评估电子疗法对男女同性恋者抑郁、焦虑和其他情绪障碍的适用性:对24项基于网络和手机的自助干预的分析

介绍

在过去的二十年里，网络自助疗法(以下简称“电子疗法”)迅速成为一种公认的治疗抑郁症和焦虑症的方法[1-5]。电子治疗也越来越多地通过移动电话应用程序提供[6，7]。电子疗法作为一种普遍的治疗模式，其有效性现已得到大量研究的支持[3.，8-11]。这种医疗保健模式中的个人电子疗法已经在不同程度上进行了测试。例如，MoodGym(澳大利亚)已经在17项研究试验和7项随机对照试验中进行了检验[12]，而其他一些目前可用的治疗方法尚未得到研究证据的支持。

电子疗法是一种很有吸引力的选择，因为它们的成本相对较低[4，10，13-15]，可访问，并能够保持用户匿名[4，10，15]。此外，电子疗法已被确定为特别适合边缘人群使用[13，16]，如农村人[5]或被同性吸引的人[5，16]。电子疗法的使用现在被顶级卫生保健机构，如英国的国家卫生服务(NHS)所推广。17，18]，澳大利亚的澳大利亚心理学会(APS) [3.]，以及新西兰卫生部[19]。国民保健制度特别支持电子疗法，将其纳入联合王国的保健战略，并为其使用提供补贴[17，20.]。最终结果是，电子疗法不仅在增加，而且现在被认为是澳大利亚、联合王国和新西兰未来保健解决方案的一个组成部分，在包括美国和欧洲部分地区在内的许多其他地区，电子疗法也很常见[19，21]。

虽然电子疗法显然是解决心理健康问题的重要工具，但大多数都是为一般人群设计的。很少有人做过工作来评估它们的内容和语言是否能解释和满足同性恋者的需求。在澳大利亚，同性恋和双性恋者患抑郁症的可能性是普通人群的三倍，患焦虑症的可能性是普通人群的两倍[22]。他们不太可能寻求治疗，当他们寻求治疗时，他们往往非常担心遭受歧视。23]。先前的研究，例如基于少数派压力理论的研究表明，医疗保健系统经常假设异性恋，这可能对同性吸引的人产生不利的心理健康影响[24-26]。这些负面影响不仅来自于明显的歧视，比如医生区别对待病人，还可能来自于与不考虑少数群体的社会结构互动所经历的不一致，在这种社会结构中，少数群体是不被其语言和设计所关注的[27-29]。因此，复制这种不一致的电子疗法可能会无意中造成少数群体的压力，可能导致一些男女同性恋者与治疗脱节。

此外，卫生保健解决方案仅仅承认性别多样性是不够的。众所周知，女同性恋和男同性恋经历着一系列独特的心理健康挑战，需要量身定制的资源[29-32]，例如处理歧视和其他形式的耻辱，向家人和朋友“出柜”，以及在工作、社会环境和生活的其他方面隐瞒和披露性取向的过程管理[28-31]。虽然避免使用假定使用者是异性恋的语言和内容很重要，但需要专门针对这些和其他挑战的内容，以充分满足男女同性恋者的心理健康需求[29，33-36]。

目前，尚不清楚现有的电子疗法在多大程度上避免在其语言和其他内容中假定异性恋(例如仅描绘异性恋者的图像和仅适用于异性恋伴侣关系的调查问题)，也不清楚它们在多大程度上专门针对男女同性恋者的心理健康挑战。本文通过介绍我们对大量广泛使用的英语电子疗法进行的综述的发现来回答其中的一些问题。本综述的主要目的是分析当前电子治疗领域在满足男女同性恋者需求方面的情况，并在此过程中确定在未来项目发展中可能需要改进的领域。虽然本文件中提出的一些研究结果可能有助于根据其他性少数群体(如双性恋、变性人或无性恋者)的需求调整内容，但人们认为，这些群体中的每一个都有很大的不同，在健康和歧视经历方面都有独特的需求[37，38]，每一种都值得专门针对它们进行研究。考虑到这个范围超出了这个项目，我们明确地把我们的调查集中在男女同性恋者的需求上，作为一个起点。

方法

电子疗法的选择

我们包括了基于网络的干预和基于应用程序的干预。基于网络的干预被定义为“主要是自我指导的干预计划，通过网站操作的说明性在线计划执行，并由寻求健康和心理健康相关援助的消费者使用”[39]。基于应用程序的干预基本上与基于网络的干预相同，不同之处在于它是通过使用手机内存和/或互联网的移动电话应用程序操作的。

