基于理论的视频短信手机戒烟干预:随机对照试验

简介

虽然许多国家的吸烟流行率一直在下降[1，2高流行率是发展中国家令人关切的一个问题[3.-5]，在弱势或脆弱人群中[6-8，在年轻人中[8-10］．毛利人(新西兰的土著人口)的吸烟率特别高(15-64岁的男性中有40.4%，女性中有49.7%)[10])，新的干预措施必须适合新西兰的这一人群。

即使有密集的行为和药物支持，戒烟率也很低[11]，尽管大多数试图戒烟的吸烟者是在没有额外帮助的情况下戒烟的[12］．为戒烟支持提供更多选择是鼓励更多戒烟尝试的一种策略。手机是一个很好的选择，因为它们往往总是与人在一起，并且可以在最合适的时间直接发送信息给戒烟者(例如，当他们渴望或通常的吸烟提示时)。有证据表明，发达国家使用移动电话比使用其他通信服务更公平[13，14以及在发展中国家的迅速普及[15，16］．也有新的证据表明，有高健康需求的人可能比没有需求的人使用手机更多。13，17，18］．

我们成功的短信戒烟计划[19]最近在新西兰作为国家政府资助项目实施[20.］．为了利用移动电话技术的新进步继续提高吸收和有效性，我们提出并开发了一种更新的干预措施(“STUB IT”)。

在2007年11月至2009年8月期间进行了一项随机对照试验，以确定通过手机提供的基于视频的戒烟干预在6个月期间是否有效地提高了戒烟率，与对照组相比。在这篇论文中，我们描述了这项试验，并反思了在招聘中所面临的挑战，这些挑战削弱了其充分测试干预有效性的能力。

方法

征聘的对象是青年人(16-25岁)，特别是毛利人青年。这项研究通过无线电、互联网、移动电话(向已登记使用这项服务的人)、纸媒和在线杂志、各种毛利人专用媒体、地方和全国报纸以及向全国媒体发布的新闻稿进行了广泛宣传。广告被放置在高等教育机构(通过校园海报、学生杂志、学生网站、学生健康服务和学生广播)、初级卫生保健服务、戒烟服务、大型雇主健康促进计划，以及在咖啡馆、酒吧和运动场的海报或传单。

如果参与者至少16岁，每天吸烟，并想戒烟，他们就有资格参加。参与者被要求拥有一部能够接收视频信息的手机。视频消息以文本消息的形式发送，文本中带有通用资源定位器(URL)地址。参加者按高亮显示网址，以自动下载及播放手机上的视频(图1；另请参阅多媒体附件1而且2观看示例视频)。如果需要，参与者可以返回到文本信息中重播视频。这一过程不需要非常高端的技术手机，但在大多数最新的手机上都可以实现。视频信息被制作得尽可能小(<300 kB)，以允许最低规格的普通电话能够访问它们。由于与沃达丰新西兰有限公司(当时新西兰仅有的两家移动电话网络之一)合作，整个过程对参与者是免费的。

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潜在的参与者完成了在线资格检查，如果符合条件，建议在网上阅读研究信息(也可以通过电子邮件或张贴)，并回复一个带有“我同意”字样的同意短信。同意的参与者被指导在一个在线表格上完成基线数据收集。在提交这些信息后，计算机随机将参与者分配到干预组或对照组，使用分层最小化的年龄(25岁及以下，25岁以上)，种族(毛利人，非毛利人)和尼古丁依赖水平(第一次吸烟的时间为30分钟或更短，超过30分钟)。

两组人都指定了一个戒烟日(QD)，他们的目标是在随机分组后的1到3周内戒烟。参与者还指定了两个时间段(以24小时为单位)，希望在这两个时间段内收到手机短信。

干预组的参与者还被引导到一份在线的六个榜样的简要描述和照片(其中三个是毛利人)，并被要求选择一个人来接收他们的信息(尽管他们可以在需要的时候更改这个选项)。干预措施发展的步骤已在其他地方详细介绍[21］．简而言之，我们借鉴了社会认知理论[22，通过提供观察学习的短视频信息告知使用榜样。我们假设，“普通”年轻人的这种角色模仿会增强戒烟的自我效能感，从而增加戒烟成功的机会[23-25］．这些视频信息被拍摄成戒烟过程中的视频日记，在视频中，榜样们讨论了他们发现的困难问题，以及他们用来保持无烟的技巧和应对策略。这些小插曲是基于榜样自己的故事(六位榜样都是前烟民)，加上通常在戒烟咨询中教授的理论和基于证据的行为改变技巧(如设定目标、被提醒戒烟的原因、识别吸烟的诱因和线索、计划管理或避免诱因和线索、接受积极的强化和使用社会支持)。

