基于网络的心脏手术后疼痛自我管理护理干预:先导随机对照试验

介绍

急性疼痛是最常见的疼痛[1]。2010年10月至2011年10月为全球消除急性疼痛年，以承认其普遍性。像任何疼痛问题一样，术后疼痛具有生理、社会心理和经济后果[2-4]。不受控制的急性疼痛导致术后并发症和患者活动延迟，术后住院时间延长，慢性疼痛风险增加[1]。据估计，大多数接受心脏手术的成年人在术后6天内会感到剧烈疼痛[5-8]。心脏手术是一种经常涉及胸骨切开的手术，是急性疼痛的一个来源，也可能导致17%至56%的患者术后持续疼痛[6，9，10]。在这类手术后，止痛药物是最常用的止痛方法，尽管通常使用的剂量很低[11]。

患者对疼痛及其缓解的态度往往使他们不愿报告疼痛和服用镇痛药物[11-13]，这可以解释止痛水平的不足，特别是当患者控制镇痛(PCA)是推广的给药模式时。此外，大多数人预计心脏手术后会遭受剧烈疼痛[11]。研究表明，疼痛认知，如疼痛灾难化，可能影响术后疼痛强度、活动水平和止痛药消耗[14，15]。倾向于灾难化疼痛的患者也可能过度警惕，避免运动，这可能导致术后并发症和持续疼痛[16]。

目前对外科人群(包括心脏病患者)的传统护理教育干预的回顾报道，其目的不明确，对疼痛的影响不一[qh]17-19]。计算机定制和基于网络的干预措施在不同人群的健康行为改变方面的临床相关结果和统计显著效应已得到认可[20.-22]。因此，互动式健康技术似乎是强大而有前途的健康教育媒介[23-24]。一段时间以来，计算机和信息技术已经成为我们生活方式的一部分，它们可以促进干预措施的实施，影响疼痛行为。计算机定制的干预还没有整合到急性疼痛管理方法中，尽管它们似乎是手术的可行选择。在疼痛教育领域明显缺乏创新，因为干预措施和结论在近20年没有改变[18，19，25]。挑战在于提出一种创新的方法。

SOULAGE-TAVIE (Soutien - com -协助Virtuelle infimiire - enseement或“自我管理支持-治疗-虚拟护理援助和教育”)是通过使用务实和循证方法开发的[26]。这个网络应用程序是在蒙特里萨大学护理新实践研究主席开发的原型的帮助下创建的。27]。计算机定制技术用于提供一种补充和个性化的工具，以增强患者的能力，而不会给繁忙的急性护理环境中的临床医生增加负担。基于量身定制的沟通[28]和说服性沟通[29行为改变的策略，这个工具筛选病人的疼痛障碍[30.]和把痛苦灾难化的倾向[31]。然后，它会在电脑上生成一个30分钟的定制术前会话，由虚拟护士制作动画，指导参与者学习疼痛管理的过程(图1)。还提供了两次面对面的5至10分钟的加强会议。在这项研究之前，临床医生对内容进行了验证，并对Web应用程序的可用性进行了预测试。

