Sexunzipped试验:优化在线随机对照试验的设计

简介

性传播感染(STI)、意外怀孕和人际关系中的虐待是对年轻人有重大影响的公共卫生问题[1，2］．社会和经济成本很高，因此确定具有成本效益的干预措施非常重要[3.］．由于互联网和移动电话等技术的普及和普及，对性健康的数字媒体干预具有巨大的潜力，特别是在年轻人中[4］．这种干预比面对面干预有优势，因为它们可以在用户方便的时候私下访问[5]和程序可以根据用户的需要量身定制[6］．

以计算机为基础的交互式性健康促进干预措施可提高知识、自我效能、意愿和性行为(包括增加避孕套使用和减少性伴侣数量)，并减少性传播感染[7-9，尽管还需要更多的证据来确定这些影响。在线试验越来越多地被用于评估在线干预措施，因为在线试验的优点是易于接触大量潜在参与者，具有自动随机化、提醒、数据收集和盲目分配干预措施或对照组的功能[10］．有一个强有力的论点是，在线提供的干预措施也应在线评估，以最大限度地提高试验的外部有效性(可推广性)[10］．然而，在线试验的随访可能会有很高的损失[10]，一些研究失去了三分之二或更多的参与者[11-13］．此外，在线验证参与者身份(以防止重复注册)也是一个挑战。[14]以及对在线数据的内部有效性(可信度)的潜在担忧[15］．

Sexunzipped网站是一个以理论为基础的互动网站，旨在为年轻人提供工具，让他们对自己的性健康做出明智的决定图1) [16-18］．我们进行了一项随机对照试验，以告知未来确定的在线随机对照试验的可行性，以评估Sexunzipped网站，并有助于了解在线试验的优化设计[10]包括在线测量性健康结果的最佳方法[15］．

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方法

研究目标

本研究探讨了在线试验设计的几个参数的可行性:招募路线、在线同意、参与者身份验证、随机化程序、分配隐藏、在线数据收集、数据质量和3个月随访的试验保留。进行了两个子研究:(1)要求参与者通过邮寄方式返回衣原体尿样以及在线性健康结果测量对总体回复率的影响;(2)两种不同补偿水平对回复率的影响。

在线试用设计

伦理委员会批准由伦敦大学学院伦理委员会(文献1023/002)。本试验注册国际标准随机对照试验号(ISRCTN55651027)。

参与招聘

我们使用了许多不同的途径邀请16到20岁的年轻人参与这项研究。我们通过电子邮件和电话联系了英国各地学校的工作人员，请他们帮助向16岁及以上的学生传播学习信息。一些青年组织传播了信息，包括英国青年议会和PACE(一个为女同性恋、男同性恋、双性恋和变性人服务的慈善组织)。我们还在伦敦三家针对年轻人的性健康诊所分发印刷的传单，并在市中心一所大型学校外为16至19岁的青少年分发传单。我们在社交网站Facebook上发布了一则广告，使广告只对居住在英国的20岁或以下的Facebook用户可见。Facebook对与性相关的广告(包括性健康)有限制，所以我们不能向18岁以下的人发布广告。广告上有sexun拉开的标志，并问道:“对性健康感兴趣?愿意帮助我们的研究吗?”感兴趣的人点击广告进入sexunzip注册页面。我们为每次点击支付费用，一旦达到预定的每日成本限制，广告就会被撤回。 Study information was also posted online by a number of sexual health bloggers and the study was advertised on the UK National Health Service SHO-Me website. Finally, we emailed study participants to ask them to invite friends to participate.

