基于互联网的面对面认知行为治疗支持系统的开发和初步评估:概念研究的证明

简介

情绪及焦虑障碍的终生患病率很高，由20.8%至28.8%不等[1]，而这些疾病与患者生活质量的显著降低有关[2］．据世界卫生组织(世卫组织)预测，到2030年，抑郁症将成为疾病负担的最大贡献者[3.］．因此，需要具有成本效益和可获得的治疗方法。现有循证治疗，药物治疗和心理治疗(主要是认知行为治疗;CBT)已经建立了证据基础[4］．然而，接受CBT通常是首选的治疗方案[5]，是有限的;因此，治疗需求与实际提供之间仍然存在差距[6］．此外，以证据为基础的心理治疗并不能帮助所有患者，关于坚持治疗的问题是普遍存在的[7］．退出治疗、参与度低、不完全遵守家庭作业都是会降低治疗效果的问题。8］．此外，治疗师从循证CBT(向支持性治疗)的漂移被强调为有效CBT的潜在障碍[9］．因此，如何优化CBT的治疗，提高反应率，增加治疗的可用性是该领域的重要目标。

在过去的十年中，对互联网提供的认知行为疗法(ICBT)的研究一直很密集，研究表明，在某些诊断中，临床医生指导的ICBT可以与面对面的CBT一样有效[10，11］．ICBT已被开发用于几种情绪和焦虑障碍[12，13]，并已在普通临床精神科环境中实施[14］．将ICBT与传统的面对面CBT进行比较时，可以注意到几个明显的优势[15］．显然，通过互联网提供治疗所需的时间更少[16];因此，可以以更低的成本接触到更多的患者。此外，ICBT的基本原理和内容密切遵循治疗手册，即使治疗师在指导ICBT中发挥作用[17]，这种治疗形式可能不太容易受到治疗师漂移的影响。另一方面，应注意ICBT的一些问题。最低限度支持的治疗可能导致辍学率增加(特别是在无引导的ICBT中)[18]，而有些患者可能需要比ICBT提供更多的支持才能坚持治疗[19］．与患者面对面的会议具有提供额外的临床相关信息的优势，可用于诊断目的和个案管理。此外，当患者需要支持以了解治疗技术时，面对面的接触是有益的(因为治疗技术可以在治疗过程中直接说明)。

根据我们的研究经验，我们研究了两种治疗提供方法——面对面和通过互联网——我们试图将这两种方法合并起来，以创建一种混合治疗形式。先前的研究将计算机化手册与面对面治疗相结合[20.，21]，在治疗中使用科技辅助物[22]，或在治疗结束后使用互联网以防止复发[23，24］．据我们所知，这是第一个将ICBT和面对面CBT合并在一个治疗师和患者都使用的系统中的研究。据此，我们构建了一个可通过个人电脑和苹果iPad访问的Web平台，并将ICBT与传统的面对面CBT相结合。本案例系列试点研究旨在探索在向患者及其治疗师提供网络支持时，焦虑、抑郁和生活质量测量的临床结果。此外，我们还研究了用户体验以及支持系统被使用和感知的方式。我们假设支持系统将对依从性做出积极贡献，并且结果将与面对面CBT所取得的结果一致。本研究被设计为概念验证研究，为进一步研究提供思路。

方法

过程

当地伦理委员会批准了该研究(ID: 2011/456-31)。15名符合所有纳入标准的参与者通过电子邮件通知他们接受治疗，并在治疗前给予书面知情同意。治疗时间为8 - 9周。结合上一次治疗，对患者进行定性访谈。在这种情况下，每个患者也被引导到一个网站，在那里他或她要填写代表临床结果测量的自我报告问卷。在治疗结束后，7名治疗师参加了一个讨论用户体验的焦点小组。对另一位治疗师进行了单独访谈。此外，对每位患者进行12个月的长期随访，获得临床数据。