本初步研究的目的是评估soulag - tvie对疼痛强度、疼痛对术后日常活动的干扰、患者的疼痛障碍、面对疼痛的灾难倾向和镇痛药消耗的初步影响。

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方法

研究设计和随机化程序

一项单盲随机试验用于评估soulag - tvie对等待心脏手术(包括冠状动脉旁路移植术(CABG)或/和瓣膜置换术)的患者在手术后第一周的初步效果。

该议定书已获得蒙特里萨大学研究委员会和蒙特里萨大学医院中心伦理委员会的批准。首席研究员(GM)负责入院时(通常是手术前一天)的招募和知情同意程序，并解释研究的主要目的(即评估一种教育患者疼痛和缓解疼痛的新方法)，以及每组干预措施的组成部分和时间，以及随访。通过使用隐蔽信封的随机分配也得到了澄清。每位潜在的参与者都得到了一份知情同意书，并有时间考虑他或她是否想参加。在签署同意书并收集基线测量数据后，由首席研究员将参与者随机分为两组:(1)一组使用SOULAGE-TAVIE应用程序和常规护理程序(实验组)，(2)一组仅接受常规护理程序，即描述疼痛管理一般原则的小册子(对照组)。采用分配比为4的置换块随机化方法，通过计算机软件生成列表。名单和信封是由一位没有参与这项研究的同事准备的。一名经验丰富的研究助理采用盲法，负责面对面的数据收集，除了由一名训练有素的护士检查的医疗记录外，还对分组分配不知情。临床工作人员不知道分组分配以及研究助理和主要研究者在研究中的角色(数据收集与干预)。

参与者

由于初步研究没有被期望能够检测到统计上显著的差异，因此没有通用的计算规则来确定样本量。通常，每组需要20名参与者才能对方差的同质性和正态性做出假设[32]。然而，赫尔佐格[32]建议，当没有发现有意义的差异时，当研究人员想要为更大的研究进行样本量计算时，每组需要30至40名患者。我们决定招募60名参与者，每组30人。

根据以下标准选择患者:(1)年龄在18岁及以上，(2)选择在CHUM心脏外科进行包括胸骨切开术(CABG，瓣膜置换术，或两种手术)的第一意向心脏手术，(3)能够理解并完成法语问卷。如果患者(1)之前有过心脏手术，(2)计划术后硬膜外治疗，和/或(3)由于认知或精神障碍而无法同意，则不符合研究资格。

初步评估

所有参与者在手术前几天或术前一天(T0)在心脏外科单元完成基线测量。收集常用的社会人口学变量(如年龄、性别、公民身份和生活条件、教育水平、就业状况和年收入)。在手术前存在慢性疼痛也有记录。基线心理健康测量用医院焦虑抑郁量表(HADS)进行评估[33，34]。HADS包括14个项目(李克特量表，范围从1到4)，分为焦虑(7个项目)和抑郁(7个项目)两个子量表。计算两个分数，但也可以通过将两个分量表的结果相加得到总分。HADS的效度和信度是公认的[33，35]。

治疗的条件

在完成初步措施后，所有参与者都接受了通常由CHUM心脏外科单元提供的术前教育。它包括一本小册子，在术前阶段在入院时阅读。这本小册子介绍了心脏手术经验的各个方面。关于疼痛，它解释了疼痛强度数值评定量表的使用(范围从0到10)。它还强调了不要等到疼痛变得严重或达到4分以上(满分10分)才要求使用止痛药或通知卫生保健人员的重要性。还讨论了药物和非药物选择。

实验组患者也接受了sou拉格- tavie干预。在干预发展过程中，细化似然模型[29通过反思和信息的深度加工，指导两种策略的选择来促进态度的改变。首先，信息是根据量身定制的沟通构建的，其中包括根据行为决定因素筛选生成档案，以及不同类型反馈(描述性，比较或规范性和评估性)的组合[28]。所提供的消息是根据实时答案(动态定制)专门针对参与者的个人资料进行定制的表1，还要按照预定的算法(静态裁剪)。该算法基于障碍问卷- ii (BQ-II)的7个分量表的平均得分[30.]和疼痛灾变量表(PCS) [31]，因为没有确定这些工具的截止时间。然而，使用子量表的分数而不是总分可以提供更精确的信息。每个子量表分别列出了两个概况(轻度和中高)，因此列出了两种活动和/或信息(表2)。如果记录的分数从0到2，则应用程序生成强化消息(轻度概要文件)。如果在BQ-II上获得2到5分或在PCS上获得2到4分，则应用程序生成一个反射活动(中等-高姿态)。劝导式沟通还通过考虑来源、渠道、接受者和论据来促进信息的发展[29]。例如，消息来源必须是可信的。一名虚拟护士被选为信使，并根据信息的类型计划不同的注射。在信息方面，其他患者的经验和研究结果被用来加强对行为后果的论证，并促进自我评估。

