基于网络的带有电话咨询的指导戒烟计划的效果:一项群集随机对照试验

简介

吸烟是全世界可预防的主要死因。据估计，烟草使用每年导致540万人死亡。到2030年，烟草每年将导致800多万人死亡。这些死亡的绝大多数预计将发生在发展中国家[1］．吸烟者更容易患癌症，患心脏病、中风、肺气肿和其他严重疾病的风险也大大增加。[2］．预防和戒烟是防止吸烟的两项主要策略。调查已经表明，近70%的吸烟者希望完全戒烟[3.，4］．有证据表明，医生提供的戒烟建议是支持吸烟者戒烟的一种有效方法，而在一般实践中加强干预可提高戒断率[5］．特别是对于年轻吸烟者来说，互联网可以为这种方法提供支持。6］．2012年全球共有24亿互联网用户，并呈上升趋势[7］．使用网上戒烟材料，每使用者的成本较低，成本效益高[8］．基于网络的程序对用户来说很方便，因为内容可以随时随地轻松访问。对一些人来说，在线咨询的匿名程度比面对面咨询更有吸引力。

Chen等人在一项荟萃分析中总结了各种计算机和其他电子辅助的证据[9］．他们得出的结论是，与没有干预相比，电脑和其他电子辅助工具在一定程度上增加了延长戒烟的可能性。最近发表的一篇Cochrane综述[10研究人员得出的结论是，一些基于网络的干预措施可以帮助戒烟，特别是那些互动的、为个人量身定制的干预措施。然而，在将互联网干预与常规护理进行比较的试验中，没有发现一致的效果。同样，大多数纳入的试验仅依赖于自我报告的吸烟状况。28项试验中只有6项尝试了自我报告戒烟的生化验证。

因此，本研究的目的是比较基于网络的辅导项目结合电话咨询与常规护理的短期效果多媒体附件1)．我们测试的基于网络的项目HausMed结合了个性化的戒烟策略和自动建议和反馈元素，此外还通过互联网监测和电话咨询进行一般实践。这样一个工具将促进病人的管理，因为他们在基于网络的程序的指导下，在初级保健过程中得到全科医生(GP)的支持。迄今为止，在初级保健患者和涉及全科医生的研究结果很少。此外，本研究通过可替宁尿检对自我报告的停止状态进行生化验证，以确认记录的主要结果。

方法

设计

该研究被设计为一项双臂、无盲聚类随机对照试验。在研究开始时，大约2000名巴伐利亚全科医生(gp)收到了巴伐利亚全科医生协会的传真，其中有关于研究项目的信息。所有感兴趣的全科医生按顺序进行随机登记。在给予书面同意后，参与的实践被随机分配到干预组或控制组。随机化顺序(1:1分配)由一名方法学家提供，该方法学家未参与研究的执行，通过“研究随机器”程序[11］．通过使用由研究协调人持有的按顺序编号、不透明、密封的信封来隐藏随机化。在开始招募患者之前，医生和执业护士接受了研究团队关于研究过程(干预组和对照组)和指导计划(仅干预组)的详细指导。

被分配到对照组的医生被要求在他们通常的咨询方式上不做任何改变，并以同样的方式对待参与者，就好像他们不是参与者一样。所提供的护理没有结构化的文件。通过干预实践招募的患者可以免费参加基于网络的指导项目。参加对照组的病人由全科医生以他们个人的常规护理方式建议戒烟。该研究得到了技术医学伦理委员会的批准Universität München(2011年4月19日)，并符合《赫尔辛基宣言》确立的人体实验伦理标准。所有参与者均给予书面知情同意。在研究开始前建立了一个数据和安全监测委员会。

参与者和程序

参与的医生是德国巴伐利亚的全科医生。全科医生被要求招募有戒烟愿望的个人(见多媒体附件2)．至少18岁且能上网的个人有可能符合条件。排除标准是年龄在18岁以下，德语能力不足，没有互联网接入。进一步的排除标准是精神障碍和创伤后应激障碍。

在全科医生决定患者应该参与后，会给患者一份信息表格，并与患者进行讨论，并且必须签署一份参与表格。同时，进行基线数据采集。所有参与者都被要求与全科医生一起填写一份标准化问卷。标准化问卷包括以下信息:年龄、性别、身高、体重、体育活动、吸烟年限、每天吸烟数量、以前尝试戒烟的次数、目前使用尼古丁替代疗法(NRT)以及吸烟原因。干预组的参与者得到了一个免费的网络代码。医生与患者一起填写了一份关于慢性阻塞性肺疾病潜在存在和等级的信息的表格。这张带有互联网代码的表格是患者在互联网程序注册过程中使用的。要求两组参与者在12周后与他们的医生一起记录随访评估。随访再次包括吸烟状况、体重、体育活动、每天吸烟数量和当前NRT的使用情况。随访时，通过可替宁尿检对自我报告的戒烟状态进行生化验证。 Cotinine is detected in the urine for 2-4 days after the use of tobacco.

