一项基于网络和短信干预的适当性和有效性的前后研究，以减少新兴成年人的问题饮酒

简介

在世界上大多数国家，饮酒是造成疾病负担的主要原因[1］．在欧洲，12%的男性和2%的女性过早死亡和残疾是由酒精造成的[2］．问题饮酒与多种社会和人际关系问题有关。2，3.］．酗酒问题的指标为:(1)男性每日平均纯酒精消费量为30克或以上，女性每日平均纯酒精消费量为20克或以上[4(2)危险单次饮酒(RSOD)(也称为“豪饮”)，定义为男性一次饮酒5杯或以上，女性一次饮酒4杯或以上[5］．RSOD的患病率在青春期和青年期特别高，男性患病率高于女性[6］．

针对减少年轻人酗酒问题的干预措施的有效性的研究主要在美国进行，并以大学生为目标[7］．在该目标群体中，使用动机性访谈的个人干预[8]或基于社会规范方法的个性化规范性反馈[9]，显示出令人鼓舞的结果，并导致更低的酒精消费量和更少的酒精相关问题[10，11］．

社会规范干预提供了参考群体中实际饮酒规范的信息。它们通常包括与同龄人相比的饮酒量、花在酒精上的钱、卡路里摄入量以及与酒精相关的负面后果的个人风险模式。在大学生中，使用网络或计算机进行规范性反馈干预，在短期和中期减少饮酒数量、饮酒频率和酗酒[12］．

基于社会规范方法的计算机定制干预也有望减少教育背景较低人群的问题饮酒。然而，应该注意的是，定制信息的效果取决于个人处理信息的能力和动机。精化可能性模型[13]假设个体被激励的程度和处理说服性信息的能力(认知需求或NFC)决定了考虑和评估信息的核心优点的程度。NFC水平较低的人更关注论点的来源(例如，名人、可信的权威、专家)、它们被处理的容易程度(例如，图片和口头呈现)，以及提出的论点的数量，以处理信息。虽然NFC被认为反映的是认知动机而非智力能力，但它与教育水平正相关[14］．在健康行为的背景下考虑个人的nfc，干预措施对于改善其结果至关重要[15-17］．

减少问题饮酒的社会规范干预通常包括一个单一的干预会议，参与者在会议上收到定制的网络或打印的反馈。由于这些干预措施的文字和图表长达7-8页，主要适用于教育水平较高和nfc较高的人群。对于受教育程度较低的人来说，一种可能更有效的方法是提供更短、更循环的反馈信息，如果人们是在外围路径上处理信息的话，这种方法也可能更有说服力。

主要通过移动电话提供的文本消息(短消息服务，SMS)提供了一种传递简短和重复反馈消息的合适技术。这项服务可以在任何时间和地点将短消息直接发送给个人，具有成本效益。在预防饮酒领域，短信尤其可以在年轻人通常饮酒的时候传递个性化的信息[18］．与大多数其他发达国家一样，在瑞士，几乎所有12岁至19岁的青少年(98%)都拥有一部手机，短信是最常用的手机应用。19］．

SMS正越来越多地应用于行为改变干预，特别是在戒烟和糖尿病自我管理方面[20.，21］．在酒精治疗方面，有两项样本量相对较小的试点研究。萨福莱托等人[22]在15名报告有害饮酒的年轻人中，重度饮酒天数减少，每天饮酒数量减少，在紧急治疗后3个月内收到短信。在一项研究中，使用每天两次的支持短信(n=26)或每两周一次的感谢短信(n=28)，持续3个月，共病抑郁症和酒精依赖患者报告了较低的抑郁评分和较高的累计禁欲时间趋势[23］．

职校学生的典型特征是教育程度参差不齐，教育程度低或没有教育程度的学生占很大比例，而且危险饮酒的发生率很高[24］．本研究的目的是(1)测试基于网络和短信的联合干预计划对减少职业学校学生问题饮酒的适当性，以及(2)提供其有效性的初步测试。

方法

设置

在大多数欧洲国家，职业学校是类似于美国社区大学的高等公立学校。它们是双重教育体系的一部分，该体系结合了商业环境下的学徒制和学校环境下的职业培训。职业学校为某一特定职业提供一般教育和特定技能。

