得预约提醒，并通过电话、短信或安全网站接收测试结果:“今天我用手机预约了……相当好的体验。当我们预约时，我们的社区组织会通知我们。我们会在预约前收到短信提醒，告诉我们时间和持续时间”(A09，同性恋，多次测试，35岁)。

关注和考虑事项

尽管电子保健在性健康方面得到了广泛的使用和关注，但男性也表达了关切，最常见的关切是需要保护艾滋病毒/性病健康信息不被直接社会接触者(即家人、朋友和同事)、公众和政府获知。在与家人、朋友和同事的隐私层面上，主要担心的是其他人会直接看到参与者手机或电脑上的艾滋病毒/性病信息。这种担忧也适用于使用与艾滋病毒/性病有关的手机应用程序:“我会有点担心(这些信息)出现在我的手机上。毕竟，我害怕有人看到，担心隐私泄露”(A26，双性恋，多次测试者，48岁)，“我确实看到过一些(针对艾滋病毒的)应用程序……我觉得它们很有趣，但我不会下载它们……我有时会把手机借给朋友玩。”所以我担心他们会看到这些应用。”(B01，同性恋，多次测试者，23岁)

已经使用电脑和手机搜索性健康信息的参与者描述了他们采取的保护措施，包括清除搜索历史记录、删除信息、使用电话和互联网密码。一个进一步的建议是，未来的服务应该使用离散的语言:“有些人可能担心信息会被其他人看到。这种语言……可以以一种保护信息的方式组织起来，这样其他人就无法知道它是关于什么的”(A20，双性恋，第一次测试，21岁)。

男子还关心如何保护自己的艾滋病毒/性病健康信息不被公众和政府知晓。在这些谈话中，手机可能有助于或阻碍隐私:

在中国，短信的保密性没什么可说的。如你所知，你所有的电子邮件和电话都可以被别人看到或听到。
[A12，同性恋，多次测试者，28岁]

实际上，值得担心的是医院数据的安全性。在中国大陆，我们在保护疾病预防控制中心和医院数据隐私方面做得很差。这些机构在轮到患者接受检测时叫出患者的名字——将感染患者的名字泄露给公众是一个很大的风险。即使信息没有进一步泄露，这仍然令人尴尬。所以，手机安全做得更好，因为只有疾控中心的工作人员才能给你打电话。
[A07，同性恋，多次测试者，33岁]

除了隐私保护，许多男性还担心网络信息的可信度:“我相信60%的网站，这意味着我怀疑40%。我觉得正规的网站可信度更高”(A04，双性恋，多次测试者，21岁)。正如这名男子所描述的，人们认为正规的网站更值得信赖，包括熟悉的男男性接触者组织和政府支持的组织:“你可以在中国红十字会网上搜索，也可以搜索一些非常官方的网站，比如广东省卫生厅。如果标题中有‘Province’或‘City’，那么它就是官方的，可以被信任。”(A02，同性恋，多次测试者，24岁)

互联网调查样本

在互联网调查中，3378名参与者点击了最初的链接来阅读调查。其中60.49%(2044/3378)同意参加调查。在这2044人中，6.60%(135/2044)由于出生为女性(5.2%，7/135)，16岁以下(8.1%，11/135)或报告从未与男性发生过性关系(86.7%，117/135)而不符合条件。在剩余的1909名符合条件的参与者中，1342名(70.30%)完成了调查。

调查时，59.54%(799/1342)的被调查者居住在广州市，9.24%(124/1342)的被调查者居住在重庆市。关于调查时的户口身份:30.48%(409/1342)在广州市登记，8.87%(119/1342)在重庆市登记(表1）.总体而言，互联网样本的平均年龄为30.6岁(16-64岁)。超过一半的样本年龄在21岁到30岁之间。虽然大多数男性是单身，但64.86%(860/1326)的人报告与其他人(室友、女朋友、男朋友、同事、家人)住在一起。大多数男性完成了大学或以上的教育，9.54%(128/1342)目前是全日制学生。大约四分之三的受访者自认为是同性恋。年收入各不相同，27.97%(374/1337)年收入低于6000美元。超过三分之一的男性从未进行过艾滋病毒检测。在接受检测并知道结果的人中，6.1%(49/805)为hiv阳性。相当大比例的男性报告在过去3个月内与男性(38.7%，382/988)或女性(11.93%，159/1333)发生过不使用避孕套的性行为(表1)，其中39%(19/49)的男性报告为艾滋病毒阳性。

