澳大利亚全科医生使用视频咨询:视频小短片研究

介绍

澳大利亚是一个地理上分散的国家，三分之一的人口生活在农村和偏远地区。保健方面的不平等被认为与医疗预约费用和农村和偏远地区医疗人力短缺有关。1，2］.在其他部门，信息技术便利了获得服务的机会。例如，越来越多的证据显示，资讯科技有助改善零售及金融业的客户体验[3.，4］.

从理论上讲，在线视频技术也可以有效地促进就医[5］.然而，视频技术要求医生和病人都愿意通过互联网进行咨询。迄今为止，在线视频技术在澳大利亚初级保健中的应用还不是常规做法。这种做法仅限于政府资助的专科医生会诊或少数私人资助的计划[6，7］.

向医生咨询全科医生的人各不相同[8］.求医的原因包括最近出现的自限性疾病，以及慢性和限制生命的问题[8］.出现的症状或问题可能需要信息、教育、安慰、解释、检查、处方、转诊和/或调查。咨询提供了一个机会来解决病人目前的问题，同时也考虑和潜在地预防未来的问题[9］.

在面对面的咨询中，医生可以使用所有的五种感官;然而，在基于互联网的视频咨询中，对感官信息的访问是有限的，可用的信息可能受到下载速度和/或计算机硬件性能的阻碍。此外，如果患者需要立即复苏，则没有亲自干预的余地。其中许多限制也适用于电话咨询;然而，在世界部分地区，初级保健方面的电话咨询被认为是常规的和节省时间的[10，11］.

这项基于互联网的试点研究旨在探索澳大利亚全科医生对视频咨询的态度，这些患者以前可能不知道。本研究使用的调查工具基于计划行为理论(TPB) [12］.

方法

本研究已获科廷人类研究伦理委员会批准(No: RD-61-12)。

参与者是从科廷健康创新研究网络(CHIReN)的成员中招募的，这是一个由澳大利亚全科医生(gp)组成的虚拟网络，他们已经同意被邀请参加标准化患者的研究。这项研究持续了大约12周。每位参与者获得了50澳元的报酬，作为他/她参与研究的时间的报酬。

参与者在观看由演员兼病人录制的独白视频后回答问题。视频场景由6名gp组成的团队制作和验证。制作了六个视频，每个视频都有一个演员-病人展示一系列临床问题。每个视频的开头都提供了病史、家族史和药物史的信息。各种情况的范围与全科医生活动报告所载的情况一致[8，13］.场景描述见表1。其中一个视频的截图显示在图1。这些小插曲从自限性小病到危及生命的医疗紧急情况。参与的全科医生提供了他们的人口统计细节，并回答了有关他们印象的问题表2)。

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计划行为理论

这一理论假设一个人的行为是由他/她执行行为的意图决定的。这种意向是由他们对具体行为的态度、主观规范和感知的行为控制所决定的。本研究结合澳大利亚全科医生经常面临的临床挑战对这三个领域进行了探讨[13］.在这项研究中，城规会的项目如下，每项均摘自编制问卷的指引[14］.

意图

研究人员向受访者展示了一个视频场景，并询问他们是否会继续进行视频咨询。他们还被要求在1到7的范围内给出诊断的困难程度，1代表一点也不困难，7代表极其困难。数字越高，表现行为的意图越强。对于诊断困难，我们计算了每个参与者回答的平均值(这可能会修改意图和实际行为之间的关系)或每个场景中所有参与者的平均值(这可能反映场景之间的差异)。

的态度

对态度的直接测量包括使用双极性形容词(即成对的反义词)，这些形容词是评价性的(例如，好-坏)。我们计算了项目得分的平均值，得出了总体态度得分。态度项目也进行了内部一致性评分(Cronbach alpha=.88)。

主观规范

直接测量包括使用涉及重要人物一般意见的问题。主观规范项目进行内部一致性评分(Cronbach alpha=.87)。我们计算了项目得分的平均值，给出了一个总体的主观规范得分。

感知行为控制

这是通过评估被调查者的自我效能感和他们对行为可控性的信念来实现的。自我效能是通过要求人们报告(1)执行该行为的困难程度，以及(2)他们对自己能做到的信心程度来评估的。可控性是通过要求人们报告(1)行为是由他们自己决定的，还是(2)他们无法控制的因素决定了他们的行为来评估的。

