基于社区的移动医疗计划的考虑:来自三个Beacon社区的见解

简介

移动医疗(mHealth)被定义为“由移动设备支持的医疗和公共卫生实践，如移动电话、患者监测设备、个人数字助理和其他无线设备”，越来越多地用于让患者参与他们的健康和护理[1］．手机的使用在社会经济、种族、民族和年龄群体中普遍存在;91%的美国人使用手机，80%的手机用户使用短信。2］．此外，经常缺乏医疗服务的西班牙裔和黑人比白人更有可能使用短信(分别为85%对80%对79%)[3.］．几乎无处不在的手机和短信的使用，证明了基于短信的移动健康项目的潜力，可以覆盖传统上服务不足和难以触及的人群。

越来越多的证据支持使用短信和其他移动医疗应用程序促进健康的可行性[4-6]、行为改变(如戒烟)[7-10]、慢性疾病管理[11]、药物依从性[12，13]、产前护理[14，15]、减肥[16，17]，以及体育活动[18-20.］．这些项目以健康行为为目标，通过及时且往往个性化的信息提供信息和服务，包括医疗预约和用药提醒、自我跟踪工具、教育资源、实验室和临床结果交付等[5］．与传统的信息公共卫生运动相比，这种移动卫生服务具有优势，它为更广泛的受众参与和直接互动提供了媒介。

虽然使用移动技术作为健康信息来源是一个相对较新的概念，但最近的研究表明，患者通常愿意接收与健康有关的文本和电子信息[21，22］．此外，2012年31%的手机用户使用手机搜索健康信息，而2010年这一比例仅为17%。23］．通过移动技术接收和寻求健康信息的需求不断增长，这为传统医疗环境之外的患者提供了新的机会，即使是那些不定期寻求医疗服务的患者。

认识到这一潜力，并对帮助管理和可能预防慢性疾病的机会感兴趣，美国各地的几个社区通过Beacon社区合作协议项目获得联邦资金，已经部署了移动健康项目。Beacon社区的评估工作的完整结果仍在等待中，但早期的研究结果表明，移动健康对行为改变的影响是有希望的。然而，这些基于社区的试点在设计中遇到了许多挑战(例如，开发内容;进行外展)，执行(例如，让患者和提供者参与)，评估和移动医疗项目的可持续性。本文还介绍了经验教训，并提供了应对这些挑战的策略和有前景的实践(表1)．

关于项目

2009年的《经济和临床健康卫生信息技术(HITECH)法案》授权国家卫生信息技术协调员办公室创建Beacon社区合作协议计划，为美国17个不同社区在3年内各拨款1200万至1500万美元，用于建设和加强其卫生信息技术基础设施，并测试创新技术，以提高医疗质量和人口健康并降低成本[24］．几个Beacon社区启动了基于社区的移动医疗项目，作为其健康信息技术质量改进工作的一部分。

分别位于路易斯安那州新奥尔良市和密歇根州底特律市及其周围的新月城和密歇根东南部灯塔社区是txt4health试点的三个灯塔社区中的两个(俄亥俄州的大辛辛那提灯塔社区是第三个)，一种基于短信的健康信息服务，旨在帮助18岁及以上的成年人了解他们患2型糖尿病的风险以及他们可以采取的降低风险的步骤。Txt4health针对的是这些社区中高度脆弱、高危人群，其中许多人超重或肥胖、低收入和/或没有保险。参与者通过向300400发送“健康”一词或通过txt4health网站在线注册txt4health。在注册后，参与者完成了糖尿病风险评估，评估结果被用于将他们归入风险类别，并为后续的短信量身定制。参与者每周收到4-7条信息，包括一般教育信息、饮食和锻炼建议、健康提醒以及有关当地医疗保健提供者和资源的信息。参与者还可以通过回复短信提示来设定和跟踪减肥和锻炼目标的进展。