干预组的医生获得了每位参与者50欧元的时间和努力。对照组的医生得到25欧元。干预组的参与者可以免费参加戒烟计划，费用通常为79欧元。对照组的参与者获得了10欧元的奖励，鼓励他们在12周后参与后续调查。在整个研究期间，没有进行任何方法上的改变。

干预

麻醉和健康数据记录在结构化登记表中，包括全科医生提供的关于慢性阻塞性肺疾病潜在存在和分级的信息。患者收到此表格的副本，以便使用健康数据通过互联网订阅HausMed指导计划[12在家。安装了一个特定的程序，允许参与者免费登录。在完成预评估后，该项目根据给定的医生信息(注册表)、身体特征和参与者的日常行为生成个人指导。

该指导计划以公认的认知行为疗法原则为基础，并将心理教育和动机技术与行为治疗要素相结合[13];例如，教育、现实的目标设定和个人资源，特别是以戒烟为目标的行为改变理论，通过使用廉价的互联网和移动技术，结合全科医生的现有医疗资源。训练计划的内容旨在通过个性化教育、激励、锻炼指导、每日短信提醒、通过互联网进行自我监测，最后通过全科医生或他们的工作人员在12周内通过主动监测和大约三次电话来实现行为模式的持久改变。该计划的框架是基于德国Tübingen大学精神病学和心理治疗系的Buchkremer和Batra的想法[14，15］．基于网络的戒烟计划是由WeCARE GmbH (Göttingen，德国)开发和实施的。教练项目被细分为12个不同的组成模块。每个模块执行一周，并包含特定的任务(文本框1)，并附有相应的每日短信提醒。参与者必须每天执行一项特定的任务，并每天收到一条关于该特定任务的短信。

提醒包含适当的信息来保持动力，传授日常技巧，并鼓励每天完成各自的任务。每个模块的第一天都提供了具体的日常任务。辅导项目还提供了各种印刷材料(应急计划、放松练习、问卷调查、信息、自我协议等)，这些材料与各自的任务相连接，包括互动按钮、视频剪辑和学习进度测验，以检查学习是否成功(图1而且2)．

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在每周结束时，参与者被要求通过互联网就他们的状况和积极性水平以及他们是否完成了每周的任务给出反馈。参与者还可以在论坛上相互交流，或在有任何问题时向豪斯医学团队成员询问。全科医生在安全的医生区域通过单独的登录账户(模块锻炼的动机、条件和状态)对整个12周的教练课程进行主动监测(或更确切地说是监督)。此外，由全科医生或合格实习护士(第2周、第4周和第12周)进行三次指定电话，以激励和支持参与者。如果参与者的动机或状态在指导期间的任何时候明显下降，或者如果模块练习没有完成，则由全科医生或实习护士通过电话进行额外的咨询。研究人员对网站使用频率没有限制，但给参与者设定了每周至少使用一次网站的目标，建议全科医生每周登录两次。在整个研究期间，教练项目没有任何变化。

结果测量

主要结局指标是纳入研究12周后，通过可替宁尿检，通过生物化学方法确认吸烟状况。次要指标包括自我报告的吸烟状况、nrt次数、体重(公斤)、每天吸烟次数、体力活动(范围0-4)和呼吸困难(范围0-4)。体重秤上的数字越高，意味着身体活动越频繁，呼吸困难越多。在整个研究期间，试验结果指标没有变化。

统计分析

样本容量计算采用G*Power 3校正聚类设计(簇内相关系数=。05，平均簇大小=3)用于双面测试(alpha为5%，幂为80%)。为了达到预期效果，假设禁欲率为30%对10%。使用这些假设，计算的主要结果戒烟的总样本量为152名参与者。考虑到预期的减员，我们的目标是在大约80个一般实践中招募总共180名参与者。

基线数据是描述性的。计算基线和随访时吸烟状况可用的所有参与者的组间差异(完整的集体)。敏感性分析通过意向治疗分析进行，假设缺失值的参与者吸烟状态完全没有变化。在线性混合模型分析中，强可变的簇大小引起了主要的数值问题。由于不可能适当地调整组内相关性，并且由于实践中患者的高变异性，因此决定使用Fisher精确检验来进行主要分析，而不考虑组群。对于主要结果吸烟状况，我们还进行了基于逻辑回归分析的二次分析，并对年龄、性别、身高和每天吸烟数量进行了调整。我们进一步进行了广义估计方程作为敏感性分析，以解释作为患者群的实践。所有分析均采用SPSS 19.0版本进行。

