在网络干预中使用电子邮件和电话提示增加自我监控:随机对照试验

介绍

自我监控的行为和健康措施，如饮食，吸烟，体育活动和体重是一个关键的行为改变机制。坚持自我监控方案与更大的行为改变有关[1-6]，减肥[5，7-10]，并长期维持减肥效果[11，12]。然而，一个主要的挑战是启动和维持使用自我监测工具。在个人电脑和移动设备广泛使用之前，大多数自我监控都是用纸和铅笔完成的。技术为提高自我监控的便利性和参与性提供了巨大的潜力。

在网络干预中，自我监测体重或身体活动，或两者兼而有之的参与者比那些不这样做的人更成功。5，13，14]。然而，自我监控工具的使用并不理想。例如，在基于网络的工作场所行为改变干预中，只有11%的参与者(41/378)使用了自我监控工具[15]。在需要参与者登记的基于网络的干预研究中，有限的使用和损耗是值得关注的问题[16，17]，因为许多干预措施是为多次就诊和持续使用而设计的。先前的研究表明，电子邮件或电话提示可能会促进网站的使用[15，18-20.]。

尽管它很重要，但关于基于网络的干预措施中自我监测频率的信息有限。这可能是因为过程数据很少被报道[14，21]。然而，目前的文献表明，在基于网络的干预中，自我监控率很低[14，22]。一项对HealthPartners 10,000 Steps在线计划的评估发现，尽管74%的参与者至少记录了一次自己的行为，但在为期21周的干预期间，只有9%的参与者每周记录自己的步数[23]。据报道，在包括与研究人员面对面会议或小组会议，或两者兼而有之的干预措施中，自我监控的比例明显更高[5，18，24，25]，但与面对面会议相关的成本大大降低了持续干预的可能性。因此，本研究的目的是检验在基于网络的健康促进干预中实施提示干预的可行性。

方法

健康方向2

本文描述的提示研究(以下简称子研究)是健康方向2的子研究，健康方向2是一项多危险因素癌症预防干预的随机对照试验，在位于美国波士顿大都会的两个城市初级保健卫生中心进行。在健康方向2中，从33个参与的提供者中招募患者，并随机分配到提供者水平的研究组。入组资格包括:健康中心患者，18岁以上，预约健康检查或慢性病管理预约，能够阅读英语。如果患者在前一年接受过癌症治疗或被诊断为痴呆、失明、神经退行性疾病或精神疾病(包括药物滥用、精神病或精神分裂症)，则不符合资格。

健康方向2干预针对多种癌症风险因素，旨在(1)促进身体活动，(2)减少红肉摄入，(3)增加水果和蔬菜消费，(4)促进每日使用多种维生素，(5)促进戒烟。干预内容包括参与者的卫生保健提供者对行为改变的认可;根据参与者的喜好，通过研究网站或印刷形式提供的材料;参与者朋友和家人的干预材料;以及与社区资源的链接。这些材料强调了持续跟踪健康行为的重要性。该网站包括一个用户友好的部分，患者可以在其中一次自我监控所有目标行为。虽然鼓励每天自我监测，但网站允许参与者输入他们登录网站当天和之前两天的数据。输入数据后，参与者会立即收到图形和描述性文本形式的反馈。参与者还可以随着时间的推移查看他们的数据，以评估总体进展。 Intervention materials were available via the Web or as a print packet. When joining the study, each participant randomly assigned to the intervention received a bottle of multivitamins, a pedometer, intervention materials or logon information for the study website, and a US $5 gift card. The Healthy Directions 2 study was approved by the institutional review board at Harvard Vanguard Medical Associates.

招聘

在完成父母研究的招募后，我们为子研究招募了另外100名参与者。这个子研究与母研究是分开的。资格要求与父母研究相同，加上以下附加标准:(1)有电子邮件地址，(2)有能力每天访问互联网，(3)愿意仅通过网络接受健康指导2干预。

父研究和子研究的招募是一样的。符合条件的患者收到一封介绍信，信中概述了这项研究，并让他们知道，他们可能会在即将到来的预约中被联系并邀请参加这项研究。在登记时，研究人员会见患者并口头介绍该研究，感兴趣的个体提供书面知情同意书并完成自我管理的基线调查。

在招募子研究的过程中，符合条件的参与者被告知他们可能会收到额外的干预，包括电子邮件和可能的两个技术援助电话。在完成调查后，每个子研究参与者都收到一瓶复合维生素、一个计步器、研究网站的登录信息和完成调查的5美元礼品卡。子研究的招募仅限于一个站点(8个提供者)，于2010年3月进行。作为图1结果显示，224人被邀请加入子研究，28人不符合条件，100人入选(96人被拒绝;回应率:51%)。该子研究得到了哈佛先锋医学协会机构审查委员会的批准。

