基于互联网的戒烟计算机裁剪的成本效益和成本效用gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

吸烟是世界上最可预防的疾病和过早死亡原因，也是导致8种主要死亡原因中的6种的重要危险因素，包括几种癌症、心血管疾病和呼吸系统疾病[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．因此，吸烟与生活质量下降有关，并造成40至70亿欧元的卫生保健负担[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba-gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．因此，戒烟不仅对改善个人和人口健康很重要，而且对降低与吸烟相关的医疗费用也很重要。gydF4y2Ba

大量证据表明行为干预对戒烟的临床效果[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba-gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．由全科医生提供的简短建议，是其中一项有效的戒烟措施[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．然而，全科医生和执业护士经常报告缺乏时间和技能，无法为患者提供详细的戒烟建议[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．另一项已被证明能有效提高戒烟率达13个月的行为干预是电脑裁剪[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba-gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．计算机裁剪是指利用计算机程序使干预措施的内容适应参与者的个人特点[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．大多数情况下，调查问卷被用作筛选工具[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．吸烟者对该筛选工具中的问题提供的答案被积累成一个大的数据文件，随后与相关的反馈信息进行匹配，最终组合成定制的反馈信。有针对性的干预措施更有效地吸引和保持吸烟者的注意力[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]，从而更好地处理信息[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．一条量身定制的反馈信息就能成功提高戒烟率[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，但在多个场合提供动态定制的反馈可能更有效[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．由于自动生成量身定制的反馈，以及计算机量身定制的干预越来越多地在线交付[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]，在全科实践环境中整合基于互联网的计算机定制程序可能会限制卫生专业人员和患者的负担，减少设施和管理成本，并可能节省时间和成本。由于有效干预措施的组合有望比单独两种干预措施中的任何一种获得更高的禁欲率[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]，我们的研究小组开发了一种戒烟干预措施，包括基于互联网的多台计算机裁剪和由实习护士进行的单一定制咨询。gydF4y2Ba

尽管行为戒烟干预的临床效果已得到证实，但有关其相对成本效益的信息有限。在此之前，政府已研究出若干具成本效益的戒烟措施[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba-gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．然而，研究的干预措施都涉及戒烟药物的使用，并调查了转诊到强化咨询结合药物治疗的成本效益[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]、偿还戒烟资助[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，或戒烟药物伐伦克林[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．关于行为戒烟干预，针对初级保健专业人员的基于计算机的戒烟干预成功地提高了患者的戒断率和质量调整生命年(QALYs) [gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．此外，在响应呼叫中gydF4y2Ba医学互联网研究杂志gydF4y2Ba用于经济评估电子医疗干预措施的研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]、旨在减少饮酒的基于互联网的干预措施的成本效益和成本效用研究[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]和抑郁症状治疗[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]已经启动。然而，据我们目前所知，还没有关于基于互联网的戒烟干预的成本效益和成本效用的研究。gydF4y2Ba

因此，本研究的目的是比较以下方案的成本效益和成本效用:(1)基于互联网的多个计算机定制戒烟计划结合由执业护士进行的单一定制咨询，(2)仅基于互联网的多个计算机定制戒烟计划，以及(3)常规护理，定义为执业护士关于戒烟的标准护理。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

设计gydF4y2Ba

经济评价研究旨在确定与干预措施相关的成本和效果，并将其与其他干预措施和/或现行做法的成本和效果进行比较[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．它们通常包括五个步骤[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]，已列于gydF4y2Ba文本框1。gydF4y2Ba有关这些步骤的更广泛和详细的描述，请参阅gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

