对高危男男性行为者的艾滋病毒预防的电子健康干预:一项系统综述

简介

男男性行为者是受人体免疫缺陷病毒(艾滋病毒)感染影响最严重的人群[1］．男同性恋者新诊断出艾滋病毒的比率是女性的40多倍，是其他男性的44多倍[2］．2010年，男性之间的性行为仍然是美国最大的艾滋病毒传播类别，也是唯一与艾滋病毒/获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)诊断增加有关的类别[3.］．虽然男同性恋者占美国男性人口的7%，但他们却占男性新感染艾滋病毒人数的78%，这加强了加强艾滋病毒预防服务和检测运动的必要性[4］．

2008-2010年期间，男同性恋者新感染艾滋病毒的人数增加了12%，其中13-24岁男同性恋者增加了22%。值得注意的是，年轻的非裔美国男同性恋者在美国的艾滋病新病例中占不成比例的比例。在年轻的非裔美国男同性恋者(13-29岁)中，新感染艾滋病毒的人数(54%)高于任何其他种族或民族年龄段的男同性恋者[5]，几乎是年轻白人男同性恋者的两倍，是年轻西班牙裔/拉丁裔男同性恋者的两倍多[6］．这一群体中艾滋病毒阳性人数的增加表明，尽管在检测、预防和治疗方面取得了进步，但高风险的性行为仍在增加[5］．

虽然许多艾滋病毒预防干预措施都是面对面进行的，但电子卫生作为改变健康行为的平台的出现，为制定艾滋病毒预防战略提供了新的机会[7］．电子卫生是一个通用术语，适用于越来越多的通过电子方式提供的干预措施。电子健康可以包括基于web的工具，包括视频、游戏、聊天室、社交网站以及文本消息(SMS，短消息服务)和电子邮件[8］．在广泛的疾病和健康行为中，电子卫生干预成功地促进了行为、自我效能、知识和临床结果的改变。已开发电子保健干预措施以预防肥胖[9，10]，治疗酗酒[11]，提倡戒烟[12]，并鼓励有营养的饮食[13］．

互联网是电子健康工具的重要交付方式。随着互联网接入的增加，美国人使用互联网作为健康信息来源的意愿激增，这表明基于网络的干预是健康行为改变干预的重要方式[14］．在线干预对用户来说非常方便，因为只要有互联网连接，就可以在任何地方访问，而且可以在私人环境中使用，这也可以提高可访问性[15］．在最近的一项系统综述中，Guse等人评估了基于数字媒体的干预措施对13-24岁青少年性健康知识、态度和/或行为的影响。两项干预措施显著推迟了性行为的开始，其中一项成功地鼓励社交网站用户从他们的公开资料中删除与性有关的内容。7项干预措施显著影响了社会心理结果，如安全套自我效能和禁欲态度，6项研究增加了对艾滋病毒、性传播感染或怀孕的知识[16］．

为男男性行为者开发了越来越多的电子卫生艾滋病毒预防干预措施[17-20.］．电子卫生干预措施对这一高危人群特别重要，因为它们提供了隐私功能。用户可以私下访问他们，而不用担心耻辱，这对MSM社区影响很大[21］．随着电子卫生艾滋病毒预防干预措施的证据基础的增长，还需要系统地评估针对MSM人群的现有干预措施的有效性和可行性。

方法

研究的确定

我们在PubMed、PsycINFO、Embase、ISI Web of Knowledge、谷歌Scholar和谷歌电子数据库中检索了2000年1月至2014年4月发表的美国和国际研究灰色文献。我们目视扫描检索文献的参考书目，以确定其他相关手稿。我们的搜索词包括艾滋病毒，在线，移动技术，艾滋病，技术，电子健康，电子健康，聊天室，社交网络，移动应用，移动健康应用，移动电话，移动健康，短信，远程医疗，艾滋病毒治疗，PLWH，提醒系统，信息系统，计算机，手持/或移动电话/或移动应用程序，艾滋病毒/或艾滋病毒。mp或HIV感染/;手机/或移动应用程序。mp;HIV/， HIV感染/或PLWH。mp、HIV感染、干预、移动应用程序和移动HIV应用程序。

入选标准

纳入的研究必须(1)只关注电子健康干预，不能仅将电子健康作为招募或数据收集工具，(2)关注艾滋病毒预防或检测，而不是艾滋病毒护理，(3)以英文出版，(4)在2000年1月至2014年4月之间出版，(5)是准实验或随机对照试验(RCT)，(6)有行为结果测量，以及(7)关注成年男同性恋者。我们的综述中没有包括青少年研究，因为最近发表了一项系统综述[16］．