我们所有的定性研究结果都得到了网络调查(表2): 92.32%(1239/1342)的受访者拥有手机或智能手机，94.14%(120/1296)的受访者拥有电脑。大多数男性(88.05%，1009/1146)每天至少上网一次，83.71%(956/1142)每天至少使用一次手机应用程序。在在线调查中，男性报告使用电脑和手机在线搜索一般健康信息(电脑:63.65%，746/1172;手机:41.48%，465/1121)，以及艾滋病毒/性传播疾病的具体信息(电脑:51.80%，603/1164;手机:27.64%，306/1107)。

大多数男性表示有兴趣使用电子保健方式进行性健康(表2)，包括通过短信/短信、QQ聊天/电子邮件接收艾滋病毒检测提醒;网上聊天性健康咨询;以及通过网站、手机应用程序或互联网/手机游戏进行性教育。总体而言，43.89%(589/1342)的男性对这些电子健康模式(主要结果)中的至少一种非常感兴趣，29.06%(390/1342)的男性对所有六个项目都有些或非常感兴趣。

在双变量分析(表3)，非常有兴趣使用电脑或移动电话进行性健康与学生身份、年收入较低、过去进行艾滋病毒检测、自我报告为艾滋病毒阳性、每天使用移动电话应用程序、每天使用互联网、过去使用电脑或移动电话查找艾滋病毒/性病信息或检测地点、过去使用电脑或移动电话查找一般健康信息以及使用电子保健进行性健康的保密问题呈正相关。

在多元分析中(表3)，四个变量仍然与对电子健康的兴趣显著相关:学生状态(调整OR 2.27, 95% CI 1.24-4.16;P= 0.008)，既往使用eHealth(手机或电脑)搜索艾滋病毒/性病信息或检测地点(调整or 2.11, 95% CI, 1.53-2.90，P<.001)，既往使用eHealth搜索一般健康信息(艾滋病毒/性传播疾病除外)(调整OR 1.70, 95% CI 1.23-2.33，P=.001)，并且有任何与电子健康相关的机密问题(调整OR 3.70, 95% CI 2.47-5.54，P<措施)。

讨论

主要研究结果

这项混合方法研究的目的是对中国多个地点的1377名男男性行为者进行形成性研究，为未来电子卫生干预措施的发展提供信息。我们发现，人们对基于计算机和移动电话的性保健工具的拥有率、使用率和兴趣都很高，这表明在中国的男男性行为者中扩大电子健康艾滋病毒/性病干预有希望。在这个基于互联网的样本中，表示有兴趣将电子保健作为其性保健的一部分的男男性行为者更有可能以前使用移动电话或电脑查找艾滋病毒/性病信息，但也对电子保健有保密顾虑。来自我们定性样本的证据阐明了男性已经在使用这些工具的方式，以及它们如何促进与艾滋病毒/性病检测和保健服务的联系。电子卫生工具解决了更好地预防艾滋病毒/性病、与护理和治疗联系的障碍。特别是，我们样本中的男性描述了电子卫生工具如何为他们解决预防和护理活动中的障碍。例如，互联网提供了一种方法来寻找测试地点和安排预约(消除后勤障碍)，确定免费服务(消除经济障碍)，并通过阅读其他男性的测试经历来减少对测试的恐惧(消除心理障碍)。

我们的发现直接印证了最近对中国404名男男性接触者进行的一项研究，该研究发现，缺乏艾滋病毒检测与不知道在哪里进行检测、艾滋病毒知识有限、感知艾滋病毒风险低、担心艾滋病毒检测的机密性、不公开同性恋身份、不使用互联网以及在社交网络中没有其他人进行艾滋病毒检测有关。48]。我们的定性访谈结果显示，中国男男性接触者的互联网使用已经解决了这些障碍，并提出了扩大未来电子健康干预措施的方法。对于我们定性样本中的大多数男性来说，与亲密的朋友或卫生专业人员相比，互联网是一个同等重要的关于艾滋病毒/性传播疾病和检测地点的信息来源。男性从正规网站(卫生部门、医院、社区组织)以及其他男性的经历、评论和建议的博客和帖子中收集信息。网络广告、信息和社区MSM组织的直接邀请成功地促使一些MSM接受了艾滋病毒/性病检测。