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促使条件

我们设定了一个最低阈值，每周至少3次或更多次自我监控一种行为[13]。在第1周达到这个阈值的参与者没有收到提示(仅观察组[OO];N = 14)，但在整个研究过程中作为两种提示条件的对照组进行随访。在第1周未达到自我监测阈值的参与者根据初级保健医生随机分配，遵循父母研究的随机化方案，接受2种提示干预措施之一:自动辅助(AA)或自动辅助+呼叫(AAC)。参与者在第2周和第3周受到积极的提示，并从第2周到第17周跟踪自我监测的频率。

自动化的援助

被分配到AA组的参与者(n = 36)在提示期内(第2周和第3周)每天收到两周的电子邮件，鼓励他们通过研究网站跟踪自己的行为。电子邮件每天都在变化，其中包括关于自我监控的好处的简短信息和一个指向研究网站的超链接。参与者可以选择直接回复电子邮件，并提供他们的跟踪信息，而不是登录网站;研究人员通过电子邮件将自我监测数据上传至研究网站。参与者还收到了两份量身定制的自我监测报告:第一份在第二周结束时，第二份在第三周结束时。报告向个人提供了关于他或她在前一周对每一种行为的跟踪频率的反馈。这些报告反映了网站上的自我监控图表;我们希望看到这些图表能够鼓励那些没有自我监控的人访问网站并跟踪他们的行为。报告被视为促使干预的一部分。如果参与者没有自我监控，他们的报告就会重申每日电子邮件中关于自我监控好处的信息，并鼓励他们通过研究网站进行自我监控。

自动协助+呼叫

随机分配到AAC状态的参与者(n = 50)被发送电子邮件和量身定制的自我监测报告，如上所述，并接到两个技术援助电话。第一个电话是在提示的第一周(第二周)结束时打的，第二个电话是在提示的第二周(第三周)结束时打的。电话由训练有素的健康教练进行，设计简短(少于5分钟)，重点是解决技术问题(例如，登录困难或如何在网站上自我监控)。

措施

跟踪措施

我们创建了两类跟踪措施。第一，自我监测措施，侧重于监测频率。我们创建了第二个阈值测量，以检查每周自我监测3次或更多次的最低每周治疗阈值。我们使用了多种方法来试图完全捕捉参与者与监控的互动。

自我监控措施

我们确定了自我监控事件的总数(范围0-112)。然后，我们确定了参与者自我监测至少一次的总周数(范围0-16)，参与者自我监测的最大连续周数(范围0-16)，以及参与者每周自我监测的频率(范围0-7)。

阈值的措施

使用每周自我监测的频率，我们确定参与者是否每周达到每周阈值(是或否)，参与者达到阈值的总周数(范围0-16)，以及参与者达到阈值的最大连续周数(范围0-16)。

人口的措施

基线调查包括评估种族，拉丁裔，婚姻状况，互联网使用频率，使用电脑的舒适度，以及参与者的财务状况，要求参与者评估他们家庭的“金钱状况”(有额外的舒适，足够但没有额外的，必须削减，入不敷出)。年龄、性别和初级保健提供者由从参与者的电子医疗记录中获得的数据确定。

行为变量

所有行为均采用有效的测量方法进行评估[26-28]。结果根据参与者是否达到了特定行为的推荐值(每周75分钟以上的剧烈运动或150分钟以上的中度运动;每周吃3份或更少的红肉;每天吃5份以上的水果和蔬菜;复合维生素6-7次/周;不吸烟)。

分析

我们获得了关键变量的描述性统计(使用SAS version 9.1;SAS研究所，加里，北卡罗来纳州，美国)。我们使用卡方统计和方差分析来评估在人口统计学和满足行为建议方面的差异，达到和未达到每周自我监测阈值(在第1周内至少跟踪一种行为3次或更多次)的人之间的差异(OO vs AA和AAC)。我们使用方差分析来评估三组(OO、AA和AAC)之间的差异以及自我监测变量和阈值变量。

为了检验提示条件从基线到提示期的影响，我们测试了一系列2(组:提示条件)× 3(时间:1-3周)重复测量模型。每个因变量使用单独的模型(例如，每周自我监测，满足每周至少跟踪一种行为3次或以上的每周阈值，或每周自我监测的频率)。我们对二分类结果使用二项式重复测量模型，对连续结果使用一般线性模型。模型以时间为组内因子，以提示条件为组间因子。我们进行了类似的分析，以检查在16周的观察中提示条件的影响。然后，我们将OO组纳入分析，并进行了3(组:OO, AA和AAC) × 16(时间:2-17周)的重复测量模型和事后测试，以探索组间的任何差异。