放映结束后(图2)，网络会话分为3个序列:疼痛的定义、个体对疼痛的反应和疼痛管理。共拍摄47个虚拟护士的视频，放置在34个页面上，包括4种内容:4个筛选页面，15个信息页面，8个问题和反馈页面，7个整合/整合动画页面。这三个序列从一个介绍视频和一般内容开始，然后是根据个人分数进行的活动。反思活动包括提问和选择答案。然后通过虚拟护士的建议或动画视频提供反馈。每个序列以虚拟护士的视频或动画(例如，病例历史)结束，将各种元素整合在一起，以制定术后疼痛的行动计划(图3)。在会话结束时，虚拟护士提醒患者，作为术前会话的后续，他或她将在术后接受护士的访问。

由于没有专门的房间和无线互联网连接，网络会话通常是在手术前几天或前一天在手术室通过笔记本电脑进行的。如果出现技术问题，一名护士(GM)在场协助参与者。2个助推器由首席研究员(GM)在手术单元面对面交付。第一次加强剂是在手术后第2天提供的，因为这通常是患者从重症监护病房转到外科病房的时候。目的是回顾与疼痛水平和术后活动相关的药物摄入和沟通的主要概念。第二次加强剂是在手术后第3天提供的，因为患者开始移动更多，镇痛策略通常被修改。此外，一些病人在第三天就被转回他们的保健中心。第二个助推器的目标是根据术前疼痛障碍的筛查和灾难化来审查具体项目。

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主要结局指标

术后分别在重症监护病房(ICU)和外科监护病房(SCU)采取措施。

疼痛强度

在术后24小时(第1天)、48小时(第2天)、72小时(第3天)和7天(第7天)使用数值评定量表(NRS)评估疼痛强度，范围从0到10(0:完全没有疼痛;最严重的疼痛)[36，37]。采用了四种不同的疼痛强度测量方法:(1)过去24小时内运动时的平均疼痛，(2)过去24小时内运动时的最严重疼痛，(3)运动时的疼痛，(4)休息时的疼痛。

疼痛对术后日常活动的干扰

正如临床试验方法、测量和疼痛评估倡议(impact)小组就临床试验中的疼痛核心领域提出的建议[38]，疼痛对日常生活各个方面的影响是用简短疼痛量表(BPI)的干扰项目来评估的[39，40]，该方法已在心脏手术患者中得到成功验证[11，41]。它包括7个项目，评估疼痛对一般活动、情绪、行走、工作、人际关系、睡眠和生活享受的影响。在本研究的背景下增加了一些项目来测量与疼痛有关的对食欲、注意力和呼吸/咳嗽的干扰。每个项目代表一个子量表，可以单独评分和分析，范围在0到10之间(0:不干扰;10:完全干扰)。总干扰分数也通过取所有项目的总和来计算。

疼痛障碍和灾难化

术前和干预前评估患者疼痛管理障碍和灾难化倾向(T0)，并在术后第7天使用经过验证的工具重新评估。BQ-II [30.问卷共包括27个条目，分为4个子量表:对药物副作用的信念(12个条目)、对药物有害影响的信念(6个条目)、对疼痛控制的宿命论(3个条目)和对医护人员报告疼痛的态度(6个条目)。每个项目的评分为0到5分(0:完全不同意;完全同意)。总分和每个子量表的得分可以通过取项目的总和来计算。本问卷及其子量表显示出内在的一致性和对变化的敏感性[30.，42]。由于该工具的法语版本不存在，我们进行了向前向后翻译协议[43]，我们根据心脏手术的情况调整了具体的项目。最终版本由一组专家(即心理学家，医生和护士，他们都参与了同一患者的疼痛研究)审查，并对4名患者(2女2男)进行了测试。