结果

最初有92个实践有兴趣参与，是随机的。然而，随机分组后，有16家诊所提前退出(干预组有7名全科医生，对照组有9名全科医生)，34家诊所(干预组有19名全科医生，对照组有15名全科医生)没有招募任何参与者(图3)．总共从42个实践中招募了168名患者(20个干预实践中86名患者;在2011年5月19日至2013年4月1日期间，82名患者在22个对照实践中进行了研究。超过半数(54.5%，66/121)的参与者为女性，平均年龄为45.5岁。在12周时，干预组的35名参与者没有出现在测量中。在常规护理组中，12名参与者在12周时缺失值，其中1人缺失基线值。121名参与者(51名来自干预组，70名来自对照组)在基线和12周后都有关于吸烟状况的信息(完整病例)。未完成的比例(35/86;12/82)显著高于(卡方检验，P<.001)。

干预组和对照组在性别、年龄、体重、每天吸烟数量和尼古丁摄入年限方面相似。然而，对照组的参与者明显更高。共有7名参与者使用nrt，每组1名参与者在入组时使用varenicline。使用NRT或摄入伐伦克林两组间无显著差异(表1)．

干预组参与者自我报告的戒烟率为17.6%(9/51)，对照组参与者自我报告的戒烟率为14.3%(10/70)，组间无显著差异(P= .623)。不经校正的logistic回归(OR 0.78, 95% CI 0.29-2.08)和在基线时对年龄、性别和每天吸烟数量进行校正后(OR 0.62, 95% CI 0.22-1.78)得出了相似的结果。在意向治疗分析中，干预组的自我报告戒烟率为10.5%(9/86)。对照组的自我报告戒烟率为11.3%(10/82)。无校正的logistic回归结果(OR 1.19, 95% CI 0.46-3.09)和基线时年龄、性别、身高和每天吸烟数量校正后的结果(OR 1.04, 95% CI 0.39-2.80)相似。

自我报告戒烟状态的生化验证结果显示，干预组只有少数(3/8)记录在案的可替宁试验为阳性，尽管他们自我报告戒烟。这3名参与者都没有接受尼古丁替代疗法，这可以解释可替宁测试呈阳性。对对照组自我报告的戒烟状态的验证显示无不一致。6例可替宁试验均为阴性。干预组的1名参与者和报告戒烟的对照组的4名参与者没有进行可替宁测试。干预组(5/51)和对照组(6/70)的停用率分别为9.8%和8.6%。未经调整的logistic回归结果相似(OR 0.86, 95% CI 0.25-3.0)，并在基线时对年龄、性别和每天吸烟数量进行调整(OR 0.63, 95% CI 0.17-2.40)。使用广义估计方程的二次分析也显示了不显著的结果(P= .74点)。在意向治疗分析中，干预组的确认戒烟率为5.8%(5/86)，对照组为7.3%(6/82)。无校正的logistic回归(OR 1.28, 95% CI 0.38-4.36)和基线时年龄、性别和每天吸烟数量校正后(OR 1.01, 95% CI 0.28-3.62)的结果相似(表2)．

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次要指标，每天吸烟数量，在全病例分析中显示，干预组12周后的平均差异比对照组的平均差异少2.7支(95% CI -5.33至-0.58;P= .045)。在调整基线时每天吸烟数量、年龄、性别和身高后，组间的差异不再显著(95% CI 0.27-4.72;P= .080)。其他次要结局如体重、体力活动、NRT的使用、伐伦克林的摄入和呼吸困难(表3)．12周后，8名参与者使用NRT, 4名参与者使用varenicline。常规护理组有记录使用NRT的一名参与者没有进一步说明使用的NRT。使用尼古丁替代品的参与者没有自我报告或生物化学证实的戒烟状态。

记录了26名参与者的不良事件。在干预组中，4名参与者报告体重增加，2名参与者感觉压力增加，1名参与者睡眠障碍，1名参与者易怒增加。在常规护理组中，6名参与者感觉压力增加，5名参与者有心血管问题，4名参与者报告疲劳，4名参与者报告体重增加，2名参与者出汗，1名参与者有睡眠障碍，1名参与者指定易怒增加。此外，还发生了一起与干预措施没有直接关系的严重不良事件:常规护理组的一名参与者死于主动脉瘤自发破裂。该事件被认为与干预和研究程序无关。

讨论

主要研究结果

我们发现，与常规护理相比，基于网络的指导计划结合电话咨询和监测在实现戒烟方面并不有效。

一些试验已显示，透过互联网可有效推行戒烟计划[8，16-18]，尽管基于网络的干预往往伴随着较高的流失率[19，20.］．Chen等人在最近的荟萃分析中总结了证据[9］．他们得出的结论是，与没有干预相比，电脑和其他电子辅助设备在一定程度上增加了延长戒烟时间的可能性。另一项基于网络和计算机的戒烟计划的元分析表明，目前有足够的证据支持使用它们[21］．他们在对22项随机对照试验(rct)的元分析中指出，基于网络或计算机的戒烟计划导致的戒断率比对照组高1.5倍。因此，基于网络或计算机的程序的效果与咨询干预类似。他们长期(12个月)的基于Web或计算机的计划的合并戒烟率为9.9% (95% CI 8.9-10.9)。目前的结果还不能证实网络干预与对照组的优势，尽管两组在短期内的戒断率与对照组相当。在一篇Cochrane综述中，Civljak等[10也没有发现互联网干预与常规护理相比较的试验有一致的效果。