网上报名及同意

这项研究邀请年轻人通过点击sexunzip网站上的一个“你对性健康感兴趣吗?”愿意帮我们做研究吗?报名参加Sexunzipped性健康研究，并获得10英镑的代金券。点击下面的内容，了解其中的内容。”这导致了两个资格审查问题，只允许那些说他们目前居住在英国，年龄在16到20岁之间的人注册。然后，研究人员向参与者提供了研究信息和在线同意书(带有同意或不同意陈述的复选框)，并提供了研究人员的电子邮件地址和电话号码供查询。参与者被告知，他们(1)将被要求在基线时完成一份在线性健康问卷，在三个月的时间内，(2)将被分配到两个版本的性健康网站之一，(3)还可能被要求提供一份尿样用于衣原体检测，并通过邮寄方式返回。那些同意这项研究的人创建了用户名和密码，然后被引导到一份在线问卷上，该问卷引出了人口统计信息，并测量了基线性健康结果。

补偿

参与者获得了10英镑(16美元)的购物代金券，以获得完整的随访数据(仅提供在线问卷调查或在线问卷和衣原体尿样)。我们选择邮寄代金券，以确保参与者提供有效地址，并减少重复注册的风险，以获得奖励。分配到衣原体检测试剂盒的参与者会提前收到5英镑(8美元)的补偿，并随衣原体检测试剂盒一起寄出。这种代金券可以在各种不同的商店兑换，包括服装店、报馆、书店等。在收集3个月的随访数据期间，我们回顾了留存率，并决定测试价值更高的20英镑(32美元)代金券是否能够提高留存率。从这一点开始，剩下的参与者被随机分配到10英镑或20英镑的代金券(n=902)。多媒体附件1)．

随机化方法

研究中有三个一对一的随机分组。在招募时，所有参与者按阶乘(2x2)设计随机进入干预组或对照组，并在随访时接受或不接受尿样包进行衣原体检测。此外，最后902名参与者在招募后被随机分配到10英镑或20英镑的代金券，以按照要求完成随访。前两次随机化是使用自动计算机算法进行的，第三次是通过随机排列参与者标识符在场外进行的。

隐瞒分配

参与者提交基线数据后，由计算机自动分配控制组或干预组，他们的密码允许进入任何一种干预组或只控制网站。参与者和研究人员事先都不知道分配情况。提交基线数据不提供补偿。所有参与者都获得了10英镑的完整随访数据代金券(如果分配了3个月的在线问卷，再加上衣原体检测的尿样)。衣原体检测试剂盒的分配在6周时的一封电子邮件中披露，该邮件透露了是否会在3个月的随访中要求衣原体样本。对于那些后来被分配到增加20英镑的薪酬的人，这在3个月的后续邮件中得到了披露。试验经理(OM)在活动结束后知晓凭证和尿样的分配情况，因为她负责衣原体检测包和适当价值凭证的邮资。试验管理人员不知道干预或控制的分配。

身份验证和一致性检查

参加者被要求提供他们的电子邮件地址和邮寄地址，并被告知代金券将以邮寄方式发送。我们排除了提供虚假注册信息的参与者，例如，使用相同的邮政地址或多个类似的姓名或电子邮件地址进行多次注册。通过对Excel文件中的数据进行手动排序来检查可能的重复注册。我们要求在基线和3个月随访时提供出生日期和性别，假设如果这些事实在基线时是伪造的，那么参与者可能在3个月后不记得被伪造的日期或性别。我们检查了不一致或不太可能的答案(例如，选择可用的第一个或最后一个回答选项，以及对性活动和使用避孕套的问题的不一致回答)。

在线性健康结果测量

基线时通过在线调查工具收集包括年龄、性别、种族和就业在内的人口统计信息。我们使用“sexunzip性健康问卷”来记录基线和3个月随访时的性健康结果。sexunzip问卷包含了可用的经过验证的性健康结果测量工具的项目，包括艾滋病预防项目的指标[19]、全国性态度与生活方式调查[20.，21]，以及评估亲密伴侣虐待的HARK四题量表[22］．调查工具测量了性行为改变的中介因素(性健康知识、自我效能感和安全性行为意愿)以及性行为(避孕套和避孕措施的使用、服务的使用和伴侣数量)、自我报告的性传播感染、怀孕、性问题、伴侣虐待、后悔的性行为、性快感、关系满意度和性满意度(多媒体附件2)．除性行为问题外，所有问题都要求强制回答。大多数性健康问题都有"不适用"选项。