评估学习质量

品质评估工具(表1)，以评估艾滋病毒预防措施为基础，根据疾病控制和预防中心艾滋病毒/艾滋病预防研究部门先前公布的疗效标准[22，23］．论文在七个质量领域中分别打分，最终总分以可能适用分的百分比计算。这些领域包括代表性、偏倚和混杂、干预描述、结果和随访、统计分析、证据强度和组等值。七个质量领域中的每一个都被赋予了相同的权重。

数据提取

图1总结了搜索结果和筛选过程的结果。这次搜索发现了174篇独特的论文。这些论文均由2位作者独立鉴定，不区分论文的作者身份。在我们对摘要进行评估后，我们排除了重点关注艾滋病毒感染者的艾滋病毒护理的文章，19篇重点关注青少年的文章，以及12篇不仅仅关注男同性恋者的文章(例如，女性，所有男性，混合性别)。我们审阅了剩余95篇文章的完整手稿。其中，我们排除了10篇文章，因为有一篇后来发表的文章是最近的和/或质量更高的。我们还排除了其他19篇文章，因为它们使用了定性研究设计或没有行为结果(见图1有关被排除的文章的进一步细节)。

根据目标、研究设计、样本量、干预类型和持续时间、报告的结果指标和研究结果提取数据。为了进一步表征干预措施，我们抽象了用于指导干预措施设计的理论框架。数据也根据国家进行了抽象。

‎ 查看此图

证据的特征

共有13篇文章符合纳入标准。这些文章发表于2008年至2013年之间。表2通过研究设计、电子健康策略、理论框架、干预和随访时间、研究人群、结果和质量评级描述每篇论文[24-36］．每项研究的总样本范围从52 [24]至3092人[25］．其中9项研究在美国进行，其余研究在秘鲁(n=1)、澳大利亚(n=1)、台湾(n=1)和香港(n=1)进行。

每项研究都有不同的干预措施。大约46%的研究没有清楚地描述干预措施。干预期由约15分钟[25]至6个月[26-29］．与纳入标准一致，所有研究均以MSM为目标，其中一项研究[30.]关注农村MSM和一项研究[24，重点关注冰毒使用者。结果测量包括避孕套的使用、艾滋病毒检测率和性风险行为。电子健康策略包括基于网络的视频和教育模块(7项研究)、短信(3项研究)、聊天室干预(1项研究)和社交网络(2项研究)。干预措施的详情如下。大多数(69%)干预是由一个理论框架指导的，包括信息-动机-行为技能模型(IMB)、健康信念模型、变化阶段、社会学习理论、社会认知和发展理论以及性健康模型。其余的干预措施没有理论框架的指导，或者文章中没有提供细节。其中8项研究采用随机对照试验，5项研究为准实验研究。现有证据的方法学质量各不相同，纳入的研究均未满足所有标准，质量评分范围为49.4-94.6%。

网络视频和教育模块(k=7)

两项研究使用视频来教育高危男同性恋者。在秘鲁进行的一项研究中，使用健康信念模型和变化阶段理论制作了5分钟的视频，以鼓励男同性恋者接受艾滋病毒检测。这些视频包含了克服男同性恋者不接受艾滋病毒检测的八个原因的方法(例如，恐惧或缺乏保密)[31］．在另一项以社会学习理论和社会认知与发展理论为依据的研究中，使用随机对照试验(RCT)比较了五种研究条件，包括:(1)戏剧视频，(2)纪录片视频，(3)戏剧和纪录片视频，(4)预防网页，(5)对照(未接受干预)[25］．《事后的早晨》是一部9分钟的视频剧[37该节目旨在促进人们对艾滋病风险的批判性思考，片中有3位男性同性恋朋友，其中一人认为他在醉酒时与一名艾滋病毒阳性男子发生了无保护措施的性行为，并向朋友寻求建议。”谈论HIV "是一部5分钟的纪录短片，取材自纪录片《冰毒》[38］．在干预后的60天内，视频集合组的男性比对照组的男性更有可能报告与最后一性伴侣的完全公开(OR 1.32, 95% CI 1.01-1.74)。在这一组中，HIV阳性男性也更有可能减少无保护的肛交(UAI;OR 0.38, 95% CI 0.20-0.67)和血清不一致的UAI (OR 0.53, 95% CI 0.28-0.96)。这项研究的结果表明，简短的数字媒体干预可以减少性风险行为，并增加对潜在性伴侣的艾滋病毒信息披露[25］．

