结合基于网络的电子健康与电话护士病例管理对儿童哮喘控制的影响:一项随机对照试验

介绍

随着美国试图降低其医疗保健费用，哮喘和其他慢性疾病构成了巨大的风险。研究表明，慢性疾病管理的有效成分包括长时间[1，2]，自信的外联[3.]，监控[4-6]，提示[7-9]，行动计划[10-12]、个案管理[13-15]和peer [16-18]和家庭[19-21)的支持。所有这些都有可能由基于信息和计算机的技术和传感器提供。

儿童哮喘控制不佳对低收入和少数民族儿童的影响尤为严重，并导致每年损失1400多万上学日和300多万父母工作日[22]。日常控制药物甚至可以控制严重的哮喘[23]，但依从性很低，特别是对于服务不足的人群[24]。哮喘教育项目的参与率很低，结果好坏参半。23]。护士病例管理可以减少哮喘相关的急诊护理和住院费用，但费用昂贵[25，26]。以儿童为中心的、基于网络的哮喘教育和游戏(eHealth)在短期内改善了知识、哮喘控制和药物依从性[27-29]。然而，父母往往高估了孩子的服药技巧和实际依从性[30.]。这表明父母的参与可能对控制儿童哮喘有益。将基于电话的临床医生护理整合到成人哮喘电子健康计划中，在行为和哮喘预后方面显示出重大的前景。31]。基于自我决定理论的CHESS+CM等干预措施[32]和自我效能[33]，为自我管理疾病提供信息、社会支持和技能建设工具。这些旨在增强信心、能力、相关性和自主动机的干预措施已成功地应用于哮喘教育项目[28，29，32，34]。然而，与这些理论相关的因素尚未经过测试，以确定它们对控制药物依从性或哮喘控制的中介作用。了解这一点对于开发一个平衡各种功能(信息、社会支持和技能培养)的哮喘电子卫生系统非常重要，从而为儿童及其父母带来最佳效果。

因此，我们假设以家长为中心的干预，将每月电话护士病例管理与全面的互动哮喘电子健康计划相结合，可以改善哮喘控制和药物依从性。我们推测这些影响可能是由社会支持、自我效能和哮喘信息能力介导的。本文报告了一项由美国国家护理研究所资助的随机对照试验的结果。

方法

干预

为期一年的干预被称为CHESS+CM，包括一个电子健康项目，综合健康增强支持系统(CHESS)，以及哮喘病例管理护士(CM)每月给家长打电话。CHESS是威斯康星大学麦迪逊分校在过去25年中开发和测试的几个电子健康系统的总称。CHESS模块以吸引人的、易于使用的格式提供信息、遵守策略、决策工具和支持服务。CHESS模块最重要的优势可能是在一个集成的包中提供了定制信息和支持的封闭、引导的世界，具有高效的导航功能，消除了复杂的搜索和发现的需要。在随机疗效试验中，与对照组和互联网组相比，CHESS模块显著改善了乳腺癌妇女的生活质量和自我效能，并改善了人类免疫缺陷病毒感染者的生活质量和护理费用[35，36]。国际象棋项目也证明了使用自我决定和自我效能理论来提高癌症患者的信息能力、医疗保健参与和社会支持的有效性[35，37]。本研究中使用的CHESS模块是专门为哮喘设计的。

该项目是由威斯康星大学的教育工作者、药剂师和哮喘专业护士组成的团队进行的，而不是由五个管理式护理组织(MCOs)的工作人员招募参与者。威斯康星大学的护士从业人员也监测了招聘的进展。项目主任监督国际象棋内部的讨论小组，以确保迅速处理求助请求，避免分享不准确的信息。完整的试验方案可在http://www.webcitation.org/69E2cXZbo上获得。

