在有和没有电子健康记录的实践中生成患者注册的能力

简介

医学研究所的跨越质量鸿沟报告(1]，医生和卫生保健提供系统已经更加注重对人群和患者小组的护理。管理人口健康需要有能力确定人口中具有特定临床或社会人口特征的个人。人口管理的核心是患者登记，这是一个包含多个患者的列表，这些患者具有一些共同的临床特征，例如实验室检测过期、接受药物治疗或有特定的诊断。

在长期护理模式中，登记中心扮演重要角色[2，3.]，这是一个广泛公布的管理慢性病人的架构。在传统的护理模式中，医生每次只检查一个病人的记录并进行评估。在慢性护理模式和人口健康管理的范式中，医生同时检查他或她所有具有特定诊断或诊断组合的患者。这项活动通常是利用电子健康记录(EHR)进行，但并非普遍如此[4，5］．

实验室结果登记已被用于多种目的，但最常见的是检测逾期未进行筛查检查的患者[6-8］．实验室结果登记也可作为基于诊断的登记的替代品或附属品[9，10］．相比之下，药物登记可用于识别正在接受建议或需要进行某些更改的药物的患者，并与他们进行沟通，例如在安全召回或新的更有效或更便宜的替代药物可用的情况下[11-13］．

综上所述，这些证据表明，诊断、用药和实验室登记是改善人口一级卫生保健质量和安全的基本和有效工具。在不同的地点，使用不同的登记和不同的疾病焦点进行的各种研究都显示出积极的结果[2-3.，6-13］．然而，对于社区中的实践来说，生成这样的注册中心是容易还是困难，目前尚不清楚。此外，很明显，许多研究表明，在具有健全的电子健康记录和计算机化的提供者订单输入系统的环境中，登记具有改善护理的潜力[4，6，8，11，12］．

为了更好地了解社区门诊实践的登记生成能力，以及电子病历使用和登记功能之间的关系，我们进行了本研究。我们的目标是衡量医生在办公室实践中执行注册功能的一般能力，并进一步探索使用电子健康记录与执行注册功能的能力相关的假设。这项研究是一项更大规模研究的目标之一，该研究使用了多种方法，包括调查、焦点小组、直接观察和质量评估。这项大型研究的目标是衡量马萨诸塞州电子健康记录的采用和使用情况，并将全州范围内的采用情况与该州正在实施全社区电子健康记录与信息交换的三个特定社区进行比较。更大规模研究的其他结果此前已发表[14，15］．

方法

抽样

我们在2005年6月至2005年11月期间对马萨诸塞州的医生执业情况进行了一项全州范围的调查。我们从马萨诸塞州的一个商业医生数据库(Folio Associates, Hyannis, MA)开始，该数据库包含了该州6308个不同执业地点的20,704名医生的联系信息。我们从这个数据库中抽取了一个分层随机的实践地点样本，并从每个实践中随机选择一名医生。我们的样本按地理位置(基于县的名称，城市与非城市，除非在城市县有农村邮政编码的情况下，使用邮政编码代替)、执业规模(1名医生、2 - 3名医生、4 - 6名医生和7名或更多医生，不包括居民)和执业类型(以医院为基础的初级保健、以医院为基础的专科/混合、以非医院为基础的初级保健，或以非医院为基础的专科/混合)进行分层。这些抽样特征是基于商业数据库中的值。

马萨诸塞州农村地区的实践，医院内的初级保健实践，以及大型实践在我们的抽样计划中被过度抽样了100%，以确保我们对这些特定的实践类型有足够的代表性。抽样计划的进一步细节已于先前报道[14，15］．

调查

最终，我们确定了马萨诸塞州1884年的医生实践样本。我们随机选择了一名参加调查的医生，并邮寄了20美元的现金奖励以鼓励参与。我们通过电话联系了非受访者几次，并将调查问卷发送给了他们两次(没有进一步的现金奖励)。该调查包含人口统计问题(与实践规模、教学和实践所有权有关)，以及关于质量改进、实践满意度、技术使用和财务的各种问题。其中一些问题已作为本研究其他目标的一部分进行了分析[14，15］．调查中提出了两个问题(实践规模和类型)，也出现在用于抽样的商业数据库中。如果一家企业的答复与商业数据库不同(例如，由于企业的规模发生了变化)，调查答复将被用于分析，因为它们是最新的。