PCS被用来评估患者面对疼痛时的灾难化倾向。该量表共13个条目，分为反刍(4个条目)、放大(3个条目)和无助(6个条目)三个分量表。每个项目的评分为0到4分(0:没有;4)。总分和每个子量表的得分可以通过取项目的总和来计算。PCS的内部一致性非常好[31，44及其对心理社会干预的敏感性已在慢性疼痛领域得到证实[45，46]。

镇痛消费

镇痛给药方式(如PCA，静脉注射和口服药物)被记录。将术后接受的每一种阿片类药物的剂量转录并转化为标准化的肠外吗啡当量[47]。计算每天的总毫克数，并在术后每一天(第1天至第7天)获得两组的平均值并进行分析。

Medico-Surgical评估

评估手术特征(即手术类型和移植物数量，麻醉类型和时间，术后并发症的存在，ICU住院时间和术后总住院时间)以描述样本并比较术前和术后组。

统计分析

该方案采用意向治疗方法对结果进行分析。如果患者完成了基线和一项术后测量，则纳入研究。所有分析均采用α = 0.05的显著性水平。在每个时间点总结描述性统计(频率表、平均值和标准差)。学生的t对每个社会人口学、内科-外科和基线心理变量进行检验或卡方检验，以确保通过随机化获得各组的等效性，尽管这一程序不是强制性的[48]。

两组患者术后7天疼痛强度、疼痛干扰、镇痛药消耗的演变情况采用双因素方差分析(ANOVA)，重复测量1个因素，如时间，4个水平(第1天、第2天、第3天、第7天)和1个非重复因素(组)，2个水平(实验组和对照组)。采用相同类型的分析来评估患者疼痛障碍的演变和在基线和第7天发生灾难的倾向。如果发现相互作用(P< 0.05)，进行事后比较。独立的t每次进行组间比较检验，每组进行单因素重复测量方差分析，研究时间效应。采用卡方检验比较疼痛强度和疼痛相关干扰≥7/10的患者比例。

结果

总共接触了88名潜在参与者。其中，10人(11%)不符合选择标准(4人不会法语，1人耳聋，3人计划第二次手术，1人有支架，1人有认知障碍)，18人(20%)拒绝参加(男性:13/18,72%;女性:5/18,28%)。从2010年2月到6月，在4个月的时间里招募了60名患者。试验每个阶段的参与者人数由试验综合报告标准(CONSORT)图表(图4) [48]。对照组中有4例患者未接受分配的干预。实验组所有患者均接受了sou拉格- tavie(网络治疗加2次强化治疗)。对照组随访时失联6例。共有52例患者被纳入分析。由于无法测量疼痛，8例患者被排除在分析之外。

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样本特征

社会人口学、心理学和外科医学变量的描述性数据见表3。样本包括21%(11/52)的女性和79%(41/52)的男性，平均年龄为64岁(41-85岁)。在基线时，对照组和实验组的社会人口学特征没有统计学上的显著差异。两组患者术前焦虑水平(HADS)具有可比性(对照组平均8.32,SD 5.17;实验组平均6.77,SD 4.44)及术后第7天(对照组平均5.84,SD 3.25;实验组平均5.37，标准差4.15)。手术前的抑郁水平(HADS)也是如此(对照组平均2.86,SD 2.29;实验组平均3.67,SD 3.40)及术后(对照组平均4.21,SD 4.01;实验组平均值4.30，标准差3.32)。除移植物数量外，医外科变量无统计学差异。 The experimental group had a higher number of grafts than the control group. The control group spent more time in the ICU and SCU. These results are explained by one outlier in the control group for both measures. Medians were similar with 17 hours in intensive care for the control group and 14 hours for the experimental group and 7.5 days in postoperative care for the control group and 7 days for the experimental group.