鉴于基于网络的干预措施和基于应用程序的干预措施数量庞大且迅速增长，我们将重点放在那些以英语提供的、最可能有效且最容易获得的干预措施上，以预防或治疗抑郁和焦虑。为了构建这个样本，我们使用了四个选择标准;如果符合所有四个标准，则纳入干预措施。首先，干预需要提供一种公认的治疗方式，根据心理健康研究中心的分类，这是指通过应用基于证据的方法来产生情绪/行为改变的治疗方法，如认知行为疗法(CBT)、接受和承诺疗法(ACT)和叙事疗法。这排除了一般信息网站、日记应用程序和其他类似的内容，这些内容值得单独调查，也不符合我们审查结构化治疗的目标。其次，干预必须针对抑郁症和/或焦虑症。这包括广泛性抑郁症、双相情感障碍、创伤后应激障碍、广泛性焦虑症、社交焦虑症、恐慌症、强迫症和社交恐惧症。第三，干预必须是开放的，因此比付费治疗更容易获得。对某一特定国家的居民免费的治疗，例如由英国国民保健制度为联合王国公民提供补贴的治疗，被认为是开放获取的。最后，需要用英语进行干预。 We did not have sufficient resources to translate non-English language e-therapies.

我们用Beacon公司提供样本。Beacon是来自世界各地的电子健康出版物的综合数据库，由澳大利亚国立大学心理健康研究中心管理和定期更新[12，40]。该数据库由心理电子保健疗法领域的一个专家小组编制，并根据该小组的专家评价对电子疗法进行分类和排名。它规定了我们上面列出的所有四个选择标准的分类:每种治疗所涵盖的障碍，治疗是否使用公认的治疗方式，是否开放获取，以及提供治疗的语言。

根据我们的选择标准对所有beacon列出的电子疗法进行评估。最终样品于1日确定^圣2013年11月。总共有28种电子疗法符合选择标准。然而，我们无法获得研究人员的访问权限来分析所选的四种电子疗法。因此，我们的最终样本包括24种电子疗法，其中包括20种基于网络的干预和4种基于应用程序的干预。在最终选择之后，在Beacon数据库上执行第二次检查，以确保在选择过程中没有发生错误。

过程

我们的度量可以分为“属性”和“内容域”。属性是对电子疗法的特征进行分类，例如它们的长度、结构类型以及它们是否有研究证据支持其有效性。内容域是评估治疗对男女同性恋者是否合适的措施。

Beacon数据库提供了我们样本中24种疗法的大部分属性信息。我们关注的是治疗的时长(短、中、长;通过随机对照试验(rct)和其他研究的数量来衡量支持治疗有效性的研究证据的程度，治疗的原产国，以及治疗是基于网络的干预还是基于应用程序的干预。此外，我们还注意到电子疗法是否使用场景来传递内容:涉及人物的故事和例子。选择最后一个属性是因为包含场景的电子疗法具有开发包容性场景的额外挑战;例如，提供不局限于异性恋关系的故事。

然后，我们根据八个内容域(见表1）.这些领域涵盖了电子治疗可能适合或吸引男女同性恋者的关键领域。这些数据来源于先前的研究，这些研究已经确定了男女同性恋者面临的不平等和挑战[16，27-29，35，36，41，42]，包括男女同性恋者在保健服务中感到被忽视或被忽视的问题(例如，由于从业人员公开假定他们是异性恋者)，适合男女同性恋者需要和经历的资源供应不足，包括出柜(例如，向家人或同事透露性取向)，同性关系，以及缺乏适当的求助热线。此外，我们还应对了少数族裔压力理论所描述的一系列与污名相关的挑战，如歧视、偏见、对歧视的恐惧和内化污名[25]。在这种情况下，内化的耻辱是指女同性恋者或男同性恋者内化或采取其他人可能对女同性恋者或男同性恋者的负面态度。我们将这些与耻辱相关的挑战称为广义的“同性恋负面性”。我们还分析了治疗是否避免了假设或暗示使用者是异性恋的情况。这包括评估语言的适当性，比如治疗是否涉及一个人的“配偶”，这意味着一男一女之间的婚姻。它还涉及评估用于在治疗中传递内容的例子和场景的范围，特别是是否所有表明性行为的例子都只描述异性恋(例如，妻子和丈夫)。

根据内容的存在与否，本文的第一作者对每个内容领域的电子疗法进行了“是”或“否”的评分。还作了详细的说明，说明评等的合理性，并协助检查评等员之间的可靠性。结果记录在电子表格中，并附有分析笔记、截图和摘录的参考资料，以及每次电子治疗的分析日期。评级的可靠性由另一位独立研究人员检查，他没有参与这项研究，也不是本文的作者。这名独立研究人员对20%的样本进行了评分，总共有5项基于网络的干预措施。原始评级与独立研究人员的评级之间达成了97.5%的一致。只有一个分歧，通过讨论很容易解决，随后进行了进一步的相关检查，以确保错误是孤立的。总的来说，评分者之间的信度分数表明对原始评分的准确性有很高的信心。