作为图1在节目中，象棋治疗哮喘有三种受众:家长、儿童和病例管理人员。家长根据国家哮喘教育和预防项目指南获得了全面的信息[21，22，38]，一个同侪讨论小组，病例管理人员的电子邮件，以及哮喘教练，评估孩子的哮喘以及父母和孩子的健康。国际象棋提供量身定制的反馈和链接，以突出国际象棋内容和其他互动工具。孩子们通过游戏和视听形式获得了简化的信息，并通过同伴讨论小组和个人故事获得了社会支持。没有发生重大错误修复或停机。在研究过程中，哮喘相关内容每年更新一次。除此之外，没有对系统进行重大修改。在研究期间没有发生重大的世俗事件。

病例管理员收到了工具，可以安排每月与家长的电话通话，查看家长的哮喘教练条目，输入电话记录，发送和接收来自家长的病例管理邮件，以及“处方簿”，将CHESS资源放置在家长的主页上[21]。每月给家长打电话进行病例管理，评估儿童的哮喘、药物依从性和社会心理挑战，并提供相关的教育和支持。在完成呼叫后，案例管理人员在案例管理工具箱中输入笔记，然后通过案例管理人员电子邮件向家长发送摘要，其中包含重要CHESS资源的链接，这些链接出现在家长的CHESS主页上，如图所示图2［21]。这些功能是根据用户输入内容和可用性设计的。有关CHESS哮喘模块及其开发的更完整描述，请参见Wise等人[21]。该模块可在https://chess.wisc.edu/asthmamobile/上获得。代号是uwmadison密码是测试．该程序的截图可按要求提供。

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邀请及招聘

符合条件的参与者是父母或其他作为父母的成年人，如祖母，他们的阅读能力为六年级水平，孩子年龄在4-12岁之间，被诊断患有哮喘(国际疾病分类(第九版修订代码493)或喘息(代码786.07);处方哮喘控制药物;药物依从性差，定义为因哮喘控制不良而错过一次以上的药物补充或急诊就诊或住院。最初的儿童是通过四个mco (MCOs 1-4)和威斯康星州医疗补助计划的医疗保健利用和药房索赔数据库确定的，这些儿童来自一个城乡县(戴恩县，也是威斯康星大学麦迪逊分校的所在地)和周围七个农村县(哥伦比亚、道奇、格林、爱荷华、杰斐逊、洛克和索克)。密尔沃基的mco5是在发现mco1 - 4不能产生足够的哮喘控制不良的参与者后添加的。MCO 5完全为密尔沃基县的医疗补助人口提供服务，该州与哮喘相关的急诊就诊和过夜住院率最高。39]。

所有的研究材料和程序都得到了威斯康星大学健康科学审查委员会以及五个mco的伦理和审查委员会的批准。招募由MCO或威斯康辛州医疗补助计划(Wisconsin Medicaid Program)向符合研究条件的患者的父母发出一封信函，并根据该组织的机构审查委员会政策，根据研究护士的电话，向他们提供选择加入或选择退出卡。40]。招募人员筛选了资格，描述了这项研究(作为两种哮喘控制方法的比较)及其风险和益处，并为同意参与的人安排了一次入学面试。

这项研究有四个主要风险。(1)参与者的主要风险是他们可能用未经证实的治疗方法取代有效的医疗护理。为了减少这种风险，每次调查都询问是否违背医嘱放弃了儿童的部分医疗。此外，我们还扫描了CHESS中的讨论组条目。如果我们发现被遗弃的迹象，我们会联系家长，表达我们对潜在风险的担忧。(2)参与者对国际象棋信息的误读构成了另一个风险。这些信息以六年级的阅读水平呈现，并由哮喘专家筛选以降低这种风险。免责声明还提醒说，电脑不能代替就医，社交媒体上的评论可能不真实。(3)为了降低匿名性被破坏的风险，参与者被分配了一个盲码。所有数据都删除了名称并附加了代码。 (4) Participants’ divulging confidential information was another risk in the study. We frequently warned users about this, and we used digital signatures to warn users if CHESS was altered.