调查还询问了医生在执业过程中使用登记功能和使用电子病历(EHR，定义为“跟踪患者健康数据的综合临床信息系统，可能包括就诊记录、处方、实验室命令等功能”)的问题。具体来说，医生被要求根据诊断或健康风险(如糖尿病)、实验室结果(如红细胞压积异常的患者)和目前服用的药物(如服用华法林的患者)对创建患者列表的难易程度进行评分，采用五分制:非常容易、有点容易、有点困难、非常困难和无法生成。此外，医生被问及他们的实践是否有电子病历的组成部分，具体定义为“跟踪患者健康数据的综合临床信息系统，可能包括访问记录、处方、实验室订单等功能”，还调查了特定电子病历组成部分的可用性和使用情况，如结构化问题或药物清单以及电子报告和实验室结果审查。调查工具和研究方案由合作伙伴医疗保健机构审查委员会(IRB)审查和批准。该仪器可作为本文的附录(见多媒体附件1）.

分析

我们使用SAS 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC)，在整个分析过程中应用权重来控制我们的分层抽样计划(其中包括对特定群体的过度抽样)和不同层次(专业、实践规模类别、医院隶属关系和城市/农村位置)的变量应答率。我们使用频率权重(fweights)，它是每个阶层的响应比例的倒数，或者，等效地，权重由每个阶层的人口规模除以响应的数量来确定。从概念上讲，特定响应的fweight对应于该响应所代表的马萨诸塞州医生实践的数量。这种加权策略的最终目的是使我们的结果能够代表马萨诸塞州门诊护理医生的实践。

我们使用逻辑回归来评估实践中电子健康记录的存在与创建诊断登记处、实验室测试登记处和药物登记处的能力之间的关系，并根据以下潜在的混杂因素调整每个模型:

• 城市/农村的位置
• 实际大小
• 实践所有权(所有者，部分所有者，非所有者)
• 教学状况(过去一年内是否有学生或住院医师在场)
• 医院联系
• 执业类型(从个人初级护理执业、个人专科护理执业、初级护理组/合伙、单一专科组/合伙、多专科组/合伙中选择)

在仅限于拥有电子病历的实践的二次分析中，我们使用卡方检验来检查关键电子病历功能的使用与生成每种类型的注册表(诊断、实验室检测、用药)的能力之间的关系。对于特征特异性分析，我们研究了使用问题列表对生成诊断注册表、实验室检测注册表上的电子实验室结果审查以及药物注册表上的电子药物列表的影响。在这三种情况中，选择相关的特性进行分析，因为它是与注册表类型最直接相关的特性。

结果

共有1345名医生(71%，1884人中有1345人)完成了调查，1328人通过邮件，17人通过电话。受访者与非受访者在抽样特征(专业、实践规模、医院隶属关系和农村实践)上无显著差异。实践报告使用了各种各样的商用和自主开发的EHR系统。表1体现了实践特点。请注意，一些受访者省略了调查中的某些问题，因此实践的数量并不总是等于1345。农村/城市分类是基于实践地点应用的，因此它适用于所有实践。

在有电子病历并报告其名称的356家诊所中，共有187家(52.5%)使用了4个最流行的系统之一，而其余169家(47.5%)报告使用了78个已命名的其他系统之一。还有31家报告有电子病历，但没有提供名称——出于分析的目的，它们仍然被算作有电子病历。

总体而言，79.8%的医生报告说，他们的实践可以产生特定诊断的患者的登记;56.1%可以生成具有特定实验室结果的患者登记册;55.8%可以生成服用特定药物的患者的注册表。在报告他们的实践能够生成注册表的医生中，报告的生成此类注册表的容易程度差异很大，如图所示表2．38.9%的医师表示他们可以很容易或非常容易地生成诊断注册表，而很少有人表示根据实验室检测结果(14.5%)或药物(17.8%)很容易或非常容易生成注册表。

表3显示了能够执行注册功能的医师实践的比例，按预先指定的兴趣子组分层。对于所有三种登记类型，使用电子病历系统的提供者比使用非电子记录系统的提供者更有可能执行登记功能(P对于所有三种注册表类型都< .001)。此外，更大的实践、教学实践、医院实践和初级保健实践更有可能生成注册表。

在控制城市/农村位置、实践规模、实践所有权、教学状况、医院隶属关系和实践类型的logistic回归分析中，电子病历的存在与执行各项登记功能的能力之间的关系仍然稳健。EHR采采者比非采采者更有可能根据诊断(调整优势比[OR] 1.53, 95%置信区间[CI] 1.25 - 1.86)、实验室结果(OR 1.42, 95% CI, 1.22 - 1.66)和药物(OR 2.30, 95% CI, 1.96 - 2.70)建立登记。在多变量分析中，农村位置、诊所规模、诊所所有权、医院隶属关系和诊所类型也与一个或多个登记处能力显著相关(表4）.