目前的经济评估研究是基于试验的，嵌入在一个随机对照试验(RCT)中，该试验测试了基于互联网的多个计算机定制戒烟计划和实践护士定制咨询的有效性。这项三支随机对照试验在荷兰成年吸烟者中进行，随访期为12个月。从2009年5月至2010年6月，在荷兰各地不同的荷兰全科诊所工作的91名实习护士招募了吸烟患者参加RCT。为了帮助招聘，提供了一些招聘材料(例如，桌面展示、海报和名片)。有兴趣参与这项研究的吸烟者可以在研究网站上注册。在那里，提供了有关研究目标、随机化程序的信息，以及当受访者完成所有问卷时提供的激励(即10欧元的礼券)。在注册时，参与者可以选择自己的用户名和密码，并被告知只有研究团队才能获取这些密码。在提供知情同意后，参与者被随机分为2个干预组中的1个(多次剪裁和咨询或仅多次剪裁)或常规护理对照组。随机化是通过计算机软件随机化装置在参与者层面上进行的。gydF4y2Ba

试验设计得到了马斯特里赫特大学医学伦理委员会和马斯特里赫特大学医院(MEC 08-3-037;NL22692.068.08)，并在荷兰试验注册(NTR1351)注册。关于研究设计的更详细的描述已在其他地方发表[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

如果参与者吸烟，有在6个月内戒烟的动机，年龄在18岁或以上，能够阅读和理解荷兰语，能够阅读研究材料并参与试验，他们就有资格参加试验。此外，他们还必须能上网。结果共有414名符合条件的吸烟者。gydF4y2Ba

的干预措施gydF4y2Ba

图1gydF4y2Ba介绍了每个研究组的干预组成部分的概述。gydF4y2Ba

基于互联网的多种计算机定制戒烟计划是基于先前开发的单一计算机定制干预措施[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]为此，I-Change模型(ICM)形成了理论框架[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．与其前身一样，态度-社会影响-疗效模型[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]， ICM是一种行为改变理论，它结合了几个社会认知模型的理论概念，包括跨理论模型[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]，计划行为理论[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]、社会认知理论[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]，以及健康信念模型[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．根据ICM，行为最接近的预测因素是执行这种行为的意图。意图是由3种动机构念，态度，感知的社会影响和自我效能来预测的，而自我效能又可以由几个前动机因素来预测，如意识，以前对相同和相关行为的经验，生物因素和社会文化因素。为了克服增加意图和行为之间众所周知的差距的障碍(例如，[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba])， ICM提出能力因素，例如个人的戒烟技巧，以及行动计划的形成。ICM已成功地用于开发其他几种有效的计算机定制程序[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．在填写第一份在线问卷(即基线问卷)时，所有参与者都被要求在未来4周内设定一个尝试戒烟的日期。他们总共收到了4封反馈信:在基线时，在他们为自己设定的基线戒烟日期后2天，6周后，6个月后。反馈是个性化的，根据参与者的几个特征定制的:性别、态度、社会影响和自我效能、戒烟意图、行动计划和吸烟行为。反馈信是迭代的:第二、第三和第四封反馈信不仅涉及参与者的当前状态，而且还涉及参与者自加入项目以来所做的更改。大多数反馈信为4 - 5页，共7个部分:(1)引言，包括对受访者吸烟行为的具体反馈，以及戒烟和保持不吸烟的意图;(2)受访者对吸烟和戒烟的态度反馈，包括对吸烟和戒烟的好处(优点)和坏处(缺点)的感知;(3)感知到吸烟对(不)社会影响的反馈;(4)对受访者报告的在特定情况下戒烟的自我效能的反馈，包括如何应对这些情况的建议;(5)受访者在准备戒烟尝试时计划采取具体行动(行动计划)的程度的反馈; (6) feedback on how to cope with situations in which it might be difficult not to smoke (coping plans), including the formulation of personal plans in the shape of if-then statements [28gydF4y2Ba];(7)结尾。参与者可以在问卷完成后直接在线查看反馈信。此外，反馈信通过电子邮件发送给参与者。在这两种情况下，都可以打印反馈信。中提供了定制反馈消息的示例gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