疼痛强度

统计分析显示，4种疼痛强度测量(过去24小时内运动时的平均疼痛和最严重疼痛、运动时的当前疼痛和休息时的当前疼痛)在时间上没有显著的相互作用。两组疼痛强度评分均随时间推移显著降低(P=措施)。由于实验组的移植物数量明显多于对照组，因此进行了重复测量协方差分析(ANCOVA)，其中包括移植物数量作为疼痛强度结果的协变量。结论与方差分析相似。在每个时间点的4项疼痛测量中，两组受试者遭受剧烈疼痛(强度≥7/10)的比例无统计学差异。

疼痛对术后日常活动的干扰

总疼痛干扰BPI评分没有发现明显的时间相互作用组。衡量疼痛对日常生活不同方面干扰的BPI的每个子量表也是如此。项目走和食欲在第1天退出分析;大多数病人没有回答这个问题，因为它不适合他们的情况。然而，实验组的患者倾向于报告说，他们的疼痛对深呼吸和咳嗽的影响较小。F_1、31日= 4.09;P= 0.05)，用每次该分量表的术后平均值表示(第1天平均值4.7,SD 2.5;第2天平均4.9,SD 2.7;第3天平均3.6,SD 1.9;第7天平均3.4,SD 2.6)与对照组相比(第1天平均6.2,SD 2.8;第2天平均6.1,SD 3.2;第3天平均5.4,SD 3.8;第7天平均5.0,SD 3.8)。

第二组分析比较各组患者在BPI不同亚量表上报告严重疼痛干扰(评分≥7/10)的百分比。如图所示表4，实验组在第3天的深呼吸和咳嗽量表上有统计学上的显著差异(P= .04)，第7天出现接近统计学意义的结果(P= 0。06)。与对照组相比，实验组患者在第7天还报告了与疼痛相关的严重食欲干扰的比例明显较低(P= .02点)。在疼痛干扰行走方面，实验组的结果也接近统计学意义(P= .06)和浓度(P= .06)。

疼痛障碍和灾难化

对镇痛药物有害作用的态度有显著的时间交互作用组(F_1，46= 5.61;P= .02)，如表5。事后测试显示，在第7天，实验组的这些障碍明显少于对照组(P= 03)。由于各组在基线时无显著差异(P= .61)，似乎他们在手术后经历了不同的进化，使他们在第7天显着不同。

实验组在第7天表现出的与疼痛相关的态度少于对照组，尽管这没有达到统计学意义(P= . 07)。由于各组在基线时相等(P= .36)，实验组患者在第7天表现出较少的疼痛相关态度，正如他们的平均数所表达的那样(术前平均45.9，标准差25.9;第7天平均40.2,SD 29.4)与对照组相比(术前平均47.9,SD 19.5;第7天平均53.3,SD 27.7)。由于该研究涉及的样本有限，因此这一结果可能表明缺乏检测全球疼痛相关障碍的治疗效果的能力。然后对术后第2天至第7天BQ-II总体评分的均值演变进行功率计算，56个组样本量(N = 112)达到80%的功率，使用双侧双样本检测平均评分的差异，显著性水平(alpha)为0.05t测试。

在PCS上获得的结果显示没有时间相互作用的组。然而，两组的平均评分显示，患者在治疗前面对疼痛的灾难化倾向较低(对照组平均1.04,SD 0.74;实验组平均1.10,SD 0.95)和术后(对照组平均1.19,SD 0.94;实验组平均1.08，标准差0.99)。

镇痛消费

正如在表6，统计分析结果显示，实验组术后阿片类药物的摄取量明显高于对照组(F_6240年= 4.06;P=措施)。然而，事后测试显示，组间差异仅在第2天有统计学意义(P= .006)。

讨论

本研究检查了基于网络的护理干预对心脏手术术后疼痛的初步效果，并显示了有希望的结果，支持soulage - tvie在改善重要的术后疼痛相关预后方面的短期效益。我们的研究结果显示，与对照组相比，接受干预的患者在呼吸和咳嗽时的疼痛干扰明显减少，疼痛相关障碍较少，并且服用了更多的阿片类药物。然而，干预措施的实施并没有降低术后疼痛的强度。