干预及控制网站

在试验过程中，参与者可以无限制地访问分配给他们的网站。在注册后的第6周和第9周，会自动向参与者发送电子邮件，鼓励他们探索网站。参与干预或对照网站的人没有得到补偿。

通过谷歌分析跟踪网站使用情况(个人页面浏览量)，并使用定制(定制)软件跟踪参与者唯一标识符(使用自己选择的用户名和密码登录网站)的页面浏览量。我们没有记录在分配的网站上花费的时间。我们选择不跟踪互联网协议(IP)地址，因为用户收到的IP地址可能是由互联网服务提供商动态分配给他们的，因此它们可能会发生变化。

sexunzip干预网站侧重于安全性行为、两性关系和性快感，旨在为年轻人提供工具，让他们对自己的性健康做出明智的决定[16］．网站内容和设计由综合行为模型和其他理论提供信息，解决行为改变的中介因素，如信仰、态度、感知规范、个人能动性以及安全性行为和沟通技巧[17］．该网站的结构鼓励积极参与材料，例如，提供量身定制反馈的测验和邀请参与者输入个人相关数据并反思决策的活动。

试验对照条件是一个只有信息的对照网站，与sexunzip干预网站共享相同的标志和颜色，但没有互动活动。该网站提供了关于性传播感染、避孕和性行为等主题的简要信息，但不鼓励自我反思、决策或沟通技巧的发展。

结果数据收集和提供补偿

参与者在注册13周后收到一封电子邮件，其中提供了一个为期3个月的在线问卷的网页链接。随访时询问的问题与基线时得出的性健康结果相同。没有回复的人通过电子邮件或邮寄(连同衣原体检测试剂盒)再发送五份提醒，然后通过邮寄发送一份在线问卷的缩短版本，其中包含11个问题，以贴邮票的地址信封返回，以换取代金券。我们向没有回复的人发送了最后一封电子邮件，在邮件正文中包含了三个关键的结果问题，而不是完整调查的网络链接。对于最后一封邮件的回复，没有任何补偿。最初在网上提交问卷时出现了技术问题，所以不管前106名参与者是否成功提交，他们都收到了10英镑的代金券。

随机分配的参与者在3个月时通过邮寄方式收到尿样包进行生殖器衣原体检测(n=1030)，他们会收到一个装有说明的尿样包、一个尿样容器和一个寄往实验室的预付信封。无应答者通过邮寄方式收到一份重复试剂盒。样本由医生实验室(TDL)分析，使用Becton Dickinson BD蝰蛇沙眼衣原体聚合酶链反应DNA测试。结果通过短信、电话或邮件发送，根据参与者在衣原体检测申请表上所述的偏好。大多数参与者选择通过短信接收测试结果。试验经理打电话给那些结果呈阳性的人，并建议他们向当地卫生服务机构寻求治疗。

样本大小

1200名参与者的样本量估计提供80%的能力来检测5%显著性水平下的留存率差异，例如组间的留存率为45% vs 35%。Facebook上的招聘非常简单和便宜，所以我们决定超过这个目标人数。然而，这导致了大量18岁及以上的参与者，而年轻参与者的比例要小得多表1)．

数据分析

这项可行性研究的主要结果是在3个月的随访中保留有效参与者，即仅完成在线性健康问卷或同时完成性健康问卷和衣原体尿样(根据之前的分配)。我们分析了可行性和过程的措施，包括来源招募的人数、身份验证被拒绝的人数、根据补偿水平和衣原体检测试剂盒分配情况对电子邮件和邮政后续提示做出回应的人数，以及生殖器衣原体尿样检测呈阳性的比例。对于整个参与者群体，使用单变量和多变量逻辑回归，根据群体分配、网站使用情况、薪酬水平、人口统计变量和性行为决定因素对留存概率进行建模。保留被定义为对3个月随访数据请求(在线或邮寄问卷和衣原体检测样本)的响应。在单变量分析中，我们探索了每个变量与留存率之间的关系多媒体)．我们随后进行多元逻辑回归，其中所有变量同时包含在回归模型中。然后，使用正向逐步选择程序(删除和添加模型的显著性水平分别为.1和.05)确定保留率的显著预测因素，从模型中的所有预测因素开始(见多媒体)．一个P0.05或以下的值被认为有统计学意义。使用STATA Version 12进行统计分析。

