糖尿病自我管理的虚拟诊所:试点研究

简介

糖尿病控制和并发症试验已得出结论，有效控制血糖水平可延缓糖尿病并发症的发生和进展[1］．糖尿病的日常管理几乎完全由患者进行，通常是复杂的，在情感上具有挑战性。为了使患者能够有效地自我管理他们的糖尿病，需要向他们提供必要的信息和支持，以做出明智的决定[2］．基于互联网的帮助自我管理的干预措施有可能帮助患者，让他们在自己的家庭、学校或工作场所以及在他们最需要这些资源的时候获得这些资源。

据报道，最近有一些基于互联网的干预措施用于糖尿病患者[3.-10]，一项初步研究显示，2型糖尿病患者在家共同管理病情是可行的[11］．大多数研究都评估了其远程医疗系统的使用或可用性[3.-6，8-11];一些人评估了生物指标，即糖化血红蛋白[3.-5，7，9，11];还有人报告了心理测量[5］．结果通常表明糖化血红蛋白值改善，但心理测量的改善有限。许多系统已显示出改善糖尿病护理的可行性和潜在效益。

为这些干预措施开发的系统通常基于生物测量数据的上传，而其他系统则为患者提供在线自我管理“教练”。因此，这些干预措施通常使用复杂和定制的系统;很少有人使用免费的社区。为了使基于互联网的系统有效，它需要采用一个简单的用户界面来收集最少的数据[12］．在目前的研究中，一个预先存在的虚拟诊所原型被开发出来作为一种干预来帮助糖尿病自我管理，它针对的是那些使用胰岛素泵来管理糖尿病的患者。

连续皮下胰岛素输注(CSII)，或泵疗法，是一种通过在皮肤下插入小针或套管，在24小时内注射胰岛素的方法。泵不断地输送胰岛素，并由患者设定额外的促进剂量，以配合食物或降低升高的血糖水平[13］．有许多原因可以推荐患者进行CSII。这些因素包括其他治疗方案的血糖控制不足、每日血糖的显著变异性、未意识到的高血糖史、需要灵活的生活方式、怀孕、胰岛素敏感性和胰岛素需求低[14］．尽管胰岛素泵患者对他们的病情表现出了极大的兴趣，并有自我管理的动机，但这一特定群体在以前的任何干预措施中都没有被研究过[15］．

社区支持被认为是疾病自我管理的一个基本方面，当同伴支持元素被纳入基于互联网的糖尿病干预措施时，它们往往是最常用的组成部分[5，10］．同伴支持在健康方面的好处包括:减少孤立感，促进积极的心理状态和增加动力，阻止适应不良行为，并提供关于对健康有积极影响的行为的好处的信息[16］．研究表明，论坛和聊天室可以对参与者产生积极影响，帮助他们更好地应对糖尿病。17］．

自我效能感也可以增加糖尿病的成功自我管理。自我效能理论提出，个体对自己执行某种行为的能力的信心影响着他们将从事哪种行为，将花费多少努力，以及他们将坚持多久[18］．基于自我效能理论的干预措施已被证明比那些没有自我效能理论的干预措施更有效[19］．

除了确保干预的内容能提高自我效能外，系统满足患者需求并与潜在用户一起设计也是很重要的。因此，广泛谘询持份者[20.]及初步测试[21]，以确保公众和病人在系统发展的各个阶段都有参与。遵循这种以患者为中心的方法，我们在这里报告了基于互联网的虚拟诊所的试点测试，用于使用胰岛素泵管理糖尿病的患者。我们旨在探索该系统的可行性、可接受性和有效性。

方法

系统设计

虚拟诊所系统提供了三个主要的基于互联网的功能:与卫生专业人员沟通，与同行互动，以及获取信息(图1而且图2)．该网站有密码保护，仅对参与研究的参与者和直接参与研究的人员开放。