支持系统

研究中使用的平台(支撑系统)是由第一个和最后一个作者KM和GA构思和设计的。程序员编写了代码，并使用开源代码语言PHP和MySQL构建了平台，通过加密的安全套接字层(SSL)连接到互联网，可以通过个人电脑或苹果iPad访问该平台。支持系统不是作为移动电话应用程序开发的。用户通过电子邮件分配个人登录id，并在每次尝试登录时通过SMS(短消息服务)发送额外的临时密码(实现此功能是为了提高安全级别)。该平台将在家庭和提供治疗的临床环境中使用。该平台的建立是为了让用户能够接收到面对面治疗过程中提供的部分信息——换句话说，没有计算机化的治疗组件，系统的主要部分由面对面治疗过程中打印出来的纸张或口头呈现的材料组成(例如，目标设定)。治疗师和患者在平台上访问的内容不一样;治疗师控制患者可以获得哪些支持资源和信息。该平台包含CBT的一些基本组件，例如安排访问、保持议程和设定目标。该平台还包括一个图书馆，其中有用于心理教育和家庭作业的文本和媒体资源。 These resources were compiled primarily from prior studies on ICBT for anxiety [25]和抑郁[26];它们不是作为离散的治疗，而是作为面对面治疗的一部分(例如，作为讲义)。在面对面治疗中使用文本材料已被发现在CBT从业者中很常见[27我们认为这个过程与标准的CBT是一致的。数字图书馆包含CBT的补充信息，如行为激活、活动安排、暴露疗法、常见认知偏见和通过安全行为进行维护。我们还提供了一些音频文件，比如放松指令。此外，该平台还包括家庭作业中常用的问卷调查和表格，比如创建恐惧等级、记录每日思想记录和睡眠日记的指南。

此外，用户可以通过内部信息系统进行交流，治疗师可以通过手机短信进行交流。然而，用户之间的交流基本上是在支持系统内进行的。用户还可以创建关于他们希望记住或在治疗中讨论的主题的备忘录，他们还可以上传和共享个人文件。Web平台的构建是为了在面对面的CBT治疗中为治疗师和患者提供支持。有关详细信息，请参见图1而且多媒体附件1．

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招聘

这项研究共涉及23名参与者:15名患者和8名治疗师。患者主要是通过当地媒体广告和在大学校园传播的信息招募的。参与者通过一个研究项目网站宣布他们的兴趣，并提供知情同意。治疗师是通过电子邮件单独招募的。

参与者

患者平均年龄43岁(SD 15岁)，年龄22 ~ 70岁。大多数参与患者(60%，9/15)目前是大学生或以前是大学生。表1介绍了人口特征和表2精神病学诊断的分布。在参与这项研究的8位治疗师中，有7位最近接受了基本的心理治疗培训，这是他们5年临床心理学项目的最后一年的一部分。一位治疗师在他作为心理学家的第一年进行临床实践。在监护下接受CBT治疗的平均时间为14个月(范围4-26个月)。所有的治疗师都是自愿的，没有得到任何补偿。

共有26名患者采用《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)和国际疾病分类(ICD-10)的结构化诊断精神病学访谈:小型国际神经精神病学访谈(MINI [28])。两名最后学期的心理学学生进行了临床访谈。两名学生都有过诊断性访谈的经验，并接受过CBT的基本训练。访谈结束后，参与者被要求在一个安全加密的网站上填写自我报告，测量焦虑、抑郁、生活质量和饮酒量。

本研究采用了以下参与者纳入标准:在18岁(1),(2)没有历史或当前正在进行的自杀未遂自残倾向,(3)没有目前的酒精或药物成瘾,(4)目前没有接触医生使用药物治疗,需要监控,(5)如果病人在药物治疗,剂量稳定了在研究开始之前至少一个月和参与者同意维持剂量不变在研究或者通知治疗师如果需要改变,(6)未接受其他同时进行的心理治疗，(7)根据MADRS-S (Montgomery Åsberg抑郁评定量表-自我报告)未被诊断为严重重度抑郁障碍(截止点为> - 30分)，(8)MADRS-S第9项(关于自杀意念)报告<4，(9)没有患有可能影响治疗的严重精神疾病(如临床访谈中报告的躁郁症或精神分裂症)，(10)通过计算机接入互联网。一名高级研究员(注册心理学家和心理治疗师)审查了参与者，以确定他们是否符合纳入的条件。

认知行为疗法

个体化的CBT治疗在8到9周的时间内进行。治疗基于一般的CBT组成部分，如病例概念化、行为分析、议程设置、目标设置、心理教育和家庭作业。在试验期间的四次预约中，治疗师接受了由持牌临床心理学家进行的临床小组监督。此外，治疗师和研究项目经理有四次会面，讨论了有关技术问题的经验和反馈。每个治疗师和患者各自决定在治疗期间如何使用这个平台——例如，在治疗期间以及在治疗之间的额外接触中。

临床措施

我们使用贝克焦虑量表[29]和广泛性焦虑障碍筛查-7 (GAD-7) [30.来衡量焦虑程度。蒙哥马利Åsberg抑郁评定量表自评版[31]及病人健康调查问卷-9 [32用来测量抑郁症的症状。此外，生活质素问卷[33被执行。通过互联网进行的所有临床测量都建立了良好的心理测量特性[34，35］．我们亦采用了酒精使用障碍鉴定测验[36]用于筛查目的，而不是作为结果测量。

