发展Alive!(通过电子邮件的生活方式干预)，及其对健康相关的生活质量、出勤率和其他行为结果的影响:随机对照试验

简介

饮食和体育活动在减轻慢性疾病和肥胖负担方面的重要作用已得到证实[1］．在6大主要死亡原因中，慢性病占5个，并导致生活质量下降。许多慢性病负担是可以预防的[1］．富含饱和脂肪和反式脂肪的饮食可导致冠心病[2，3.]以及结肠癌、乳腺癌和前列腺癌[4，5］．水果和蔬菜摄入量低与14种特定癌症的风险增加有关[4］．缺乏运动与冠心病密切相关[6，7]、二型糖尿病[8，9，结肠癌，可能还有乳腺癌[10，11］．因此，改善饮食习惯和体育活动可以降低肥胖和许多慢性疾病的风险。

尽管有大量证据表明这些行为与健康结果有关，但绝大多数美国人没有达到饮食和体育活动指南的要求。12-15］．超过一半的美国成年人没有足够的体育锻炼来提供健康益处，其中约有四分之一的人久坐不动。1］．同样，只有四分之一的美国成年人每天食用5种或更多的水果和蔬菜。1］．

干预项目可以改变这些行为，许多现场和面对面的项目已经被发现是有效的，例如Beresford等人所描述的[16]和Proper et al [17］．然而，有效干预措施的开发与其在工业或公共卫生实践中的广泛使用之间存在很大差距[18，19］．虽然有许多障碍阻碍研究转化为广泛的实践，但一个重要的障碍是工作人员和参与者的高成本和大量时间要求[19］．正如格拉斯哥和埃蒙斯所指出的[19]，使用低成本的干预策略，如邮件、电话或基于计算机的方法，可能有潜力克服这一限制，并有可能向大量参与者提供有效的行为改变干预。

许多研究小组已经开发出有效的邮寄或基于计算机和计算机定制的干预措施，包括Campbell等[20.]， Gans等[21]， Marcus等[22]，以及Brug等[23］．互联网和电子邮件的使用可以极大地扩大这类程序的影响范围。Oenema等研究表明，与无干预对照组相比，使用基于互联网的策略在饮食和/或身体活动行为方面有显著改善[24]， Spittaels等[25]，纳波利塔诺等[26]， Hurling等[27等。van den Berg等人对身体活动的其他干预措施进行了综述[28］．此外，人们还开发了有效的网上减肥计划，以促进或维持减肥效果[29，30.］．其中一些项目所带来的健康和生产力的改善甚至被证明可以降低雇主的成本[31］．

活着!(通过电子邮件进行生活方式干预)是一种通过电子邮件传递的计算机定制项目，通过应用有效的行为改变原则进行干预，大规模地接触个人。这是对之前的WIN(工作场所互联网营养)程序的改进，WIN是一个电脑定制的电子邮件传递程序，在一个工作场所进行了测试，并在工作前分析中发现它是有效的[32］．活着!是由凯泽永久医疗机构北加州研究部和NutritionQuest(以前称为块饮食数据系统)合作开发的。它的目的是在体育活动和饮食方面实现行为改变。在膳食成分中，目标是增加水果和蔬菜的摄入量，减少饱和脂肪、反式脂肪和添加糖的摄入量。的发展活着!和随后的试验是由疾病控制和预防中心(CDC)资助的，作为强调工作场所健康促进的健康保护研究计划的一部分，该计划侧重于工作场所的干预措施。

随机对照试验的主要结果是饮食和体育活动的变化。这些结果正在准备中[33]，并总结如下。之所以决定在不同的期刊上发表不同的论文来报告这项试验的主要结果，是因为两篇论文的内容不同，也因为我们希望将我们的主要饮食和身体活动行为改变的结果广泛地传达给从事健康促进和预防医学的人员。该试验是在北加州凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)的地区非医疗雇员中进行的。与对照组的变化相比，干预组每周中等强度活动、高强度活动和步行的分钟数显著增加;水果和蔬菜显著增加;饱和脂肪和反式脂肪显著减少。与对照组相比，添加糖的减少接近统计学意义。