通过与不直接参与患者护理的糖尿病专家举行的6次在线“询问专家”会议，与卫生专业人员进行交流。这些会议是通过网站的异步论坛进行的，对所有可以访问网站的人开放。参与者还可以随时秘密地给自己的健康专业人员发送电子邮件，并被告知在两个工作日内得到回复。通过讨论板和同步聊天与同行进行交互。讨论板的节制是被动的，因为研究协调员会定期检查讨论板，并鼓励参与者报告任何不适当的帖子。有关糖尿病的信息在网站上提供，并通过网络链接到其他来源，包括diabetes UK [22]以及针对使用胰岛素泵的患者(如Pumpers UK)的特定部位[23]及推广胰岛素泵治疗(INPUT) [24］．

样本

参与者是通过方便抽样的方式从英国西部和东部米德兰兹郡的三家医院招募的。由于是根据机会抽取样本，招聘方便，不耗时;然而，它确实增加了偏倚的风险和获得非代表性样本的可能性。

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临床医生向其糖尿病诊所目前使用胰岛素泵的所有患者发放了招募包，其中包括一封邀请患者参与的信和一份概述研究的信息表。患者被告知参与是自愿的，拒绝参与或退出研究不会影响他们目前的护理标准。这项研究得到了西米德兰多中心伦理委员会的伦理批准。

所有参与者年龄均在18岁以上，使用胰岛素泵至少6个月，能有效地用英语进行书面和口语交流，能上网，并自我报告基本的计算机知识。在接受正常护理的同时，参与者被要求使用虚拟诊所6个月，每周至少登录一次，并随心所欲地使用其中的功能。

措施

虚拟诊所系统的可行性是从招募、保留和使用率来确定的;可接受性通过参与者评价和非正式反馈进行监测;通过比较测试前和测试后的结果来衡量效果。在回顾了该领域的类似研究后，选择了结果测量方法。由于这是一项初步研究，选择能够在一系列领域提供反馈的措施很重要，包括心理和生理。这样就可以对干预措施及其对参与者的影响进行全面评估。

在基线时使用自我报告问卷记录人口信息。经允许，从患者档案中获得研究前HbA1c值。自我效能感以糖尿病自我照顾信心量表(CIDS)评定[25]和生活质量的关系，采用糖尿病依赖生活质量审核问卷[26］．参与者手工填写问卷，然后邮寄回。

CIDS量表是一份21个项目的自我报告问卷，涵盖了自我护理的领域(例如，胰岛素注射和血糖监测)。这个量表是用来评估自我效能的，特别是在患有1型糖尿病的成年人中。它的优点是篇幅短，信效度高。受访者需要在李克特五分制量表上对项目打分，从1(“不，我肯定我不能”)到5(“是的，我肯定我能”)。然后将所有项目相加并转换为0-100分制，计算出总分，得分越高表示自我效能感越强[25］．

ADDQoL问卷测量患者对糖尿病对其生活质量影响的看法，其基本原则是受访者只对个人适用的领域进行评级。该问卷包括18个生活领域(如家庭生活、就业和假期)，用户评估糖尿病对每个特定领域的影响以及该领域对其生活质量的重要性。+9为糖尿病最大的正面影响，-9为糖尿病最大的负面影响[26］．使用ADDQoL问卷的优势在于，与其他仅评估患者对治疗满意度的生活质量测量不同，它涵盖了受糖尿病、其治疗和任何并发症影响的更广泛的主题。此外，调查问卷只允许患者对那些对他们的生活质量重要的生活领域进行评分。

在使用虚拟诊所6个月后，重新发放CIDS和ADDQoL问卷以完成，如果在研究期间完成了新的检测，则记录患者最新的HbA1c测量值。在干预结束时，通过问卷调查和定性访谈对参与者的经历进行评估。五名参与者完成了访谈，并根据用途、年龄和性别有意选择，以确保样本具有用户的代表性。所有访谈都进行了录音和转录。使用统计数据可以从系统中获得，并记录为页面浏览量。