结果

参与者

样本(N = 100)中男性占53%(53/100)，平均年龄为45.6岁，种族和民族多样化，其中37%(37/100)为黑人，8%(8/100)为拉丁裔或拉丁裔。大多数参与者是大学毕业生(70/ 100,70 %)，报告经常使用互联网(见表1）.人口统计学或行为变量在OO组和AA和AAC联合组之间没有差异。在AAC条件下，80%(40/50)的参与者完成了呼叫1,70%(35/50)的参与者完成了呼叫2。总共有6名参与者需要技术帮助(需要用户名或密码，有电子邮件要进入垃圾邮件过滤器，或者不知道该怎么做)。

自我监控水平

总体而言，99.92%的自我监测参与者，无论自我监测的提示条件和频率如何，每次自我监测时都跟踪了所有四种(不吸烟者)或五种(吸烟者)的目标行为(1220次跟踪中的1219次)。此外，在76.8%(205/267)的参与者至少自我监控一次的周中，他们在那一周达到了自我监控的周阈值(跟踪一种或多种行为3次或更多次)。在所有情况下，自我监控率都随着时间的推移而下降。

仅观察组的自我监控

OO组由在第一周达到每周自我监控阈值(跟踪1个或多个行为3次或更多次)的研究参与者组成，因此没有收到提示。在这一组中，100%的观察周都有一些自我监控。

图2显示了每个组(0、AA和AAC)中每周至少自我监控一次的参与者的百分比。如图所示，OO组每周至少自我监控一次的人数比例高于AA组或AAC组。然而，随着时间的推移，所有群体的自我监控率都有所下降。

图3显示一周内每个组(OO、AA和AAC)中达到自我监控阈值的参与者的百分比。如图所示，每周有21%(3/14)到86%(12/14)的OO组参与者达到阈值。与AA组或AAC组相比，OO组每周达到自我监控阈值的参与者比例更高。OO组的自我监控在前6周下降最为急剧;然后比率稳定下来，大约30%-40%的人在剩下的几周内继续跟踪，而达到每周阈值的比例略小。

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提示干预措施的影响

在提示期内

时间对每周是否进行自我监控有组内效应(P< .001)，每周是否达到阈值(P= .006)，每周自我监测的频率(P<措施)。组间差异和组间时间交互作用不显著。

在观察期期间

研究每周是否进行自我监控的重复测量模型揭示了时间的组内效应(P< .001)，但没有组间效应。每周检查是否达到阈值的分析揭示了组内效应(P< .001)和组间效应(P= .009)。AA组每周达到阈值的可能性低于AAC组(优势比0.27,95%可信区间0.09-0.72)。按时间分组的交互作用不显著。对每周自我监控频率的分析表明，存在组内效应(P< .001)，但没有组间效应。

在AAC条件下，人们至少自我监控一次行为的周数比AA条件下的周数多(16/16,100% vs 10/16, 63%，图2）.同样，在AAC条件下，至少有一名参与者在更长的周数内达到每周阈值，而在AA条件下(16/ 16,100% vs 6/ 16,31%周)。图3）.此外，AA和AAC条件在参与者达到阈值的平均周数方面存在显著差异(AAC:平均1.8周，SD: 3.9周;AA:平均0.4周，SD 0.8周;P= .04点)。然而，两种提示条件在自我监测变量(自我监测频率、自我监测总周数和自我监测最大连续周数)或参与者达到阈值的最大连续周数上没有显著差异。

OO与提示条件的差异

重复测量模型和事后分析对三个自我监控结果的分析结果显示，OO组在所有结果上与两个提示条件都有显著差异(P< .001)，结果有利于OO组。

回复电邮提示

只有一小部分参与者(9/ 86,10 %)回复了带有跟踪信息的跟踪提醒邮件，但在这些回复的人中，有67%(6/9)回复了多次。

讨论

持续不断的自我监控是一种启动和维持行为改变的工具策略[1-5，7-12]，技术提供了一个平台，使参与者能够获得即时的、量身定制的反馈。数据显示，78.3%的美国人可以上网[29基于网络的干预措施的使用正在增加[17]。互联网和基于网络的干预措施为制定和实施积极促进自我监督的行为改变干预措施提供了机会。尽管如此，自我监测率仍然很低，基于网络的自我监测的潜力尚未实现，特别是在不包括与研究人员(如健康教练)面对面互动的干预措施中。提供协助或提示以鼓励自我监督，可能是导致持续和持续的自我监督的关键策略[4，18]。有必要测试和制定可持续的战略，以启动自我监测和支持一致的跟踪。

本研究的目的是检验两种有限的提示干预措施对增加参与者使用研究网站上提供的自我监控工具的影响。在这项研究中，在研究的第一周，没有达到自我监控阈值(至少跟踪一种行为3次或更多次)的参与者被纳入两种提示条件中的一种。两种提示条件都产生了适度但显著的每周自我监控的增加(是vs否)，达到每周阈值(是vs否)，以及在提示期间每周自我监控的频率。提示停止后，两种提示条件下的自我监测率都有所下降。尽管在整个观察期间，显著的组内效应仍然存在，但在提示期间增加的自我监控加上随后的下降表明，提醒电子邮件可以增加提示，但后续额外的电子邮件提醒可能有助于维持这种增加。需要进一步的研究来检验不同提示间隔的有效性[30.]。