重要的结果

疼痛的严重程度可以通过其强度和对日常生活各个方面的影响来评估[38，49]。在本研究中，疼痛强度没有发现组间差异，但对照组患者报告的疼痛干扰呼吸/咳嗽明显更多。早前的一项随机对照试验[11在同样的人群中评估了一本教育小册子的效果。他们在第五天记录了两组之间疼痛对呼吸/咳嗽影响的差异。然而，在目前的研究中，这种差异更早(第3天)被观察到，结果表明这种趋势一直维持到第7天。在正常出院时间(第7天)，对照组患者仍经历中度疼痛干扰呼吸/咳嗽，而实验组患者的疼痛程度较轻。从临床角度来看，重要的结果也发现了注意力，食欲，特别是走路。呼吸/咳嗽和行走在术后早期进行练习，是患者康复的关键活动[50，51]。

因为sou拉格- tvie旨在促进自我管理，最有趣的结果之一是它对镇痛药的消耗有影响。一些研究强调手术人群缺乏镇痛[8，11，12]。到目前为止，没有任何干预措施，即使是针对与疼痛相关的障碍，对阿片类药物的摄入有影响[11，42]。我们的研究结果显示，与对照组相比，实验组在第2天(即从重症监护室转移后)消耗的阿片类药物明显更多，尽管镇痛模式需要更多的参与(PCA vs .根据需要)。为此，在那个时间点举行了一次sou拉格- tvie的助推会。当患者开始移动更多(第2天)时，记录阿片类药物消耗的差异为60%。

疼痛障碍的存在已经与低止痛药摄入量有关[30.，42，52];因此，干预也调节了对药物有害影响(即干预的目标之一)的态度的演变就不足为奇了。事实上，实验组在第7天表现出的与疼痛相关的态度明显减少。先前的一项针对同一人群的教育干预(小册子和小组会议)的随机对照试验发现，在第5天，两组之间在一些与疼痛有关的消极态度上存在显著差异[11]。另一项随机对照试验测试了针对癌症疼痛患者的疼痛相关障碍的个体化干预，结果显示，实验组的这种态度明显减少[42]。这些研究报告了有趣的结果，但目前的研究表明，手术后各组的进化不同。

很难描述干预措施的组成部分的具体贡献。然而，在sou拉格- tvie的开发过程中考虑了一些原则，这些原则是可以考虑的。首先应该注意的是，详细的可能性模型和预测因子，如痛苦障碍和灾难化，被用于选择干预技术和发展信息。研究发现，这一程序在影响行为改变方面更为有效，特别是在互联网干预方面[22，28]。sou拉格- tvie与之前测试过的缓解疼痛的干预措施(标准化、个性化)之间的主要区别在于，它采用了计算机定制的方法，通过传递高度个性化的信息来改善健康行为[20.，24，28]。这些信息激发了人们反思态度和行为的动机[28，29]。这种深思熟虑的过程与态度变化的持久性更高、对反说服的抵抗力更强以及态度和行为的一致性有关[29，53]。计算机定制和说服性沟通技术的结合产生了使用各种策略来构建信息，这也被发现可以提高基于互联网的干预措施的效果[22]。sou拉格- tvie使用了三种定制策略(个性化、内容匹配和反馈)。这些策略的结合增加了对信息的考虑[20.，28，54]。然而，反馈似乎是最有效的[20.，28]。各种类型的反馈，即描述性、比较性(规范性)和评价性的组合，也被认为是更有益的[20.，24，28]。此外，通过互联网干预促进社会比较(比较性反馈)和提供绩效反馈(评价性反馈)被发现会影响行为[22]。