统计分析

配对样本t测试用于评估从测试前到测试后的变化。使用Wilcoxon符号秩检验来检验cid评分的差异，因为它们不是正态分布的。数据被认为有统计学意义P< . 05。可用性问卷采用描述性统计分析，定性访谈采用内容分析。

结果

参与者

加入虚拟诊所的参与者(6名男性，11名女性)的年龄范围为22至70岁。平均而言，受访者被诊断患有糖尿病的时间为23.5年(SD 14.0，范围3 - 58)，使用胰岛素泵的时间为2.8年(SD 1.6，范围1 - 6)。所有受访者都被描述为英国白人血统。本科及以上学历的有8人(47%)。参与者都称自己是经常上网的人。11人(65%)每天使用互联网，大多数人每周使用一次以上。受访者平均每周上网8.9小时(标准差5.9，范围0.25 - 20)(表1)．

可行性

通过招募，邀请19名患者参与干预，17名患者加入虚拟诊所。一名参与者在6个月的试验中退出，4名参与者未能完成测试后问卷，尽管他们使用虚拟诊所整整6个月。

图3显示虚拟诊所的使用情况，以及这种情况如何随时间变化。在第一个月，记录了648个页面浏览量，在第二个月增加到971个。使用量随后逐渐下降，最后一个月只有151个页面浏览量。

可接受性

在测试后的问卷调查中，7名用户(58%)对该系统的“易用性”给予了积极评价，其余5名用户(42%)对其给予了中性评价。该系统的设计得到了9个用户(75%)的好评，只有一个用户给出了负面评价。

尽管使用率下降，测试后的访谈强调了这样一个事实，即干预被很好地接受了。参与者的评论包括:“有一般的联系方式和设施，可以获得建议，或询问其他人的意见……没有它(虚拟诊所)就没有那种设施”和“这是一次非常积极的体验”。几乎所有用户都同意，参加虚拟诊所让他们对自己的糖尿病放心了。只有一名用户在可用性问卷中表示，使用系统的体验是“浪费时间”。

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很明显，用户发现在线同伴支持是干预中最有价值的方面。有两名用户表示，他们在遇到有类似经历的人时感到安慰，“只是为了交流——意识到你不是世界上唯一一个这样的人”;“意识到你的问题不是独一无二的，你不是独自一人试图解决它们，这真是太好了”。这可能解释了为什么讨论板是使用最多的功能，参与者评论说参与既“有用又令人放心”。讨论板上有34个话题和219个帖子。讨论的问题包括技术/管理问题、寻求和提供情感支持以及寻求一般信息。没有发现不适当的帖子。

很明显，有些用户发布的帖子比其他人多得多。最活跃的用户发表了25%的讨论区帖子。然而，测试后对一位频率非常低的用户的采访显示，“不那么活跃并不意味着我不认为它有用”，另一位用户评论说，“如果你没有其他需要知道的东西，那么这非常有帮助”。9名用户(75%)认为参与讨论板很有用，所有用户都对虚拟诊所给予了高度评价，认为它改善了与其他糖尿病患者的交流。

很少有用户认为参与虚拟诊所改善了与临床团队的沟通。尽管在后续访谈中，参与者确实表示，订购设备和联系糖尿病护士等一些功能非常有帮助。另一些人评论说，他们没有参加“专家提问”会议，因为他们不习惯使用论坛，或者他们只是没有任何问题要问。此外，与会者强调了这样一个事实，即除了一般性问题之外，任何与诊所团队联系都是徒劳的，因为如果不提供问题的详细背景，专业人员将无法提供帮助。

参与者报告说，使用链接获取更多信息的次数少于其他两个部分。许多人表示，他们最初使用了这些链接，但在干预期间没有重新使用它们。尽管如此，只有一名参与者表示，这些链接对他们毫无用处。

