黑色素瘤早期检测的皮肤自查教育:互联网、工作手册和亲自干预的随机对照试验

介绍

背景

黑色素瘤的早期发现可以提高生存率。在诊断为IA期黑色素瘤的患者中，诊断后10年的生存率估计高于95%，当诊断延迟时(IIB期，C期)，生存率下降到不到60%。先前的研究发现，黑色素瘤患者及其配偶经常发现黑色素瘤，然后寻求医生的护理[1，2］．对黑色素瘤患者的任何加强监测都有很大的潜力，可以在治疗预后最佳的早期阶段发现未来的黑色素瘤。Robinson等人发现，黑色素瘤患者及其皮肤检查伙伴可以学习皮肤自检(SSE)技能，这些技能可以通过日常练习来提高[3.，4］．教育和技能培训干预最适当的实施方法尚不清楚;因此，我们对一项正在进行的临床试验进行了中期分析，该试验以4个月为间隔，为期2年，以确定指导高危黑色素瘤患者及其皮肤检查伙伴如何进行有意识的皮肤自检的有效性。

本研究的目的是开发和评估一个电子互动教育项目，为高危黑色素瘤患者及其伴侣提供SSE技能培训，以帮助他们提高SSE的参与和表现。旨在教育病人了解健康促进和个人保健的互联网干预措施正变得越来越普遍。一项对85个不同的促进健康行为改变的互联网干预项目的元分析发现，那些基于计划行为理论的项目是最有效的项目之一[5］．根据计划行为理论建模的干预措施通常包括与建模技能、预防计划、目标设定、行动计划和绩效反馈相关的内容[6］．当这一理论应用于有可能发展为第二次黑色素瘤的患者的保健教育时，实施SSE的教育和技能培训可能被证明对提高患者的生存非常有益[7］．

本研究比较了教育有黑色素瘤病史的患者及其皮肤检查伙伴进行皮肤检查和识别临床可疑痣的必要性和适当技术的不同方法。本研究采用了三种教育干预措施，以不同的形式提供相同的教育内容:(1)由训练有素的主持人亲自演示ppt，(2)自我指导的纸质工作簿[8]，以及(3)在平板个人计算机(PC)上交付的电子交互干预。为了阐明与干预方式相关的差异，我们比较了两组在接受由辅导员亲自提供的干预后，立即执行SSE和基于知识的表现的信心，并使用纸质工作簿或临床办公室使用的平板设备。

客观的

创建了一个电子互动教育计划，以开发一种可扩展的、有效的干预措施，以提高患黑色素瘤风险人群的SSE表现和准确性。

方法

设计

每次干预提供的教育内容包括五个要素:技能建模、预防计划、目标设定、行动计划和绩效反馈，这些要素在创造行为和态度改变方面至关重要[5］．这三种干预措施使用了亚伯拉罕和米奇定义的26种行为改变技术中的以下9种，以提高患者的表现和信心结果[9]:(1)提供关于黑色素瘤的信息，如果此人受过训练并积极寻找，能够及早发现它，(2)关于癌症向其他器官扩散的信息，需要手术，死亡率统计数据，(3)鼓励配对者在技能培训课程后2周内采取行动，(4)赞扬边界、颜色和直径选择正确分数，并鼓励继续尝试，(5)训练有素的研究助理或医生演示如何正确执行行为，(6)设定一个目标，在头4个月每个月一起检查5颗痣，(7)配对使用身体地图和记分卡来记录他们的发现，(8)向伴侣展示如何检查病人自己看不到的地方的痣，(9)4个月的随访预约以鼓励持续的行为改变。我们选择5颗痣作为每月检查的目标，因为在我们之前的工作中，大多数黑色素瘤患者都有5颗痣，医生认为需要对其进行随访以进行改变[3.，8］．

纳入标准为:有黑色素瘤0期至IIB期病史，黑色素瘤手术治疗后至少6周，能看能读报纸，英语流利，年龄21-80岁，有其他重要人士(配偶、伴侣、近亲)愿意参与研究。排除标准为黑色素瘤III期或更严重的病史;眼部、生殖器和口腔黑色素瘤;患有合并症，负担过重;看不见报纸的:看不见报纸的;英语不流利;由于认知障碍，不能以六年级的语言水平参与对话;并且没有其他重要的人(配偶、伴侣、近亲)愿意参与这项研究。西北大学机构审查委员会批准了这项研究。