在这里我们描述的组成部分和原理活着!计划，并报告次要结果活着!试验，包括与健康相关的生活质量、自我评估的健康状况、出勤率、自我效能感和变化阶段。这些都是很重要的结果，特别是出勤对工作效率的影响，对于增加雇主对健康计划的使用非常重要。

方法

《活着!》

活着!旨在帮助人们增加身体活动，增加水果和蔬菜的摄入量，减少饱和脂肪和反式脂肪以及添加糖的摄入量。活着!不是减肥计划;重点完全是改善这些营养和身体活动的健康行为。这是一个完全自动化的系统，所有的内容和剪裁都包含在计算机程序中，完全通过电子邮件传递。交付不需要额外的专业或技术专长。潜在的参与者可能会被邀请尝试活着!通过企业或组织的领导人向其员工或成员发送的批量电子邮件。完成最初的步骤，即对饮食和体育活动的健康风险评估，无论他们是否决定继续参与，都可以通过承诺立即反馈他们的这些行为水平来鼓励他们活着!．如果他们决定参加完整的计划，参与者将选择一个初始健康行为模块，在接下来的3个月里进行练习，可以:(1)增加体力活动，(2)增加水果和蔬菜，或(3)减少饱和脂肪和反式脂肪和添加糖。然后，参与者每周都会收到消息，为接下来的一周提供量身定制的小步骤目标，为实现这些目标量身定制的提示，健康信息，以及许多互动和参与的机会。客户端和服务器之间交换的信息由行业标准安全协议Secure Sockets Layer加密。周中信息会提醒参与者这一周要完成的小目标。在一个为期3个月的干预期内，共有25个个性化程序发起的电子邮件联系发生。在非研究环境中，参与者可以在随后的3个月干预期重新注册，可能在一年内覆盖所有三个主题。使用活着!凯撒试验的结果与标准略有不同活着!方案中，参与者只选择一个主题，干预持续4个月，而不是3个月，前2个月每周发送信息，最后2个月每隔一周发送一次。

活着的特点!程序

基线评估及反馈

饮食和身体活动健康风险评估(HRAs)，下文将详细介绍，通过电子邮件发送，大约需要15分钟完成。

体育活动

体育活动问卷改编自跨文化活动参与研究(CAPS)问卷[34］．它包含34项具体活动，分为散步、骑自行车和其他交通工具、照顾和家务、健身锻炼、舞蹈和运动，以及看电视或视频等其他休闲活动。受访者被要求指出，在过去4个月的一个典型的星期里，他们每周参加这些活动的天数和每天参加这些活动的分钟数。根据《体育活动纲要》，每项活动都有一个MET值(能量消耗的量度，1met等于静坐所需的能量)[35]，乘以频率和持续时间，然后将所有相关活动相加，以创建摘要变量。估计了五个体育活动变量:总活动量，单位为met -分钟/周;中等强度和高强度的体力活动、步行和久坐行为，均以分钟/周为单位。4个月的试验再测斯皮尔曼信度(重现性)系数为对照组中分分钟的中度活动活着!试验值为0.67。

饮食

膳食问卷包含35个项目，询问“通常”摄入量，包括频率和份量。根据1999-2004年全国健康和营养检查调查(NHANES)的分析，确定了纳入的食品[36，并对非裔美国人、白人和西班牙裔进行了单独的分析，以确保包括适合这些种族群体的食物。如果食物是饱和脂肪、反式脂肪、水果和蔬菜或添加糖的重要来源，那么它们就包括在内。营养素含量是根据美国农业部的膳食研究食物和营养素数据库[37]以及公布的数据和标签值。营养素估算是通过将频率、分量大小和营养素含量相乘，并将所有食物相加来计算[38］．关于所食用的食物类型(如牛奶类型)的其他问题可以更精确地估计饱和脂肪和反式脂肪和糖。反式脂肪的数值仅基于氢化产品，不包括来自动物产品的反式脂肪。该数据库是在美国食品和药物管理局反式脂肪标签规定生效后建立的，并进行了随机试验[39］．膳食问卷4个月重测信度(再现性)在0.70 ~ 0.78之间，信度较好。该问卷是广泛使用的Block问卷的变体。