得分

我们检查了主观规范项目具有高的内部一致性(自我效能:Cronbach alpha=.84;可控性:Cronbach alpha=.72)。我们计算了与自我效能感相关的两个问题(第9题和第10题)的平均得分表2)，以及可控性相关问题(第11题和第12题)的单项得分均值表2)给出自我效能和可控性的平均得分。计算2个自我效能问题和2个可控性问题的平均得分，得出总体感知行为控制得分(Cronbach alpha=.58)。第9题、第10题和第12题的得分在计算之前是颠倒的，所以得分高的人对目标行为的控制程度更高。

分析

我们确认所有内部一致性系数都是可接受的(> 0.7);因此，在复合变量中包含所有项目是合适的。采用多元回归方法，以意向为因变量，直接测量的态度、主观规范和感知行为控制(自我效能和可控性)为预测变量。

样本大小

47到62个gp的样本将给予我们80%的拒绝零假设的权力;也就是说，在大多数情况下，如果选择继续进行的普通医生的真实比例为70%，则50%的普通医生会继续进行咨询。这一比例与先前的研究一致[15］.

数据收集与分析

使用多变量逻辑回归来确定是否有任何可识别的全科医生亚组，根据人口统计学标准，在他们的得分上显示显着差异。P小于0.05的值被认为具有统计学意义。使用Stata version 12.1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA)进行分析。通过估计聚类标准误差来考虑组内相关性(Stata中的vce选项)，对多个回归模型进行调整，以解决个体参与者之间缺乏独立性的问题。

结果

47名全科医生从CHIReN登记的102名全科医生中被招募，回复率为47%。一名全科医生省略了所有人口统计问题，并被排除在分析之外，结果总样本为46人。样本的人口统计资料载于表3，这也证明了参与者与澳大利亚全科医生的已知平均概况之间存在一些显著差异。

全科医生为每个视频提供了鉴别诊断，并为该场景做出诊断的困难程度。数据表4证明情景4(胆囊疾病患者)最难诊断，紧随其后的是情景2(酗酒患者)和情景6(急性咳嗽患者)。

表5总结参与者继续咨询的意图。受访者最不可能继续对胸痛患者进行视频咨询，而最可能继续对糖尿病和高血压患者寻求重复处方。

有关城规会的资料载于表6。与会者发表了一系列意见，随后提出了进一步评论。就目前的研究而言，结果显示全科医生对在线咨询的自我效能感和可控性并不是一个方向。在计算行为控制得分的总体Cronbach alpha时，2个可控性得分与2个自我效能得分(积极方向)的方向相反(消极方向)。因此，我们将自我效能感和可控性分开报告。虽然计算并报告了整体行为得分，但由于4个项目的内部一致性，在回归模型中没有使用整体行为得分作为预测因子。

诊断困难的相对风险(RR)比和TPB评分与全科医生在每种情况下继续咨询的意愿相关，见表7。在多项逻辑回归中，将矛盾观点和消极观点与积极观点进行了比较。表8将回归分析结果以拟继续咨询为因变量，情景和GP人口因素为预测变量。表中的结果是回答“可能”或“不会”继续咨询的组与回答“是”的组的相对风险比(RR=1)。结果来源于1项逻辑回归。只有显著变量，那些有P< . 05，were retained in the final model and reported.表9将参与者在每个场景后录制的评论呈现给每个场景。

讨论

本研究的全科医生参与者可能会对患者进行视频咨询，而不是那些可能出现严重危及生命的紧急情况的患者。参与者大致分成三组:愿意继续视频咨询的、犹豫不决的和不愿意的。涉及焦虑的人的场景引起了这种典型的反应。拥有澳大利亚大学资格的全科医生更有可能对视频咨询持模棱两可的态度。资历较长的医生也表达了类似的意见。然而，那些在一般实践中工作时间较长的人和那些在小组实践中工作的人更倾向于视频咨询。