招生

家长和儿童在与MCO 1-4相关的哮喘诊所和MCO 5相关的社区中心与研究病例管理员进行了随机前的摄入预约。研究小组每个月去两次社区中心，在放学后和傍晚进行吸收。40]。所有地点都根据需要提供儿童保育、零食和交通工具。父母被要求带着孩子的药物去接受面谈。每次进食持续45-90分钟。潜在的参与者被告知(1)研究的性质和目的，(2)提供的经济补偿(完成四项调查并提供两次肺活量测定读数，每项35美元)，(3)从索赔记录、调查和计算机使用跟踪中收集的数据类型，(4)对实验组的干预措施，(5)随机分配的性质和原因，(6)用于确保所收集数据保密的措施。(7)研究的时间表，(8)研究的持续时间(12个月，以捕捉哮喘的季节性)，以及(9)威斯康星大学麦迪逊分校是该项目的研究机构。通过获得机构审查委员会批准的包含上述所有信息的签名同意书来记录同意。同意书保存在国际象棋中心的一个锁着的档案里。入学预约通过要求家长大声朗读同意书来评估家长六年级水平的阅读能力。预约还包括记录药物和剂量、肺活量测定和孩子的哮喘史。 A researcher administered a pretest survey with training on completing the asthma diary and provided individualized asthma education as needed. Regardless of study arm, case managers notified MCO staff about children with uncontrolled asthma for further evaluation.

随机化

威斯康星大学的研究人员生成了随机分配序列。进行同意、同意和预测试的护士被给予顺序编号的信封，信封中包含每个参与者的随机分配。不可能对参与者或结果评估者进行盲测。我们确实蒙蔽了那些分析数据的人。

参与者根据他们的MCO平均随机分组，然后根据严重程度和医疗补助状况进行分组。随机化是在收到MCO 1-4受试者的日记后进行的，而在MCO 5参与者的日记开始后进行的[40]。象棋+CM组接受45分钟的训练。根据需要，还提供了笔记本电脑、地面电话线路和互联网服务。MCOs 1-4和威斯康辛州医疗补助计划的参与者在家中接受了一对一的国际象棋在线训练。MCO 5的参与者在社区中心接受了小组培训，他们在那里接受了入学面试。由于该中心没有互联网接入，大多数参与者借用学习笔记本电脑，因此使用笔记本电脑和国际象棋的训练是通过交互式光盘指导的。所有用户都被指示随时使用象棋。对用户没有最低期望。

所有参与者，无论研究条件如何，在随机分组后一周接到项目经理的电话，了解情况。在3、6、9和12个月时，他们还收到了一份邮寄的调查问卷，内容包括哮喘控制、儿童发展、育儿和社区资源。家长和孩子回到诊所或社区中心进行离职面谈，其中包括采取与入学预约时相同的措施。在家中对40名难以联系到的MCO 5家长进行了离职访谈。

措施

通过基线和3、6、9和12个月收集的两份自我报告来测量哮喘控制。Juniper及其同事的哮喘控制问卷(ACQ)在入院和出院面谈时进行口头管理，并在中间时间点通过邮寄调查进行自我管理[41]。这个经过验证的6项7分李克特量表测量了过去7天内白天和夜间的症状、缺课和急救药物的使用[41]。得分越低，哮喘控制越好。天平是所有物品的平均值。缺少ACQ项目的调查不计算，作为缺失数据计算。无症状天数从2周日记中计算，包括与哮喘相关的夜间醒来、白天症状、支气管扩张剂使用、计划外的医生就诊或缺课。42]。该研究包括在随机分组前3周的磨合期，在此期间，参与者记录哮喘日记，用于收集无症状日的基线数据。

对哮喘控制药物的依从性以基线和3、6、9和12个月时自我报告的2周哮喘日记的平均综合评分来衡量[42]。药物与占有的比率是根据MCO和威斯康星州医疗补助计划药房索赔数据计算的，作为每个参与者处方的实际与预期处方补充率。