交互式医疗技术(IHT)也因其吸引力、多样性和灵活性为soulag - tvie的成功做出了贡献[23，27，55]。sou拉格- tvie应用程序允许混合模式(动画，测验，病例历史和虚拟护士建议)，有助于避免信息冗余并保持参与者的注意力[23，24，29]。虚拟护士是传达教育信息的一种原始方式，因为即使通过互联网提供干预，计算机定制的信息仍然主要以书面形式传播[20.，24]。其目的不是取代真正的医患关系，而是将反馈人格化，以提供一种互动和个性化咨询的感觉。27]。个人接触似乎支持基于互联网干预的行为改变[22]。最后，由于IHT，不仅可以实现静态裁剪(预定算法)，还可以提供动态裁剪(实时)，这已经对行为产生了更大的影响[20.]。

非显著结果和局限性

如前所述，我们的干预并未影响疼痛强度[11]。一些作者强调了干预研究中可以解释这一现象的非特异性效应，如治疗联盟，以及患者的期望[56-58]。然而，这个结果在本研究中更令人惊讶，因为实验组消耗了更多的阿片类药物。这一发现可以用这样一个事实来解释:实验组经历了更少的疼痛干扰，因此进行了更多的术后活动，导致了更多的疼痛。因此，从临床角度来看，实验组的术后并发症比对照组少(45% vs 68%)。

两组患者在面对疼痛时灾难化的倾向都很低，招募时间可能解释了这一现象。患者在心脏外科住院时被招募。他们的诊断结果和开胸手术通常会在几个小时前宣布，因为外科医生避免使用等候名单。选择性心脏手术患者的疼痛灾难化已被研究过，但作者没有强调宣布与招募的时间[15]。其他作者研究了除急诊和心脏手术患者外的各种客户与术后疼痛相关的疼痛灾变[14(即，对生命不太危险的病人)。

本研究存在一定的局限性。就内部效度而言，尽管数据收集发生在两个科室(ICU和SCU)，并且在不同于干预的时间，但研究助理的解盲可能已经发生。术后在助推器期间污染是可能的，但主要内容是术前通过Web会话给出的。还应当指出，干预总是由同一个人提供的。这可能增加了干预交付的一致性，但也增加了医生对患者结果的影响的可能性[57，59，60]。

未来的研究

soulage - tvie是教育人们减轻疼痛的第一个有希望的尝试，特别是在急性护理环境中，因为最近关于计算机定制和基于网络的干预措施的评论没有报道针对疼痛的干预措施[20.，24]。由于计算机裁剪和IHT，关于这种方法的研究途径很多。例如，在心脏手术人群中观察到社会人口学变量(如性别差异)对学习和临床结果的影响[61-63]。由于不可能在有限样本的初步研究中检查这些差异，因此在sou拉格- tavie疗效的大规模研究中进一步探索这些患者的特征将是有趣的。中介和/或调节者对通过IHT提供计算机定制干预措施的影响尚未得到真正的调查[20.]。同样，个人特征和相关偏好可能会影响这种媒体的影响。在sou拉格- tvie的案例中，有必要检查虚拟护士的存在是否补充了高度个性化信息的好处。

结论

总之，如果教育信息是量身定制的，并且与个人相关，那么似乎有可能通过简短的干预来影响疼痛管理行为。该试点随机对照试验的结果为基于网络和定制的护理干预对术后疼痛管理的益处提供了有希望的支持。与其他疼痛管理的教育方法相比，sou拉格- tvie包括个性化和反馈的具体机制和策略。初步效果令人鼓舞，足以保证对这种新的教育工具进行进一步的功效和长期有效性评估。

护理在干预疼痛的初级预防中占有特殊地位。改善手术前后的健康信息可以通过患者赋权和疼痛自我管理来减少疼痛管理的障碍[33]。由于这种干预可以在网络上提供，这种形式可以增加获得健康教育的机会，而不会产生更多的成本[8，42，51]。急性疼痛是最常见的疼痛，开发新的经济有效的方法来治疗急性疼痛，对于减少治疗不足的证据和实践结果之间的差距至关重要。32，35]。