统计分析

数据用spss21进行分析。所有统计分析均为意向治疗，统计学显著性设为P< . 05。治疗前和治疗后，治疗前和长期随访的抑郁、焦虑和生活质量之间的差异采用配对样本进行检验t测试。组内效应大小根据合并的标准偏差计算，表示为Cohen 'sd．

我们根据Jacobson和Truax [37]以确定从治疗前到治疗后以及从治疗前到长期随访表现出治疗改善的参与者的比例。正如Lambert和Ogles提出的[38]，我们使用内部一致性作为可靠性的衡量标准。RC的计算使用了以下值:Cronbach alpha=。BAI, GAD-7和PHQ-9 [29，30.，39];克伦巴赫α=。87 for MADRS-S [40];和Cronbach alpha=。QOLI = 83 [33］．

定性分析

这部分研究基于内容分析，以分析数据[41］．个别访谈和焦点小组被记录和转录。所有采访都使用便携式数字录音机进行记录。访谈的目的是确定治疗中使用的平台的用户体验。基于研究问题，文本中有意义的单元被编码并组织成类别。反映观点的句子，如形容词和表达情感经历的单词被选中。有意义的单位和用户体验分为正面、负面和中性。经常被明确提及的主题成为分类的基础。每次患者访谈(n＝15)进行了合并，并创建了总体主题(参见表3)．在两位研究人员的持续讨论中制定了总体主题，促进了补充观点和批判性观点的发展。同样的定性分析程序被应用于分析焦点小组讨论和个别治疗师的评论。

结果

临床结果测量

这项研究没有丢失数据，也没有治疗中途退出。所有临床结局指标、治疗前、治疗后、t₁₄=4.25到7.25，全部P<。001，以及前期到长期随访，t₁₄=3.53到6.20，全部P的< 0。(见也表4而且图2-4)．此外，治疗后与长期随访的平均值比较无统计学意义:t₁₄=0.73到1.55，全部P的> .142。大的群体内效应大小(科恩的d)对所有临床结局指标进行了观察，效应前和效应后的大小范围为1.26-2.43，长期随访在1.08-1.94 (表4)．Jacobson和Truax定义的可靠变化[34]在大多数患者中观察到，抑郁和焦虑测量从60%到87%不等，长期随访从53%到80%不等(表4)．治疗后生活质量的可靠变化为40%，12个月随访时为60%。

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患者使用体验

患者报告说，他们使用了支持系统的各种特色组件。大多数人表示该平台易于使用;然而，两名计算机经验较少的患者只是偶尔使用该平台。没有患者认为iPad是治疗的一个令人不安的特征。13名患者报告说，他们完成了全部或几乎所有的家庭作业;两名患者报告说，他们完成了一半以上的任务。互联网作业的可用性被描述为简单、方便和现代，患者表示它可以避免避免害怕的情况(例如，在暴露治疗任务中)。大约一半的患者喜欢在面对面治疗之间得到在线反馈。一名患者在挑战性的家庭作业期间与治疗师有更频繁的接触。一些人还发现写下他们的问题的过程是有帮助的。 Most of the patients expressed largely positive opinions about sharing information and homework over the Internet. One-third of the patients also reported that they spent additional time reading other information on the Internet related to the therapy. The content in the library was perceived as a supplement to the treatment, promoting theoretical understanding and enhanced knowledge. Several patients highlighted the use of the platform as a memory aid. One patient described the educational advantages of obtaining information through several media, such as speech, writing, and images. Another reported advantage of the Internet-based platform was the patients’ ability to return to previous assignments and reflect on their experience of change, which was perceived as motivating. A few patients indicated that the treatment contributed to increased participation and responsibility for their treatment and that both the therapist and patient collaboratively created the homework assignments with the help of the support system.

据说，这种治疗方法有助于将治疗推广到患者的日常生活中。一些患者认为治疗持续时间比他们预期的9周干预时间更长、更广泛。大约三分之一的患者在继续独立工作时表现出矛盾心理。一位患者还建议发展这一概念，以便在治疗后使用，以保持治疗效果。