与表现为焦虑和抑郁的患者相比，全科医生更有可能拒绝继续对有酒精依赖、心肌梗死或胆囊疾病的患者进行视频咨询。他们的反对意见主要集中在无法与病人进行身体互动。获得行医资格较长的人和工作时间较长的人更有可能表达负面观点。另一方面，从事全科医生执业时间较长的参与者、全科医生注册者、远程执业者和大型团体执业者对视频咨询持负面态度的可能性较小。

对继续视频会诊持矛盾态度的医生表示，很难诊断出现咳嗽症状的患者，尽管是上呼吸道感染。相比之下，除了胸痛情况外，他们对在线管理患者持积极态度。他们还关心重要的其他人，如病人、同事和资助者，对进行视频咨询的态度，特别是在患有焦虑和抑郁的病人的情况下。关于自我效能感和可控性之间的低一致性，我们假设全科医生即使想进行视频咨询，也不会觉得他们能够进行视频咨询，因为这种咨询没有政府资助。然而，他们对自己进行视频咨询的能力充满信心。

全科医生不太可能为最近发病的自限性轻微疾病患者提供视频咨询。这种沉默可能是由于认为需要进行身体检查。以往文献已强调临床检查对急性咳嗽诊断的重要性[19］.然而，最近的一项综述表明，如果存在身体体征，对检测可能受益于抗生素的感染的预测价值很低[20.］.从业人员也极不可能考虑对有危及生命的医疗紧急情况的患者进行视频咨询。这可能是由于在这种情况下无法做出适当诊断的风险增加，以及需要立即对心源性胸痛患者进行复苏[21，22］.对患有慢性精神健康问题的病人的咨询也可能受到阻碍，除非有明确迹象表明这种咨询得到了同事和供资机构的批准。

限制

参与这项研究的从业者通常比大多数澳大利亚全科医生年轻。他们也更有可能成为注册者和从事大型实践的人。虽然地理分布包括来自农村和偏远地区的从业人员的代表性样本，但来自澳大利亚某些州的从业人员较少。我们也承认，医生没有机会向病人提问或寻求澄清。这是一个重要的问题，尽管在技术和现有资源的限制下，在生活在不同时区的澳大利亚各地的从业者希望在自己的时间内参与其中，而演员只被资助表演一个小插曲的情况下，允许这种互动是很困难的。从先前关于演员和从业者之间现场协商的研究中获得的经验是，能够和愿意参与的从业者数量有限。这就引入了偏差和不太普遍的结果[23］.其次，我们没有采访从业者，以了解他们对咨询的看法。因此，我们的评论仅限于他们对问卷的回答。在这种情况下，我们只能得出有限的结论，即学习行为理论的领域为框架结论提供了公认的理论基础。自由文本评论还提供了关于从业者印象的进一步信息。

的优势

这项研究最大的优势是使用基于互联网的视频片段来衡量全科医生的意见。与其他数据收集方法相比，视频片段具有显著的优势，特别是现实主义的优势，或非常接近它的东西[23-25］.视频片段可以以一种与他们通常的咨询非常相似的方式向临床医生展示患者信息。通过这种方式产生的理解比通过对通常做法的调查产生的理解更多。在本研究的背景下，视频咨询尚未成为常规做法;因此，向从业者提供场景示例是很重要的。视频场景可以模拟临床医生的日常工作环境，并从中产生一系列典型的反应，而在没有示例场景或与基于文本的场景相关的情况下提出的问题则无法做到这一点。收集的数据可能是有效的。这种模拟也可用于向医学院的学生介绍视频咨询。

结论

澳大利亚的全科医生可能会在他们的实践中采用视频咨询，但这可能会在更成熟的全科医生的更大的实践中，特别是在农村地区。还有可能的是，获得视频会诊将需要侧重于后续会诊，其中会诊的主要目的不是确定诊断。患有轻微自限性疾病的患者和有医疗紧急情况的患者不太可能通过视频获得全科医生的服务。医生似乎对他们进行视频咨询的能力充满信心;然而，将视频会诊作为常规做法的过程需要得到患者、专业人士和资助组织的支持。医学院校也需要教授视频咨询技术。未来关于这一主题的研究可以遵循类似的大纲和小插曲，但包括更多的医生和病人之间的互动视频咨询。