位于犹他州盐湖城及其周边的犹他灯塔社区发起了“关爱生命”，这是一个双向短信项目，旨在加强18岁及以上2型糖尿病患者的自我管理。Care4Life的参与者在6个月的时间里每天收到1-7条信息。像txt4health一样，Care4Life的信息包括一般的糖尿病教育、健康改善建议，以及鼓励实现自我减肥和锻炼目标。此外，Care4Life还包括强大的指导和交互式支持功能;参与者可以选择接受药物治疗、血糖检测、血压监测和临床预约提醒，以及要求报告药物依从性、血糖读数、体育活动和体重。与txt4health一样，Care4Life的注册用户可以通过短信或在线加入;然而，通过短信注册的参与者只收到单向的教育信息——除非他们在以后签署了更多的协议——而在线注册的参与者则收到了全套双向信息选项。参与者还可以通过Care4Life门户网站跟踪他们的数据。看到表2txt4health和Care4Life的比较

程序规划:开发消息内容

对于新月城和东南密歇根灯塔社区，开发txt4health短信内容涉及的不仅仅是坚持字符限制和考虑识字水平。这些信息需要包含临床有效的健康信息，以一种量身定制的方式呈现，能够吸引目标人群，并最终促进行为改变。

为了确保临床有效性，txt4health信息是由一个咨询小组开发的，该小组包括新月城、密歇根东南部和辛辛那提灯塔团队的成员，以及来自txt4health移动健康供应商(Voxiva)、疾病控制和预防中心和美国糖尿病协会的专家。临床内容基于循证指南，包括美国糖尿病协会(ADA)和国家糖尿病教育计划(NDEP)认可的指南;例如，风险评估被用于将txt4health参与者分配到ADA制定的风险类别中，以便将短信定制为适当的风险水平。为了进一步审查他们的信息，新月城灯塔对当地提供者和社区领导人进行了焦点小组和深入访谈，以及与包括青少年糖尿病研究基金会在内的消费者组织代表的工作组。

咨询小组还借鉴了相关研究，以行为改变理论为基础，特别是健康信念模型，这是一个概念模型，描述了影响人们是否从事健康行为(如预防保健或坚持治疗方案)的因素[25］．根据该模型，从事健康行为的可能性受到以下因素的影响:一个人对特定疾病或病症的感知易感性、对该病症的感知严重性或严重性、对该行为的感知益处，以及对从事该行为的感知障碍[25］．部署txt4health的社区观察到，潜在的参保者缺乏患糖尿病的感知风险，表现为对糖尿病风险因素的实际或感知冷漠，或缺乏对风险因素如何影响糖尿病发病的理解。为了解决这些看法，咨询小组根据健康信念模型编写了教育信息和建议，强调参与者对糖尿病的易感性(基于他们的风险评估);患糖尿病或无法控制糖尿病的潜在严重后果;可以采取的简单步骤来降低风险;以及这些步骤的短期和长期好处。看到图1用于处理HBM的每个维度的示例消息。

为了吸引txt4health的广泛目标人群，其中包括许多不经常获得医疗保健的人，新新月城和东南密歇根灯塔团队也努力以一种平易近人、鼓励和友好的“声音”来传达信息。此外，这些信息的目的是在文化上有能力，反映出对疾病的当地解释和用来描述疾病的口语化语言的理解。例如，在密歇根东南部，糖尿病通常被称为“糖”。txt4health团队希望，通过将这一术语纳入短信，参与者会认为该项目更容易理解，更容易产生共鸣，从而更积极地参与其中。他们还对这些信息进行了读写水平测试，以确保这些信息简单易懂，不含医学术语。

新月城和密歇根东南部的团队还创建了特定于社区的信息，以反映当地的情况。大约每周一次，两个社区通过txt4health发送消息，通知参与者即将举行的当地活动，如健康博览会。此外，认识到个人安全可能是底特律和周边城市的一个问题，密歇根东南团队在他们的txt4health信息中包括了户外活动的替代方案(例如，租锻炼录像带或边看电视边锻炼)。

与txt4health的经验相反，犹他州使用的Care4Life信息之前是由糖尿病教育专家根据ADA临床指南、NDEP和美国糖尿病教育者协会AADE7自我护理行为原则开发的。犹他灯塔团队决定使用这些预先开发的信息，因为它们已经经历了严格的审查过程，并基于既定的临床指南——考虑到干预是嵌入在临床环境中的，这是一个重要的特征[26］．为了保持消息的有效性，文本没有针对Utah Beacon人群进行修改或定制;然而，参与者可以选择收到的消息的类型和频率(例如，药物提醒、减肥跟踪、血糖测试请求)，并且这些消息是根据参与者的姓名发送的。看到图2查看示例Care4Life消息。

