患者对电子健康信息交换的态度:定性研究

简介

美国在采用电子健康记录(EHRs)方面落后于其他发达国家，特别是在初级保健方面，尽管这种情况似乎有可能改变。2009年《美国复苏与再投资法案》将投资约190亿美元用于采用电子健康记录，并在国家卫生信息技术协调员办公室的指导下，制定一套“初步标准、实施规范和认证标准”，以实现卫生信息的电子交换[1］．随着美国的这些发展，健康信息的电子共享(通常定义为至少在两个不同的计算机网络之间交换包含在医疗记录中的个人健康信息)预计将在未来十年呈指数级增长。2］．扩大电子数据共享，也称为健康信息交换(HIE)，被认为是解决卫生保健低质量和高成本问题的关键办法[3.］．然而，HIE不仅在美国，而且在英国等国家也提出了重大挑战[4]、澳洲[5]，以及瑞典[6］．

电子健康信息交换的潜在好处包括提高保健质量、减少医疗差错和降低保健费用，以及由于及早发现传染病和改善对慢性疾病管理的跟踪而带来的公共卫生效益[7］．在美国，区域卫生信息组织(RHIOs)已成为促进医生办公室和向患者提供护理的其他卫生保健组织之间患者级临床信息电子交换的主要模式[8，9］．这些rhio的首要目标是确保医生和其他卫生保健提供者在最需要的时候能够获得关于他们所护理的患者的最佳和最完整的信息——实时地，当患者与他们一起在检查室、急诊科或其他临床环境中。了解病人的病史，例如，目前的问题清单或已知的药物过敏，不仅可以提高医疗保健的质量，而且在某些情况下，还可以挽救生命。10］．rhio的模式与其他国家(如英国)使用的模式有很大不同，英国有一个正在实施的单一“脊柱”[11］．

然而，迄今为止，在美国，卫生信息的电子交换在技术限制和资金限制方面面临着相当大的挑战(例如，是否存在可持续的商业模式?)[12］．克服缺乏互操作性(即不同平台上的系统无法交换信息的问题)和谁将为卫生信息交换付费的问题是主要障碍。此外，这些系统内的个人健康资料的私隐及安全亦引起关注[13，14］．随着社区开始克服卫生信息交换的技术和财政障碍，人们的注意力已转向让社区成员(即患者)参与这一过程的重要性。具体而言，政策制定者已经开始关注患者对电子健康信息交换的看法，特别是他们对保密性和数据安全性的担忧，以及他们是否愿意为健康信息交换提供同意。

为了准备在马萨诸塞州启动社区范围内的电子健康信息交换，我们在利益相关者之间进行了正式和非正式的讨论，以解决有关该过程的关键问题:患者如何理解临床数据交换的价值?他们在多大程度上支持医疗保健提供者之间临床信息的电子传输?他们对这个过程的担忧和犹豫是什么?如何告知患者有关社区HIE的信息，如何让患者参与社区HIE?

方法

研究设计

我们根据五个焦点小组讨论的转录主持人笔记，以及由焦点小组讨论参与者匿名完成的半结构化问卷的自由文本和回答，进行了定性分析。该研究方案已获得合作伙伴医疗保健人类研究委员会的批准。

设置

这项研究是在北伯克夏电子健康协作组进行的，该协作组是参与马萨诸塞州电子健康协作组的三个社区之一。北伯克夏社区位于马萨诸塞州西北角，是一个农村，社会经济多样化的地区，人口约4.5万人。它包括北亚当斯市和它周围的几个小城镇。北伯克郡社区成员从位于北亚当斯、亚当斯和威廉斯敦的医生和其他医疗保健专业人员那里获得大部分医疗保健服务。在不同的地点进行了焦点小组讨论，包括社区中心、医疗保健设施和餐馆，以征求广泛的患者态度和看法。

参与者

我们招募了成年社区成员，根据他们在地理上的接近程度和与每次会议举行地点的从属关系，参与焦点小组讨论。例如，在北亚当斯地区医院举办的一次会议上，我们招募了医院员工。我们在每个地点为焦点小组做广告，用张贴的标志、传单和电子邮件公告来招募参与者。我们的目标是包括男性和女性，从年轻人到老年人，并试图包括具有不同正规教育水平的个人。