结果

电子疗法概况

表2总结了24种电子疗法的属性。大多数(67%，16/24)的目标是治疗抑郁症和/或广泛性焦虑症。四分之三(75%，18/24)使用场景交付内容。超过一半(54%，13/24)是在澳大利亚开发的。这在很大程度上是因为来自其他国家，特别是英国和美国的数据很少是免费的，因此这些数据不符合我们的开放获取标准。其中一半(50%，12/24)得到了研究证据的支持，其中三个得到了随机对照试验的验证。几乎所有(92%，22/24)的治疗方法都被Beacon分类为长期治疗。

整体评级

表3显示我们在回顾中检查的八个内容域中得分为正的治疗方法的数量和百分比。总的来说，很少有治疗方法在内容域1-5中得分。这些领域涉及出柜，同性恋否定，同性关系，视觉上描绘女同性恋和/或男同性恋，以及在治疗的介绍部分承认女同性恋和男同性恋。这些内容的例子包括论坛文章，讨论向父母出柜的经历，处理基于性的虐待，以及进入同性约会场景的经历。发现有四种(17%，4/24)疗法参考了针对男女同性恋者的心理健康资源。在所有情况下，这些都包括针对女同性恋、男同性恋和其他性少数群体的危机转诊服务清单。发现有10种疗法(42%，10/24)避免了假设或暗示使用者是异性恋的情况。电子疗法未能做到这一点的例子包括将伴侣称为“配偶”(一个通常表示异性伴侣的术语)，以及只描述异性关系和/或核心家庭的图像。

一种名为“大白墙”(BWW)的电子疗法在领域得分中占多数。BWW在1-5和8个领域得分，而其他疗法在两个以上的内容领域得分。BWW由专业人员创建的内容和用户创建的内容组成。后者是正面得分的主要原因。专业内容实际上未能避免假设用户是异性恋的情况，只有在另一个内容领域获得正面得分，即在一次关于“管理你的差异”的采访记录中两次提到同性吸引者，以及在一篇包含同性恋角色的书的评论中。用户生成的针对同性取向的内容数量相当庞大。当我们在11月20日在BWW的搜索框中输入关键词时，我们发现有120幅艺术作品和129个论坛结果与“同性恋”有关，“女同性恋”分别为56和57个。其他关键词如“酷儿”和“同性恋”返回的结果较少。这些贴文的内容主要包括出柜、与性有关的家庭议题、包容性、复原力、彩虹旗艺术作品、同性恋伴侣，甚至还有抗议乌干达最近反同性恋法案的照片。

根据内容交付方式和证据评级进行评级

考虑到使用场景(例如，涉及角色的故事)的电子疗法在开发包含边缘人群的场景方面具有额外的挑战，并且可能对用户更具吸引力，我们研究了在八个领域中得分的电子疗法是否属于使用场景的电子疗法。所有在域1-5和域7-8中有内容的疗法都被发现使用场景。因此，没有一种非情景疗法在这些领域得分。相比之下，在内容领域6得分的10种疗法中(即避免假设用户是异性恋的实例)只有4种使用了场景，而其余6种疗法没有使用场景。因此，所有非情景疗法在这一领域得分。

假设证据更好的电子疗法也更有可能吸引用户，我们进一步研究了在八个内容领域中得分的疗法是否属于有研究证据的疗法。总的来说，在内容领域得分的疗法大多是那些有研究证据支持的疗法。特别是，所有在1-5和7-8领域有内容的治疗方法的证据评级为1或2，这意味着它们至少得到了一些研究证据的支持。在内容领域6得分的10种疗法(即避免假设使用者为异性恋)中，5种(50%)的证据评级为1或2，其余5种(50%)的证据评级为零。因此，证据评级为零的电子疗法在除内容领域6之外的任何内容领域都没有得分。证据等级为2或更高(即有随机对照试验的证据支持)的三种电子疗法各在一个领域得分，一个在领域1，一个在领域5，一个在领域6。

正如上述结果所表明的那样，在研究证据支持的治疗方法和使用情景的治疗方法之间存在相当大的重叠。具体来说，在使用场景的18种电子疗法中，3种(17%)的证据评级为2或更高，8种(44%)的评级为1,7种(39%)的评级为零。在没有使用场景的六种电子疗法中，没有一种证据评级为2或更高，只有一种(17%)证据评级为1，五种(83%)证据评级为零。