重要的是，交互式多媒体在性别、文化和年龄群体中具有很高的吸引力。电子保健模式现在被用于提供和处理艾滋病毒预防的许多方面，包括在中国的各种环境中，如基于网络的艾滋病毒/艾滋病教育和农村地区减少耻辱的干预[49]以及提高都市青少年的性教育和性意识[50]。中国以社区为基础的男男性接触者组织已经在尝试这些技术。例如，一款名为Blued(类似于Jack 'd)的手机社交和性网络应用程序已被用于在北京的男男性接触者中推广艾滋病毒检测。51]。此外，GZTZ组织还创建了一个名为“一高知”(Easy to Tell)的在线项目，帮助艾滋病毒阳性的男男性接触者披露自己的状况，并在性伴侣中推广艾滋病毒检测。52]。电子保健提供的好处包括广泛的覆盖范围和广泛的受众可及性;能够创建简短、灵活和适合个人用户的干预措施;与面对面干预相比，通过可扩展性、广泛传播和减轻负担来节省成本。

正如我们在定性访谈中强调的那样，男性意识到网上提供的信息质量参差，并制定了应对这种复杂情况的策略，包括从他们认为更“官方”的来源(如红十字会或省级网站)寻求信息。在选择信息传递的地点和方式方面，可信度是为中国男男性行为者制定电子卫生干预措施的一个重要考虑因素。在评估中国流行的男男性接触者网站目前提供的健康信息的准确性方面，未来的研究还有很大的空间。

许多男性通过手机上网查找性健康信息、预约、接收艾滋病毒/性病检测信息和/或检测结果。然而，在智能手机拥有率较高的背景下，手机上网的总体较低(与电脑相比)表明，优化网络和手机应用程序，使在线信息更容易通过手机访问和用户友好的领域有待开发和扩展。MSM网站和在线服务应该针对手机访问进行视觉优化，以获得最广泛的实时使用。未来适应和发展的其他工具可能包括包含更多互动功能的网站，同伴和/或健康提供者促进的QQ群和在线论坛，扩展提醒和结果通知短信/SMS程序，用于定位免费艾滋病毒/性病检测和避孕套的gps应用程序(例如NYC Condom, Philly Condom)，以及支持艾滋病毒护理预约和药物依从性的手机应用程序。例如，大多数男性在网上发现了艾滋病毒/性病检测，许多男性使用在线服务安排预约。然而，在了解测试和接受测试之间往往存在数月甚至数年的时间滞后。这表明有机会开发一种基于电子卫生的工具，促进检测意识与实际检测之间的联系。这类工具可以包括诸如在线个人风险评估测验和自动或个性化后续测试调度提示和提醒等元素。

为了接触到最广泛的男男性行为者，艾滋病毒/性病检测和护理的电子健康方法应该提供多种方式(电话、文本/短信、基于网络的资源、在线聊天/论坛、应用程序等)和服务。在我们的网络调查中，男男性行为者对电子健康方式的偏好各不相同。性健康网站、在线聊天和手机应用程序是最受欢迎的。此外，在定性样本中，男性描述了他们使用在线艾滋病毒/性病信息和服务的各种方式。对于成功的干预措施，电子保健服务的提供方式至关重要。例如，2008年一项旨在降低香港男男性接触者艾滋病风险的随机对照试验未能在任何干预结果方面取得显著改变[53]。这种干预主要通过电子邮件发送给参与者，并遵循信息格式。同样，一项以互联网为基础的多组件性教育干预发现，该干预的电子邮件和讨论板功能均未得到充分利用[50]。为了进一步支持传递方式的重要性，邹等人发现，在中国，通过即时通讯(QQ)、在线聊天和手机联系(文本、短信)招募的男男性接触者，与通过电子邮件招募的男性相比，更有可能真正去接受检测[54]。

总的来说，在我们的研究中，男男性接触者愿意用他们的手机获得艾滋病/性病信息和服务，但许多人担心保密和隐私。在互联网样本中，对电子保健的兴趣与保密问题密切相关。这一发现似乎有悖直觉;然而，它也可能意味着一个无法测量的混杂因素或结构，例如先前在主流医疗系统中违反机密健康信息的负面经历或对互联网监控的普遍关注。需要进一步的工作来更好地了解这些问题的来源以及如何解决这些问题。在定性样本中，参与者就通过互联网和手机访问和保留健康信息的安全性表达了一系列意见。虽然一些男子担心通过电话交流的健康信息的保密性，但其他人认为电话比书面记录或面对面咨询更保密。那些使用手机和电脑性健康的人提出了一系列保护机密信息的解决方案，包括使用间接语言、锁定手机、定期删除信息和浏览历史记录。总的来说，男性对保密问题的关注强调了对这一问题的敏感性的重要性，以及在中国为男男性行为者建立和清晰地传达未来电子健康干预措施的安全特征。