在不同给药系统的限制下，所有三种干预措施的内容都被控制并尽可能保持相似。在传递方面，电子互动教育课程通过两台平板电脑进行传递，每个人都戴着耳机。这款平板电脑是三星(Samsung) CE 0168(合249.00美元)触摸屏设备，使用者可以拿在手里，也可以直立放在桌子上观看。平板电脑被用于在门诊护理环境中进行干预，但没有给这对夫妇带回家。与现场教育相比，为了控制剂量效应，干预组也不接受电子互动教育，因此不能在家观看。由于授课方式的原因，电子交互程序在交互组件上比面对面干预更具统一性。虽然内容本身保持相似，但电子互动课程有更多多维的学习工具，如叙述视频演示和动画图形，以增强教育体验。在所有三种干预措施中，当患者和他们的伴侣学习如何给痣的边缘、颜色和直径打分时，他们会对材料进行测试，并得到关于他们是否回答正确的反馈(见图1)．最后，学生们还了解了皮肤上常见的两种良性病变，脂溢性角化病和樱桃血管瘤，以及如何将它们与可能可疑的痣区分开来图2)．

干预中的一个模块要求配对者在开始SSE时，从患者身上挑选5颗痣进行评分，并观察最初4个月的变化。这项行动计划的进一步鼓励是使用“身体地图和记分卡的皮肤日记”来记录他们对所选痣的观察，目标是让这对夫妇承诺每月进行皮肤检查。在电子交互干预中，模拟皮肤日记的使用。参与所有三种干预措施的参与者还被告知，他们将在4个月的随访中与医生一起检查他们选择观察的痣。在电子互动干预中，在4个月的随访中发生的医生-患者-伴侣互动作为学习经验在视频中演示(见图3)．在预约期间，与医生一起为痣的边缘、颜色和直径打分的演示让这对搭档看到了他们在访问时的期望，以及他们在访问期间可以从医生那里学到的东西。

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措施

参与者完成了一项干预前调查，其中包括人口统计问题以及与他们使用互联网和移动电话技术有关的问题表1)．调查结束后，这些人被随机分配到四个组中的一个组(临床实践中提供的三种干预和习惯教育，这是对照条件)。随机分配到对照条件的配对没有接受本次中期分析中报告的措施;因此，对照组没有数据展示。两人中的每个人都完成了由22个项目组成的干预评估，采用李克特5分量表评估以下领域:对ABCDE规则的解释的清晰度，对三个特征(边界、颜色和直径)进行评分，并使用身体地图来定位鼹鼠，执行SSE的信心，以及对内容的理解程度(见表2)．在参加完教育后，参与的人会得到一个技能测试，测试内容是五个色素病变的真人大小的照片，上面印有问题。两人被要求讨论并就他们的反应达成一致(图4)．电子互动干预组的前30对还完成了进一步的平板电脑可用性调查，给出他们对干预的意见。平板电脑可用性调查分为六组，每组五对，每组五对之后进行分析，以确定需要对平板电脑演示设计做出的改变，但不包括内容。

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招聘

研究人员通过位于伊利诺伊州芝加哥市的西北大学范伯格医学院的西北纪念教师基金会皮肤病学部门招募了受试者。共招收了500对受试者，其中165对被随机分配到面对面组，165对被随机分配到工作手册组，70对被随机分配到电子交互式试点干预组，100对被随机分配到对照组或按照通常的方式进行教育(见图5)．在累积最初的150对时，我们注意到，阅读练习册是一种负担;因此，我们决定探索在办公室访问期间使用平板电脑提供的电子互动干预作为另一种容易传播的干预形式。随机分配到第四组(电子交互干预)的样本比其他两组干预要小，因为它不打算受到因子分析，例如二元关系的影响。相反，第四组(电子交互干预)将仅根据SSE的表现和SSE与两年来皮肤科医生皮肤检查的准确性进行比较。

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结果

人口统计调查数据显示，在年龄、教育程度或收入方面，两组之间没有显著的平均差异。在所有群体中，大多数人拥有大学或更高学历，收入为51,000美元或更高(见图表)表1)．虽然超过一半的随机参与电子互动干预的研究参与者(39/ 70,55%)拥有平板电脑，72%(50/70)的研究参与者从未使用平板电脑进行互动教育材料。平板电脑最常见的用途是阅读书籍和收发电子邮件。这种电子互动干预的研究经验对大多数参与者来说是平板电脑的新用途。

对前30组电子互动干预组进行的平板电脑可用性调查发现，总体而言，参与者认为电子互动干预易于使用，伴随皮肤科医生检查的医生-患者-伴侣对话视频对理解他们将做什么特别有帮助。最初的15对搭档在使用平板电脑时遇到了技术问题，例如，加载图像延迟，在不重启设备的情况下无法加载章节。这些技术上的问题在其他参赛选手继续比赛之前得到了解决。

面对面干预和电子互动干预的持续时间约为30分钟。那些接受工作手册干预的人花了大约45分钟阅读它。SSE知识、使用评分系统和身体地图日记在所有三种干预中都是相似的。面对面组对进化的解释和评分的清晰度与练习册和电子互动组有显著差异(见表3)．虽然面对面组在理解难度上得分略高，但与电子互动组没有显著差异，面对面组和电子互动组在理解难度上都比练习册组明显更高。接受三种干预的两组在自我效能方面有显著差异。与使用练习册的小组相比，面对面的小组在监测和评分痣方面的信心明显更高，而电子互动的小组在评分上与使用练习册的小组没有显著差异。