结果

在线试用资格，招聘和保留

多媒体附件1表示在随访中符合条件、被招募、被排除和保留的人数。由于利息的结果是3个月的保留率，所有参与者(包括3个月时无反应者)纳入分析。

参与者身份验证和数据质量

注册后，18名参与者要求退出研究。其中7人给出了一个理由:3人不想提供尿样，2人担心邮件会寄到家里，2人说他们的朋友把他们登记进来当作一个玩笑。有12名参与者似乎注册了不止一次(基于相同或非常相似的姓名、电子邮件或邮政地址)。这些参与者被删除，留下2006名参与者留在凭证补偿的影响分析中。

没有参与者为每个问题选择极端的回答选项(例如，选择可用的第一个或最后一个回答选项)。总共有66名参与者(3.29%，66/2006)在基线和3个月后给出了不一致的出生日期，其中一人在许多自由文本框中写下了无意义的内容(难以理解的内容)。此外，一些参与者在基线问卷中给出了不一致的答案:15名参与者(0.75%，15/2006)表示他们正在发生性关系，但也从未发生过性行为(包括生殖器接触)，50名参与者(2.49%，50/2006)表示他们在过去三个月内没有使用避孕套进行阴道性交，但也没有报告发生无保护的阴道性交，11名参与者回答了应该跳过的问题(根据他们以前的答案)。此外，9名参与者在基线和随访时报告了性别差异，2名参与者为21岁或以上，这表明他们在回答最初的资格筛选问题时进入了16至20岁之间的年龄，但后来在在线问卷中提交的出生日期超出了这一范围。

很难评估这些不一致——可能有数据输入错误，问卷跳过模式的技术问题，问题可能以我们没有预料到的方式解释，也可能有一些参与者在基线和随访期间改变了性别认同。因此，共有3.88%(79/2036)的条目因为重复的联系方式、不一致的出生日期或无意义的回答而被视为无效，另有4.00%(81/2006)的参与者在两个时间点上的性别不一致或对性健康问题的回答不一致。这些不一致之间几乎没有重叠(见图2)．

我们的分析排除了那些似乎注册了不止一次的参与者，但保留了那些反应不一致的参与者(总n=2006)，因为这些受访者有助于理解增加薪酬的影响。

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参与招聘

2006年的大多数参与者是通过Facebook上的广告招募的(84.00%，1685/2006)，8.97%(180/2006)是通过朋友或亲戚招募的，3.99%(80/2006)是通过电子邮件招募的，只有1.99%(40/2006)是通过学校或大学招募的。2010年，英国18-20岁的Facebook用户估计有2846204人(47%为女性，53%为男性)[23]，但我们不知道有多少目标观众真正看到了这则广告，因为一旦达到每日费用限额，这则广告就被撤回了。估计有6705人浏览了sexunzip注册网站(数据来自谷歌分析和定制的页面视图跟踪软件)。其中，4926人符合年龄和英国居住资格标准，2600人继续提交在线同意书，2207人创建用户帐户(提供用户名和密码)，2036人提交了符合资格标准的基线人口统计和性健康数据(41.33%，2036/4926)。在参与者退出并删除了那些似乎注册了不止一次的人之后，仍有2006人(见多媒体附件1)．

在线试验参与者

试验参与者(n=2006)在2010年11月至2011年3月期间招募。三分之二的样本(62.81%，1260/2006)为女性，36.59%(734/2006)为男性，0.25%(5/2006)为女性变男性，0.99%(2/2006)为男性变女性，0.25%(5/2006)为“其他”。参与者年龄从16岁到21岁，中位年龄为19岁表1，按性别呈现)。参与者来自英国所有四个国家，其中81.40%(1633/2006)来自英格兰，7.63%(153/2006)来自苏格兰，3.84%(77/2006)来自威尔士，4.64%(93/2006)的位置无法从所提供的邮政编码推断。大多数参与者是白人(89.17%，1778/1994)表2，按性别呈现)。大多数参与者是在校学生(77.48%，1545/1994)，其中28.18%(562/1994)有工作，8.02%(160/1994)失业，2.00%(40/1994)在上大学前的“间隔年”，1.00%(20)生病或残疾，1.00%(20/1994)有全职父母或照顾者。