这些干预被按照手机信息的时间顺序排列，包括榜样视频、短信(短信服务;短信)和其他视频信息(关于戒烟理由的动画;以及由美国疾病控制和预防中心提供的“真相”运动大众媒体广告)。表1显示每个阶段中的消息数量和类型，以及每个阶段的持续时间。

其他功能包括为干预组参与者提供一个网站，允许他们查看发送的视频信息(并根据需要对其进行评分)，更改他们所选择的时间段，更改(或添加)他们所选择的角色榜样。干预组参与者也可以通过向研究短码(四位数)发送关键词来要求额外的支持信息。发送“渴望”和语境(要么是“压力”、“无聊”或“喝酒”——年轻人吸烟的三个常见诱因)会导致自动发送一个适当的视频或短信，告诉他们如何在那个语境下战胜渴望。在接下来的90分钟里，发“复发”的短信会让你收到三条信息，鼓励你继续戒烟，并提出获得额外支持的建议。对照组参与者在6个月的时间里每2周收到一条视频信息，其中包括关于研究的一般健康信息和提醒。

研究的主要结果是按照罗素标准定义的持续禁欲[26]，规定在QD后6个月内最多可抽5支烟。其他结果是7天点流行率禁欲;对戒烟/保持戒烟能力的信心(百分比范围从0%(不自信)到100%(完全自信);研究期间戒烟尝试和使用尼古丁替代疗法的次数;参与者对项目各方面的满意度(仅干预组);以及在研究期间驾驶和使用手机时发生的任何机动车事故(作为可能的不良事件)。

在随机化之前，在合格参与者中随机抽取10%的样本验证吸烟状况。通过邮寄退回的NicAlert (Nymox制药公司，hasbrck Heights, NJ, USA)测试条包上的唾液可替宁读数，对所有报告6个月持续戒断的参与者进行了戒烟状态验证。唾液可替宁的半衰期为15-40小时，可替宁的临界值为10 ng/mL，可替宁能够区分吸烟者和非吸烟者(敏感性93%，特异性95%，阳性预测值95%)[27］．两名工作人员独立阅读NicAlert测试条。

干预的性质确保了该研究只能是单盲的——也就是说，参与者知道他们被分配到哪个组。然而，大多数数据是通过参与者填写的网络表格收集的，参与数据收集的研究人员，特别是结果评估，对分配一无所知。

初步计算表明，1300名参与者的目标样本量将检测到相对风险为1.75，对照组6个月戒烟率为8.5%(干预组戒烟率为15%)，90%的功率P= . 05。这包括20%的随访损失。所有统计分析均采用SAS 9.1.3版本(SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)进行，所有统计检验均为双侧检验，且在整个分析过程中保持5%显著性水平。主要分析基于戒烟研究推荐的意向治疗原则[26的研究中，随访失败的参与者被认为没有在随访中退出。简单卡方分析比较了干预组之间在随访不同阶段戒烟的比例。

结果

参与者是在2007年11月到2009年2月之间被招募到这项研究的，事实证明这项研究比预期的要困难得多。我们尝试通过新的和多种来源进行多次连续的“浪潮”招聘工作。然而，每一波招聘潮对整体招聘率的影响都很小。研究的集水区面积也依次从奥克兰地区(人口约140万)、北岛北部地区(人口约230万)到整个新西兰(人口410万)增加。最初的激励措施是每月抽奖新的3G手机，这被认为不足以吸引新的参与者，后来又增加了对所有参与者的时间和参与的补偿。由于这些问题，以及招募的成本，我们决定在招募226名随机参与者时结束研究。图2显示注册者、随机参与者和完成随访的人数。由于在随访点在线数据收集的性质，参与者有可能输入一些随访数据，但不完成整个表格。图中所示的随访数据是基于提供主要结果数据(6个月)和主要吸烟结果数据(4周和12周)。