焦点小组讨论

每一次焦点小组讨论都由一名训练有素的主持人主持，每届会议有一至两名观察员出席。每届会议的时间从30分钟至120分钟不等。会议没有录音;然而，主持人和观察员做了大量笔记，并记录了他们对会议后讨论的集体意见。

在每次会议开始之前，在任何讨论之前，我们要求参与者回顾以下草稿材料，就像他们在例行的医生办公室第一次看到这些材料一样:

• 表格征求患者同意，允许他们的医生办公室与其他医生办公室共享健康信息。(见多媒体附件1）
• 支持信息的小册子，描述健康信息交换、数据安全、隐私注意事项和联系信息。(见多媒体附件2）

在阅读材料后，参与者被要求完成一份一页的问卷，以确定他们的年龄、性别、最高教育水平和健康状况(总体健康，现在健康但过去有问题，目前有一些健康问题，目前有重大健康问题)。此外，问卷还询问他们是否会在刚刚阅读的同意书上签字。

在每个环节中，主持人都促进了个人对文档的反应的讨论，包括他们的喜好和厌恶，对附加信息的偏好，对表单或HIE本身的保留，以及对改进文档的想法。参与者被鼓励就任何看起来不清楚的问题提出问题。由于日程安排问题，五次会议中的一次是主持人和个人社区成员在到达计划的焦点小组会议时进行的一系列一对一访谈。这些访谈的内容与小组讨论的内容相似，并被无差别地纳入本分析。

分析

我们使用浸入结晶技术对问卷中的主持人笔记和自由文本评论进行了内容分析[15］．我们三人(SRS、JSE、AB)阅读了所有可用的文本，并确定了出现的突出主题和原则。任何分歧都以协商一致方式解决。为HIE提供同意的原始意愿率是从调查表格中计算出来的，并按年龄组、性别、教育水平和健康状况(健康vs当前健康问题)进行分层。

结果

参与者的特征

在64名研究参与者中，61名(95%)提供了年龄、性别和健康状况的信息。中位年龄为50岁(范围:19至86岁)，46例患者(75%)为女性。共有52名参与者(85%)曾就读大学或研究生院，反映出样本的教育水平高于整个社区。共有36名患者(59%)认为自己总体健康，而17名患者(28%)表示他们目前有一些健康问题。

突出的主题

从焦点小组讨论和书面问卷的定性评论中出现的三个最常见的主题是:(1)对隐私和安全的担忧，(2)对个人健康的潜在益处，以及(3)希望获得更多关于同意过程的信息。

私隐及保安事宜

关于隐私的评论和讨论从对隐私的普遍关注，到对谁将有权访问个人健康信息、将共享何种敏感健康信息以及通过安全漏洞未经授权访问健康信息的风险的具体关注。一名“超过65岁”的妇女表示，她接受卫生专业人员分享她的数据，但同时对未经授权的访问持保留态度:

我意识到办公室里的人已经可以看到我的病历了。但我担心那些不需要知道的人——外面的黑客。我不知道他们会怎么处理这些信息，但我还是不喜欢这样。

其他人则对系统的安全性表示了相当程度的信任。例如，当被告知一些潜在的敏感健康信息可能会在医生办公室之间共享时，参与者通常表现得漠不关心。例如，当主持人指出，精神健康状况或勃起功能障碍的处方可以由多个提供者查看时，没有可测量的阻力。一名男子评论道:

是的，但是医生已经问过你所有的事情了，对吧?这并没有什么不同。

潜在的健康益处

在广泛的与会者中，卫生信息交流对改善健康和预防不良后果的潜力得到了明确的认可，并将其作为参与的理由之一。电子健康信息交换对健康的好处，在那些担心隐私和安全的人和那些对进行社区范围的临床数据交换毫无保留的人之间被提及的频率相同。例如，一个不关心安全的人宣称:

是的，我会签署那份(同意书)。这是为我好，为什么不呢?没有人能得到这些信息，所以这有什么区别呢?