在基线时，1229/2006参与者(61.27%)报告与一人有关系，65/2006参与者(3.24%)与一人以上有关系，711/2006参与者(35.44%)没有关系。后一组中，80人(占整个样本的3.99%，80/2006)从未谈过恋爱。大多数当前或过去的关系是性的(92.00%，1772/1926)，只有108/2006的样本(5.38%)从未有过(生殖器)性行为。大多数参与者主要报告了异性性吸引力(87.45%，1101/1259名女性参与者和77.14%，567/735名男性参与者)(见表3)．

我们担心参与者可能会重新注册以进入干预地点，但没有证据证明这一点:51.54%，1034/2006被分配到干预地点，这与分配的随机变化一致(95% CI 49.4-53.7)。大多数参与者(75.77%，1520/2006)访问了干预或比较国网站，29.91%(600/2006)访问了11个或更多的网页表4)．

结果数据收集

在3个月的随访中，我们报告了在线性健康问卷(n=2006)和邮寄衣原体样本(n=1030)每轮提示的回复率。

网上问卷调查

3个月在线性健康结果问卷的总回复率为71.78%(1440/2006)，包括对电子邮件和邮寄随访邀请的回复。

使用网页链接到在线问卷的后续邮件

总共有60.22%的参与者(1208/2006)在3个月时回复了带有调查工具网页链接的电子邮件，完成了在线问卷:36.09%(724/2006)回复了第一次电子邮件请求;11.62%(233/2006)到第二次提醒(通过电子邮件或邮寄，带有衣原体样本);4.99%(100/2006)至第三;3.39%(68/2006)至第四;最后一封电子邮件提醒占4.09%(82/2006)。

邮寄跟进

非应答者(798名参与者)通过邮寄的方式收到了缩短的11个问题的在线问卷。共有208/798人(26.07%)作出回应，整体回应率提高10.37% (208/2006);79份纸质问卷未完成(9.90%，79/798)，英国皇家邮政标注“收件人不在”或“地址或姓名不正确或不完整”;11人没有完成问卷就返回了。

在邮件正文中提出问题

我们向剩下的560名没有回复的人发送了最后一封电子邮件，在电子邮件正文中附上了三个关键的结果问题，而不是一个完整的在线调查的网络链接。在这些电子邮件中，42/560(7.50%)被回复(即无效的电子邮件地址)，27人(4.82%，27/560)回复了(占总样本的1.35%，27/2006)，提供了过去3个月自我报告衣原体的数据，以及在最后一次肛交和阴道性交时使用避孕套的数据。

邮寄尿液样本进行衣原体检测

总共有1030名参与者被要求返回尿样进行衣原体检测:32.14%(331/1030)的人在第一次邮寄邀请后返回尿样，有一个样本在邮寄损坏后需要第二次邮寄，另有12.72%的人在第二次请求后返回尿样(131/1030)。另外5个样品被退回但无法处理:2个样品被错误标记，2个样品不足，实验室“无法处理”1个样品，对处理过的样品的总体响应率为44.95%(463/1030)。54.56%的参与者(562/1030)没有回应;在这些没有回复的样本包中，有15个样本包的地址错误或不完整，14个样本包的地址是“收件人未知”或“失踪”，还有20个样本包是未从邮局提取的。在可处理的尿液样本中，11/463(2.38%)在核酸扩增试验(NAAT)中检测出沙眼衣原体阳性。

邮寄要求尿样对回应率的影响

976名参与者只被要求完成为期3个月的问卷调查，736/976(75.41%)完成了调查。除了在线性健康问卷外，要求衣原体检测尿样也大大降低了保留率，1030人中只有429人(41.65%)完成了这两项。共有31/1030(3.01%)的参与者寄回了尿样但没有完成3个月的问卷调查，275/1030(26.70%)的参与者完成了3个月的问卷调查但没有寄回尿样。被要求返回尿样以及填写在线问卷显著降低了完整结果数据的总体应答率(41.65%，429/1030 vs 75.41%， 736/976)。P<措施)。

