利用短信和移动技术来支持儿童肥胖相关行为的改变:一项使用家长焦点小组和访谈的定性研究

简介

儿童肥胖的公共健康意义是众所周知的，在临床实践中支持肥胖相关行为改变所涉及的复杂性也是众所周知的。手机在美国的普遍使用[1]可以提供机会，通过创新地使用短消息服务(SMS)等应用程序，支持家庭改变健康行为。通过支持和即时反馈功能，短信是一种广泛使用且具有潜在成本效益的媒介，可以促进行为改变。2012年，全球发送的短信数量超过2.3万亿条，活跃的手机数量比美国人口还多。2］．在历史上难以接触的人群中，包括青少年、年轻人、低收入人群、受教育程度较低的成年人以及家庭住址不稳定的人群，移动电话使用率最高[3.-6］．

之前的研究评估了发短信对成年人减肥的影响[7-9]、戒烟[10，11]、哮喘治疗[12]、涂抹防晒霜[13]、心力衰竭自我管理[14]、产前护理[15]，以及药物依从性[16］．针对儿童和/或其父母的研究较少。例如，通过发短信来支持体重管理在青少年中是可行和可接受的[17，18]，并用于推广青少年性健康[19]、体力活动[20.]，以及糖尿病自我管理[3.，21，22］．研究发现，给青少年和父母发短信可以降低看病“不来”的比例[23]并提倡遵守疫苗接种时间表[24，25］．这些研究显示出了有希望的结果，但很少有研究评估给父母发短信对孩子持续和复杂的健康行为(如超重和肥胖管理)的支持程度。父母在帮助孩子应对导致肥胖的环境和媒体影响方面发挥着关键作用，并在改变与体重相关的行为方面发挥着改变的作用[26］．需要更多的信息来促进移动技术驱动的儿童肥胖干预措施的设计，将父母作为改变的代理人。

本研究的目的是探讨父母对使用短信和其他移动技术来支持儿童肥胖相关行为改变的接受度和偏好。

方法

研究环境和人群

我们对超重或肥胖儿童的父母进行了5个焦点小组和7次随访访谈，这些儿童年龄在6-12岁之间，在马萨诸塞州东部的两家儿科诊所之一接受治疗。我们有意选择了两个儿科实践进行招募，以获得参与者的社会人口学特征的异质性。其中一个实践是剑桥健康联盟(CHA)的一部分，这是一个安全网络机构[27照顾一个种族多样化和传统上服务不足的人群。另一个是Atrius Health的一部分，这是一家为具有广泛社会经济背景的家庭提供服务的私人机构。

焦点小组的资格包括:(1)有一个6.0-12.9岁的孩子，身体质量指数(BMI)≥85的父母^th(2)能用英语交流，(3)有能发短信的手机。该研究主要针对超重和肥胖儿童的父母，以获得与这一高危人群相关的意见和偏好。此外，这项研究仅限于学龄儿童，而不是年龄更小的儿童或青少年，他们对自己的行为和环境的自主程度不同。

招聘与招生

参与者是从2010年7月至2011年8月在CHA的萨默维尔儿科诊所或2011年4月至2011年9月在Atrius Health的戴德姆医疗协会(DMA)进行过健康儿童访问的符合资格标准的孩子的父母样本中招募的。研究人员向在CHA看到的388名儿童和在DMA看到的297名儿童的父母发送了招聘信，并附上了退出电话号码。CHA的两名家长和DMA的三名家长打电话来选择退出。在寄出这封信七天后，两名研究助理开始了招募电话，从剩下的孩子的字母顺序的顶部和底部开始，以确定资格，解释研究，回答问题，并安排父母参加焦点小组。在尝试呼叫超过60%的CHA样本和整个DMA样本后，他们在CHA安排了39名参与者参加三个焦点小组，在DMA安排了30名家长参加两组。每组招募12-15名参与者后，电话就停止了。

在焦点小组讨论期间，主持人邀请家长自愿提交他们的联系信息，以便参与为期3周的模拟短信干预和后续访谈。通过分层随机抽样的方式从志愿者中选择参与者，确保每个焦点小组有1-2人参与访谈。从11名志愿者中选出8名家长，7人完成访谈。