技能测试评估两组对ABCDE评分规则的使用情况，以对五个色素病变示例做出正确的决定。使用了两种类型的问题。第一种类型有五个问题，每个问题有一个正确答案(n=5)，第二种类型有两个问题，一个问题有两个正确答案，一个问题有一个正确答案(n=3)。得分越高，决策越好(范围0-5)图4)．三个干预组的技能测试结果显示，面对面组的得分明显高于练习册组。然而，电子互动干预组的得分明显高于练习册组(单向方差分析显示，在均值上有显著差异，P= . 01)(见表2)．

讨论

主要研究结果

在本研究中，电子互动组参与者的干预后即时表现技能与面对面教育组没有差异，但高于练习册组。这项技能测试的表现表明，电子互动干预比被动阅读信息更有效，与面对面干预一样有效。电子互动干预的优势是对SSE任务的一致交付和报告的理解，特别是进化。医生在视频中的虚拟位置可能通过模拟医生和这对搭档之间的预期互动，为患者提供了更个人化的体验。因此，电子互动干预可能会激励伴侣练习SSE，以形成意见和问题与医生讨论，这是通过练习册或亲自干预无法实现的。电子互动干预和面对面干预需要参与者的时间(30分钟)比阅读工作簿(45分钟)更少。除了工作簿对参与者来说是一种负担之外，电子互动干预将比面对面干预更有效地利用办公室的人员和空间。总的来说，这项研究表明，电子互动干预可以提供与其他培训方法相当的技能培训，并且可以在习惯的门诊就诊期间与医生进行交流。

电子互动干预对患者及其皮肤检查伙伴的技能教学是有效的。即使是以前没有通过平板电脑接收教育信息的经验或以前没有平板电脑使用经验的人也很容易开始使用该设备。因此，用户要从这些平台上的教育材料中受益，并不一定要熟悉使用技术平台。这使得电子互动干预在一系列社会经济阶层或对技术经验较少的老年患者中有效。然而，由于干预需要安全的互联网连接，使用这种平板电脑干预来补充通常的患者教育的可行性取决于医生的办公室是否能够提供互联网接入。为了克服这一障碍，我们的技术团队确定了一种方法，将程序加载到平板电脑的缓存中，存储在那里，无需互联网连接即可访问。这种方法的一个障碍是，它需要技术团队、平板电脑和使用该设备的办公室之间的大量协调，因为每次对平板电脑的更新和其他随机事件都会破坏以基于互联网的格式观察到的一致体验。虽然研究中没有使用这种缓存加载格式，但体验与基于互联网的格式完全相同。

电子互动干预可能被证明是一种更一致的方法，可以教患者和他们的皮肤检查伙伴如何进行每月的ssi，而不是与卫生保健提供者(HCP)对话，并且可以提供比HCP提供更低的成本。此外，电子互动干预可以通过互联网提供给比HCP所看到的更广泛的受众。在未来，技术上更复杂和互动的基于互联网的干预可能接近面对面的干预，以促进自我效能和内容解释的清晰度。需要注意的是，与互联网干预相关的大部分成本是在设计和开发阶段产生的，而不是在将干预提供给单个患者时产生的。此外，当这样的项目扩展到一个人群时，每个病人或每条生命的成本会显著降低，就像可以通过互联网完成的那样。

限制

由于开发电子互动干预的财政承诺较小，电子互动干预的互动性和个性化有限。样本量仅限于一所机构，人群的社会经济地位(收入51,000美元或更高)略高于全国平均收入(42,979美元)，这可能会限制我们研究结果的泛化性，特别是关于之前使用平板电脑技术的经验[10］．在未来，我们将重新设计这种试验性的电子互动干预，使其更具互动性，从而提高参与者的自我效能感，使干预与面对面的教育相媲美。

由于这项研究还没有结束对参与者的2年随访期，因此无法就参与者进行的SSE检查的准确性与皮肤科医生对色素病变的诊断进行比较得出结论。

结论

这项研究表明，与其他培训方法相比，电子互动干预可以提供技能培训，并且可以在习惯的门诊就诊期间与医生进行交流。减少HCP亲自教育患者的时间负担，可能会接触到大量有患黑色素瘤风险的人。因此，这种方法可以用作主要干预措施，或作为一种易于访问的基于互联网的方法来加强在办公室提供的教育。将这一信息传播给有患黑色素瘤风险的人，可以极大地提高皮肤癌的早期检出率，并减少患者对复发的焦虑，因为患者在执行SSE时更有信心和能力。