社会支持、自我效能感和信息能力均改编自先前国际象棋研究中成功使用的李克特五点量表[35]。6项社会支持量表评估了社会、情感和工具支持的可用性和可靠性。6项自我效能量表评估哮喘问题解决能力和策略，以及感知能力、目标实现和与他人技能的比较。4项信息能力量表评估家长对哮喘信息需求的理解程度、获取信息的难易程度、对策略的满意度以及对信息的控制程度。天平是所有物品的平均值。若缺失1项以上，则不计算量表得分。

统计分析

我们的研究是基于预计有320对夫妇完成试验;259人完成了研究。我们预计退学率为20%，但实际退学率为14%(42/301)。

描述性统计建立了CHESS+CM组和对照组以及数据缺失参与者的基线特征。我们使用单因素方差分析来比较象棋+CM组与对照组之间以及中途退出组与完成研究组之间的差异。对于缺失的3个月、6个月、9个月和12个月的测试后数据，我们使用一般线性模型程序来检验符合基线标准的平均得分的平等性，然后进行单向方差分析以确定P一般线性模型的值。对3、6、9和12个月间无显著平均差异的结果变量的得分取平均值，形成整个干预时间的得分[43]。

主要结果是使用重复测量的混合模型进行治疗意向分析，以解释参与者内五个时间点之间的相关性，并分析对照组和CHESS+CM组内和组间时间点和基线之间的差异。多个比较的Bonferroni调整结果为adjustedP在四个时期内每组比较的平均估计值和置信限。在没有发现显著差异的情况下，我们将参与者3个月、6个月、9个月和12个月的数据取平均值，按照上述程序创建整个干预时间的评分。比较CHESS+CM组和对照组以及两组之间所有测试后时间点的平均值与基线的变化。

多元回归模型，如MacKinnon [44]，用于分析象棋+CM组与对照组之间存在显著差异的结果变量的中介因子。

步骤1通过加载候选变量来确定显著协变量，以确定干预tau对结果变量的预介导效应。协变量包括结果变量的前测得分、医疗补助状态、年龄、诊断后的时间、哮喘严重程度、父母的年龄和教育水平，以及是否可以从其他成年人那里获得育儿方面的帮助。步骤2中的协变量包括结果变量和中介变量的预测分数以及任何显著的协变量。

步骤2对每个中介使用多元回归模型，其中alpha = CHESS+CM对中介的影响，beta =中介对因变量的影响，以及tau¹=经中介检验，CHESS+CM对因变量的影响。

结果

招聘与招生

作为图3结果显示，共寄出了1988封邀请函，完成了702次招募或资格筛选电话，并有305对父母和孩子参加了这项研究。在已发送的1988封信件中，参与者占15.34%，在已完成的702个电话中，参与者占43.5%。数据收集于2004年8月2日至2007年8月16日。

未登记的原因是无法通过电话联系到，不符合条件，没有中度到重度哮喘，太忙。多达3人没有按照预定的就诊时间来就诊。共有4对在摄入后但在随机化之前退出;因此，随机分配301例:153例为对照组，148例为CHESS+CM组。最终，259对(86.1%)完成了研究。随机分组后，42例患者退出:对照组26例(17%)，CHESS+CM组16例(11%)。组间辍学率无统计学意义(P=点)。然而，退出研究的参与者中，白人或已婚的可能性明显较低，更有可能明显较年轻，哮喘生活质量较低，受教育程度较低。辍学儿童在基线ACQ评分上没有显著差异，但药房补充率明显降低，哮喘相关缺勤率更高。

响应率和数据可用性

可用数据速率，见表1在基线和12个月的自我报告数据中，与研究人员直接互动的数据最高。例如，ACQ缓解率在基线时为98.7%，12个月时为82.7%，但在中间时间点为58.1%，52.8%和49.5%。然而，缺少药房补充数据的比例在12个月时最高。