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表2显示随机受试者的基线特征。由于招聘策略的针对性，参与者的平均年龄为27岁;尽管没有年龄上限，研究中年龄最大的人是63岁。大多数参与者是新西兰欧洲族裔，近24%(54/226)的参与者自我选择毛利族裔。两组的基线吸烟特征相似，有些迹象表明，这是一个高度成瘾队列，因为上瘾尼古丁检查表的平均得分为8 (SD 1.9)(满分10分)[28］．

表3报告持续禁欲率(主要结果)。干预组有意治疗6个月持续禁欲发生率为26.4%(29/110)，对照组为27.6%(32/116)。P= 8)。在61名报告在6个月期间持续戒酒的参与者中，有10名要么无法与人接触，要么在研究结束后(当他们声称已经戒掉了)复发，因此无法进行戒掉状态的验证。其余51人收到了NicAlert测试条包，并被反复联系，要求返回测试条。干预组中有14名戒烟者(29人中的48%)归还了戒烟条，7人(24%)被确认为不吸烟者。对照组中有15人(32人中的47%)归还了戒烟条，11人(31%)被确认为不吸烟者。

在三个时间点记录的意向治疗点流行率禁欲(在过去7天内完全不吸烟)组间无显著差异，见表4．

在6个月时，那些报告戒烟的人被要求对他们保持戒烟的信心进行评估，而那些已经复发的人被要求对他们再次戒烟的信心进行评估。干预组和对照组在这些点上的平均分没有显著差异(数据未显示)。

6个月时，所有参与者都被问及在研究期间他们尝试过多少次戒烟。干预组7/73受访者(9.6%)和对照组4/81受访者(4.9%)(P= .3)表示他们根本没有试图戒烟，但两组中的大多数受访者都多次尝试戒烟。干预组69名受访者中有17人(25%)，对照组68名受访者中有26人(38%)(P= 2)在6个月研究期间的任何阶段都使用过药物戒烟支持(尼古丁贴片、尼古丁口香糖或去甲色氨酸)。

干预组的参与者被问及他们对项目的反馈。总的来说，大多数回答者表示他们喜欢戒烟者的视频信息，并对信息的频率和时间表示赞赏(表5，6）.

关于他们最喜欢这个项目的哪一点的免费文本回答可以分为三组:那些报告了一些关于被支持的东西的人(29/54，例如，从榜样那里，因为他们觉得自己是这个团体的一部分，因为其他人也在经历它);那些评论与程序相关的人(11/54，例如，消息的时间，持续的消息，非侵入性，技术的使用);5/59的人都说了。

当被问及他们最不喜欢这个节目的什么时，20/49的人说他们什么都不喜欢，6人抱怨某种技术问题，7人认为内容不正确或与模型无关。五个人说短信太多了，一个人说短信提醒他们吸烟，还有一个人误以为他们在为短信收费。改善这个项目最常见的建议是更多的个人(人际)联系，可以通过个人或支持团体或互联网社交网络。

一份来自干预项目的报告证实，29/110参与者(26.4%)使用过文本“渴望”功能，18/110参与者(16.4%)使用过文本“复发”功能。

每组参与者(n = 4)报告在研究期间发生过机动车事故，其中参与者是司机。在对照组中，有一起事故是在参与者使用手机时发生的，一起是在收到短信后的5分钟内发生的，还有两起是在参与者吸烟时发生的，而干预组中没有一起事故被报告为与使用手机或吸烟有关。

讨论

这项研究首次开发并试验了通过手机视频信息传递的戒烟干预措施。我们发现干预组和对照组的戒烟率没有显著差异(根据时间点和分析类型的不同，戒烟率有不同的趋势)。然而，由于我们未能招募到足够多的参与者以达到预期的样本量和高于预期的自报对照组退出率，试验的动力基本上不足。事实上，这两组人的戒烟率都比新西兰的17%(6个月连续戒酒)和18- 24岁年龄段的10%的戒烟率要高，但与我们之前关于短信戒烟干预的研究结果相似[19］．因此，有了足够的能量，就有可能发现一种效应。

该研究的优势包括按照CONSORT指南进行的研究设计，以及对戒烟结果的严格定义和分析。我们还使用了作为干预基础的理论:这已被证明在以技术为基础的健康行为改变中很重要[29并确保干预措施发展的意图和驱动因素是清晰和可复制的。事实上，参与者对使用榜样作为他们戒烟尝试的一种支持方式给予了积极的评价。