所提供的补偿水平

为了测试补偿的效果，902名参与者随机接受10英镑或20英镑的代金券，以获得完整的后续数据。表5显示了赔偿翻倍至20英镑的影响，以及被要求填写在线问卷并返回尿样进行衣原体检测的影响。价值较高的代金券使回复率提高了6-10%。

3个月留存率分析

在控制组或干预组的分配、年龄、在伦敦的生活、招募途径(Facebook vs其他途径，包括电子邮件、已知联系人、传单或海报)、是否发生性关系、距离上次性行为的时间、安全性行为(定义为最后一次阴道或肛交时使用避孕套)、最后一次与常规/非常规伴侣发生性行为、是否谈论过性欲、性问题、后悔的性行为、最后一次性行为时发生阴道或肛交、也不是通过性活动的范围(见多媒体)．我们发现男性的留存率明显低于女性(OR 0.61, 95% CI 0.49-0.75)，“非白人”参与者的留存率明显低于白人(OR 0.58, 95% CI 0.44-0.75)，有过性行为的参与者(OR 0.47, 95% CI 0.27-0.81)，分配接受衣原体检测试剂盒的参与者(OR 0.65, 95% CI 0.53-0.79)，仅被同性伴侣吸引的参与者(OR 1.84, 95% CI 1.28-2.65)，在学校、学院、大学或培训的参与者(OR 1.73，95% CI 1.37-2.20)、与一人恋爱(OR 1.38, 95% CI 1.11-1.71)、恋爱超过一周(OR 2.65, 95% CI 1.15-6.11)。在3个月的随访中，控制/干预网站的参与度越高，留存率就越高。根据上述报告的结果，获得高价值代金券(20英镑)的参与者比10英镑代金券组的参与者更有可能提交后续数据(OR 1.29, 95% CI 1.03-1.61)。

讨论

主要研究结果

用于测试Sexunzipped网站的在线试验方法被证明是年轻人可以接受的，三个月的留存率证明了这一点，这与基于学校的纵向队列研究的留存率相当[24］．在线招募试用人员快捷方便[12，13］．通过手动检查联系方式，检查不太可能的回复选项或无意义的自由文本回复，并在基线和随访时要求出生日期，可以发现低比例(3.88%)的明显欺诈注册。我们的在线数据的内部有效性很好，96.0%的人在性健康问卷中提供了一致的回答。

高价值补偿提高了6-10%的回复率，在3个月的随访中，在线问卷的最高保留率为77.21%，邮寄衣原体样本的最高保留率为47.39%，其中包含20英镑购物券。因此，在线性健康结果测量是收集高质量自我报告结果数据的有效方法。我们的发现与其他研究一致，这些研究都报告了重复提醒、多种联系方式(包括电子邮件、短信、信件和电话)以及更高的价值补偿会提高留存率[25，26］．

招聘及参加者

最简单、最有效的招聘途径是在社交网站Facebook上发布广告，只向特定的目标人群展示。然而，由于Facebook不允许向18岁以下的人展示涉及性或性健康的广告，在我们的样本中，更年轻的群体(16-17岁)比例更少(表1)．年轻女性的比例过高(占样本的三分之二)，尽管Facebook年轻成年用户的性别分布均匀[23］．年轻男性参与这项研究的可能性更小，3个月后退出的可能性更大。我们本想在16岁以下的年轻人中进行这项研究，因为sexunzip网站内容特别适合那些初次性行为的年龄(在英国，这一年龄的中位数为16岁)。21])，但这需要家长同意。通过Facebook进行招聘比其他招聘渠道更便宜、更快、更容易;然而，针对18岁及以上人群的广告限制导致招募的参与者平均年龄高于预期。由于我们的Facebook广告只展示给我们目标年龄段内的人，并且居住在英国，这将有助于限制那些不符合这些标准的人虚假注册的可能性。