数据收集

研究小组，包括儿科医生，卫生服务和公共卫生研究人员，以及一名人类学家，根据标准焦点小组技术制定了焦点小组指南[28]和现有的关于短信和移动技术的文献。经过多次迭代，焦点小组指南最终包含了26个开放式的核心问题，这些问题源自研究目标和研究问题。在焦点小组讨论期间，这些问题由自发的调查和后续问题补充。在开始焦点小组之前，参与者完成了一份关于人口特征和移动技术使用和偏好的简短匿名调查。焦点小组问题探讨了父母对使用移动技术帮助他们的孩子坚持以证据为基础的预防肥胖的行为目标的看法(例如，减少含糖饮料和快餐，增加体育活动，确保充足的睡眠，限制屏幕时间)[29］．讨论问题集中在消息设计、清晰度、内容、相关性、个性化和支持行为改变的潜在有效性。为了促进焦点小组的讨论，家长们在自己的手机上收到了6条关于健康行为的样本短信，包括建议和自我监测信息，并鼓励他们通过短信实时回复(文本框1)．在一个焦点小组中，短信发送失败，参与者收到的所有信息都是纸质的。焦点小组持续了90到120分钟，参与者获得了一顿简单的饭和一张30美元的礼品卡。

被选中参加模拟短信干预的焦点小组志愿者每周收到三条短信，持续三周(文本框1)，然后进行一对一的电话采访，大约在焦点小组后3-4周。为了传递文本信息，我们与Mobile Commons (Brooklyn, NY)签订了合同，这是一家移动技术供应商，提供基于web的平台来支持文本信息程序。后续访谈指南以焦点小组的调查结果为依据，并进一步探讨了父母收到短信的真实经历。访谈持续了大约30分钟，参与者获得了一张价值30美元的礼品卡。

所有参与者都书面同意参加焦点小组和访谈。哈佛朝圣者健康保健研究所人类研究委员会和CHA人体受试者保护机构审查委员会批准了这项研究。

分析

基于调查数据，我们使用描述性统计来总结参与者的特征。焦点小组和访谈被录音，逐字转录，并导入QSR国际公司的NVivo 9软件，这是一个定性数据分析程序。采用框架分析方法[30.]，研究团队的2名成员(MS和ED)开发了主题的初始代码本，其中包括感兴趣的先验主题和在两位研究人员参加所有焦点小组并完整阅读所有文本后出现的新主题。然后，三个研究团队成员(包括定性研究专家ED)独立编写了两份文本，并就使用的代码达成了共识。随着新主题的出现，代码本中还包括了其他代码。相同的团队成员编写其余的焦点小组和访谈记录，同时定期开会审查和讨论编码中的任何差异。分析包括对五个焦点小组和七个访谈记录的编码片段进行系统比较，以确定趋同的、突出的和/或独特的主题。研究人员将这些解释汇编并与更大的研究团队分享，以供最终审查。

结果

参与者特征和移动技术使用和偏好

我们与31位父母(28位母亲和3位父亲)完成了5个焦点小组，并对不同种族/民族和教育水平的焦点小组参与者进行了7次后续访谈。表1显示了对参与者的人口特征以及移动技术使用和偏好的简要调查结果。

大多数参与者都有无限短信手机套餐(77%，24/31)，并报告每天至少发一次短信(71%，22/31)。少数人报告任何移动服务中断(10%，3/31)。11名参与者(35%，11/31)表示“非常”喜欢发短信，其余的人表示“有点”(48%，15/31)或“有点”(13%，4/31)。只有一位家长表示曾经注册过接收健康信息的短信。家长们列出的阻碍孩子更频繁地发短信的因素包括成本、对打电话的偏好以及缺乏兴趣。在19名智能手机用户中，有16人曾在智能手机上下载和使用过应用程序，只有2人下载过与健康相关的应用程序，如体重或健身追踪器。所有31名父母都表示，他们希望收到儿科医生办公室发来的关于孩子健康的建议的短信，除了一位父母外，所有父母都愿意通过短信回复孩子的健康行为。