治疗师的用户体验

自我报告估计的每次治疗和每周花费的时间在15到180分钟之间(平均77，标准差57)。7位治疗师(87.5%，7/8)估计，与没有平台的治疗相比，他们在这些治疗中花费的时间更少或相同。治疗师平均每周访问每位患者7次。然而，这个数字也包括治疗前阶段，在此期间，治疗师被引入支持系统。治疗师证实他们已经使用了平台的所有组件。通过短信的内部信息和通信被频繁使用。留言内容包括对家庭作业的澄清和修改，提供支持、鼓励，并回答患者的问题。通过该平台的通信也用于提醒患者有关任务。这导致在治疗课程被取消时使用该平台。治疗师能够相对快速地帮助患者，而不是等到下一次预约。 This may have contributed to the therapy’s continuity, allowing therapists to prepare the face-to-face sessions based on the results of a patient’s weekly assignments. One therapist also highlighted that the platform made it possible to focus more on the relational aspects of treatment during sessions. A majority of the therapists highlighted these possibilities as major benefits. Using the platform also contributed to structure in therapy. The structure was obtained when both therapist and patient could agree on and set an agenda, goals, and the central focus of homework assignments. The library was considered a source of knowledge and therapy-skill enhancement; it supported therapists in choosing among interventions and was helpful when therapists presented the treatment rationale. However, this easy access also led therapists to rely more on the content of the library material and to seek fewer other sources for help and supervision. The iPad was used to take notes, to draw, and to take pictures and videos during therapy sessions that could later be shared via the platform. Using the iPad during face-to-face sessions could potentially be clumsy and problematic, creating a barrier between therapist and patient, in particular if the therapist’s technical experience was limited. But using the iPad to take pictures of drawings on the wallboard was highlighted as beneficial. The patients’ level of computer experience was mentioned as important by the therapists, even if technology was not seen as a problem for a particular patient.

讨论

主要研究结果

本研究的目的是探讨面对面的CBT和基于互联网的支持系统的结合。总的来说，这些疗法改善了临床措施，该平台被认为是有帮助的。临床转归数据显示，所有指标均有显著的主效应和可靠的变化，并在12个月随访时保持这些结果。研究结果总体上与之前关于计算机化支持与面对面CBT相结合的研究结果一致[42］．患者的使用体验显示平台和iPad都被认为是有益的。一些患者表示，在9周的治疗期间，他们从治疗中获得的收益超过了他们最初的预期。然而，这也可能由治疗师的参与程度来解释，可能与平台的可用性没有直接关系。显然，一些治疗师参与了研究过程，但所有的治疗师都有有限的临床经验，因此可以合理地假设支持系统有利于治疗的实施。事实上，这本身就是一个研究问题，因为在线治疗师教育才刚刚起步。43，44而通过互联网对新手治疗师提供直接支持的研究就更少了。我们还假设，这种支持系统可能是监督治疗师的有用工具。如果心理治疗监督的重点是提高人际治疗师的技能，那么强调计划和家庭作业重要性的支持系统也可以作为监督的补充。

治疗师发现以这种方式进行治疗有几个主要的好处——例如，改善了治疗之间的交流和更容易分享与治疗相关的信息。与传统的面对面治疗相比，这些输入强调了一些重要的意义和优势。用互联网提供的干预措施取代错过的疗程增加了连续性，因此治疗不那么容易受到身体健康和后勤问题(如旅行距离)等因素的影响。此外，这可能对结构化治疗有影响，因为它证明了治疗师热衷于设置议程的重要性，它表明家庭作业必须制定清楚，以提供清晰的教育信息。这项研究没有丢失数据，也没有任何患者退出治疗。因此，在治疗过程中通过互联网进行交流可以降低辍学率是合理的。此外，我们的研究结果表明，基于互联网的治疗提供可能会减少治疗师漂移的趋势[9可能会增加对CBT治疗手册的依从性。

限制

本研究的局限性之一是样本量低，从而降低了统计效力。我们没有包括等待列表或主动对照组，因此无法控制时间和重复测试，这限制了研究结果的普遍性。此外，研究设计不允许我们探索解释研究结果的不同因素。系统中的某些功能，如治疗期间的独立短信通信，可能会实现类似的临床结果。

值得注意的是，该研究中的两位治疗师也参与了该系统的研究过程和评估。即使我们的程序比独立研究人员进行的访谈更有偏见，定性方法，内容分析，为我们提供了审查参与者的评论和观点的可能性。

本研究中的治疗师提供CBT的经验相对较少，所包括的患者是通过媒体广告招募的。因此，这种方法可能并不同样适用于具有代表性的临床环境。此外，本研究还发现了支撑平台可能存在的一些障碍。有限的计算机经验可能会使这种治疗交付格式在某些情况下效率较低;事实上，并不是所有的患者都觉得这个平台很容易使用。然而，只有两名参与者报告其计算机经验有限，我们没有包括任何额外的评估问题。这意味着未来的研究应该更详细地解决计算机经验的问题。

结论

总之，这项研究表明，基于互联网的支持可以在不影响CBT效果的情况下使用，事实上，它提供了一个沟通和治疗结构的工具。这对于正在接受培训的新治疗师来说可能很重要，但对于有经验的治疗师来说也可能很有价值，因为他们可能有偏离治疗手册的倾向。未来的研究应该调查在面对面治疗中添加支持系统的相对优点，以及这样做是否有助于记忆和长期学习。研究还需要调查在更常规的临床环境中使用网络提供的支持，以及实践CBT治疗师。