研究表明，针对信念、看法和主观规范构建与健康相关的信息，可以影响它们对态度和意图的影响，并最终鼓励行为改变[27-31］．虽然txt4health团队使用健康信念模型来针对感知和信念，但txt4health和Care4Life的未来迭代可以评估如何根据用户人口统计数据或健康风险评估数据进一步定制和构建信息，从而增强用户体验和项目对目标健康行为的影响。

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外联及市场推广

概述

这三个Beacon社区都参与了营销和推广，以提高人们对移动医疗项目的兴趣和注册率。这种参与包括与不同的合作伙伴、媒体和推广战略进行试验(表3)，因为要达到理想的入学人数是一项挑战。

犹他州灯塔社区的外展工作针对在19个初级保健诊所接受治疗的患者，参与社区范围内围绕糖尿病护理的质量改进工作。外展过程由诊所工作人员愿意和能够承担的工作量和提供对患者数据的访问决定。由于试点是随机对照试验，推广也受到人体受试者研究协议的限制。诊所工作人员查询诊所的电子健康记录系统，以确定可能受益于Care4Life的2型糖尿病患者，并邮寄邀请他们在线注册。然而，发现许多患者在网上注册时遇到困难，在招募工作进行了大约4个月后，Beacon团队转向了一种更亲力亲为的方法，驻扎在诊所的工作人员协助患者注册，并提供关于如何导航Care4life计划的培训。

与Care4Life相比，txt4health针对的是有糖尿病风险或未确诊糖尿病的人群，无论他们是否寻求或获得治疗。因此，当新月城和东南密歇根信标提供营销材料以促进初级保健诊所的txt4health时，他们还通过各种各样的外联渠道和设置进行了全面的、多管齐下的营销活动。这些渠道包括通过电视和广播等传统媒介进行大众媒体营销，以及社交媒体和在线广告。

新月城和密歇根东南部的灯塔在触及通常难以触及的目标受众方面面临挑战。在一家领先的全国广告和营销公司的支持和资源下，东南密歇根灯塔从第三方联合研究中提取，以确定底特律地区可能有高密度糖尿病和糖尿病前期患者的地区，并在这些地区开展有针对性的外展活动。他们在公共交通、公交候车亭、自助洗衣店、理发店、沙龙和目标受众经常光顾的其他场所宣传txt4health，这使他们能够在节约有限资源的同时优化推广。

在新新月城，灯塔社区咨询小组在制定txt4health外展战略，开展焦点小组和与消费者、提供者和其他社区成员的关键线人访谈中发挥了重要作用，以更好地了解如何达到目标受众。新月城团队密切合作，利用咨询小组成员的沟通渠道(例如，健康博览会，教会会议，零售商店)进行外展工作。例如，一家大型零售合作伙伴允许txt4health的工作人员通过店内激活直接吸引客户，而在该零售连锁店工作的药剂师则直接向有糖尿病风险的客户推广txt4health。此外，新月城还邀请宗教组织和大学生团体等非传统合作伙伴举办招生竞赛和活动。与密歇根东南部相比，新月城对在线营销的依赖程度较低，而是要求社区合作伙伴在其网站上包含txt4health信息。

有了一个灵活的外展计划，这三个社区都可以根据各自的经验改变策略。他们还发现，社区伙伴关系、健康博览会和公共活动是吸引潜在txt4health和Care4Life参与者的关键机会。在新新月城和密歇根东南部，除了提高入学率外，这些合作伙伴关系和活动还有助于获得对txt4health和更广泛的Beacon社区倡议的支持和善意。

招收学员

如上所述，这些推广和营销活动旨在推动txt4health和Care4Life的注册。参加者可选择以下三种报名方式之一(表4)．灯塔社区发现，用于招募感兴趣的参与者的方法对注册者的总数以及他们随后对该计划的参与程度有重要影响。

以txt4health为例，通过短信注册允许潜在参与者立即“选择加入”该服务，并继续进行健康风险评估和随后的短信课程。有电脑和互联网接入的参与者可以通过txt4health网站在线注册，并通过回复由在线表格中输入的数据触发的确认短信来确认其注册。与基于文本的注册一样，这种方法要求用户主动参与，这意味着在收到确认文本消息时，程序“激活”的可能性更高。