在收到第一次量身定制的反馈后，多重定制和咨询小组的参与者被提示在6到8周内与他们的执业护士安排一次咨询会议。在6周的随访中，他们接受了这次咨询，而不是第三次量身定制的反馈信。提供了一个咨询协议，以协助实践护士指导这些咨询会议。该方案由3个章节组成，指导3种不同类型的参与者:成功戒烟的吸烟者，已经戒烟但复发的吸烟者，以及尚未戒烟的吸烟者。咨询会议的内容尽可能地与计算机定制的反馈的内容相似，并根据前面提到的参与者的特点进行了定制。6个月后，实习护士被指示打电话给病人，询问他们永久戒烟的进展情况，如果需要，为他们提供额外的戒烟支持。gydF4y2Ba

随机分配到常规护理组的参与者根据参与实习护士的标准做法接受戒烟指导，这些指导可以是由单一的戒烟建议组成的简短干预，也可以是更密集的干预[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba，gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

测量gydF4y2Ba

使用自我报告的在线问卷来评估成本和效果。在基线、6周、6个月和12个月的随访中进行问卷调查。如果在邀请后1周内没有完成随访问卷，则会发送电子邮件提醒。在12个月的随访中，电子邮件提醒之后，电话收集数据。gydF4y2Ba

成本的识别、计量和估价gydF4y2Ba

本经济评价研究是从社会角度进行的。这意味着干预成本、卫生保健成本和患者成本被确定为相关的。干预成本包括所有可能归因于干预实施的成本，例如基于互联网的项目的托管成本和与咨询会议相关的成本。干预措施的开发成本和特定研究成本被排除在外，因为这些成本是沉没成本，在干预措施实施之前就已经花费了。总的来说，多次剪裁和咨询组的干预成本为每位参与者57.70欧元，多次剪裁组的干预成本为每位参与者7.70欧元。常规护理组的干预费用被认为是零，因为不需要为这一组开发干预材料。与全科医生或执业护士(电话)咨询或家访(不包括作为多种定制和咨询干预措施一部分的咨询会议)、住院和门诊专家护理、替代医学、精神卫生保健、处方和非处方(OTC)戒烟药物、住院、戒烟辅助和其他护理(例如，护理人员咨询或专业家庭护理)相关的医疗保健费用。患者费用包括旅行费用和因参与干预而损失的时间。然而，对于初级和次级分析，患者成本不以货币成本来衡量，而是根据参与者报告的生活质量来考虑[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在12个月的随访期间，使用由开放式问题组成的3个月回顾性成本调查问卷评估了自我报告的医疗保健使用情况。参与者指出他们是否在过去3个月内接受过每种类型的护理，如果是，频率是多少。参与者使用在线剪裁程序的时间是通过计算机注册的登录和注销数据来跟踪的。为了评估花在咨询上的时间，我们使用平均20分钟的面对面咨询时间和平均10分钟的电话咨询时间。旅行时间是根据到荷兰全科医生的平均旅行距离计算的[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

为评估医疗保健使用和患者成本，使用了最新的荷兰医疗保健研究成本分析手册[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．通常使用标准化价格，但如果没有标准化价格，则使用实际成本或关税来估计成本。为了以防万一，我们用了最低价格。戒烟药物的费用按每日规定剂量计算[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]，包括6%的增值税、处方药的处方费，以及药剂师从药价中扣除的合法折扣比例[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．非正式护理的价格是基于无偿工作的影子价格。参与者在项目上花费的时间通过使用摩擦成本法来评估[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．使用的指数年份是2011年。因为荷兰卫生保健研究成本分析手册中的价格[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]是2009年的，这些价格是与2011年挂钩的。所用的消费物价指数分别为2009年的105.38和2011年的109.02 [gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．13个月的招聘期和12个月的随访期都可以被认为是相对较短的;因此，在招募期开始时和接近招募期结束时纳入的参与者之间，不太可能存在任何医疗保健消费和效果的实质性差异。因此，没有理由低估保健消费或影响的数量。gydF4y2Ba