在线结果数据收集的可行性

在线试验面临的一个特别挑战是人员流失，在线研究往往招募了大量参与者，但在后续研究中失去了大多数参与者[11-13］．我们在线问卷的最大留存率(77.21%)与另一项在线试验的留存率相当，该试验也提供补偿和多次随访提醒(一个月的留存率为79%，两个月的留存率为53%)[25］．这与其他人的研究结果一致，即在线问卷(通过电子邮件中的网页链接)的回复率高于邮寄问卷，而且提供更高的薪酬确实对回复率有显著影响[27］．招聘方式(Facebook vs其他更私人的联系方式)对3个月的留存率没有影响，这就支持使用在线广告招聘参与者。

sexunzip的在线问卷很长(根据跳过模式，最多有103个性健康问题，外加8个关于人口统计信息和联系方式的问题)。参与这项计划实地工作的年轻人曾表示，他们不愿意填写一份冗长的问卷[16]，但只有7.75%(171/2207)创建用户帐户的人没有继续提交基线人口统计和性健康数据。在我们对试验设计的平行定性评估中，年轻人说他们喜欢回答他们认为与他们相关的问题(配套论文，[28)，我们的留存率也支持这一发现。在线提交问卷者数据集完整，不一致的比例较小(4.00%)。从本质上讲，定量调查问题无法捕捉到单个受访者的细微含义[29];然而，我们对问卷定性评论的分析表明，在大多数情况下，它被认为是适当和可接受的[28］．

很难评估问卷的不一致性，因为不可能知道不一致性是否代表数据输入错误、对问题的误解或不诚实的报告。我们从分析中删除了那些重复联系方式、出生日期不一致或回答毫无意义的人，判断这些人可能不诚实。删除所有回答不一致的参与者将排除那些回答不诚实的人，以及那些在少数问题上犯了真正错误的人。这将增加数据的内部有效性，但也可能导致选择偏差。

衣原体取样的可行性

虽然Sexunzipped试验主要是在线进行的，但由于生物学结果是性健康干预影响的最可靠指标，因此要求一个子样本通过邮寄方式返回衣原体检测样本[30.］．我们选择测量生殖器衣原体感染，因为它是年轻人中最普遍的性传播感染[31]而尿液样本的聚合酶链反应测试是非侵入性的，具有很高的准确性。为了最大限度地提高衣原体检测样本的回收率，我们采用了许多已知的技术来提高问卷的邮政回复率[32:我们在发送测试包之前给参与者发了电子邮件，提供了盖有邮票的返回信封，包括清晰、简短、个性化的求职信和衣原体申请表，提前提供了一半的补偿，并向没有回应的人邮寄了第二份样本包。部分样本包(1.46%，15/1030)因地址错误而被退回，1.94%(20/1030)未从邮局派递局提取;安全的“生物危害”包装可能意味着衣原体样本无法通过一些家庭信箱。

衣原体筛查在英国是机会主义的。大多数筛查是通过诊所或外联计划进行的，但在一些地区，通过邮寄联系年轻人进行衣原体筛查，也有一些网站，25岁以下的人可以通过网站要求邮寄衣原体检测试剂盒。我们对衣原体尿液样本的整体回复率为44.66%(460/1030)，远高于邮寄衣原体筛查计划(通常在两次免费邮寄邀请后，回复率约为25%)[33]，但在3个月的随访中，要求邮寄衣原体样本和在线问卷数据几乎使总体回复率减半。我们的定性评估表明，那些最近进行过衣原体检测的人可能不太愿意接受另一次检测结果[28］．在我们的数据中，那些在过去3个月内报告过性传播感染检查的人比那些最近没有做过性传播感染检查的人(46.56%，332/713)更不可能返回样本(41.28%，116/281)，但这种差异没有统计学意义(P= .132)。