短信可接受性

表2介绍了焦点小组关于短信可接受性的主要主题和代表性引用。家长们热衷于短信干预，最常提到的优点是方便和“易于使用”。许多人认为短信比其他交流方式更有效，因为它的简洁、直接和“难以忽视”的特性使父母更有可能阅读短信。虽然有些人说电子邮件比发短信更舒服，但也有很多人觉得被电子邮件淹没了，因此忽略或忽略了许多电子邮件。一些人认为短信的异步特性是一种好处，因为你可以在方便的时候阅读和回复消息。许多人提到，短信很容易分享和向他人展示，可以快速向家人和朋友传播健康信息。

家长们所描述的短信的局限性包括日后查阅短信的困难以及短信大小的限制。一些家长表示，这项技术不太舒服，还有一些家长认为，对于那些没有无限短信套餐的人来说，费用将是一个障碍。

短信首选项和干预建议

概述

表3显示了参与者对短信干预的偏好和建议，以支持以下类别的儿童健康行为。

内容

家长们表示需要具体的、面向行动的建议和实现目标的策略，而不是关于健康行为的一般信息。有用信息的例子包括屏幕时间的替代品，“做这个，而不是那个”列表(例如，比较各种体育活动的效果的列表)，健康零食的列表，健康而便宜的膳食的提示/食谱，以及当地的体育活动事件/计划。起初，一些人觉得他们只会欣赏关于需要改进的行为的信息;然而，关于他们孩子擅长的行为的样本短信被发现是“令人鼓舞的”。这些父母最终表示，他们更喜欢孩子表现良好的行为和需要改进的行为的混合信息。参与者建议一次将信息集中在一个目标(或一组相关目标)上，以避免让父母因众多的健康行为而感到不知所措;一些人建议为消息主题设置每周主题。一些家长表达了对在孩子中造成身体形象问题和饮食习惯失调的担忧，并希望采取敏感和非污名化的策略来预防这些问题。

频率/时间/持续时间

在收到样本短信后，大多数家长认为每周接收两次短信是合适的;一些家长表示，他们更喜欢每天收到短信。与小组开始前完成的调查结果相比，这是一个显著的变化，人们倾向于更频繁地发送信息。对于一天中接收信息的最佳时间，甚至是不可接受的时间，都没有达成共识。参与者强烈地感觉到，如果内容保持相关和新颖，他们可以无限期地继续接收信息。与会者一致认为，应提供增加或减少信息频率的选项。

权威的声音

与会者经常指出，保健提供者的文本将具有"权威的声音"。他们预计孩子们的反应会很高，只是因为短信的来源不是父母，他们认为给孩子或其他照顾者看短信可以作为证明父母鼓励行为改变的努力是有效的。

个性化/定制

家长们认为，对孩子来说，信息越相关，就越能有效地改变他们的行为。关于创建和保持相关性的建议包括根据儿童的年龄、性别、社区、健康状况、首选目标和当前知识定制信息。一些人用孩子的名字，甚至是他们医生的名字来想象信息，使它们个人化和直接。

交互性

大多数家长更倾向于选择“实时”支持来回答问题。虽然有些人设想提供电话支持，但大多数人表示，通过短信答复问题就足够了。一些参与者更希望他们的儿科医生收到他们的回复，并最终与他们讨论进展。

多通道

家长们建议通过链接到电子邮件、网站、移动应用程序或患者健康门户网站来补充短信。大多数家长希望电子邮件与短信结合使用，理由是电子邮件广泛使用，可以包含大量信息，而且对于那些刚接触短信的人来说可能更容易使用。受访者认为使用手机应用程式对年轻父母有吸引力。我们观察到，DMA患者的父母对移动应用程序的讨论比CHA患者更活跃，DMA患者的父母对直接针对孩子的移动应用程序和移动干预的接受度明显更高。

家长们经常讨论将短信与一个可以记录和跟踪进展的网站整合在一起，这个网站可能与其他人的情况有关，并作为一个“一站式商店”，提供支持性建议、当地资源和活动的信息，并访问论坛、支持小组和研究结果。一些人报告了使用患者健康门户网站的积极体验，一位家长建议跟踪父母对孩子患者门户网站中的短信的反应，以促进与医生的沟通。