效果的识别、测量和评估gydF4y2Ba

在成本-效果分析(CEA)中使用的主要结果测量是在12个月的随访中测量的延长禁欲。这是通过一个项目来评估的，即在6个月的随访中询问参与者是否在上一次测量后没有吸烟(即至少6个月的戒烟;1 = 2 = yes)。次要结果测量是7天点流行戒断，通过1个项目评估参与者是否在过去7天内没有吸烟(1=no, 2=yes)，以及通过简短的Fagerström尼古丁依赖测试(FTND;0=不上瘾，10=高度上瘾)[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．12个月随访时自我报告的禁欲通过唾液拭子测试可替宁进行验证[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．吸烟者戒烟的概率分数表示为吸烟者会戒烟(1=不戒烟，2=戒烟)。gydF4y2Ba

成本效用分析(CUA)的主要结果测量是生活质量，以qaly衡量。评估对生活质量的影响意味着需要计算效用分数。在本研究中，使用EuroQol EQ-5D [gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]，这是国家健康与临床卓越研究所目前推荐的评估生活质量的指标[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]并已用于其他戒烟计划的评估[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba，gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]和以互联网为基础的干预措施，旨在减少其他与健康有关的问题[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．EQ-5D包括5个健康状态维度(行动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁)，参与者必须在这些维度上表明自己的健康状态(1=无投诉，2=部分投诉，3=多次投诉)[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．在不同时间点评估的效用分数使用曲线下面积法转换为总体QALY分数。曲线下的面积是健康状态的持续时间(在x轴上;在我们的例子中，12个月/1年)乘以健康状态的质量权重(在y轴上;公用事业成绩)。由此得出的QALY分数表示在12个月随访期间获得或丢失的QALY数量[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．例如，获得1个QALY意味着获得了1年的完美健康状况，而获得0.8个QALY意味着获得了1年的非完美健康状况(效用得分为0.8)或获得了0.8年的完美健康状况(效用得分为1)。gydF4y2Ba

分析gydF4y2Ba

所有分析均按照意向治疗原则进行。成本、EQ-5D项目、总体烟草消费和成瘾水平的缺失数据被使用参与者在前一次和下一次测量中的得分的平均imputation取代。当由于多个测量点上的数据缺失而无法进行均值imputation时，使用最后一次观测数据向前结转(首选)或下一次观测数据向后结转的方法来替换缺失的数据。缺失的戒烟数据被替换为一个消极的场景;随访失败的参与者被认为仍在吸烟。gydF4y2Ba

三个研究组的基线可比性gydF4y2Ba

为了调查3组在过去3个月的人口统计学、结果基线值和医疗保健相关费用方面的可比性，采用Tukey事后检验和卡方检验进行单向方差分析。为了确定是否发生了选择性退出，在随访失败的患者和12个月后仍留在研究中的患者之间进行了双侧比较gydF4y2BatgydF4y2Ba检验和卡方检验gydF4y2Ba

年度成本及影响gydF4y2Ba

使用非参数自举法(5000次)对3组的年平均成本进行比较，95%置信区间为百分位数[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．为了比较3组在基线后12个月评估的平均效应，采用单因素方差分析(one -way ANOVA)和Tukey事后检验(post hoc test)和卡方检验(卡方检验)。gydF4y2Ba