一项研究开发并测试了针对高危性行为的多成分互联网网站。这项名为“性脉动”(Sexpulse)的干预措施是一项多方面的互联网干预措施，针对利用互联网寻求与男性发生性行为的男性，并根据性健康模型提供信息。Sexpulse由健康专家、计算机科学家和电子学习专家组成的多学科团队设计，包含以下组件:风险评估工具、在线聊天模拟和虚拟同伴。该系统的使用成功地减少了研究参与者的高危性行为[35］．Carpenter等人开发了一个互联网网站[39基于减少艾滋病风险的信息激励行为技能理论，包括风险评估和反馈、激励练习、技能培训和教育。该材料的格式旨在吸引年轻的男同性恋者，包括少数群体的男同性恋者。干预组和对照组的高危性行为都有所减少;干预组在风险最高的伴侣身上表现出更大的减少[32］．

坚持下去!(KIU!)是一个在线互动的HIV预防项目。艾滋病风险行为改变的IMB模型被用来指导KIU的发展!干预。它有7个模块，在3个课程中完成，间隔至少24小时，大约需要2小时完成。坚持下去!旨在在艾滋病毒检测结果呈阴性时向年轻的男同性恋者提供。在一项随机对照试验中，干预组的参与者在12周的随访中有明显较低的无保护肛交率[34］．

虚拟环境中的社交优化学习(SOLVE)是一款可下载的模拟视频游戏，旨在模拟和沉浸在高风险的年轻MSM情感上充满风险的情况。这种干预是由计划行为理论和社会认知理论提供的。Christensen等人在在线随机对照试验中测试了这种干预措施与等待列表控制条件的比较。3个月后，SOLVE治疗组的参与者报告羞耻感有了更大的减轻。随访时对危险性行为的直接影响不显著[33］．

最后，一项研究开发并测试了基于网络的教育模块，以适应居住在农村地区的男同性恋者的信息需求。参与者每隔6个月观看两次20分钟的教育课程。每节课包括三个模块，重点讨论IMB模型中的概念。干预后的行为改变包括肛交减少和安全套使用显著增加[30.］．

短信或短信息服务和电子邮件(k=3)

在我们的综述中，有三项研究使用短信或短消息服务(SMS)作为干预;两项研究用它来提高艾滋病毒检测率，一项研究用它来减少高风险行为。这两项旨在提高艾滋病毒检测率的研究是在美国境外进行的。在澳大利亚的一项短信研究中，临床医生向以前来过性健康诊所的患者发送提醒，让他们回来进行后续检测。短信提醒提高艾滋病毒复检率9个月后[26］．在项目技术支持研究中，参与者在两周内每天收到1-3条社会支持和健康教育短信。这些信息的目的是减少甲基苯丙胺的使用和高危性行为。本研究基于社会支持理论、健康信念模型和社会认知理论的行为改变理论，共开发了400条短信。参与者报告甲基苯丙胺的使用显著减少，高风险性行为减少[24］．在香港进行的这项研究中，研究人员每两周向参与者发送有关预防性传播感染(STI)和艾滋病毒的电子邮件[28］．这些邮件内容涵盖了艾滋病病毒传播方式、正确使用避孕套、艾滋病病毒检测、“关系与爱情”以及毒品与性之间的关系等方面的信息和讨论。这一干预措施的目标是减少与艾滋病毒相关的风险行为;然而，并没有显著的发现。

聊天室干预(k=1)

一项研究使用了一种名为网络/测试的聊天室干预，根据自然帮助理论，一名干预者在周一至周五的上午9点至下午5点进入聊天室。29］．为了保护仍在使用该网站的参与者，研究中几乎没有涉及聊天室的细节。聊天室是为男同性恋者的社交和性网络而设计的。每隔30分钟，干预者就会发布有关艾滋病毒检测的信息。更具体地说，他回答了有关检测过程和地点的问题，将聊天者介绍给其他资源，解释了艾滋病毒感染，并为血清呈阳性的人提供了有关资源的信息(包括医疗资源和艾滋病药物援助)。他还会回复那些给他发“即时消息”的聊天室成员。干预措施显著增加了聊天者自我报告的艾滋病毒检测。

社交网络干预(k=2)

在HOPE研究中，社会网络网站被用于传播艾滋病预防信息;16位同行领导被随机分配到Facebook小组，在超过12周的时间里传递有关艾滋病毒(干预)或一般健康(控制)的信息。随机分配到艾滋病毒预防信息组的参与者比对照组参与者更有可能要求艾滋病毒检测包[36］．关于返回的检测和后续检测结果的数据很少，这表明即使这种干预影响了参与者要求进行艾滋病毒检测的决定，但它并不一定影响实际的检测行为[36］．