裁剪/生活方式的问卷调查

第二份问卷，同样通过电子邮件发送，获取人口统计数据、裁剪信息和评估次要结果的相关信息。量身定制的信息包括家中是否有孩子、与下厨和外出就餐有关的习惯、身体活动偏好，如结构化的、基于设施的锻炼或生活方式的身体活动，以及对改变的准备程度[40]进行体育活动。此外，广泛的剪裁也是基于饮食和体育活动问卷中报告的特定食物和活动。

障碍问卷

在这份问卷中，参与者确定了可能阻碍他们实现健康行为目标的障碍。随后的消息提供了克服他们报告的障碍的技巧。

来自HRA的反馈

参与者提交HRA后立即提供反馈。根据国家和国际指导方针，对参与者的饱和脂肪、反式脂肪、添加糖、水果和蔬菜的摄入量以及体力活动量分别作了报告[41-45］．在需要改进的地方，反馈会提供简短的建议，包括参与者有问题的营养素的三大来源以及久坐行为的信息。这种反馈还为参与者提供了一个基础，在此基础上，参与者可以选择在未来几个月致力于的健康行为。看到多媒体附件1例如评估和反馈。

收到反馈后，个人可选择充分参与活着!程序。然后，他们选择整体健康行为目标:体育活动，脂肪和糖，或水果和蔬菜。

定制的目标设定

量身定制的目标是生存的核心!程序

每个星期，参与者都会收到一封电子邮件，建议四到六个小步骤的目标，这些目标是根据上述个人特征量身定制的(图1)．

参与者被要求承诺在接下来的一周内完成其中的一到两个任务。裁剪的目的是确定与个人参与者相关的小步骤目标，并考虑到他或她的限制和偏好。这些都是可以实现的小目标，比如“这周有两天午餐我要吃沙拉”或者“午餐时间我要步行20分钟”。饮食目标也是根据个人报告的摄入量来建议的。例如，一个每周吃两次甜甜圈的人可能会收到一个建议的目标，一周只吃一次，或者吃一小部分。体育活动目标也根据变化阶段和初始活动水平的组合而定:报告有预先思考或低/不活动的人最初将被给予有利于他们开始的目标，例如轻松步行或购买步行鞋。表1包含裁剪特征和相关目标的示例。

在接下来的几周里，在发送下一组目标的电子邮件中，参与者还会被问及前一周的目标是否实现了。这被记录在目标追踪器中(见下文)。

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周中提醒

一周中，一封简短的电子邮件提醒参与者他们所选择的目标。

用户主页

在选择目标后，参与者立即被带到他或她的“个人主页”，其中包含实现他们所选择的目标的技巧，关于他们提到的障碍的技巧，目标跟踪器，交互式模拟工具，健康信息，以及到其他信息网站的链接，如政府和组织网站。因此，在电子邮件阅读器中选择目标的行为可以确保100%选择了一小步目标的参与者也会查看下面描述的额外主页内容;参与者不需要额外的主动性。看到多媒体附件2例如每周的电子邮件和主页。

提示

每个星期，参与者都会收到一些技巧，教你如何实现他们在那一周选择的特定的小目标;小贴士也是针对上述因素量身定制的。他们还会收到关于如何处理参与者报告的特定障碍(如时间、金钱或旅行)的建议。

Goal-tracker

该程序跟踪参与者成功实现了哪些目标，并将其分类为目标类型(例如，频率变化vs数量变化)。这可以在参与者的个人主页上找到。这些信息不用于评估项目的有效性，但提供了一种帮助参与者了解哪种类型的目标适用于个人。

仿真工具

该仿真工具是一个交互式的功能活着!该程序允许参与者看到一个图形演示，显示饮食或体育活动的任何特定变化可能使他们更接近推荐水平。该工具与参与者对饮食和体育活动问卷的反应相关联，并“记住”个人的基线得分(例如饱和脂肪)，该得分的推荐水平，以及参与者对每个问题的基线反应。有了它，参与者可以尝试改变他或她的饮食或体育活动的各个方面，并看到这样的改变会在多大程度上使他或她达到推荐的水平。这35种食物中的任何一种都可以根据它们的频率、分量或类型进行控制。这34种身体活动行为可以根据频率和持续时间进行控制。例如，喝全脂牛奶的人可以改变频率、分量或类型，看看他们离饱和脂肪的目标有多近。类似地，每周步行一次，每次15分钟的人可以看到，如果他们每周步行三次，每次20分钟，他们会离体育锻炼建议的目标有多近。