在信标工作人员推广txt4health的健康博览会和社区活动中使用了第三方注册。在这些活动中，潜在的参保者在包括弃权同意书的花名册上提供了他们的姓名、手机号码和邮政编码。活动结束后，Beacon工作人员将把这些信息输入在线注册表格，触发确认短信，让参与者回复，以激活他们的注册。Beacon团队观察到，在由第三方注册的参与者中，txt4health参与者的激活率显著下降，他们将其归因于许多潜在因素，包括最初注册和确认参与该计划之间的时间差;在名册上提供不正确或不完整的联系资料;和/或在注册过程中缺乏直接的个人参与。

对于Care4Life，注册模式对一旦注册的项目体验有影响。那些通过短信注册的人只能收到单向的教育信息，但以后可以通过Web门户或短信添加更多类型的信息。那些在线注册的人可以收到全套双向消息选项，包括提醒、指导和反馈请求。在线注册还需要其他信息，包括一系列与健康有关的问题，旨在设置个性化的提醒和指导信息。对于患者来说，通过短信完成这个完整的登记过程比通过网络表格更费时。

为了应对这一挑战，参与诊所的Beacon工作人员配备了电脑，帮助患者在线注册Care4Life。利用这种方法，他们在6个月的时间里为400多名患者注册了该项目。犹他州的一家诊所采取了更激进的方法，将Care4Life的推广和注册流程直接纳入现有的工作流程。在定期对糖尿病患者进行的外展电话中，医疗助理安排了每季度推荐的办公室访问，然后在同一次电话中为感兴趣的患者注册Care4Life。使用这种方法，诊所在2周的时间内招募了40多名患者，这代表着报名人数的显著提高。

根据他们的经验，这三个灯塔社区确定了入学的一些主要障碍。首先，虽然txt4health和Care4Life计划是免费的，但没有无限制短信计划的参与者需要支付短信费用，这对许多不想用完有限短信的潜在参与者来说是昂贵的。txt4health团队在项目启动之前就发现了这个问题，因为当时目标人群中的许多人使用政府发放的手机，这些手机的服务计划不包括无限短信。不幸的是，无法评估有多少潜在参加者因费用问题而不敢参加。

有限的技术熟练程度和/或计算机或互联网接入为在线和基于文本的注册提供了额外的障碍。在对受邀参加Care4Life计划的104名患者进行的后续电话调查中，35%的人表示使用电脑受限或无法使用，38%的人表示使用网络浏览器有困难。某些患者人口统计学特征与较低的技术熟练度相关;例如，虽然老年患者(50岁以上)占txt4health和Care4Life用户的大多数，但这一群体往往比年轻患者更难以使用短信。许多Care4Life参与者的手机也非常基本或旧，功能更过时(例如，数字键而不是键盘)，这使得发短信更加困难，特别是对老年用户来说。为了应对这一挑战，犹他州和新奥尔良的Beacon工作人员分别对Care4Life和txt4health参与者进行了培训，让他们在亲自登记活动期间发送和接收短信。

所有三个Beacon社区都发现，潜在的参与者通常需要面对面互动和个人关系的保证(例如，与值得信赖的提供者)才能参与这些新的、新颖的项目。虽然调查表明，广告和小册子等传统的营销策略提高了社区对项目的认识，但直接的亲身参与在更大程度上推动了注册。当人们对健康信息开放或寻求健康信息时，他们更容易接受txt4health和Care4Life的“登记主张”。无论是在社区活动还是在诊所，额外的工作人员的支持对于提供高接触、一对一的个人互动和推动项目的注册至关重要。然而，这使得这一过程比预期的更加劳动密集型和昂贵。其他推出类似移动医疗项目的社区可以借鉴这一经验，为额外的工作人员时间和资源做好预算，以支持亲自注册工作。

参与供应商

基于这三个信标社区的经验，在临床环境中整合移动健康项目有几个优势。正如预期的那样，信标发现，在与健康相关或临床环境中引入项目(而不是通过大众媒体或社区活动)导致了更高的采用率和参与者之间的更高可信度。不幸的是，一些障碍可能会限制移动健康进一步融入临床环境。