我们还观察到关键EHR功能的使用与执行相关注册表功能的能力之间的关系。具体而言，在执业过程中可以使用电子病历的医生组中，90.4%的医生报告至少在某些时候使用电子问题清单，而只有67.7%的医生使用电子病历而不能使用电子问题清单，能够执行这些功能(P<措施)。同样，使用电子药物清单的75.2%的医生可以执行药物登记功能，而使用电子病历而没有药物清单的医生中只有53.0%的医生报告他们可以执行药物登记功能(P<措施)。最后，使用电子病历查看实验室结果的71.5%的医生可以执行实验室登记功能，而无法使用电子病历查看实验室结果的医生中只有33.9%报告他们可以执行这些功能(P<措施)。

讨论

主要结果

虽然许多研究证明了能够执行登记职能对改善保健质量和安全的价值[2-3.，6-13]，关于在以社区为基础的实践中执行登记处职能的能力的数据很少。在这项研究中，大约80%的医生报告能够根据诊断生成患者的注册表，但马萨诸塞州近一半的门诊医生不能根据药物或实验室结果创建注册表。

拥有电子病历与报告的根据诊断、实验室检测结果或药物生成注册表的能力密切相关，但即使在电子病历用户中，14%的人无法生成诊断列表，33%的人无法生成实验室检测列表，28%的人无法生成药物列表。此外，我们发现报告积极使用关键电子病历功能的医生更有可能报告能够生成注册表。因此，这些数据表明，电子病历对于使用登记处提供护理似乎很重要，而且大多数(但不是所有)电子病历用户可以使用他们的电子记录生成登记处。

我们不确定为什么一些使用电子病历的医生不能创建注册表。许多实践报告使用电子病历，我们知道电子病历具有这种功能。很可能至少有一些报告无法生成注册表的EHR用户实际上有能力使用他们的EHR生成注册表，但不知道该功能。这表明，在文档、培训和易用性方面的改进，以帮助更多的医生利用其电子病历的现有注册功能，可能是有用的。

我们还对报告能够生成注册表的EHR非用户的相对较高比例感到有点惊讶。我们不确定这些用户使用的机制，因为我们的调查没有要求他们解释他们是如何生成注册表的。这些用户可能一直在使用回顾性图表审查、前瞻性跟踪或基于管理数据(例如实践管理系统中的账单和索赔数据)的分析。这些方法都有一个明显的缺点。回顾性图表审阅非常耗时，而且容易出错;前瞻性跟踪需要提前制定标准;而非临床数据往往没有临床数据那么敏感和具体。

综上所述，我们的研究结果引起了人们对许多门诊护理实践能力的关注，特别是大多数没有电子病历的实践，在人口水平上为患者提供有效的护理。医生和实践需要考虑人群层面的护理管理，不仅是慢性护理模式中有效实践的重要组成部分[2，3.]，同时也是响应推动质量改进的迫切需要的必要工具，例如按绩效支付。没有电子病历，也没有积极有效地使用稳健电子病历的关键功能[16]的情况下，医生和执业人员在有效地为急性和慢性疾病患者提供安全有效的护理方面将面临更大的困难。

EHRs可以也应该包括通过各种标准查询患者记录的内置能力，或者支持提取患者数据，这些数据可以输入到其他应用程序中。通过诊断生成注册表的能力在许多商业EHR系统中很常见。事实上，这是2007年和2008年卫生信息技术认证委员会(CCHIT)的流动电子病历认证标准的要求[17］．然而，这种认证是自愿的，许多商业产品没有认证，或者是根据旧的2006年标准认证的，该标准不要求注册功能的可用性。然而，CCHIT认证的有效期只有3年，因此，根据2006年标准获得认证的产品将根据现行标准重新获得认证，这一差距将会缩小。此外，尽管认证是自愿的，但鼓励使用cchit认证产品的激励措施(或在某些有限的情况下，强制要求)越来越多，因此，随着时间的推移，可能不具有注册功能的非认证产品的使用可能会减少[18］．此外，仅仅因为电子病历可用于生成注册表，软件并不总是使提供者易于或用户友好地这样做。然而，即使电子病历没有“预加载”生成注册表的能力，以电子格式组织结构化字段中的患者信息也比基于纸张的系统更容易促进注册表的创建。