健康信息

每周，在“健康笔记”中讨论与所选干预目标相关的不同主题(即体育活动、水果/蔬菜或碳水化合物/脂肪)。研究主题包括体育活动、水果和蔬菜、饱和脂肪和反式脂肪与心脏病、健康体重、各种癌症、代谢综合征、心理健康和认知能力下降之间的关系。还提供了与特定干预目标相关的知识，例如健身的组成部分、体育活动的趋势和不同类型的脂肪。每周的电子邮件中会出现主题的简要摘要，完整的文章会在个人的个人主页上呈现。

社会支援规定

每周建议的目标和建议有助于通过午餐时间与同事散步等建议建立社会支持。同样重要的是,活着!鼓励参加者邀请家庭成员加入活着!增加社会对行为改变的支持。最后，聊天室为参与者提供了一个相互讨论问题并提出解决方案的机会。

活着的原则!程序

潜在的行为策略活着!包括健康信念模型中的某些原则[46]，理性行为理论[47]、社会认知/社会学习理论[48]、目标设定理论[49]、社会营销[50]，以及跨理论模型[51，这些都源自行为和认知心理学。所有这些理论都提出了各种具体的行为管理策略，如设定目标、自我监控、预期障碍、奖励成就、增加知识和技能，作为诱导和加强期望行为的方法。活着!并不是为了测试任何特定的模型而设计的，而是整合了这些不同模型中的元素，这些元素已被证明在启动和维持行为改变方面非常重要。

的活着!行为改变模型

这些行为策略应用于一个基本结构，即提出一个理想的行为，并提供线索和重复，帮助使新行为成为习惯。图2)．最初,活着!促进或强化改变行为的意图。然后，它会通过要求对每周可实现的小目标做出承诺来引出具体的行为。它通过提示和提醒帮助你实现承诺，并通过如下所示的各种方式促进保持新行为图2．

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随机对照试验

研究设计和样本

在北加州Kaiser Permanente (KP)的非医疗区域员工中进行了一项随机对照试验。斯特恩菲尔德博士所在的凯撒研究部(Kaiser Division of Research)的雇员没有资格参加。招募工作于2006年7月开始，大约在三周内完成。干预及跟进工作已于2006年12月完成(图3)．该程序由北加州凯撒医疗机构审查委员会批准。主要目的是测试的有效性活着!改变饮食和体育活动。这些结果将在其他地方报道。目标样本量基于部门的数量和规模，以及在基线和随访之间可能的组内相关性的合理范围内检测饮食和身体活动的平均变化分数差异的80%幂。试验中测试的主要假设是参与活着!与对照组相比，干预组在身体活动和饮食行为方面会有更大的改善。预先设定的次要假设是参与活着!与对照组相比干预组的生活质量和出勤率会有更大的改善。我们还检查了治疗对改变阶段和自我效能的影响。

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通过KP行政办公室发出的邀请性电子邮件招聘员工，其中包括上述饮食和体育活动问卷。所有员工都符合条件。参与评估或随后的随机试验没有金钱激励。接受评估并获得个性化反馈但没有选择参加随机试验的人数没有被跟踪。

同意参加随机试验的人被自动随机分配到干预组或对照组。按部门规模分层后，采用随机数字表，按部门随机化(n = 192个部门)。对照组是延迟控制，对照组参与者在初始随机化8个月后开始该计划。因此，参与者知道他们的随机分组。干预的交付是完全自动化的，不涉及任何调查人员的行动。饮食和体育活动问卷以及关于健康状况等次要结果的问卷在基线和干预结束时由该项目自动管理。

在随机分组后，干预组的参与者选择了他们想要追求的干预路径:体育活动(PA);水果及蔬菜;脂肪和糖(FS)。参与者只收到所选路径的干预信息。既不参与活着!干预主题的选择也不局限于饮食或身体活动行为不良的人，相当一部分人的饮食和身体活动行为在基线时的推荐范围内。