讨论

主要研究结果

总的来说，电子疗法很少能满足男女同性恋者的需求。其中大多数没有包含明确涵盖关键经历的内容，比如出柜或处于同性关系中。在大多数情况下，使用的语言并没有考虑到同性吸引的客户。此外，超过一半的电子疗法使用假设或暗示用户是异性恋的内容。在这些电子疗法的发展过程中，似乎很少考虑到男女同性恋者的经历。这与该领域过去的研究相印证，该研究发现，没有现有的计算机认知行为疗法(cCBT)项目能够解决男女同性恋者特有的挑战[16]。这项研究也强化了更广泛的研究，表明缺乏满足同性吸引人群需求的精神卫生保健[16，28，31]。尽管有越来越多的研究表明，不能做到这一点的治疗模式可能会疏远男女同性恋者，并导致治疗效果下降[27，29-31，34]。

有趣的是，无论治疗是否使用场景(即涉及其他角色的故事和例子)都会导致显着不同的内容域得分。所有的非情景疗法在其语言和内容中都没有假设性取向，但在其他任何内容领域中，它们也没有取得积极的成绩。另一方面，只有42%的场景疗法避免了假设用户是异性恋的情况，但有些在其他内容领域获得了积极的得分。这是由于两种治疗类型在结构特征上的区别。所有的治疗——无论是场景治疗还是非场景治疗——都小心翼翼地用中立的语言向他们的听众讲话，即使没有别的，也要迎合两性。假设异性恋的内容点在情景疗法的额外内容层。这些场景包括核心家庭、异性恋约会等等。视听内容往往是文本的例证，也是有问题的。这种内容在治疗中往往是突出和普遍的，未能提供非异性恋的替代方案。非场景疗法避免了假设异性恋的问题，因为它没有这一层。 They also tended to present content in a broader way; where a scenario therapy may discuss the financial strain on John’s marriage, a non-scenario therapy may discuss “building positive relationships”. Issues such as coming out or homonegativity were too narrow to fall within the scope of the latter, just as content specifically about heterosexual relationships was too narrow to be explicitly addressed. This contrasted with scenario therapies, which frequently covered heterosexual issues and addressed specific problems such as dating or partnering. Thus, on the one hand, non-scenario therapies expressed content broadly, which had the effect of not excluding specific sexualities but also not dealing with sexuality-specific content. On the other hand, scenario therapies dealt with sexuality-specific content but largely omitted same-sex attraction.

在我们的样本中，场景疗法比非场景疗法更常见，在研究证据的Beacon评级上得分更高。事实上，与只有六分之一的非情景疗法相比，大多数疗法都得到了研究证据的支持。当然，在我们的样本中，情景疗法似乎是更突出的治疗类型，并且考虑到个体更有可能被卫生专业人员推荐到基于证据的电子疗法，在未来的项目开发中，情景疗法中的低内容域得分和高频率的异规范语言可能需要注意。

正如我们的结果所显示的，只有一到两种治疗方法包含了专门针对男女同性恋者所经历的心理健康挑战的内容。“大白墙”(Big White Wall, BWW)项目占了这些案例的大多数。BWW是一种基于英国的疗法，旨在帮助治疗压力、抑郁和一般焦虑。Beacon将其描述为一种“利用社交网络原理”的服务[12]。这是因为当BWW提供一系列专业创建的自助材料和指导活动时，它也整合了由BWW客户组成的用户创建的社会支持小组。他们可以发起论坛讨论，通过艺术和写作表达自己。专业内容和用户生成内容的融合在BWW中是不可或缺的，BWW是由多基因内容组成的非线性结构。这将其与主要的治疗方法如MoodGym、beat the Blues和AnxietyOnline区别开来。这种形式可能对男女同性恋者很重要，因为积极的网络已被确定为同性吸引者的核心弹性驱动因素[43-45]。

BWW的积极得分，以及用户内容在很大程度上负有责任的事实，突出了两点。首先，与同性吸引有关的用户帖子的水平表明，将社交网络风格的结构纳入电子疗法，以帮助满足男女同性恋者的需求。对于许多迎合普通人群的治疗方法来说，这可能是一种有效的方式，至少可以提供一些针对男女同性恋者的内容。然而，第二点是，专业内容和用户生成内容水平之间的鲜明对比说明了男女同性恋者特定内容的供需差异。所提出的大量主题，其中许多与我们的内容领域平行，表明男女同性恋者需要目前专业内容无法提供的信息和指导。它还强调，诸如出柜、家庭接受和包容性等问题是男女同性恋者心理健康经历的重要组成部分，需要治疗来解决这些问题。作为一种传递模式，电子疗法的一个特别优势是它们能够传递量身定制的、有针对性的内容，或许可以使用自适应逻辑。利用这种能力，根据用户的性取向向他们提供特定的内容，是在电子治疗中迎合男女同性恋者的一种方法，但到目前为止，这种方法似乎还没有得到充分利用。