还值得注意的是，在EHR中创建注册中心的能力通常基于在EHR中使用结构化文档功能。例如，如果临床医生只在非结构化的临床记录中记录患者的问题，那么在大多数商业可用的电子病历中，几乎不可能基于这种非结构化信息建立药物注册。但是，如果临床医生使用结构化的药物清单和受控的药物词汇表，生成这样的注册表就容易得多。

最后，我们的调查在2005年进行。自那时起，门诊采用电子病历的人数有所增加[19，尽管它还远未普及。由于我们的数据表明，拥有电子病历的医生比没有使用电子病历的医生更有能力生成注册表，因此我们预计，目前医生生成此类注册表的能力可能比2005年更高。此外，EHR系统的功能通常会随着时间的推移而增强，因此我们同样预计，今天的EHR用户比2005年更有可能生成注册表。

影响

我们的发现对医生、医疗保健系统和电子健康记录的开发者有几个重要的意义。由于我们的研究结果表明，生成注册表的能力不是普遍的，并且由于生成注册表是质量和安全增强活动的组成部分，因此可能有必要采取措施在办公室实践中提高这些能力。为医生和执业人员提供培训和活动，以提高对生成注册表作用的认识可能是有益的，但这些改变不太可能是足够的。激励措施也可能发挥重要作用;如果有经济激励措施，医生更有可能采用和使用登记功能[20.］．随着绩效薪酬计划变得越来越普遍，医生可能会接受使用注册表作为建立实践级人口管理能力的基础。我们的研究结果还表明，电子病历用户比非用户更有可能生成登记处，因此仅针对采用电子病历的激励措施也可能对登记处功能产生积极影响。

限制

这项研究有几个局限性。首先，我们的调查仅限于马萨诸塞州门诊护理的医生，结果可能无法推广到其他州或地区。然而，考虑到马萨诸塞州有超过45%的医生拥有电子病历[15]，在这项研究中，报告无法执行登记功能的医生和实践的很大比例可能在其他州更大，这些州的电子病历采用滞后。因此，考虑努力采用电子病历并扩大其使用的必要性可能在其他地区更为迫切。

另一个局限性是像我们这样的调查研究的自我报告性质。当然，我们并不是真正在衡量医生生成注册表的能力，而是他们对生成三种特定类型注册表的能力的自我报告。这增加了社会可取性偏见影响医生对调查问题的反应的可能性。然而，如果存在这种偏差，那么人们可能会认为医生高估了他们执行注册表功能的能力，这意味着拥有生成注册表能力的医生甚至比报告的更少。此外，我们的调查询问了供应商执行注册表功能的容易程度，但没有询问他们实际执行此类功能的频率、目的和结果。值得注意的是，在那些报告有能力进行这些注册的实践中，我们不知道他们这样做的频率。有些实践虽然能够创建注册中心，但可能从未真正创建过。未来的定性和定量研究应探讨医生和实践如何使用注册表，以及有效使用这些重要工具的障碍和促进因素。然后，干预研究将能够测试改善医生使用注册表以提高护理质量和患者安全的策略。

最后，我们的调查仅限于诊断、药物和实验室结果的登记。还存在其他类型的登记，例如接受特定手术的患者登记(通常用于跟踪质量和结果)、肿瘤登记以及植入设备(如植入式心脏除颤器或起搏器)登记(在召回事件中非常重要)。这样的注册表一般用于特定的专业，调查专家对这些特殊用途注册表的使用情况是值得的。

结论

虽然许多医生都可以使用注册表功能，但它们的可用性远远不是普遍的。由于建立登记簿对于与提高质量、安全和效率有关的人口健康管理活动至关重要，因此必须增加登记簿的可用性。采用电子病历似乎是朝着这一目标迈出的有用一步，因为使用电子病历的实践明显更有可能执行登记功能。CCHIT应加强和扩展其对登记处功能能力的需求，并扩展不具备这些功能的商业电子病历产品。然后，卫生政策制定者和卫生保健领导人可以制定和传播利用登记处改善患者安全和卫生保健质量的战略。