对照组和干预组的基线特征

表2在基线时，对照组和CHESS+CM组在人口统计学、哮喘状况、网络使用或平均结局和中介评分方面没有显著差异。

干预对主要结局的影响

表3显示了基线与对照组、CHESS+CM组在3、6、9和12个月时测量的平均得分之间的结果变量得分的平均差异，以及CHESS+CM组与对照组之间的差异。

通过哮喘日记测量的无症状天数，CHESS+CM组显著改善(优势比1.38，P= 0.01)，而对照组的差异较小(优势比1.20，P= 0.29)，但组间差异无统计学意义(优势比0.18，P= 1.00)。在ACQ上测量的哮喘控制显著改善象棋+CM(-0.42, 7分李克特量表，得分越低表明控制越好)。P= .001)，对照组差异不显著(-0.11，P= 22)。组间差异(-0.31)显著(P= . 01)。组内及组间综合用药依从性评分均无明显变化，分别增加0.58% (P= 0.87)，增加2.06% (P= 0.55)，组间差异为1.48% (P= .76)。两组患者都报告日记依从性下降，药物补充有显著改善。

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CHESS+CM对哮喘控制的作用机制

图4显示预先指定的二次中介分析。a部分显示了象棋+CM对ACQ的预介导效应，所有协变量都进入模型，在tau = - 0.22时显著;P= . 03。只有医疗补助是一个显著的协变量。因此，我们在每个中介模型中输入了三个协变量:医疗补助、ACQ的预测分数和中介。

图4b部分显示，在alpha = 0.200时，象棋+CM对社会支持有显著影响;P= 0.01，社会支持对ACQ有显著影响(β = 0.210);P= . 03。调解后，象棋+CM对ACQ的影响在tau时不再显著¹= -.174;P= .09，如假设。

图4c部分显示，象棋+CM对自我效能感有正向但不显著的影响，alpha = 0.080;P= .14点。自我效能感对ACQ有显著影响(β = .476);P= . 01。调解后，象棋+CM对tau的ACQ不再有显著影响¹= -.182,P=。

图4d部分显示，象棋+CM对信息能力有极显著的正向影响，alpha = 0.079;P= .09点;信息能力对ACQ有显著的正向影响(β = 0.063);P= .64点。经中介分析，象棋+CM对tau的ACQ影响仍然显著¹= -.235;P= .02点。因此，信息能力并不是一个重要的中介。

综上所述，只有社会支持是象棋+CM对哮喘控制效果的唯一显著中介。

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国际象棋使用

表4和表5显示登录次数、浏览的页面和在网站上花费的时间。表4基于潜在用户总数(146);表5是基于每个月的实际用户访问数量。图5显示每月实际使用象棋的潜在用户百分比。图5显示从第一个月到第二个月急剧下降，然后在大多数其他月份小幅下降。使用的范围也是如此。在上个月，使用率再次上升，可能是因为参与者知道研究即将结束。这可能会导致人们利用他们最后一次使用CHESS的机会，或者这可能反映出用户想要为离职面谈做准备。

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讨论

主要结局总结

我们报告了一项随机对照试验，该试验将一项名为CHESS的哮喘电子健康计划与哮喘护士每月打来的电话进行病例管理相结合。该研究招募了305对亲子对，并随机选取了301对。我们的样本中有一半是低收入的非裔美国人。尽管存在数字鸿沟，但当用ACQ测量时，干预显示出儿童哮喘控制的显著改善，但当用哮喘日记的无症状天数测量时，则没有显著改善。干预对哮喘控制药物的依从性没有显著影响。两组的药物补充率都有所提高，但两组的自我报告依从性都有所下降。社会支持在象棋+CM对ACQ的影响中起中介作用。尽管有积极的趋势，但我们发现自我效能感和信息能力没有显著的影响。尽管如此，该研究仍然具有重要的意义，因为它关注(1)低收入，高风险人群(通常是非裔美国人)，(2)护士病例管理和电子健康的整合系统，以及(3)中介分析以确定电子健康系统的作用机制。