成本-效益和成本-效用分析gydF4y2Ba

首先，计算了所研究的3种处理的增量成本和效果。随后，根据以下公式计算增量成本-效果比(ICER)来比较两组研究组之间的成本和效果:ICER=(CgydF4y2Ba_我gydF4y2Ba- cgydF4y2Ba_cgydF4y2Ba) / (EgydF4y2Ba_我gydF4y2Ba- egydF4y2Ba_cgydF4y2Ba)．在这个公式中，gydF4y2BaCgydF4y2Ba_我gydF4y2Ba为干预组调整后的年度成本，gydF4y2BaCgydF4y2Ba_cgydF4y2Ba为对照组调整后的年度成本，gydF4y2BaEgydF4y2Ba_我gydF4y2Ba调整后的效果是否适用于干预组gydF4y2BaEgydF4y2Ba_cgydF4y2Ba是调整后的对照组效果。在生活质量方面，icer通常被称为增量成本效用比(ICURs)。然而，由于ICER或ICUR等比值只能比较2组，为了比较我们研究中的3组，我们计算了3个治疗方案的净货币效益(NMB)。NMB可以通过在货币价值中评估有效性和效用结果，使用每个禁欲参与者和获得的每个质量aly的社会支付意愿(WTP)阈值[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba)根据以下公式:(EgydF4y2Ba_我gydF4y2Ba- egydF4y2Ba_cgydF4y2Ba)×WTP - (CgydF4y2Ba_我gydF4y2Ba- cgydF4y2Ba_cgydF4y2Ba)．在本研究中，我们使用1.8万欧元的水tp，因为这是每个QALY的水tp公认的荷兰临界值[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]，以计算每种治疗在成本效益/成本效用方面最有可能达到最高的可能性。gydF4y2Ba

不确定性分析gydF4y2Ba

使用非参数自举重采样技术考虑了成本效益和成本效用估计周围的抽样不确定性[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．使用n次(通常是1000次)替换的自举技术，从原始数据集中抽取一个随机样本，导致1000个略有不同的样本，因此略有不同的icer。在这1000个icer中，百分比可以按以下条件计算:(1)效果更好、成本更低(占主导地位)，(2)效果更少、成本更低，(3)效果更好、成本更高，以及(4)效果更少、成本更高(劣势)。gydF4y2Ba

为了处理初步分析中参数估计的不确定性，进行了灵敏度分析。如前所述，在初步分析中，患者成本(即旅行和时间成本)不以货币成本来衡量，而是根据参与者报告的生活质量来考虑[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．然而，由于患者的费用可被认为与所接受的治疗直接相关[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba，有人可能会说，这些费用应该包括在项目成本中。因此，我们测试了由于患者成本的货币估值而导致的项目成本的增加是否会导致结果的变化。对于多重剪裁和咨询组，包括患者成本意味着项目成本从每位参与者57.70欧元增加到141.89欧元;对于多重剪裁组来说，这意味着每个参与者的项目成本从7.70欧元增加到82.24欧元。gydF4y2Ba

使用Microsoft Office Excel 2003进行引导分析。所有其他分析均使用SPSS 17.0 (SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

样本特征gydF4y2Ba

在414名有资格参与的参与者中，163人被随机分为多次剪裁和咨询组，132人分为多次剪裁组，119人分为常规护理组。3组间无基线差异(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．12个月后，414名参与者中231人(55.8%)可以随访。随访失败的参与者明显比留在研究中的参与者年轻(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01)。在12个月的随访中，46名报告长期禁欲的参与者中，30人成功完成了可替宁测试，所有自我报告的禁欲病例都得到了证实。在计算缺失值后，370名参与者(89.2%)可获得总成本数据，而414名参与者(100%)可获得禁欲措施的效果数据，409名参与者(98.8%)可获得成瘾水平数据，384名参与者(92.8%)可获得qaly数据。gydF4y2Ba

年度成本及影响gydF4y2Ba

多次剪裁和咨询组与常规护理组在每位患者的年度医疗保健相关成本方面存在显著差异，多次剪裁和咨询组的成本显著更高(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．在任何特定类型的医疗保健相关费用方面，3组之间没有发现差异(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)，也不涉及对12个月随访评估的戒断、qaly或成瘾水平的影响(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