根据瑞士联邦统计局的数据，目前约有一半的16至19岁青少年在职业学校就读[25]，在17岁(男性:63%，女性:48%)和18岁(男性:63%，女性:49%)的青少年中比例最高。

设计及程序

采用纵向前后研究设计来测试该方案的初始有效性。此外，还探讨了项目参与者和非参与者之间主要结果标准的纵向病程差异。

来自瑞士苏黎世州23所职业学校的主管或联系教师被邀请参加一项研究，测试一项基于网络和短信的减少问题饮酒项目的有效性。在这23所学校中，有7所职业学校，共36个班级同意参与研究。参与学校班级的所有职业学校学生都受到外部培训的工作人员的邀请，在学校为健康教育预留的常规课程期间参加在线健康调查。为了减少报告偏倚，在筛选评估完成之前，研究助理没有提供关于研究目的的进一步信息。筛查评估于2012年4月至2012年9月进行。在评估时，有490名学生在学校上课，其中488人(99.6%)同意参加。在线筛查包括人口统计数据、酒精消费量、每周体育活动、吸烟状况和手机拥有率的评估。

参与项目的标准是拥有手机。筛查评估的488名参与者中共有477人(97.7%)拥有手机。随后，符合条件的人员被告知该项目的目的、评估、报销和数据保护。学习和项目信息由学习助理在线和纸质形式提供。符合条件的人被告知，他们可以随时通过发送短信表示退出计划的要求来取消参与计划。此外，他们还被告知，项目参与者将参与抽奖，获得10张价值50欧元的代金券。符合条件的人可以决定是否参加该计划。在在线提供知情同意后，所有项目参与者都被邀请选择一个用户名并提供他们的手机号码。此外，还评估了其他与酒精相关的变量。

3个月后，在参与的学校课堂上使用纸笔问卷进行随访评估。所有参加后续评估的职业学校学生(包括没有资格参加项目的学生和未参加项目的学生)都被邀请填写一份问卷。

该研究方案得到了瑞士苏黎世州当地伦理委员会的批准。这项研究是按照《赫尔辛基宣言》进行的。

干预

全自动程序基于lamp系统(Linux系统，Apache服务器，mysql数据库，php编程语言)，并包括一个专家系统，生成个性化的在线反馈和文本消息。干预内容基于有效的社会规范干预项目主要针对美国和加拿大的大学生[26，27针对瑞士16-20岁、教育背景不同的讲德语的青少年群体进行了修改。

该程序名为Alk-Check，利用综合在线评估的数据自动生成个性化的在线反馈和短信。该在线评估工具收集了人口统计信息和有关酒精消费、饮酒行为(例如，典型的饮酒天数和时间)以及与酒精有关的问题的信息。酒精消费的年龄和性别标准源自以前的一项研究[28该研究评估了瑞士苏黎世州973名职业和中学学生的重度饮酒场合、酒精量和单一场合的最大饮酒量。

在完成在线评估后，提供个性化的在线反馈。在线反馈是根据以下4个基线变量的个人值进行调整的:性别、年龄、一周内标准饮料的数量以及过去30天内RSOD场合的频率。反馈包括以下方面的图形和文本信息:(1)与年龄和性别特定参照组相关的每周饮酒量，(2)饮酒的经济成本，(3)酒精饮料消耗的卡路里，以及(4)与年龄和性别特定参照组相关的重度饮酒次数。在线反馈可以打印出来，通过邮件发送到参与者的电子邮件账户。

在第一阶段，短信的内容和数量是根据基线饮酒模式量身定制的。参与者被分配到三个风险组之一(来源于[4，5)，根据他们的基线饮酒模式:(1)“无风险”:过去30天内无RSOD情况，典型周内标准饮酒量<18(女性为12);(2)“低风险”:过去30天内1或2次RSOD情况，或过去30天内无RSOD情况，典型周内标准饮酒量≥18(女性为12);(3)“高风险”:过去30天内2次RSOD情况。

在第二个层面上，短信的内容是根据以下基线变量的个人值定制的:性别、减少饮酒的动机、与酒精有关的问题、典型的饮酒日期和时间、典型的一周标准饮酒量，以及过去30天内单一场合的最大饮酒量。

来自所有风险组的参与者在12周内都收到了短信。无风险组的参与者每周收到一条短信，内容包括:(1)饮酒与体重/健康，(2)抵制同伴压力，(3)合理饮酒的好处，(4)保持合理饮酒的动机。

