远程医疗服务使用:一种新的度量

简介

利用信息和通信技术远距离提供保健服务的远程医疗正在慢慢成熟。新的远程医疗网络和项目正在实施，已建立的网络正在增长。近年来，一些网络报告了数以万计的远程会诊[1-3.］．远程医疗为发展中国家带来了巨大的希望，这些国家面临着庞大的农村人口和很少的卫生专业人员，正被鼓励制定电子卫生政策和战略[4］．非洲联盟和泛美卫生组织最近也都开始开展工作，制定协作卫生战略进程，以协调各大洲的活动。由于预算有限，现有电信基础设施薄弱，带宽昂贵[5]，发展中国家政府寻求学习发达国家的经验——希望绕过远程医疗的试点项目周期，实施可持续的项目。重要的是，政策制定者和规划者对远程医疗有现实的期望，并制定可实现的目标。为此，他们需要有关使用远程医疗基础设施和服务的当前规范的相关信息。

什么是合适的信息?不同的指标被用来报告远程医疗项目的增长和使用情况。在描述1994年至1999年北美远程医疗活动增长的第一项研究中，Grigsby和Bennett报告了以下年度指标:确定的项目数量、所有项目的远程会诊总数、每个响应项目的平均会诊数量、报告的远程医疗站点总数以及每个项目的平均站点数量。所有参数均稳步逐年上升[6］．

虽然以这种方式报告的增长是有用的，但它没有描述在最低公分母(转诊站点)一级使用远程医疗的情况。当项目和场所的数量增加时，每年的咨询总数和平均数量可能也会增加。这并不一定反映先前存在的地点的活动，这些地点可能正在增加，保持不变，甚至减少。远程医疗活动的一个更相关的衡量标准是每个转诊地点每周远程会诊的次数。使用这一基于Grigsby和Bennett研究数据的指标，该研究报告了所有参数的年度增长，每周每个站点的咨询数量(C/S/W)从1997年的1.07 C/S/W下降到1998年的0.75 C/S/W，并在1998年第一季度略有上升到0.95 C/S/W (表1)．以这种方式报告的远程医疗使用率低令人惊讶，并提出了一个问题:10多年后，现在的平均远程医疗使用率是什么?它还强调需要一致和通用的指标，以更好地描述远程医疗的使用。

本研究的目的是确定报告的远程医疗服务使用情况，基于新的度量标准，通过回顾过去5年发表在2个主要远程医疗期刊上的所有论文、摘要和信件来衡量C/S/W。

方法

我们回顾了2005年1月至2009年12月在两家领先的远程医疗期刊(远程医疗和电子健康)和远程医疗和远程医疗杂志上发表的所有论文、摘要、报告和信件。来自远程医疗程序的数据被两位作者抽象和确认。收集的数据包括项目持续时间、远程会诊数量、转诊站点数量、远程医疗会诊的性质(视频会议、电子邮件、网络或电话)、报告项目的单位或区域卫生服务以及项目实施的国家。报告服务期限不足一年及指定研究或试验项目的论文被排除在外。为了与Grigsby和Bennett的论文保持一致，辐射服务的报告也被排除在外，以便进行直接比较[6］．我们选择在分析临床咨询服务时不包括糖尿病视网膜病变筛查服务，而是单独列出。如果同一服务报告了不止一次，则只记录最近报告的年化数据。虽然报纸以年度为基础报告数据，但连续数据也被单独记录，以反映服务的变化。

C/S/W的平均数量是通过将每个项目报告的咨询总数除以转诊站点数量，然后将该结果除以项目持续时间(以周为单位)来计算的。计算了以C/S/W衡量的服务的相对频率，并将其分为4组:报告0-1、1.1-2、2.1-5和超过5的服务。

进一步分析了从可用的程序中获得的串行数据。由于最近报告的服务可能显示出更高的使用率，因此将仅包括2006年至2009年收集的数据的研究与2006年之前报告的数据进行了比较。

数据集报告为平均值和标准偏差，当数据不是正态分布时给出中位数。频率比较使用费雪精确测试。当数据非正态分布时，使用Mann-Whitney检验或Kruskal-Wallis检验对均值进行比较。Alpha设置为5%。

结果

共审查了2510篇论文、报告、信件和会议摘要，其中187篇论文和摘要报告了210项远程医疗服务。使用来自49篇论文和36篇摘要的数据，以C/S/W计算，涵盖19个国家1至10年的项目，包括7个国际服务(多媒体附件1)．在85个项目中，46个(54%)在美国，16个(19%)在欧盟，5个在加拿大，4个在澳大利亚。平均每周远程会诊、转诊站点数量、临床服务和糖尿病视网膜病变筛查服务的C/S/W总结在表2．

使用临床和糖尿病视网膜病变筛查服务的相对频率见表3．

有5个临床服务报告超过5个C/S/W。其中包括皮肤科2个单一转诊站点项目(5.7 C/S/W) [7]及重症监护(10.3 C/S/W) [8]，监狱服务(8.9 C/S/W) [9]，即初级护理服务(11.2 C/S/W) [10]，以及急诊室服务(25.6 C/S/W)[3.］．