研究结果评估

次要结局数据包括自我评估的健康状况和健康相关的生活质量，使用SF-8健康调查问题[52];现象(53，54];变革阶段[40];自我效能[55]在身体活动和每种饮食行为中结果在基线和4个月干预后通过电子邮件问卷进行评估，由程序自动管理。

SF-8健康调查[52是一套生活质量衡量标准，由八个问题组成，代表身体和心理健康的八个领域。这些项目采用李克特5分制进行评分，但自我评估的健康状况除外，采用从优秀到极差的6分制进行评分。使用仪器提供的评分算法对结果进行分析。这就产生了一个标准化的评分，可以与国家数据进行比较[56，57］．

现象(53，54]是一个概念，指的是尽管工人在工作中，但由于精神和身体状况而导致的生产力下降，这已被证明是雇主健康相关成本的主要因素[58］．出勤率通过三个问题进行评估。其中两个问题是关于在典型的8小时工作日中，背痛或抑郁/焦虑影响完成工作任务的小时数。回答以小时数(0-8)提供，结果按减少vs增加或保持不变进行评分。第三个问题是模仿SF-8的问题:“在过去4周内，由于身体或情绪问题，你在集中精力工作和完成工作任务方面有多大困难?”受访者的回答模式是五分制，从“完全不喜欢”到“不能胜任工作”。

自我效能感(55通过两个问题进行评估:“你对自己做出改变变得更积极锻炼有多大信心?”以及“你是否有信心做出改变，多吃水果和蔬菜，减少甜食、反式脂肪和饱和脂肪?”在这两种情况下，回答类别都是“一点也不”、“有点”和“非常有信心”。

为改变作好准备阶段[40分别评估了脂肪、添加糖、水果和蔬菜以及体力活动的变化。

数据分析

结果按照严格的治疗意向进行分析，其中对随访问卷没有回应，因此数据缺失的患者被纳入治疗意向分析，并被分配为0的变化评分(对照组436人中有119人，27.3%;干预组351例中119例，占33.9%)。序次逻辑回归模型(Proc Genmod, SAS Institute, Cary, NC)用于序次变化变量的分析。采用多元线性回归模型(Proc Mixed, SAS Institute, Cary, NC)分析SF-8生活质量的变化。在所有模型中，行为变化为因变量，随机化组为主要固定效应，部门为随机效应因子，所有模型均对因变量的年龄、性别、种族和基线值进行了调整。结果是为干预组和对照组的总体比较而呈现的，尽管应该指出的是，参与者只收到与特定选择路径相关的信息和目标(体育活动，水果/蔬菜，脂肪/糖)。显示为意向治疗的结果可能代表了对效果的低估，因为它们包括所有随机参与者，包括对随访问卷无应答者(这些被认为有0分的变化，即使一些无应答者可能在这些行为上有所改善)。

结果

参与者

该试验包括787名知情同意的随机受试者。完成评估并收到反馈的人数更多，但系统不跟踪这个数字。在该试验的787名参与者中，351名(45%)被随机分配到干预组，436名(55%)被随机分配到对照组。平均年龄44岁(19-65岁)，202人(25.7%)为男性，70%拥有大学学位或更高学历(表2)．在4个月的干预期结束时，70.0%(787人中有549人)完成了后测问卷。事后测试有应答者和无应答者在性别、教育程度或BMI类别上无显著差异，但年龄明显较大(平均44.8岁vs 42.3岁)(数据未显示)。

与健康有关的生活质素(SF-8)

在基线时，SF-8 Physical和SF-8 Mental summary评分的平均值和标准偏差(SD)分别为49.9(7.9)和48.0(9.6)。治疗对两个总结变量的影响是显著的:与对照组相比，干预组这些因素的变化显著更大(P= .02) (表3)．干预组自我评估健康状况改善的可能性明显高于对照组(OR=1.57, 95% CI 1.21-2.04，P<措施)。SF-8的其他几个组成部分也很重要，包括身体作用、身体疼痛和心理健康(数据未显示)。

的现象

因背痛或抑郁/焦虑而难以集中注意力和完成工作任务的时间超过零小时的样本比例分别为22.5%(177/787)和30.6%(241/787)(数据未显示)。干预组与对照组相比，背部疼痛和抑郁小时数的减少接近显著性，而第三个出勤测量的差异显著(表4)．干预组的人报告集中注意力和完成工作任务的能力改善的可能性高出1.47倍(P= .02)，与对照组的变化进行比较。