在整个研究过程中，AAC(接受技术援助电话的一组)中有更大比例的参与者达到了每周自我监控的门槛，这表明短暂的联系，即使是在技术援助电话的背景下，也可能有利于促进和维持跟踪。这种与研究人员的有限接触可能会通过消除技术障碍来增加跟踪的动力，或者只是作为自我监督的温和推动。在AAC条件下，80%的参与者完成了呼叫1,70%的参与者完成了呼叫2;较高的完成率可能导致AAC提示干预对自我监测有更大的影响。未来的研究需要探索与员工互动的本质，以促进更高水平的参与(模式、频率、内容等)，以及更明确地关注提高跟踪动机是否会产生更大的自我监督。

在整个研究过程中，OO组每周的自我监控率最高。然而，即使这组人有一个良好的开端，他们在3-5周的自我监控也急剧下降，这表明这可能是一个关键的干预时间。从第4周开始，当提示结束时，AA组和AAC组的自我监测率均下降。这种普遍的全面流失与其他研究中看到的类似[31，32这是一个值得关注的问题。

值得注意的是，自我监控的参与者在99.9%的时间里选择同时跟踪多种行为。这是令人鼓舞的，并且表明跟踪多种行为并不是负担。在这项研究中，跟踪多种行为的意愿可能部分归因于网站的beta测试，该测试旨在为用户友好的设计提供信息。这个网站的结构是特别的，所有的跟踪都可以在一个页面上完成，这样就很容易同时跟踪所有的行为。此外，令人惊讶的是，76.8%(205/267)的参与者在自我监测的几周内达到了那一周的阈值，这表明特定的策略可能对那些愿意自我监测但没有达到每周治疗阈值的人有帮助。跟踪邮件的回复率很低。有可能那些被激励去跟踪的参与者只是在没有帮助的情况下登录网站并自己记录他们的自我监测数据。也可能是参与者发现很难回复邮件，因为发送消息的时间(即，无法在工作日回复邮件)。一项基于网络的研究发现，积极回复电子邮件的参与者比不回复电子邮件的参与者摄入的水果和蔬菜更多。20.]。

大多数情况下，追踪仅限于铅笔和纸。Burke和他的同事报告说，参与者发现通过个人数字助理进行自我监控比通过纸质日志进行监控更容易被社会接受。30.]。“健康方向2”网站设计为可以通过电脑访问，如果通过智能手机访问，用户需要登录，并且需要使用缩放功能清晰地读取文本并输入自我监测数据。未来基于网络的干预可能会考虑使用智能手机和其他电子设备，让参与者轻松地输入自我监测数据，并将其上传到研究网站。

研究的局限性包括样本量适中;大部分受过良好教育的样本，这可能会限制普遍性;而且没有一个非提示性的对照组，只包括那些在研究的第一周没有自我监控的参与者。研究的优势包括拥有多样化的种族和民族样本，以及允许与已经有动机记录其行为的群体进行比较的设计。

如果包括自我监测在内的干预措施能够提供有关这些比率的信息或使用一致的自我监测定义，将会有所帮助。但是，到目前为止，文献都没有提供这两种方法，这使得很难比较不同研究的依从性[33]。此外，需要研究哪些外部因素或个人属性和特征会在没有提示的情况下激发初始自我监控。在干预措施中更好地理解和使用这些因素可用于提高缺乏自我激励的人群的参与。2009年的一项关于行为改变干预中使用提示的文献综述得出结论，通过定期与咨询师接触来定制周期性提示与积极的行为改变有关[29]。可能的情况是，提示干预措施，包括提示策略、接触频率和信息内容，应该根据在基线和整个干预期间评估的个人特征和行为进行个性化定制。这将是未来研究的一个重要领域。

2010年美国平价医疗法案强调预防和让患者积极参与他们的医疗保健[34，35]。鼓励自我监督可以在这一努力中发挥重要作用，比较不同的激励干预措施以确定最有效的干预措施是很重要的。使用基于技术的工具，包括对进展和目标的反馈，可以使自我监测更容易实现。然而，关于与自我监控相关的因素，特别是通过个人电脑和移动设备进行的自我监控的信息很少，关于使用提示加强自我监控的最佳做法所知较少。需要进行研究，以了解哪些机制可以将自我监测工具的使用增加到治疗水平。可能需要不同的策略来帮助个人启动和发展自我监控的坚实基础，并保持他们长期持续跟踪的动力。