低风险组的参与者每周收到一条短信，提供以下内容类别的信息:(1-3)，(5)合理饮酒的动机，(6)与酒精有关的问题，(7)单次饮酒的最大数量和相关风险，(8)酗酒的风险，以及(9)减少酒精消费的重要性。此外，他们还会每两周收到一条短信，发送时间是他们各自指定的典型饮酒日和时间。后者的信息特别侧重于减少酒精消费的策略，并激励他们采取明智的饮酒习惯。高风险组的参与者每周收到一条短信，内容类别包括:(1-3)、(5-9)和(10)当地酒精咨询门诊服务。他们还会收到额外的短信，每两周发送一次，在个人指定的典型饮酒日和时间，重点是减少饮酒的策略，并激励他们采取明智的饮酒习惯。中显示了这些文本消息的示例表1．

在研究之前，这个项目的原型在3个焦点小组中进行了测试和评估。在这些焦点小组中，16至20岁的职业学校青少年评估了项目流程、在线评估和反馈的布局和内容，以及短信的内容。从这些焦点小组得到的优化被集成到最终的程序版本中。

测量方法和结果标准

筛选评估包括以下人口统计学变量:性别、年龄、教育程度和移民背景。瑞士的普通教育程度被评估为:(1)普通教育，(2)中等教育，(3)中等教育，(4)技术或高中教育。我们评估了职业学校学生父母双方的出生国，以确定潜在的移民背景。根据这些信息，这些人被划分为以下类别之一:(1)父母双方都出生在瑞士以外的人;(2)父母一方出生在瑞士以外的人;(3)父母双方都出生在瑞士以外的人。

对吸烟情况的评估使用的问题是:“你现在吸烟还是过去吸烟?”(1)我每天吸烟，(2)我偶尔吸烟，但不是每天吸烟，(3)我过去吸烟，但现在不吸烟了，(4)我从不吸烟或一生中吸烟少于100支。目前每天和偶尔吸烟者(第一类和第二类)被认为是吸烟者。自我报告中度至剧烈的体育活动是通过一个来自学龄儿童健康行为研究(HBSC)的问题来衡量的[29“校外:你每周锻炼或参加让你出汗或上气不接下气的运动有多少小时?”

筛查评估中包括以下3个酒精相关变量:(1)过去30天内RSOD发生频率(“您在过去30天内一次饮酒5杯(女性4杯)或更多的频率是多少?”回答类别为“从不”、“1-2次”、“3-4次”、“5-6次”、“7-8次”、“9-10次”、“11-12次”、“超过12次”);(2)饮酒量，以类似每日饮酒问卷(DDQ)的7天饮酒日历评估[30.在这项研究中，参与者被要求回想过去一个月的一个典型的星期，并记录他们每天通常消耗的标准饮料数量;(3)在过去30天内单一场合的最大饮酒量。

在该项目中，我们还评估了参与者与酒精相关的问题以及减少酒精消费的动机。与酒精有关的问题由一份源自欧洲学校酒精和其他药物调查项目(ESPAD)的问卷评估[31］．参与者被问及在过去3个月里他们遇到与饮酒有关的问题的次数。问卷中列出了10个问题，可分为4类:(1)个人问题，(2)关系问题，(3)性问题，(4)犯罪问题。减少饮酒量的重要性是通过这样一个问题来评估的:“对你来说，调整饮酒量和减少饮酒有多重要?”，回答类别包括“非常重要”、“相当重要”、“相当不重要”和“非常不重要”。

为了获得从程序中退订的程序参与者的数量(程序减员)，我们分析了SMS系统的日志文件，其中记录了所有传入和传出的文本消息。

在随访中，我们还通过询问参与者是否(1)彻底阅读短信反馈信息，(2)只看了一眼反馈信息，或(3)没有阅读反馈信息，来评估短信使用的一个方面。通过一个是/否的问题，我们评估了参与者收到短信的时间是否合适。我们评估了收到的短信数量是否合适，或者参与者是更喜欢少还是多的短信。项目参与者还使用“相当肯定”和“相当否定”的回答类别，表示他们赞成有关短信和在线反馈的不同方面的某些陈述(可理解性、内容、剪裁程度)。