有效性

关于糖化血红蛋白(HbA1c)测量，检测前和检测后结果无显著差异(P= 53)。由于测量数据取自患者档案，因此随访结果仅适用于在6个月的研究期间由其医疗团队重新检测的参与者(n = 8,47%) (表1)．

ADDQoL平均分数(表1)后测(n = 12)为-2.1 (SD 1.1，范围-3.4至-0.5)，(P= .62)。令人惊讶的是，从基线到随访，患者对自己完成自我照顾任务的能力的信心显著降低(P= .045) (表1)．平均cid评分基线为89.3 (SD 6.64，范围79.8 - 98.8)，后测为83.6 (SD 14.4，范围47.6 - 98.8)(n = 12)。然而，这一发现是由于这个小样本的测试后得分中的一个异常值(得分为47.6，距离平均值超过2.5个标准差)。如果从分析中排除这一异常情况，CIDS评分在测试后不会有显著差异(P=。08)。

讨论

概述

本研究表明，使用基于互联网的系统来促进胰岛素泵使用者的糖尿病管理是可行的，并被参与者广泛接受。试点研究的目标之一是确定这种干预措施可以成功招募和留住参与者。在虚拟诊所的17名参与者中，有16人在整个研究期间使用了该系统，保留率为94%。

使用胰岛素泵治疗来控制糖尿病的人数正在迅速增长。英国国家临床卓越研究所(NICE)在2003年发布了新的指导方针后，病例急剧增加[13］．个体成功的泵疗法需要持续的教育、激励和心理支持[14]，使胰岛素泵使用者成为这种性质干预的重要和理想的候选人。

在我们的研究中，用户的广泛年龄范围表明该系统具有广泛的吸引力。大多数用户被诊断患有糖尿病超过12年的事实可能有一些意义。这一组用户很可能经验丰富，在自我管理方面已发展出大量专门知识。参与者是经常上网的人，大多数受过高等教育。

在6个月的时间里，干预的使用有明显的下降。这似乎是基于互联网的健康干预的一个明显特征，可能表明随着时间的推移，该系统对患者的价值降低了。我们的使用数据遵循典型的三部分不使用过程[27］．有一个高使用率的初始阶段(第1和第2个月)，代表了系统的新颖性;第二阶段逐渐下降(第3和第4个月)，这可能表明系统不能满足患者的期望或不再被认为是如此相关;第三阶段(第5和第6个月)，用户群体保持稳定。然而，参与者报告说，不使用不是由于对系统的不满，而是反映了该群体在自我管理方面的经验。看来，属于社区的一个主要好处就是知道，如果需要，在需要的时候，有可用的资源。试点研究的少数参与者也可能对这个虚拟诊所的可行性和可持续性产生关键影响。很可能需要大量的活跃用户来支持这样的系统，特别是支持论坛。

论坛是虚拟诊所系统中使用最多，也是最有用的组件。这与其他类似性质的干预措施是一致的[10］．参加同行讨论已被证明有助于糖尿病患者更好地应对他们的疾病[17]并改善对治疗的依从性，从而更好地控制代谢[28］．回答的问题比他们发布的问题多的参与者认为参与活动特别令人鼓舞。与会者还可以使用实时聊天工具，但没有使用。用户提到他们更喜欢使用异步讨论板，因为它更容易理解，而且他们可以在自己的时间回来查看帖子。

大约三分之一的论坛帖子直接与胰岛素泵有关。其中包括有关泵的书籍，放置泵的舒适位置，以及度假时拆卸泵。通过专门为水泵用户建立一个网站，参与者能够分享信息和关注的问题，并从有类似情况的同伴那里寻求建议。未来的干预措施可能会考虑将场所限制在特定群体，包括，例如，新诊断的糖尿病患者或从儿科过渡到成人护理的青少年，这样参与者就可以充分受益于同伴支持元素。