社会支持与信息的中介效应

在三个中介分析中，社会支持是唯一显著中介CHESS+CM对哮喘控制作用的因素。象棋+CM对信息能力有显著影响(P= .09)，但信息能力对哮喘控制无影响(P= .64点)。相反，象棋+CM有不显著但有希望的趋势(P= .14)提高自我效能感。这一趋势与哮喘控制的改善密切相关(P= . 01)。

这些中介分析提出了一个有趣的问题，即社会支持和信息在儿童哮喘管理中的相对贡献，因此，至少在哮喘方面，应该在开发电子卫生技术方面花费相对的努力。CHESS+CM在信息能力方面的适度改善，但对ACQ缺乏中介效应，这可能是由于测量不敏感或哮喘护理的信息或性质的不充分呈现，或者可能表明知识可能不如动机重要。另一方面，一项针对儿童糖尿病患者及其父母的门户网站的探索性研究报告称，用户非常重视从该网站获取信息[45]。这可能是因为，对于这些主要是低收入和少数群体的父母来说，通过电话和病例管理人员的电子邮件与值得信赖的、有爱心的病例管理人员交流特定的哮喘信息，是一种比在CHESS程序中阅读信息更有效的鼓励哮喘管理的方式。虽然这些结果可能不适用于其他慢性疾病，但我们鼓励未来的研究人员考虑社会支持和健康信息的相对影响，以及以支持的方式传递健康信息的可能方法。干预措施本身可以从简化中受益，从而导致更广泛地采用和使用电子卫生系统。

衡量药物依从性的挑战

这些结果证实了其他研究结果，即哮喘日记数据是不可靠的，因为日常记录的失误和对依从性的过度报告[46]。然而，随着时间的推移，两组患者自我报告的依从性下降令人困惑，并提出了一个问题:参与这项研究是否鼓励了更坦诚的回应。这可能被解释为现实自我评价水平的提高。关于药房再填充的数据缺失率很高，这可能源于管理错误和医疗补助人口的高度流动性。这项研究可能得益于电子药物测量设备的使用[47]，但这些方法成本高昂，允许倾销剂量，并可能增加依从性，从而降低普遍性[48]。

限制

有些令人惊讶的是，对照组在补充哮喘控制药物方面取得了显著而持续的进步。对照组安慰剂效应被广泛认可，但主要是双盲药物试验，而不是健康教育干预。值得注意的是，我们的对照组接受了一次热情周到的护理指导，为期一小时，对许多家长和孩子来说，这是他们第一次以哮喘为重点的临床预约。这种摄入包括对儿童哮喘和父母健康状况的评估，必要时的哮喘教育，以及温暖的交接，而不是转诊到后续护理。对照组的参与者也收到了四份每季的邮件，其中包含季节性的哮喘信息，以及父母和社区资源[49]。

在常规应用程序设置中，病例管理人员将由MCO雇用(可能使我们的结果更乐观)，对照组将不会得到本研究中提供的广泛关注(可能使我们的结果更保守)。

这项电子健康试验的参与者不是盲法的。这项研究检查了几个感兴趣的结果(哮喘控制、无症状天数和药物依从性)，从而增加了I型错误的风险。虽然我们确实使用了Bonferroni校正，但我们没有在中介分析中使用这种校正。我们没有报告比较CHESS用户和非用户的分析。这样做会增加一篇已经很复杂的论文的长度，转移人们对主要分析的注意力，并在研究报告中引入实质性的偏见。最后，资格要求和知情同意限制了结果的普遍性。具体地说，我们要求识字率高于许多低收入者的水平。