干预效果测试的结局标准为:(1)最近30天内的RSOD(是/否)，(2)最近30天内频繁的RSOD(0-2次RSOD vs >2次RSOD)，(3)典型周内标准饮酒次数，(4)最近30天内一次饮酒的最大次数，以及(5)最近3个月内与酒精相关的问题(是/否)。

数据分析

为了检验项目参与者和非参与者之间的基线差异，对分类变量使用卡方检验，对连续变量或顺序变量使用曼-惠特尼u检验。对于减员分析(项目参与者丢失到随访)，我们还对分类变量使用卡方检验，对连续变量或顺序变量使用曼-惠特尼u检验。

我们使用广义估计方程(GEE)分析来调查在3个月的研究期内结局标准的纵向过程。GEE是一种重复测量的回归模型，它考虑了一个人内部重复测量的相关性[32］．这是一个强大而通用的程序，可以在对时间依赖性的最小假设下分析纵向数据，并允许我们使用所有可用的纵向数据，而不考虑随访时的单个缺失值。

我们对二元结果变量“RSOD”和“酒精相关问题”使用logistic GEE模型，对变量“典型周标准饮酒数量”和“单次饮酒最大数量”的计数数据使用GEE模型。每个gee模型都包括检查的时间变量(基线vs随访评估)作为预测因子，结果变量作为因变量。

考虑到数据的聚类性质(学校班级内的学生)，我们为所有GEE分析计算了稳健方差估计。本研究中所有统计检验的α水平均为0.05(2尾)。所有分析均使用Stata 10版软件包进行。

除了对项目参与者的结果变量的纵向过程进行统计检查之外，我们还以图形方式探讨了与项目参与者相比，非项目参与者的结果变量的纵向过程。由于缺乏统计能力，我们没有使用统计检验进行比较。

结果

研究参与者

在477名拥有移动电话并因此有资格参加研究的人中，364人(76.3%)注册参加了项目。表2介绍项目参与者和非参与者的人口统计学、健康和酒精相关特征。项目参与者与非参与者在基线变量“教育程度”和“过去30天内同一场合最大饮酒量”方面存在差异。计划参加者的教育程度较低(U= 17402.0,P<.001)，并且在单一场合的最大饮酒量更高(U= 17958.5,P= .04点)。

3个月后，477名有资格参加项目的学生中有367人(76.9%)完成了后续评估:项目参与者280/364人(76.9%);非参与者87/113(77.0%)。损耗率分析显示，戒烟者吸烟的可能性显著高于戒烟者²= 6.2,P=.01)以及在过去一个月内更频繁地进行RSOD (U= 17297.5,P= .02点)。

干预的适当性

计划减员

在为期3个月的项目中，364名项目参与者中有23人(6.3%)退出了该项目。

程序使用和评估

在可进行后续评估的280名项目参与者中，我们获得了234至269人的项目使用和评估数据，具体取决于各自的变量。这些不同的频率是由于缺失的数据，不一致的数据，或者变量只在一些人身上评估，这取决于他们之前的答案。

在该项目参与者中，269人中有254人(94.4%)有有效数据表明他们经常收到短信。在249名有有效资料的受访者中，124人(49.8%)表示“认真阅读短信内容”;111人(44.6%)表示“浏览了一下反馈信息”;14人(5.6%)选择了“我没有阅读反馈信息”这一预定义回复类别。

75.4%的参与者(196/260)认为参与者收到短信的时间是合适的。57.5%(149/259)的受访者认为收到的短信数量是适当的;35.5%(92/259)表示希望减少;6.9%(18/259)的受访者希望多发短讯。表3提供定制的在线反馈和程序参与者的短信的额外评估。

程序有效性

危险的一次性饮酒(RSOD)

GEE分析显示，从基线评估到随访评估，上个月至少发生过一次RSOD的人数百分比有统计学上的显著下降(OR 0.66, 95% CI 0.53-0.83，P<措施)。仅考虑有适当随访数据的项目参与者，在基线时，上个月至少有一次RSOD的项目参与者比例为75.5%(210/278)，随访时为67.6% (188/278)(图1）.

GEE分析还显示，从基线评估到随访评估，上个月发生两次以上RSOD的人数百分比有统计学意义上的下降(OR 0.76, 95% CI 0.61-0.94，P= . 01)。仅考虑有随访数据的项目参与者，上个月发生两次以上RSOD的项目参与者在基线时为48.2%(134/278)，在随访时为41.0% (114/278)(图2）.