成本效益分析gydF4y2Ba

表4gydF4y2Ba结果表明，与常规护理和多次剪裁组相比，多次剪裁和咨询组的参与者成本较高，而效果较低;因此，其他两种治疗以多重剪裁和咨询为主。多次剪裁与常规护理的比较表明，多次剪裁成本更高，但效果更好。与常规护理相比，在多重剪裁组中，每增加一名禁欲参与者，必须支付5100欧元(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

CEA显示，在每位禁欲参与者的WTP达到5100欧元的阈值之前，常规护理可能是最有效的治疗方法。然而，从WTP为5100欧元或更高的价格来看，多次剪裁可能是最划算的(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．荷兰接受预防性干预措施的截点为每个QALY 1.8万欧元[gydF4y2Ba57gydF4y2Ba]，多次剪裁将是更好的处理方式。这些结果直观地显示在成本-效果可接受度曲线(CEAC)中，显示每个额外的禁欲参与者不同水平的WTP，每种治疗优于其他2种治疗的概率(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．敏感性分析支持这些结果(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

二次分析的结果显示，在7天点流行禁欲的情况下，发现多重剪裁是最具成本效益的治疗方法的概率很高(即88%，每个禁欲参与者的WTP为18,000欧元)。然而，就成瘾程度而言，最可能的是多次裁剪效率最低(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

成本效用分析gydF4y2Ba

关于获得的qaly，gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba表明多重剪裁是由常规护理主导的，因为这种治疗既昂贵又无效。此外，成本效用分析表明，多次剪裁和咨询更昂贵，但在增加获得的qaly数量方面比常规护理和多次剪裁更有效。这导致将多次剪裁和咨询与常规护理进行比较时，每个QALY的增量成本为40,300欧元，将多次剪裁和咨询与多次剪裁进行比较时，每个QALY的增量成本为18,367欧元。gydF4y2Ba

由于每位禁欲参与者的WTP为18,000欧元，CUA表明常规护理可能(即64%)是最有效的治疗(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．虽然将这个阈值降低到0欧元会增加常规治疗最有效的概率，但增加这个阈值会降低常规治疗最可取的概率。WTP约为4万欧元，常规护理、多次剪裁和咨询同样更受欢迎。这些结果在成本效用可接受度曲线(CUAC) (gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)．敏感性分析结果相似(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要发现gydF4y2Ba

据我们目前所知，这是第一个确定行为戒烟干预的成本效益和成本效用的研究，包括基于互联网的计算机裁剪，有和没有实习护士的咨询。研究结果表明，接受基于互联网的多种计算机定制项目和由执业护士定制咨询的参与者报告的年度医疗保健相关费用明显高于接受常规护理的参与者。对这一发现的一个潜在解释可能是，吸烟者受到量身定制的反馈的促使，要求更多的戒烟指导，例如，与执业护士进行额外的咨询或戒烟药物的处方。虽然只接受基于互联网的项目的参与者可能有同样的倾向，但多重剪裁和咨询组的参与者的执业护士可能会因为患者的来访而为他们提供更多的戒烟帮助。因为荷兰目前的戒烟指南建议一次以上的咨询会议[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba，这并非不可能。有趣的是，尽管与医疗保健相关的总费用的显著差异不能用任何特定类型的医疗保健相关费用的差异来解释。例如，在全科医生或执业护士咨询或使用戒烟辅助工具的费用方面，没有发现显著差异。gydF4y2Ba

此外，目前的研究表明，基于互联网的多种计算机定制戒烟计划可能是正在研究的3种治疗方法中最具成本效益的。虽然在戒烟领域还没有类似的研究，但这一发现与最近针对其他与健康有关的行为或健康问题的基于互联网的干预措施的成本效益的研究结果一致[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．与目前的做法相比，与基于互联网的多种计算机定制戒烟计划相关的每位禁欲参与者的增量成本为5100欧元。这比之前的研究发现的稍微多一些[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．然而，其中一项研究只包括与所接受的干预措施直接相关的成本[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]，而我们是从更广泛的社会角度进行经济评估的。然而，对每个禁欲参与者的增量成本的解释是困难的，因为没有关于社会愿意为每个禁欲参与者支付多少钱的信息。虽然每个QALY的WTP为1.8万欧元是公认的荷兰临界值[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]，在戒烟率方面没有这样的分界点。为了能够解释每个禁欲参与者的增量成本，未来的研究应旨在确定每个禁欲参与者的WTP的可接受的截止点。gydF4y2Ba