限制与未来方向

本综述的发现仅限于我们选择的电子疗法。虽然我们选择的选择标准使电子疗法的样本多样化，但它们仍然仅限于那些使用治疗方式(例如，CBT, ACT)，针对抑郁和焦虑，开放获取，并且是英语的。语言是一个特别明显的限制，因为有很多其他语言的电子治疗实例。也就是说，我们相信我们的样本足够大，足够多样化，我们的发现可以广泛适用于电子疗法，至少在英语国家是这样。

我们的研究结果也仅限于2013年11月推出的电子疗法。电子疗法的前景正在迅速变化，现有的电子疗法不断被修改，新的疗法正在开发。例如，一些符合我们选择标准的电子疗法没有包括在分析中，因为它们当时处于研究试验阶段。值得注意的是，sparx——一种治疗抑郁症的冒险电脑游戏——最近在“彩虹”版本中进行了试验，对象是那些被同性吸引或对同性有疑问的青少年。16，46]。在我们的分析中，这种疗法是不可用的，只能在CD-ROM上找到，目前还不能在网上找到。基于应用程序的干预措施正在以更快的速度传播，我们怀疑在本文发表时，将会有大量基于应用程序的干预措施可能符合我们的选择标准。最后，我们的研究结果和审查方案仅限于男女同性恋者。我们认为这种限制是必要的，因为其他性少数群体所面临的问题，如双性恋或泛性恋者，往往与男女同性恋者不同。23，37，38因此，在电子治疗中可能需要采取不同的处理方式。未来，还需要研究如何进一步改进电子疗法，以适应其他性少数群体的特殊需求。

尽管有其局限性，但我们的工作描绘了当前电子疗法在迎合男女同性恋者方面的不足之处，并可能有助于指导未来的项目来改善这一点。总的来说，很明显，在电子治疗的设计中，更多地关注男女同性恋者的需求是可取的。应该考虑语言的构建——口头的和视听的——不排除同性吸引者的经历。我们承认，针对普通受众的电子疗法的开发者可能会担心，添加专门针对男女同性恋者的内容可能会让主要是异性恋的用户感到不快。针对我们的八个内容领域进行定制可能并不适合所有的治疗方法，但考虑一些小的改变，如包括同性恋特定的帮助热线或对同性吸引者的一些承认，可能会使电子治疗对这些人群更具吸引力，这可能是有价值的。如前所述，使用自适应逻辑根据用户的性别身份定制内容可能是一种特别强大的方法，可以确保内容满足特定性别身份群体的需求，而不会妨碍其他群体。事实上，我们的审查方案对于开发者来说是一个有用的工具，可以通过重复我们的方法中概述的步骤来评估他们自己的电子治疗，并确定内容可以改进或定制的潜在领域，从而评估他们治疗方案的包容性。就未来的研究而言，我们认为需要从同性吸引者的角度进行进一步的调查，以确定特定类型的内容，使他们感到更有包容性，并解决这些人群的特定心理健康需求。

结论

在这篇文章中，我们回顾了基于网络和应用程序的干预措施在预防和治疗抑郁和焦虑方面的发现，以及它们对男女同性恋者的迎合程度。大多数研究都没有提到导致男女同性恋者抑郁和焦虑的其他关键因素。他们基本上不承认男女同性恋者，也不解决出柜、处理歧视和偏见或同性关系等核心问题。许多使用场景来传递内容的疗法，在数量和有效性证据方面往往是更突出的电子疗法类型，也包含假设用户为异性恋的语言和内容实例。正如我们所概述的那样，过去的研究表明，许多治疗方法可能会将男女同性恋者排除在外，这样做可能会无意中加剧少数群体的压力。这是一个特别的问题，因为这些人群已经经历了相对较高的心理健康问题，不太可能接受治疗，并且众所周知，他们对害怕歧视表示担忧。我们的研究结果表明，电子疗法可以更多地满足男女同性恋者的需求，从而使这些人群从抑郁症和焦虑症的电子疗法的兴起中获益更多，从而有助于缩小异性恋和非异性恋人群在心理健康方面的差距。为此，我们建议开发人员可以利用为本研究制定的审查方案来帮助监测和提高电子治疗对男女同性恋者的适用性。