一周标准饮料的数量

GEE分析显示，从基线评估到随访评估，典型周内标准饮料的数量有统计学意义上的显著减少(IRR 0.83, 95% CI 0.74-0.93，P =.002)。仅考虑有随访数据的项目参与者，基线时每周标准饮料的平均数量为13.4 (SD 15.3)，随访时为11.3 (SD 14.0)。图3）.

一次饮酒的最大数量

在过去30天内，从基线到随访评估，某一时刻的最大饮酒量减少，观察到接近达到统计学显著性的效果(IRR 0.91, 95% CI 0.83-1.01，P=。08)。仅考虑有随访数据的项目参与者，基线时的最大饮酒量为11.3 (SD 10.3)，随访时为10.5 (SD 10.3) (图4）.

酒精相关问题

GEE分析显示，从基线评估到随访评估，在过去3个月内出现一种或多种酒精相关问题的人数百分比有统计学意义上的下降(or 0.60, 95% CI 0.41-0.88，P= .009)。仅考虑有随访数据的项目参与者，在过去3个月内出现一种或多种酒精相关问题的人数百分比在基线时为20.4%(57/280)，在随访时为14.3%(40/280)。

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讨论

主要研究结果

该研究揭示了三个主要发现:(1)该计划可以达到职业学校学生的很大比例，(2)该计划的接受程度很好，(3)该计划可能会减少异质和主要是较低教育水平的年轻人的问题酒精消费。

本研究及其他流行病学研究的数据[24，33]显示，与该年龄段青少年和年轻人的人口调查相比，职业学校学生的问题饮酒患病率较高[34］．在这个高风险群体中，主动邀请参与项目，结合使用互联网和短信提供低门槛干预，使我们能够达到四分之三的职业学校学生(76%)参与Alk-Check项目。考虑到五分之四(78%)的项目参与者表示，减少酒精消费对他们来说相当不重要或不重要，这一高参与率具有特殊的相关性。它强调积极征聘的重要性和应用传播媒介对这一目标群体的吸引力。

该计划的参与率相对独立于性别、年龄和移民背景，但学校教育程度较低的人和酒精消费量较高的人的参与率较高。后一项发现表明，我们能够特别触及干预的主要目标群体，即酗酒问题的年轻人。

总体上对干预的接受程度很好。几乎所有的项目参与者(94%)在为期3个月的项目结束前都保持登录。几乎所有参与者(94%)都阅读了短信，几乎所有参与者都能理解短信和在线反馈(短信:97%，在线反馈:94%)。会议特别指出了在短信的剪裁方面有待改进的地方。虽然近一半的参与者(50%)认为在线反馈是个性化定制的，但只有34%的人认为短信是个性化定制的。

关于该计划的初步有效性的结果从一个前后调查是有希望的。数据显示，从基线评估(76%)到随访评估(68%)，上个月至少发生过一次RSOD的人的百分比有统计学上的显著下降，上个月发生过两次以上RSOD的人的百分比也有统计学上的显著下降(从48%下降到41%)。此外，我们发现有酒精相关问题的人的百分比和每周标准饮酒的平均数量在统计上有显著下降。这些积极的变化在没有参加该计划的人身上观察不到。

限制

这项研究的一个局限性是它缺乏一个基于随机分配的对照组。尽管无论参与者的饮酒行为如何，他们都被纳入了研究，但项目参与者和非参与者的基线特征比较表明，项目参与者的酒精消费水平更高。因此，除了干预效应之外，回归均值可能还影响了酒精相关变量从基线到随访的过程。然而，缺乏控制组导致更接近预防实践，并允许更好地估计项目的参与率。

结论

这是第一个测试基于网络和短信的联合干预项目以减少问题饮酒的研究，也是为数不多的在学校样本中测试干预减少问题饮酒的研究之一。这项研究的结果显示了这种干预方法的适当性和有希望的有效性，这种干预方法结合单一的在线反馈，提供关于一个人的酒精消费的综合个性化数据，与年龄和性别特定的参照组进行比较，并重复个性化的短信鼓励合理饮酒。这种干预可以在学校课堂上简单而经济地实施。基于这些初步的积极结果，在随机对照试验中测试这种介入方法是合理的。