在另一项社交网络干预研究中，研究人员利用互联网流行意见领袖(iPOL)透过流行社交网站传播预防爱滋病资讯[27］．在进行干预后的6个月随访中，访问干预网站的男同性恋者更有可能接受艾滋病毒检测(P<.001)，并且在与在线性伴侣肛交时始终使用避孕套的比例高于使用对照网站的比例(34.15%对26.19%，P= 04)。本研究采用非等效准实验设计。研究设计中还有其他缺陷，限制了使用这种干预措施改善艾滋病毒预防行为的证据，包括研究组之间的污染和艾滋病毒检测和风险行为的自我报告。

讨论

主要研究结果

这项对成年男男性行为者中预防艾滋病毒的电子健康干预措施的综述汇集了针对男男性行为者的行为干预措施的证据基础，并发现了电子健康干预措施与高危行为的减少和艾滋病毒检测率的增加有关的证据。尽管如此，证明性风险行为减少的研究有不同的研究设计和结果测量，这使得很难综合证据。

在我们的综述中，只有一项美国研究仅将艾滋病毒检测作为结果衡量标准。鉴于美国国家艾滋病毒/艾滋病战略确立了到2015年将美国人口艾滋病毒状况意识从79%提高到90%的目标，艾滋病毒检测是一项重要的艾滋病毒预防措施。事实上，目前的建议是每3-6个月对高危男同性恋者进行一次艾滋病毒检测[40］．因此，有必要开发和测试电子保健干预措施，以提高高危男男性行为者的艾滋病毒检测率。鉴于在国外进行的大多数电子健康干预研究针对的是艾滋病毒检测行为，美国未来的工作应侧重于从这些研究中吸取的教训。

Bourne等人发现SMS可用于提高高危MSM人群的HIV检测率[26］．Blas等人的一项研究[31]，使用基于在线视频的干预措施被证明可以增加高危男同性恋者的艾滋病毒检测。鉴于艾滋病毒在美国高危男同性恋人群中的流行日益严重，以及需要增加艾滋病毒检测，基于在线视频的干预措施和短信都应该被用作提高艾滋病毒检测率的策略。SMS用于提高艾滋病毒检测率的使用在美国以外的研究中得到了证明，显示出在国外和美国继续使用SMS的前景。

从上述结果中，我们可以推断，电子保健干预措施减少了危险的性行为，并增加了艾滋病毒检测。这项综述提供了证据，表明电子健康干预有可能促进成年MSM的艾滋病毒预防行为。即便如此，我们回顾的许多研究也存在一些局限性。例如，Reback等人(2012)的研究[24]，没有对照组，干预组相当小，大多数研究参与者都是失业的，这并不一定能代表MSM人群。研究干预是工作人员密集的，使用的双向传呼机已经不存在了，限制了利用这项技术进行未来干预研究的潜力。

在另一项研究中，Young等人(2013)[36]曾计划每个研究组有7个集群，但最终只有2个。招募工作似乎很困难;他们只使用Facebook，没有色情网站(这些网站可以更有效地接触到有高风险行为的人)。为了评估结果，他们使用了需要送到实验室的艾滋病毒检测。参与者可以使用艾滋病毒家庭检测，这可能会减少一些获取障碍。这篇综述强调了需要收集严格的数据措施来理解结果。

此外，在电子保健艾滋病毒预防干预措施完成后，还需要长期(12个月)随访数据。在我们的综述中，只有一项研究评估了电子健康干预的长期效果(12个月)，并发现它在减少性风险行为方面没有长期效果[35，也许是因为这不是一个长期的干预。由于电子卫生干预措施似乎可能有助于减少艾滋病毒风险行为和提高艾滋病毒检测率，未来的研究应侧重于确定长期有效性以及比较不同干预措施的有效性。

限制

在解释研究结果时，应考虑到这一综述的几个局限性。干预措施和结果的潜在异质性值得注意，并使这些研究证据的综合具有挑战性。值得注意的是，尽管我们试图尽可能地包容，但我们的搜索可能会排除不符合我们搜索词标准的相关研究，和/或我们排除了符合本综述标准但不是同行评议文章的会议摘要。

结论

我们的结果对MSM中使用电子健康干预措施预防艾滋病毒具有重要意义。这项综述表明，电子卫生干预措施似乎对减少艾滋病毒风险行为和提高艾滋病毒检测率有潜在的帮助。这些研究的详细数据使我们能够全面确定和描述对电子健康干预措施的有效性至关重要的因素，以促进成年男男性行为者的艾滋病毒预防。考虑到许多这些研究的局限性以及电子健康改变健康行为的潜力，需要进一步的工作来严格评估在高危男同性恋者中使用电子健康策略预防艾滋病毒。未来的工作需要在更长和更大的试验中使用这些干预措施，并评估它们在改善结果方面的疗效。