有11个临床项目的序列数据。平均使用量增加了0.13±0.37 C/S/W，范围从−0.54到1.02 C/S/W。其中2个项目的C/S/W数量下降，原因是转诊站点数量增加，但没有随之增加[11]或减少工作量[12］．只有3个项目报告了几年的年度数据。第一项是儿科烧伤服务，其C/S/W由2001年的0.02上升至2006年的0.08 [13］．第二个是皮肤科服务。14]，其中C/S/W从0.8开始，最大值达到1.1，然后下降到1。第三个是神经学服务[15C/S/W从2.6开始上升到4.4，然后下降到3.6。

2006年前的35篇论文报告了平均使用1.7±2.5 C/S/W的数据(范围0.03-11.2，中位数0.7,95% CI:0.6-1.7)， 2006-2009年的20篇论文报告了平均使用1.5±2.3 C/S/W的数据(范围0.06-10.3，中位数0.7,CI:0.4-2.5)。相对频率显示在表4．

平均C/S/W数两组间无差异(P=结果)。相对频率的比较是通过合并数据进行的，并将C/S/W为2个或更少的程序与C/S/W为2个或更多的程序的数量进行比较，因为在8个频率范围中的5个报告的程序少于5个。两者无显著差异(P=点)。

在一项以电话为本的服务中，转介网站的数目由1个至48,707个不等[16](中位数10)。在各种远程医疗模式之间，转诊点的数量存在差异，但这些差异没有统计学意义(P电子邮件(n=14，范围1-271，中位数10.5)，视频会议(n=45，范围1-700，中位数8.5)，Web (n=5，范围1-120，中位数5.0)，混合方式(n=4，范围1-390，中位数154.0)，电话(n=2，范围896-48,707，中位数24,801.5)。比较视讯会议、电子邮件及网页服务的平均通讯/通讯/通话比率，并无显著差异(P= .14点)。由于样本量太小，电话(n=2)和调制解调器服务(n=5)被排除在分析之外。

讨论

使用新的C/S/W指标，远程医疗文献中报告的远程医疗站点的平均使用率很低，61%的远程医疗站点每周发送少于1例，71%的远程医疗站点每周发送少于2例。持续有限的使用可能表明了一个相对的上限，该上限限制了可以或将从一个地点转诊的病例数量，这是基于实践人群、病理发病率和患病率以及转诊医生的经验。

与Grigsby和Bennett 1997 - 1999年的数据相比，报告的平均温度为0.9 C/S/W [6我们显示使用量翻了一番，尽管基数较低，达到1.8 C/S/W。2006年以后的研究报告数据与2006年以前的数据之间没有差异。甚至从程序中提取的串行数据也随时间变化不大。2007年，由700个转诊站点组成的大型网络报告每年有3万次咨询，相当于0.8 C/S/W [2］．在2009年美国远程医疗协会会议上的一份报告中，这些数字已经增加到每年53000次咨询和1500个转诊点，但C/S/W略微下降到0.7。这说明需要一个反映实际使用情况的指标。

糖尿病视网膜病变筛查服务更频繁地使用基础设施(39 C/S/W)，一些服务是移动的。这些服务是单独审查的，因为它们的纳入会显著影响其他临床服务的结果，就像远程放射学服务被排除在Grigsby和Bennett的审查之外一样。

由于本研究的局限性，这些结果只能作为远程医疗使用的指标。该综述仅涉及2种远程医学期刊，大型临床远程医学系列可能仅在特定的专业期刊上报道过。此外，大型区域服务可能已经达到成熟状态，不再报告。此外，几年来的数据汇总可能掩盖了使用情况的变化，在报告所述期间，某项服务的推荐站点数量的变化可能会歪曲每个站点的平均使用情况。

许多报告固有的问题之一是，它们只关注一种临床活动，而没有报告在其他活动(如其他临床服务、视频会议教育或行政和研究会议)中使用相同的基础设施。其他的困难还包括对什么是工地或咨询的定义的术语不一致，以及日期的表述不准确(例如，从2002年到2005年的期间可能被解释为3年或4年，或156至208周;本研究解释为3年)，导致C/S/W计算有误。本研究中确定的超过一半(55%，104/189)的服务没有提供足够的数据来确定C/S/W。

尽管有这些缺点，新的C/S/W指标提供了远程医疗使用的简单度量。我们的研究表明，C/S/W很低，在规划新服务时应该考虑到这一点。这些数据表明，新的基础设施应该在临床学科之间共享，并用于非临床活动，以提供规模效益。

我们鼓励一致应用这一新指标，并报告用于计算这一指标的充分数据，包括:有关日期(报告期间的年/月/日)、报告期间网络或服务内站点总数的明确信息、临床、行政、研究和教育(CARE)活动的数量或百分比的区分，以及报告期间反映临床活动的咨询总数。我们认为这个指标是评估远程医疗服务使用的有用方法。