让临床医生和护理团队参与移动医疗的两个主要障碍与主要的服务收费支付结构有关。首先，目前的结构奖励病人数量，这限制了预约时间——通常为8-10分钟。其次，提供商仅为特定活动获得报销，这些活动通常不包括讨论或推广移动医疗项目[32］．因此，虽然这三个灯塔社区最初希望将他们的移动医疗项目整合到初级保健工作流程中，但提供者的时间限制和缺乏帮助txt4health和Care4Life注册的报销被认为阻碍了这些努力。

尽管面临这些挑战，Beacon Communities还是能够让护理团队成员参与推广他们的移动医疗项目。密歇根东南部的实践协调员将txt4health登记纳入患者入住和退房过程;此外，参与患者健康导航护理管理计划的糖尿病患者，以及那些由急诊科糖尿病患者识别计划确定的患者，被鼓励参加txt4health。

Utah Beacon团队还与初级保健诊所进行了接触，因为他们预计将Care4Life试点项目整合到患者现有的护理环境中会带来好处，而且因为提供者表示有兴趣在诊所之外为患者提供自我管理支持。由于Utah Beacon根据糖尿病护理质量和结果向部分诊所提供绩效薪酬激励，医疗助理能够将患者纳入Care4Life，作为达到糖化血红蛋白(HbA1c，一种血糖控制指标)目标的策略。然而，在没有这种报酬激励的情况下，诊所可能不会选择这种方法，因为它要求医疗助理投入他们本来可以花在病人护理上的时间。

将移动医疗整合到护理环境中的另一个障碍是，现有的移动医疗工具很少有能力与临床医生用来记录患者遭遇信息的数据管理系统或电子病历相连接[32］．因此，像Care4Life或txt4health这样的移动健康项目(通过文本或其他方式)收集的信息不太可能被提供者在其主要文档和临床决策支持系统中记录或查看，因此不太可能被用于在护理点提供决策。

在移动健康项目能够将数据发送到电子病历的情况下，提供商对如何处理这些数据表示担忧，提出了信息准确性和医疗责任的问题[33］．鉴于医疗服务提供者在采用电子病历和其他医疗IT工具时已经在努力处理和管理数据的种类和数量，目前尚不清楚移动医疗项目中额外的患者生成的信息是否或在多大程度上将通过这些使能技术直接集成到医疗流程中。因此，虽然新的报销结构可能有助于将移动医疗整合到初级保健工作流程中，但为了实现这一目标，设备互操作性和数据集成方面的进一步进步也是必要的。

评估影响

灯塔社区是部署移动医疗项目的先驱，以实现降低成本、改善人口健康和更高质量护理的三重目标，许多利益相关者都急于看到这些和类似的举措产生了什么影响。所有三个信标社区都在进行评价工作，评价结果将分别公布。虽然初步结果在用户满意度和自我报告的行为改变方面是有希望的，但对这些移动健康干预措施的评估已被证明特别具有挑战性。移动卫生干预措施领域是新的、迅速发展的领域，标准化和稳健的评估方法尚未广泛采用[32，34］．因此，现有的很多文献都集中在部署移动医疗项目的可行性上，而不是它们对健康结果的影响;关于移动医疗的影响，现有的证据很少，而且变化很大，往往与具体环境有关[32，34］．

碰巧的是，灯塔社区有机会在这3年的努力中推出txt4health和Care4Life试点计划超过1年。因此，虽然Beacon赠款最初为强有力的方案评估分配了资金，但重新分配给txt4health和Care4Life的事后资金中专门用于评估的资源相对较少。因此，Beacon团队需要采取务实的评估方法，在某些情况下，还需要从其他来源(如社区合作伙伴)获得资金。

Beacons项目还面临着一个加速的时间表，需要在不到两年的时间内完成整个试点项目(包括项目规划、开发、实施、部署、评估和关闭)。考虑到前面提到的资源限制和启动时相对缺乏关于移动医疗部署最佳实践的证据，信标组织努力在严格评估的愿望与快速推出项目的需要之间取得平衡。除了上面描述的推出过程之外，评估小组还负责设计评估计划，获得机构审查委员会(IRB)的批准，招募活跃用户，管理调查，以及收集和分析结果数据。