当这项研究开始时，智能手机刚刚成为变革的有力工具。如果我们今天重新做这个研究，我们会做一些改变。我们将使用全球定位系统跟踪来确定孩子何时进入预先指定的高风险地点，例如吸烟者的家。我们会给父母和孩子安装更多的提醒。我们的社交媒体应该包括一项服务，家长们可以在其中交流如何最好地提高依从性的建议。我们应该增加一个紧急按钮和服务，以便在孩子哮喘发作时提供帮助。我们本可以探索添加其他传感器，例如连接到智能手机上的峰值流量计。在第二项研究中，我们将比较单独下棋、象棋+CM和对照。

与前期工作比较

2011年Cochrane对21项随机研究的回顾发现，哮喘远程医疗干预并未显示出患者生活质量或急诊就诊次数的临床显着改善，但确实显示出哮喘相关住院次数的显着减少[50]。大多数干预措施使用电话，没有一个将电话病例管理与自我指导的网络教育结合起来，也没有一个测量对哮喘控制的影响。与其他儿童哮喘干预研究一样，作者指出，一个“活跃”的对照组可能会降低对主要结果的影响[51]。其他干预措施改善了儿童哮喘结局和认知学习过程[52，53]。一个互动游戏可以提高儿童的哮喘知识、自我管理和临床结果，但没有显著提高自我效能感，但发现得分越高，自我管理越好[53]。以学校为基础的干预改善了哮喘自我效能、知识和哮喘管理活动，但没有改善哮喘控制[53]。电子健康计划提高了哮喘知识，这与减少急救药物的使用和急诊室就诊相关[54]。然而，据我们所知，这是第一个测试认知学习因素对哮喘控制的中介作用的研究。

与目前的研究类似，其他研究也发现了类似于我们的主动控制条件的短暂哮喘教育干预的显著效果。一个单一的、简短的儿童哮喘教育干预可以改善哮喘的预后——至少在短期内是这样[55]。一项对家庭社区卫生工作者提供的自我管理支持的评估发现，与积极控制的三个以临床为基础的儿科哮喘护士教育课程相比，无症状天数有适度的显著改善[56]。

这是为数不多的显示对儿童哮喘护理人员有影响的电子健康研究之一。这很重要，因为它证实了家庭在疾病管理中的关键作用[57]。

结论及对进一步研究的启示

CHESS+CM提供信息、社会支持和互动工具，帮助家长克服管理孩子哮喘的障碍，其次帮助孩子参与他或她的哮喘管理[35]。然而，目前的研究无法确定CHESS电子健康计划或每月与病例经理的电话交谈是否会影响这些结果。需要进一步的分析来确定CHESS的单独组成部分和不同参与者的病例管理的具体效果，并为如何更好地定制哮喘教育提供重要线索，以满足在家庭背景下管理儿科哮喘的复杂需求。

从电子健康发展的角度来看，在疾病管理的各个方面进行大量投资是有意义的，需要更多的研究[58]，例如信息与社会支持。在本研究中，病例管理员在每月的电话中以一种支持和鼓励的方式提供哮喘信息——可能将信息和社会支持在改善哮喘控制方面的相对贡献混为一谈。总之，需要持续的针对特定条件和特定人群的研究和改进，以制定和实施有效的电子卫生计划。

最后，像这里使用的信息和通信技术在疾病管理中可能具有成本效益[59]。信息通信技术在慢性病自我管理中的疗效研究前景广阔[60，61]。上瘾的人倾向于对信息和通讯技术持积极态度。62]。与面对面的访谈相比，他们在网上承认更多的吸毒和精神症状[63]。计算机筛查和简短干预已被证明可减少饮酒问题[64-66]。最近的一篇综述[67研究发现，在32项随机试验中，有29项个人电脑干预措施取得了积极的结果，这些试验提供了一种单一的服务，比如发短信和提醒，针对各种慢性疾病。智能手机系统的随机对照试验才刚刚开始出现。