一名患有慢性疾病的29岁女性表示，健康信息交换是一个“好主意”，将“使看专家的过程更容易”。另一名妇女提到她的父亲患有慢性病，她报告说，他的纸质病历最近在医生办公室丢失了，并乐观地表示，电子病历与健康信息交换将避免这一问题:

它非常重要，我们只是不知道它发生了什么。如果这能阻止这种情况发生，那是一件好事。

对更多信息的渴望

一些与会者对焦点小组会议期间提出的文件草案表示高度满意，并要求不作进一步解释或提供资料。事实上，在当地一家餐馆举行的焦点小组会议上，几名中年男子填写了表格草稿，他们最初的印象是他们在签署官方文件。尽管如此，所有人口统计群体的与会者都认为，获得患者同意选择加入卫生信息交换系统的过程将需要相当大的耐心和更广泛的信息资源。几乎所有患者都表示，他们应该为健康信息交换(即选择加入系统)提供同意;假定他们愿意在没有得到明确同意的情况下参与的制度(即选择退出制度)是不能接受的。

所有小组都一致认为，患者在被要求到医生办公室签署同意书之前，应该先通过邮件收到信息。虽然有少数人表示，他们会不仔细阅读就在同意书上签字，但大多数参与者表示，他们会花时间仔细阅读同意书，再考虑是否参加。焦点小组参与者建议，可以提醒患者在预约前10 - 15分钟到达，以便有时间进行注册和同意流程。患者一致认为，医生办公室需要有人专门负责注册/同意过程:

如果你提前发出通知，你就需要准备好应付很多电话。你需要有人能花时间回答人们的问题，无论是在邮件发出的时候，还是在人们来到办公室的时候。

一位自称对是否参加HIE感到矛盾的老年妇女指出，她的两位医生都被列入了参与的临床医生名单，然后评论道:

我必须和他们仔细讨论——他们在里面放了什么样的个人信息。

提供同意的意愿

在焦点小组会议讨论部分开始前完成书面问卷调查时，62名参与者中有55人(88%)表示，鉴于他们审查的材料，他们将同意参与卫生信息交换系统。虽然这项研究的目的不是为了检测人口亚组之间同意率的差异，但在男性和女性、年轻人和老年人以及目前有和没有健康问题的人中，愿意选择参与的参与者比例在质量上是相似的，而且与教育水平无关。

讨论

以电子方式交换与健康相关的信息以改善临床实践，对于将电子健康记录扩展到各地医生办公室的持续努力的效益最大化至关重要[16］．由于健康信息交换涉及在地理位置和商业上独立的实体之间以电子方式交换患者识别的健康信息，因此引发了患者隐私和数据安全问题，这引发了激烈的争论[17，18］．然而，对于患者对健康信息交换的态度以及他们对了解健康信息交换和同意健康信息交换的偏好，我们知之甚少。在启动区域卫生信息交换系统前夕，我们对社区内的五个焦点小组进行了定性分析，发现大多数患者愿意选择加入卫生信息交换系统，尽管他们担心安全和隐私问题，并希望保证他们能够在同意之前提出问题并获得更多信息。绝大多数患者认识到，电子交换健康信息具有提高医疗保健质量和防止医疗差错的潜力。这种潜力是许多患者积极参与的驱动力。

患者对隐私和数据安全的担忧并不奇怪，因为这些问题在医学和非专业文献中都得到了关注[19，20.］．此外，还发生了一些广为人知的数据泄露事件，例如在英国发生的一起事件中，2500万人的数据存放在光盘上，但在邮寄过程中丢失了[21］．虽然有些人指出，以纸张为基础的纪录系统长期以来一直受到私隐及保安方面的侵犯，但由于大量电子数据可能在短时间内被存取，以及这些数据可在使用者之间轻易传送，使人对电脑化系统可能侵犯私隐及保安方面的漏洞感到关切。[22］．此外，报道多个商业部门数据丢失和安全漏洞的新闻报道能见度很高[23]，以及在医疗保健方面[24，25]，似乎使公众在卫生信息交流方面对这些问题有了敏感认识。随着各国加强卫生信息交流工作，对隐私和数据安全的担忧也可能增加。例如，在英国，国民健康服务每月通过电子方式传输超过1亿条临床信息[26]，公众的担忧尤其强烈，严重阻碍了推进临床信息交换项目的努力[27，28］．有理由预计，随着数据交换量扩大到这些水平，其他国家的公众关注也会相应增加。

在美国，大多数早期的数据交换工作都是在社区一级进行的。在这项研究中，对隐私和安全的担忧从非具体的“直觉级”担忧到复杂的、合理的对电子和纸质系统风险的承认。毫无疑问，在我们的研究中，整个社区的患者都希望隐私和安全得到解决和充分的保证。