在这些限制的背景下，信标采取了不同的方法来评估其具体的规划目标(表5)．主要数据来源包括txt4health和Care4Life系统使用数据、电子病历数据以及在线和通过文本、邮件或电话提供的多模式调查。评估团队从这些来源收集数据，以告知多种感兴趣的结果，包括注册人数、用户统计数据、用户参与度(例如，回复短信的数量/频率、项目持续时间)、临床结果(例如，糖化血红蛋白变化)、自我报告行为(例如，药物依从性)、患者激活和用户满意度。使用患者激活测量(PAM)评估患者激活，这是一种有效的、高度可靠的量表，反映了患者和消费者激活的发展模型[35］．

在数据收集过程中，Beacon团队遇到了限制，包括减员偏差、抽样偏差、对调查的不响应以及由于初级保健随访不一致而导致的不完整的EHR数据。例如，在犹他州，Care4Life团队计划使用参与提供商的电子病历数据评估糖化血红蛋白的客观变化。然而，对于许多没有像犹他灯塔研究小组假设的那样定期随访的患者来说，这些数据是缺失的;这大大减少了可用于分析的样本量。在新月城，txt4health团队选择座机随机数字拨号(RDD)作为一种调查方法，因为它比更可靠的方法更便宜(例如，移动电话随机数字拨号，需要额外的筛选，以确保样本中的号码是活动的和本地的)。不幸的是，固定电话RDD可能引入了选择偏差，因为它对更有可能使用固定电话的人群(如老年人)进行了过度抽样，而对更有可能使用移动电话的人群进行了不足抽样。由于该调查旨在评估基于移动电话的服务，这种偏差可能会对结果的有效性产生重要影响。

另一个挑战是难以隔离移动健康项目对健康行为和结果的影响。与许多移动健康项目一样，txt4health和Care4Life是在“真实世界”环境中实施的，而不是在受控的研究环境中，在多个Beacon社区旨在改善糖尿病护理和结果的举措中实施的。这种情况使得很难控制外部因素，并梳理出特定移动健康干预的影响或将观察到的结果归因。

尽管有这些限制，但可以从现有的数据源和分析中收集有用的见解。除了自我报告的行为改变、患者激活和用户满意度的初步结果之外，特定的人口统计学特征与登记和项目使用数据之间的相关性可能揭示重要的信息。例如，这些数据可以帮助确定哪些人最有可能参加、参与这些项目并从中受益;他们如何以及为什么选择使用这些程序;单向还是双向信息传递在推动行为改变方面更有效;以及某些特征是否与更高的退出计划的可能性相关[36］．

在某些情况下，与移动医疗数据源和评估方法相关的限制和偏见可以得到解决，但通常是有代价的。从事移动医疗评估工作的人员必须考虑成本和效益，以及评估结果的预期价值和预期用途。例如，如果评估是用来评估临床影响，或证明进一步的重大资源支出以维持和/或传播移动健康项目，那么预期结果的价值可能值得严格的成本。或者，主要侧重于健康教育和公众意识的项目可能只需要足够严格，以向社区合作伙伴和其他当地支持者证明该项目的价值，因此可能能够使用成本较低的方法。无论如何，那些着手移动卫生干预的人应该从一开始就仔细考虑他们的评估和研究目标，以及他们所拥有的资源，以实现他们期望的结果[32］．

扩大和维持移动医疗计划

与他们实施的其他干预措施一样，灯塔社区启动了这些移动健康试点，希望——如果证明有效地实现了他们的目标——它们将持续下去，并最终扩展到其他人群和/或社区。然而，制定长期计划来维持和扩大这些项目已被证明具有挑战性，而且项目在一些社区的未来仍然不确定。

只有新月城计划在整个路易斯安那州推广txt4health;与此同时，新奥尔良地区的参与者仍然可以参加该计划。犹他州灯塔计划将在2013年9月灯塔计划结束前继续在Care4Life中招募和登记患者，但目前没有计划在此之后继续维持或扩大该计划。在密歇根州东南部，txt4health的所有营销和注册在为期一年的试点结束后结束。尽管这些项目的未来多样化且不确定，Beacon Communities确定了几种可以促进基于社区的移动医疗项目的长期可持续性的方法:将移动医疗项目纳入护理环境，吸引付款人，并利用社区资源和组织来达到目标选民。