我们发现衣原体的点流行率(2.38%)与英国国家衣原体筛查项目的发现相似，该项目报告2011年筛查的15至25岁人群中有2.1%的阳性诊断[31］．四分之一的样本(24.32%，293/1205)报告在过去3个月内进行了性传播感染检查(26.13%，208/796，女性参与者和21.14%，85/402，男性参与者);相比之下，英国衣原体筛查项目在2010-11年全年达到了约42.7%的年轻女性和22.6%的年轻男性。自我报告的生殖器衣原体(过去3个月的诊断和/或治疗)的累积发病率为6.39%(77/1205)，数据来自3个月的在线随访问卷。

提高留存率的努力

我们发现，年轻人可以接受通过两种联系方式(电子邮件和邮寄)进行多次提醒[28]使性健康问卷的总回复率从36.09%(724/2006)提高到71.78%(1440/2006)，邮政衣原体检测样本的总回复率从32.14%(331/1030)提高到44.95%(463/1030)。我们本可以寻求移动电话号码作为第三种联系方式。25];然而，通过邮件和电话联系比自动电子邮件更耗费资源。通过手机收集的结果数据可能会给参与者带来成本，并且可以询问的问题数量有更多的限制。年轻人可能会频繁地更改电子邮件地址和邮寄地址，因此需要某种机制来保持这些地址的更新，例如，请求两个不同的电子邮件地址并使用一个电子邮件地址登录，这将提示用户保持地址的更新。

在3个月的随访中，较高水平的补偿使邮寄衣原体测试样本和在线问卷的回复率提高了6 - 10% (表5)，但这些差异在统计上并不显著。要求衣原体样本和在线问卷对在线问卷的回复率有不利影响，但较高的补偿水平缓解了这一影响，将回复率从63.14%(149/236)提高到73.49% (183/249)(P= . 01)。

限制

样本是一个方便样本，参与者自行选择参加这项试验。这意味着该样本既不能代表英国年轻人，也不能代表Facebook用户，这限制了整体研究结果的普遍性。我们在地理位置和种族方面招募了多样化的样本:10.78%的试验参与者是“非白人”，相比之下，英格兰和威尔士的非白人人口为14% [34]和苏格兰的2% [35］．

虽然我们的最佳保留率与许多其他在线试验相比，但随访中的任何退出都限制了干预疗效数据的有效性[10］．分配给对照组或干预组没有差异保留，这在评估干预的影响方面很重要。然而，偏见可能是由以下事实引入的:那些留在试验中的人更投入于干预/控制，更有可能是女性、白人、被同性吸引、在学校/学院/大学、从未发生过性行为，以及与一人交往超过一周。

我们招募了年轻的参与者(16-17岁);虽然Facebook既快捷又便宜，但或许有必要投入更多资源来吸引年轻参与者，比如通过性健康网站。理想情况下，我们希望招募13-16岁的孩子，但参与研究必须得到父母的同意，这使得这个群体很难接触到。我们认为家长同意的在线表格是不够的，因为这可能会被参与者欺诈性地填写。

前106名参与者在提交问卷时遇到了技术问题;技术问题一直是在线研究的一大威胁，在系统投入使用之前，可以通过严格的测试将技术问题最小化。我们设计了跳过模式的问卷，这样就不会出现不相关的问题。尽管进行了试验前问卷测试，但仍有一小部分参与者(0.55%，2006年11月)提供了本应跳过的问题的答案，这我们无法解释。

这项可行性试验由于改变了关于中点补偿水平的协议而大大加强。我们决定在回顾留存数据时提供更高的奖励，这让我们能够报告这种方法的成功。中点随机化是由计算机生成并在场外进行的，因此我们不担心试验程序的稳健性。

未来的发展方向

进行在线随机对照试验和在线性健康研究的建议可以在多媒体附件4．这些建议来自于该定量评估和一篇配套论文中报道的Sexunzipped试验程序的相关定性评估[28］．

结论

人们越来越认识到数字化干预促进性健康的潜力[36]及透过数码媒体的创新数据收集方法[37］．在线评估提供了许多优势，包括获取难以接触到的人群，以及用户友好、高效和具有成本效益的研究管理和数据收集机制[15］．本文有助于理解如何在在线研究环境中提高保留率并确保高质量的性健康结果测量。