社区成员一致认为，卫生信息交换将提高卫生保健的质量和安全。例如，病人们列举了他们自己对放错了位置的纸质图表的经历。他们很容易就意识到拥有自己的健康信息的潜在价值，例如药物清单或过敏反应，在实践环境中，临床医生可以立即获得这些信息，而这些信息通常是无法获得的。在这项研究中，没有人对健康信息交换改善护理的潜力表示怀疑，事实上，许多患者将这种潜在的好处与他们愿意同意参与联系起来。改善医疗质量和安全的承诺似乎超过了患者对保密性和数据安全的根深蒂固的担忧，只要该系统明确而充分地解决了后者。

这项研究的参与者还明确表达了一个一致的信息，即社区成员必须收到描述卫生信息交换系统的清晰和简洁的材料，并有机会在他们愿意选择加入之前提出问题。虽然几乎所有参与者都表示，他们愿意同意将其纳入交换系统，但许多人表示，在被要求“在虚线上签字”之前，需要获得有关该系统的信息，特别是隐私和安全方面的保证，以供审查和考虑。这一发现表明，让一个社区参与卫生信息交换可能需要相当长的时间，因为患者希望能够阅读和思考材料，与家人讨论，并在承诺之前提出明确的问题。患者对做出知情决定的兴趣也可能反映了这样一个事实，即他们希望能够控制自己的信息是否包含在系统中。

焦点小组讨论的意见导致对同意书进行了相当大的修改(见多媒体)、教育/资讯小册子(见多媒体附件4)，以及资料简介(见多媒体)，最终在社区内制作和分发。例如，在最初的材料中和在讨论期间，健康信息交换被称为社区健康记录或共享健康记录。焦点小组讨论表明，“电子保健摘要”是一个更有吸引力和更有意义的描述。此外，来自患者的反馈促使项目负责人绘制了一个示意图，说明了将填充电子健康摘要的多个信息来源(见多媒体附件4，第5页)。

焦点小组讨论的最值得注意的结果可能是决定使卫生信息交换成为一种“选择加入”而不是“选择退出”的体验。在专题小组讨论时，区域决策者已考虑建立健康信息交换系统，以便将所有参与医生的所有患者的记录包括在内，除非患者主动选择退出。然而，患者强烈倾向于保留提供同意书的权威，并且他们几乎一致表示愿意提供同意书，这导致了“选择加入”系统的建立。

美国先前的一些研究探讨了患者对使用和保护健康信息的态度[29-31］．目前尚不清楚如何最好地处理社区成员参与美国和国外卫生信息交流的过程。圣巴巴拉县医疗数据交换系统是美国首批区域医疗信息交换系统之一，该系统认识到隐私问题需要在过程的早期明确解决[32］．圣巴巴拉的领导人还认识到，让社区成员参与制定政策的价值，这些政策旨在对自愿参与健康信息交换的患者进行教育[33］．这些观察结果与我们研究中出现的突出主题相一致，并得到了加强。

有趣的是，一些专家提出了通过电子通信简化健康信息交换同意程序的可能性[34］．虽然我们的研究没有直接评估电子同意流程的可接受性，但我们确实发现，社区成员希望信息能够清晰简洁地呈现，并在呈现信息和需要同意之间提供时间，以便有机会要求更多或更明确的信息。在某种程度上，电子同意流程可以包含这些社区需求，它们可以使社区简化登记流程，尽管获取纸质材料和人力信息源可能仍然是必不可少的。

这一分析的结果需要在研究设计的背景下考虑。我们在马萨诸塞州的一个社区开展了五个焦点小组，其他社区患者的态度和偏好可能有所不同。另一方面，这项研究的目的是确定社区成员对同意健康信息交换的态度的广度，因此，它很可能已经确定了许多其他社区开始类似努力的相关关注领域。

本研究深入了解了患者感知电子健康信息交换的方式以及他们同意参与的意愿。其他国家已经认识到分享社区实施卫生信息技术(包括电子交换卫生信息)的经验教训的价值[9，35］．未来的研究应测试对社区成员进行卫生信息交换教育和确保他们同意参与的不同策略。虽然不同社区和国家之间可能存在差异，同时也需要当地的项目和政策，但每个开始实施临床数据交换的社区不应该在让患者参与这一过程方面“重新发明轮子”。