如前所述，将移动健康纳入临床环境有利于注册，因此代表了一个有前途的可持续发展战略。然而，为了使移动医疗和其他健康信息技术战略可持续发展，有必要改变奖励患者健康改善的支付结构。通过参与新的支付模式，如负责任的医疗组织和/或与健康计划合作，提供者和工作人员可以为促进患者自我保健的活动获得补偿，包括解释移动健康计划，帮助患者注册，并审查通过移动健康计划提交的患者数据。Beacons还将txt4health整合到其他经过验证的糖尿病预防项目中，这些项目是可报销的活动，例如新月城的YMCA糖尿病预防项目和密歇根东南部的急诊科糖尿病患者识别干预。该战略支持可持续性努力，同时加强对高危人群的糖尿病预防服务。

虽然这些类型的支付和医疗服务改革努力正变得越来越普遍，但许多障碍仍然阻碍着让付款人支持移动医疗的努力。例如，在密歇根州，一个挑战来自针对医疗补助受益人的营销传播所需的众多要求和批准。这些要求明确适用于txt4health，并要求密歇根东南灯塔社区在付款人向医疗补助保险个人推广txt4health之前获得州批准。

在所有三个Beacon社区中，与社区组织建立关系并利用当地资源对其移动健康干预措施的成功至关重要。通过这些伙伴关系建立信任和社会资本，为组织的成员提供了外联渠道，以及实物支持(如创意开发、活动赞助)、活动设计投入，在某些情况下还提供了资金支持。

例如，新月城灯塔社区咨询小组包括许多传统的公共卫生合作伙伴(如州和地方卫生部门、卫生协会)和几个非传统的私营部门合作伙伴(如大型卫生计划、雇主、信仰组织、兄弟会/姐妹会团体)。选择这些组织的依据是它们在目标社区中的影响力，以及为公共卫生举措提供财政和实物支持的能力。保持有效的沟通并让咨询小组成员从项目开始就帮助制定计划是成功的关键。在接受互利概念的关键利益相关者之间建立信任，可以促进基层活动和试点项目的扩大和可持续性。

结论

在移动医疗被广泛关注为医疗保健领域的“下一个大事件”之际，这三个社区的共同经验为在社区环境中实施移动医疗项目的实际挑战提供了深刻的见解。Beacon Communities在每个阶段都遇到了一些障碍，包括与开发量身定制的、具有文化竞争力的信息相关的问题;设计全面的外联战略;招收学员;让医疗服务提供者参与移动医疗项目;评估移动医疗项目;维持和扩大试点。理想情况下，其他有兴趣实施基于社区的移动医疗项目的人将能够应用这些经验教训，以帮助预测和克服他们自己的计划中潜在的挑战。

灯塔项目的经验也让我们对什么是有效的产生了重要的见解。这些因素对他们的移动健康项目的成功至关重要，其他社区应该考虑:

1. 确定愿意参与和支持项目的社区合作伙伴，并利用他们的资源和社区存在来设计项目策略并接触到目标受众。
2. 在可能的情况下，围绕最终用户的需求和观点设计推广、注册和信息内容，以增加项目注册和参与度。
3. 预计传统的营销策略可能不足以推动注册，并计划和预算额外的工作人员时间和资源与目标受众进行面对面接触，以帮助推动注册。
4. 在可行的情况下，让医疗服务提供者参与这一过程——即使这意味着开发变通的解决方案——帮助他们理解和推广移动医疗，将其作为增强患者护理的工具。
5. 当规划评估策略时，在一开始就决定项目的哪些方面是度量的关键，哪些不是，以确定涉众“需要知道”的是什么，而哪些是“最好知道”的。
6. 最后，与他人分享经验教训，让他们从你的经验中受益。

提供者和患者都需要有一定程度的准备，开始使用手机作为分享健康信息的来源和渠道。这种准备可能需要时间来培养。就像其他技术(如自动柜员机、在线零售交易)的采用曲线一样，移动健康的使用可能需要一段时间才能被市场采用和产品改进[36，37］．努力建立一种让更多患者参与健康和护理的文化，也将进一步扩大移动医疗的潜在影响。而且，如前所述，针对健康信念和看法构建和定制移动健康信息可能会增强它们对行为改变的影响。

灯塔社区在txt4health和Care4Life方面的主要经验是，移动医疗技术本身并不是“灵丹妙药”。许多其他医疗IT工具的采用越来越明显，只有当态度、行为和医疗保健服务也发生变化时，移动医疗的全部价值才能实现。