本研究的明显局限性在于次优招聘。这有几个潜在的原因，这些挑战需要在未来的试验中解决。首先，我们的招聘工作针对的是青少年(16岁及以上)和年轻人。我们发现，尽管表明了他们戒烟的兴趣，但大多数年轻人实际上并没有准备好接受戒烟干预。这一点已经在其他地方的年轻人焦点小组和调查中得到了证明[30.-32］．最近更新的Cochrane关于青少年戒烟干预措施的评论[33]评论说，许多纳入的研究力量不足，24项研究中只有5032名参与者。只有两项研究像我们一样直接从社区中招募。Lipkus和同事随机抽取了402名参与者，尽管他们在购物中心接触了近4万名年轻人[34]，而Patten等人需要42个月的时间对139名参与者进行随机化[35］．青少年戒烟服务的招募工作亦有问题[36]，以及招募年轻人参与其他类型的研究[37］．

其次，信息传递的成本和先进技术可能是一些人的障碍。在招聘的时候，新西兰的移动电话资费(或除短信和语音通话以外的任何费用)非常昂贵。我们采访了两名担心被收费的参与者(尽管他们被告知该项目是免费的)，可能还有更多的人因为这个原因没有注册。许多人也不知道他们的手机是否可以接收视频信息。这些因素甚至可能阻止人们注册他们的兴趣，因此我们没有关于他们在我们的招聘中的相对重要性的信息。然而，如果糟糕的招募与对新的多媒体信息的警惕有关，我们认为这将是短暂的:在我们目前的多媒体手机项目试验中，以防止青少年抑郁，我们在30个学校周中招募了1200名参与者。

第三，激励参与的计划受到若干因素的阻碍。金钱奖励被认为能有效鼓励青少年参与研究[38]，因此我们计划为参与者的手机账户提供免费数据或充值服务。在开始研究后，这被认为在技术上是不可能的，所以我们取而代之的是每月抽奖新的3G手机。然而，伦理委员会没有批准为抽奖做广告的宣传材料。尽管如此，当发现招聘工作落后于目标时，我们获得了伦理批准，为参与者提供代金券(手机、超市或汽油)作为他们时间的补偿，招聘人数随之增加，但不足以产生很大的影响。

最后，有点讽刺的是，在我们自己早期的研究中试验过的停止发短信的项目[19可能为我们的审判提供了竞争tx2quit该项目于2008年6月在新西兰上线，由Quitline在全国推广，并在随后的12个月内招募了约4000名参与者[20.］．

移动电话在全球卫生服务中越来越多地被使用，作为与卫生服务提供者更频繁和方便的联系手段[39，40]，远程监测进展情况[41，42]，并减少对稀缺卫生资源的浪费[40，43］．手机的几个方面也使其成为健康行为改变支持的宝贵组成部分，例如在人们需要的时候陪伴在身边，提供双向的需要帮助的沟通，允许主动提醒改变行为的动机，从人们自己的网络提供社会支持，并提供长期的支持手段[44］．Cochrane对戒烟支持项目中使用手机的系统综述[45]证明了只使用手机的程序的短期有效性，以及手机和互联网程序的长期有效性。

本研究通过展示通过手机视频信息提供观察学习和健康行为改变支持的可行性和参与者欣赏性，增加了这一知识体系。同样值得注意的是，参与者很高兴完成研究程序，如同意和通过手机收集数据。事实上，我们对短信问题的回复率(217/226，即QD信心问题的回复率为96%;对QD后12周的吸烟状况问题的回复率为170/226，即75%)高于对在线数据收集表格的回复率(尽管有短信提醒要填写)。

总之，这项试验很难招募到参与者，特别是那些想要戒烟的年轻人。这可能解释了干预未能显示出效果，也可能是复杂的基于理论的干预并不比研究人员提供的简单的频次较低的视频信息更有效。然而，有充分的积极反馈的支持，通过观察项目中的榜样，以保证在这一领域的进一步调查。进一步的研究应该探索这种基于榜样的手机戒烟干预对老年人的影响——这一群体可能更认真地戒烟，并成为更新的手机技术的更高用户。