在我们的干预中，我们发现了一些“潜伏者”，即阅读但很少参与讨论的人。尽管这些用户并没有积极参与讨论，但许多人仍然认为这些讨论是有益的。潜伏被描述为一种参与形式，这种参与形式既可被接受，又对在线群体有益，因为健康相关论坛提供的信息通常用于寻求更好的医疗保健，而同样的信息可能为在线或离线环境中的其他讨论提供基础[29］．此外，参与干预的用户认为，不参与提供了确认他们没有其他需要知道的信息的保证。

参与者通常认为，参与虚拟诊所并没有改善他们与医疗团队的沟通。原因包括在干预期间不需要联系专业人员，以及对使用互联网作为通信手段的担忧。那些使用了这些链接的人表示，他们希望在网上获得更多的日常医疗服务。这些发现与一些研究形成了某种对比，这些研究表明，加强与卫生专业人员的沟通是基于互联网的医疗保健的一个主要好处[12］．目前这项研究的参与者在很长一段时间内都被诊断患有糖尿病。促进与卫生团队沟通的设施可能对那些新诊断的人更有用，因为他们的需求与那些患有这种疾病多年的人不同。

这种干预对临床医生时间的压力仍有待评估。所有参与这项研究的医疗保健专业人员都收到了问卷，询问他们如何打发时间。一般来说，这些都没有被返回，并强调需要有效的措施来评估临床医生的时间支出。其他研究发现，患者和医生之间的电子邮件交流不会对医生的时间产生不利影响。30.］．

进一步信息的链接似乎不像其他两个组成部分那样经常使用。这可能表明参与者已经很好地了解了他们的状况。研究表明，受教育程度高且在家可以上网的糖尿病患者更有可能在网上搜索健康信息[31］．

用户对虚拟诊所的反应非常积极，并为这种干预可以帮助自我管理的建议提供了初步支持。然而，在这项初步研究中，没有证据表明生理和心理测量方面的改善。这可能是干预时间有限或参与者使用不足的结果[32］．也可能是参与者似乎对信息需求不高，或者研究排除了那些可能受益更多的人，比如那些刚接触这种疾病的人，以及那些刚接触泵血的人。自我效能感最初可能会下降，因为患者意识到他们的病情需要学习和理解的东西比以前认为的要多。也有可能是参与者对这一话题的关注增加了，他们的注意力集中到糖尿病最终是一个无法治愈的问题这一事实上。社会和信息支持显然是有益的，但这不是一种治疗，可能会提高参与者对所有可能“出错”的认识。

此外，目前的研究结果显示，尽管有自我管理方案的经验和坚持，但一些用户的糖化血红蛋白(HbA1c)测量值较高，他们在管理糖尿病方面存在困难。代谢控制不良已被证明会降低患者的生活质量[33]和自我效能[34］．此外，CIDS量表可能不是最适合用于胰岛素泵患者的工具，因为一些问卷内容不适用，例如进行胰岛素注射。

这项研究有几个局限性，需要在未来的任何工作中加以解决。由于我们失去了4名参与者进行随访，因此数据缺失，并且只有8名用户的糖化血红蛋白检测结果可用。此外，定性和定量数据结果之间似乎存在差异。访谈的积极基调与自我效能和生活质量缺乏改善形成了鲜明对比。这可能部分是因为没有所有参与者的随访数据，而且这项试点研究的样本量较小。旨在得出超出可行性和可接受性的结论的未来工作应纳入更大的样本。调查其他相关结果，如社会支持，也可能在未来的研究中有用。

结论

总的来说，这项试点研究表明，虚拟诊所干预似乎是一种可行和可接受的方式，为患者提供同伴支持和必要的信息，以帮助自我管理。然而，这些数据无法证实在生物或心理方面的改善。这可能是由于这一特定人群在实现良好的代谢控制时面临的复杂问题，这可能会影响他们的生活质量和自我效能。研究结果表明需要进一步改进和测试干预措施。它们正被用于指导基于互联网的诊所的进一步发展和更大规模的控制干预研究的设计。