例如，Muñoz等[22]表明，通过使用互联网干预戒烟获得的戒烟率与戒烟疗法或戒烟组报告的戒烟率相当。我们目前的结果支持这一事实，因为在初级保健环境中，干预和常规护理之间没有显著差异。之前的发现和自我报告戒烟的生化证实支持了我们的结果。彭定康等[23在青少年吸烟者中，简短的办公室干预和基于网络的干预之间没有显著的治疗差异。24周后，他们的戒烟率分别为12%，而简短的办公室干预和基于互联网的干预分别为6%。目前的自我报告的吸烟状况(17.6%)和生化验证(9.8%)之间的差异是明显的，即使这种显著性是基于治疗组中只有三个人的吸烟状况不被证实。据报道，生化验证不会改变低强度干预试验的结论[24］．Glasgow等人观察到所有组的不确认率在4-5%之间。与目前的不确定性相比，我们仅在干预组中确定了类似的比率为3.5% -5.9%。在对照组中，所有进行的可替宁试验均为阴性，因此没有不确定的记录。干预组自我报告的戒烟率为17.6%(完整病例)，而确诊的戒烟率为9.8%，除了2% (n=1)的缺失验证外，这表明目前自我报告的戒烟率存在一定程度的高估。尽管如此，这种差异仍然可能是偶然发生的，因为不确定的结果很少。

目前的研究强调了在初级保健中实现戒烟是多么困难，以及激励患者戒烟是多么困难。基于在类似条件下进行的平行试验，我们发现基于网络的干预与电话咨询导致了显著更大的体重减轻[25]与常规护理相比。这种优势在戒烟方面没有表现出来。已经确定了许多原因来解释在一般实践中戒烟干预措施的低有效性。病人戒烟动机低[26，27]，患者依从性低[26，28]，病人不愿谈论吸烟[29，30.]，缺乏时间[31，32]、缺乏经济补偿[28，33]、技能欠缺、自我效能感低[32，34]，考虑吸烟者的其他问题[30.，35]，以及谈及戒烟时的不安感[31，32已经被确定为障碍。尽管如此，即使干预措施效果很小，也能大大减少与尼古丁使用有关的疾病[36］．

优势与局限

本研究的优势在于将研究嵌入到现实的初级保健环境中，并对自我报告的戒烟状态使用生化验证。然而，需要考虑解释研究结果的一些重要方法学方面。首先，本研究的随机化是在个体参与者被包括在内之前在实践水平进行的。因此，医生知道他们招募的患者是干预组还是对照组，这可能会导致偏见。其次，由于高度可变的聚类大小，我们的数据的统计分析并不直接。由于数值问题，传统的考虑聚类设计的线性混合模型无法应用。因此，我们使用简单的fisher精确检验(忽略了簇内相关性)和额外的多层分析(当簇大小不同时会遇到问题)作为灵敏度分析。第三，根据我们的幂次计算，由于招募参与者的速度较慢，参与者的目标数量没有完全达到，在某个时候，研究不得不停止，这可能降低了研究发现组间显著差异的能力。第四，干预组中无随访值的参与者比例无疑高于常规护理组。这在一定程度上可能是由于对照组的参与者获得了少量的经济激励，而干预组的参与者没有。 Participants in the intervention group might also have been less willing to have an additional practice visit after completing the program than those in the control group who had little practice contact otherwise. Therefore, our complete-case analysis with the self-reported cessation might overestimate the rates to some extent. Within the intent-to-treat analysis, where the missing post values were replaced without a change of smoking status (baseline carried forward), the cessation rates were clearly smaller. Fifth, the content of the usual care was not further evaluated. The practitioners of the control group were asked to change nothing in their usual way of counseling and to treat their participants in the same manner as usual. There was no additional documentation of their counseling provided.

结论

我们的研究结果表明，与常规护理相比，经过测试的基于网络的指导计划结合电话咨询和监测在实现戒烟方面并不有效。其效果与通常的初级保健相似，与其他基于网络的干预措施相当。我们发现了自我报告的戒烟和生化验证的差异，应重新考虑进一步的研究。有限的统计能力和高退出率可能降低了研究发现组间显著差异的能力。需要进一步的随机对照试验，以调查更大人群的长期结果和干预措施，以及常规初级保健的内容。