就成本效用而言，结果表明，照旧治疗可能是所研究的治疗方法中最可取的。对这一发现的一个潜在解释可能是，12个月的随访期不够长，无法将戒烟干预的有益效果转化为可检测到的生活质量变化，因为众所周知，最近的戒烟者都有戒断症状[gydF4y2Ba61gydF4y2Ba］．一个潜在的解决方案是使用短期试验数据作为模型的输入，预测戒烟干预对长期生活质量的影响，这是最近几项研究中使用的技术[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．虽然试验数据作为这些模型的输入，但为了建立这些模型，必须做出一些假设，这给所呈现的结果带来了额外的不确定性[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．另一个解决方案是延长临床试验的随访期，以收集有关生活质量的长期数据。尽管这可能意味着增加参与者的负担，但可能需要以尽可能确定的方式确定干预的成本效用。然而，由于先前的研究能够在12个月的随访期间发现戒烟与生活质量之间的正相关[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba，gydF4y2Ba63gydF4y2Ba]，这一发现还需要进一步的解释。其中一种解释可能是，在荷兰的一般做法中，对戒烟的照应相当密集。坊间证据表明，执业护士通常提供4至6次咨询作为戒烟护理的一部分(未发表)。虽然多重剪裁组和多重剪裁与咨询组的参与者分别收到了4封和3封量身定制的反馈信，但主要基于互联网的项目可能会被认为比常规护理更遥远，更不强烈。因此，常规护理组的参与者可能比多次剪裁或多次剪裁和咨询组的参与者与实习护士建立了更好或更强的社会联系。这种假定的社会关系[gydF4y2Ba64gydF4y2Ba]可能会对常规护理参与者的生活质量产生积极影响。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

本研究旨在通过研究基于互联网的戒烟干预的成本效益和成本效用，为文献做贡献，据我们所知，这是以前没有做过的事情。在本研究中，除了一般的生活质量外，还考虑了干预措施的特定疾病效果(即戒烟)。为了便于比较针对不同疾病的干预措施的成本效益，通常从生活质量的角度对效果进行评估。然而，为了更具体地比较戒烟干预措施，针对疾病的影响措施可能更具信息性。gydF4y2Ba

然而，目前的研究也有其局限性。首先，它的辍学率相对较高。高流失率似乎是许多基于互联网的干预措施所固有的，44%的辍学率并不罕见[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba65gydF4y2Ba-gydF4y2Ba67gydF4y2Ba］．然而，结果是，我们没有足够的能力进行完整的病例分析作为敏感性分析的一部分。其次，因为我们预期在多重剪裁和咨询组中有更高的流失率，所以在基线时，稍微多一点的参与者被随机分配到这个干预组。然而，各组之间的流失率似乎相似，导致参与者的分布倾斜，在多次剪裁和咨询组有163名参与者，在多次剪裁组有132名参与者，在常规护理组有119名参与者。虽然我们不认为这对我们的结果有偏见，但这一无选择性磨损的发现在未来试验的设计中可以被认为是有价值的。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

当戒烟是衡量结果时，基于互联网的多种计算机定制方案似乎是最具成本效益的治疗方法。然而，使用生活质量作为结果衡量的成本效用可能是最高的，与往常一样。为了能够解释成本效益分析中发现的每个禁欲参与者的增量成本，未来的研究应旨在确定每个禁欲参与者的WTP的可接受的截止点。gydF4y2Ba