限制

这项研究受到一些限制。基于互联网和场所的样本受到不同类型的招聘偏见的影响。虽然我们无法量化这些偏差的程度，但我们研究的优势在于它使用了招聘模式和样本发现，它们相互加强，增加了两个样本的可靠性。另外两个最令人感兴趣的问题是:(1)基于互联网的中国男同性恋者招募是否捕获了适当的艾滋病毒/性病干预的高危人群?(2)我们的样本在中国使用互联网的MSM人群中有多大的代表性?在我们的在线样本中，男性报告说与男性和女性发生无安全套性行为的比例很高，而艾滋病毒检测的比例很低。这一发现强化了之前对中国男男性接触者的研究，即在互联网样本中发现了高水平的性风险行为[55-57]。此外，有证据表明，中国使用互联网的男同性恋者感染艾滋病毒的风险增加。在77名最近确诊为爱滋病毒阳性的男男性接触者样本中，58.4%的人在感染前一年曾透过互联网找到性伴侣[58]，在307名年轻流动男同性恋者中，通过互联网招募的男性比通过场所、同伴外展或网络推荐招募的男性艾滋病毒感染率更高[59]。

两个调查主办网站上的健康教育促进活动也可能产生偏见，因此我们招募的参与者更愿意利用电子健康干预措施(与使用互联网的MSM的一般人群相比)。虽然这是可能的，但我们的研究发现，尽管接触了这些网站，38.7%的调查对象在过去3个月里报告了不戴避孕套的性行为，39.5%的人从未接受过艾滋病毒检测。在使用促进健康活动网站的男男性行为者中，这些持续存在的危险行为表明，针对这一人群的电子卫生干预活动仍有加强或调整的空间。此外，我们的研究并没有专门针对那些无法(或选择不使用)互联网和/或移动智能手机的男同性恋者。虽然在中国迅速扩张的科技市场中，这些男性可能是越来越多的少数群体，但他们也需要持续的、有针对性的宣传，因为他们在中国男同性恋者的最低社会经济阶层中可能占了太多。5，57]。

我们研究的另一个限制是两个招聘地点的完成率不同。在经过筛选的合格参与者中，36.5%的重庆参与者继续完成了调查，而广州参与者的这一比例为78.6%。然而，对于那些完成了最初筛选问题(出生时指定的性别、目前自我认定的性别、终生无保护肛交、年龄)的潜在参与者，我们发现在不同地点之间以及继续接受调查的人与没有接受调查的人之间没有显著差异。我们怀疑，继续参加调查的人的比例差异与重庆参与者缺乏激励最直接相关。进行这项研究的一个目标是尽量不破坏这些建立良好的在线MSM社区的现行规范。因此，我们遵循每个组织的薪酬标准实践，与他们之前的研究和现场管理惯例保持一致。鉴于所提供的激励性质较小(没有直接给予金钱或实物)，我们认为这种激励不会对完成调查的人的特征产生有意义的影响。此外，我们发现招聘地点和我们的结果变量之间没有关联。我们还在多变量模型中进行了包括招聘地点在内的敏感性分析，没有发现显著差异(数据未显示)。然而，不同的调查完成率本身就是一个重要的发现，因为未来试图利用多个招聘平台的基于互联网的调查将面临类似的问题，即遵循现有的薪酬做法，而不是强加其他标准。 It is also promising to note that even a small, non-monetary incentive can serve as sufficient remuneration for eliciting high online survey participation.

结论

迄今为止，对中国男男性行为者进行干预的meta分析结果显示，艾滋病知识和性风险行为发生了显著变化，但艾滋病发病率的变化并未达到预期水平[60]。艾滋病毒预防领域正在转向综合办法，更多地考虑社会和结构风险因素，并纳入生物医学进展(例如，即时快速艾滋病毒、CD4和病毒载量检测;抗逆转录病毒治疗作为预防(暴露前预防)，以及传统的个人教育和行为。我们的研究对新的“检测和治疗”模式有启示，这种模式正在被推广为这些综合艾滋病毒干预策略的一部分[61]。电子保健干预可以利用通过互联网提供的社会网络和支持，并且可以在艾滋病毒检测和护理级联的每个步骤中发挥关键作用，从连接参与者到检测中心，到帮助艾滋病毒感染者坚持每日服药[62]。对于个人层面的干预，形成性工作——正如我们在这里所报道的——和研究人群中的试点测试是确定最佳模式和信息以提高干预效果和可接受性的关键步骤。尽管互联网和移动电话在中国无处不在，但它们的潜力尚未被充分利用，以支持艾滋病毒/性病预防、检测、联系和护理等卫生干预措施。电子保健干预措施可以利用移动电话的广泛拥有，并以初步工作为基础，确定这些技术的可接受性和目前的使用情况，以支持男男性行为者的健康，特别是性健康。