体验模拟短信干预

焦点小组对假设的短信干预进行了丰富的讨论。对7名经历了3周模拟短信干预的焦点小组参与者进行随访访谈(文本框1)证实了焦点小组提出的大部分主题。这些参与者强烈认为，短信是接收健康信息的一种方便方式，并重申了短信的即时性和异步性的好处。虽然这些信息对他们来说很少是新的，但他们发现收到的大多数信息都有助于提醒他们积极的健康目标。一位家长报告说，她“喜欢人们对我们如何管理孩子感兴趣。”对大多数人来说，每周在早上8点到下午5点之间接收3条信息似乎是合适的。两名参与者希望收到更多的信息，而另一名参与者表示，他们“有点太多了”，所以不再回复信息，因为她发现在节日期间这样做很负担。许多建议反映了焦点小组的建议:更具体的建议、个性化、向“真人”提问，以及与电子邮件和Web的集成以增强交互性并提供更多信息的访问。

一些家长报告说，在为期3周的模拟干预中，孩子的行为发生了变化。分享信息的能力，孩子们认为是来自他们的医生，被认为是相当强大的。一位家长说:“每次我告诉她，她都不听。我说这是你医生办公室寄来的，她很高兴地说，现在我必须开始喝水了。”另外两个人报告说，他们的孩子开始更早睡觉，喝更多的水，锻炼更多。另一位参与者讲述了她和儿子的一次对话，对话是由一条短信引发的，内容是适度运动和剧烈运动的区别。谈话的结果是，那天下午儿子选择和她一起去跑步，因为跑步更有活力。

讨论

主要研究结果

在这项定性研究中，6-12岁超重和肥胖儿童的父母报告了对支持儿童健康行为的短信干预的普遍接受和热情。家长们发现，短信是一种创新，比纸质或电子邮件更可取，因为它即时、简短、难以忽视。创建和保持相关性的关键包括提供新颖、相关的信息，并提供针对儿童和当地社区的具体实施策略和个性化信息。大多数家长支持多模式干预，利用短信传递信息，并作为触发或链接到其他形式的媒体，包括电子邮件和基于网络的平台。

之前的研究已经证明了短信在促进行为改变方面的干预作用。3.，6-25，32，33]，具有裁剪/个性化和双向交互等特征的干预措施已观察到更好的结果。然而，很少有研究探索针对父母使用移动技术来支持孩子复杂的、持续的健康行为。在一项涉及31名父母和孩子的为数不多的已发表研究中，研究人员发现，与纸质日记相比，接收短信的人更坚持自我监控含糖饮料的摄入量、身体活动和屏幕时间。34］．虽然这项研究没有评估参与者的实际行为或接受度和偏好，但它支持了短信作为沟通和健康行为跟踪工具的潜力。

这项研究代表了一项新颖的探索，即父母对短信和其他技术的偏好，以支持他们的孩子改变与肥胖相关的行为，并提出了可以指导未来干预的主题。利用移动技术实施这些干预措施带来了独特的机遇，也带来了一些挑战。尽管移动电话的普及程度越来越高，并弥合了社会经济接入方面的差距，但任何利用移动技术(如短信)进行的干预都需要始终如一的电话服务、可靠和最新的联系信息，以及参与者同意根据联邦通信委员会的规定接收短信。35］．此外，我们观察到，家长们对从孩子的医生那里收到定制的信息、互动选项和最终反馈的兴趣，需要适当的临床信息系统，并要求政策保护患者机密。这些因素所涉资源问题和增加的效益值得进一步评价。

优势与局限

研究设计的优势包括在焦点小组期间提供的样本文本以及模拟干预和后续访谈。应该考虑一些限制。定性设计和样本量并不是为了确定持有特定信念的父母的确切百分比。然而，主题在多个小组和访谈中反复出现，支持其突出性。虽然参与者是有意从两个服务于不同人群的实践中取样，但结果可能无法广泛推广。两个网站都出现了类似的主题，尽管DMA的参与者表示，直接针对他们孩子的移动应用程序和移动干预的接受度更高。考虑到社会期望偏差的风险，参与者试图安抚调查人员和/或遵从主导意见，主持人指南的制定是为了促进坦率和开放的讨论。最后，缺乏关于没有参与的父母的信息，因此也可能存在反应偏差，即参与者可能对支持健康行为的移动通信技术不持有代表性观点。

结论

短信是支持儿童肥胖相关行为改变的一种有前景且低成本的媒介，在医疗保健系统中很容易扩展，并且在6-12岁超重和肥胖儿童的父母中具有很高的接受度。研究人们对短信的实际行为变化将是关键的下一步。