在表5下面，我们检查了整个干预组中饮食和体力活动的疗效变化，并分别评估了整个干预组中脂肪、糖、水果/蔬菜和体力活动的阶段性变化。然而，应该指出的是，干预组的参与者只收到了三个干预主题(体育活动、水果/蔬菜或碳水化合物/脂肪)中的一个的目标和互动。

自我效能感

与对照组相比，干预组的人对改变饮食的能力的信心有了显著的改善(表5)．在体育活动方面，与对照组相比，干预组的信心没有明显改善，当所有受试者都被检查时，包括那些在基线时“非常自信”的受试者。然而，值得注意的是，即使在那里，影响的方向也是积极的(优势比> 1.0)，尽管事实上，对于那些已经“非常自信”的人来说，唯一可能的方向是没有变化或下降。当在“身体活动路径”中仅对那些还不是“非常自信”的人进行信心变化以改善身体活动时，可以看到显著的改善(P= .037)(数据未显示)。

为改变做好准备阶段

当纳入所有受试者时，包括基线处于维持状态的受试者，因此没有改善空间，与对照组相比，干预组在阶段中有显著或几乎显著的向前移动，除了糖的变化(表5)．在需要改进的领域(“有风险”)中，所有领域都取得了重大进展。在风险组中，糖对改变阶段的影响明显更大，这证明了大量参与者在基线时已经处于减少糖摄入量的维持阶段。当只检查相关路径中的那些时(例如，在物理活动路径中的物理活动阶段中的运动)，所有领域都有显著的运动(数据未显示)。

过程与满意度

在完成基线问卷后立即进行随机分组之前，向所有787名参与者提供了关于他们饮食和体育活动行为的个性化报告，这似乎使随后随机分组到对照组的人和随机分组到干预组的人受益。在4个月结束时的随访问卷中，对照组的受访者中，89.1%(271/304)报告他们对自己的体育活动行为有了“一些”或“很多”的了解，88.5%(269/304)报告他们对自己的饮食行为有了“一些”或“很多”的了解(数据未显示)。干预组的结果相似。在干预组的成员中，224份跟进问卷的受访者中有154人(68.8%)认为量身定制的建议“有点”或“非常”相关和有帮助。聊天室很少被使用。但是，参与的关键因素活着!计划，目标设定，是高的:74%的被随机分配到干预组(260/351)的人在12周的7周或更长时间内与计划互动，由计划自动跟踪。此外，该程序自动跟踪每个参与者选择的目标。干预组的351名参与者在3个月的干预期间选择了3836个目标，平均每人10.9个目标。

讨论

主要结果

活着!是为了提供一种低成本的干预措施，能够接触到大量的人，这种干预措施基于既定的行为改变原则。这些分析表明活着!项目促进了SF-8健康相关生活质量、出勤率、自我效能感和改变阶段的显著改善。饮食和体育活动的显著改善将在其他地方报告。

生活品质

对SF-8测量和自我报告的一般健康状况的影响表明，参与该研究具有潜在的重要有益影响活着!关于人民身心健康和生活质量的方案。这里使用的SF-8仪器是SF-36的简化版本，测量相同的8个结构[56]，已被广泛验证[57］．活着!对SF8-Physical和Mental总分产生了显著改善，即使在意向治疗分析中，无反应者被设置为零变化。即使在控制了健康、人口和社会因素之后，自我评估的单一项目健康状况问题也已被证明可以预测中老年人的死亡率[59-61]，并被认为比生物医学测量方法更可靠[62］．其他研究人员发现，基于网络或电子邮件的干预对相关变量产生了有益的影响。克里斯滕森等[63]和Clarke等人[64]发现了以抑郁症为导向的网络干预的显著效果。据我们所知，唯一的研究人员发现，通过一个基于互联网的改善饮食和体育活动的项目，抑郁症评分有了显著改善，比如活着!，为Kerr等[65］．

的现象

最近的一项大型研究表明，与健康相关的生产力损失给雇主造成的损失是医疗和药品成本的四倍多[58］．许多研究都使用了出勤的测量方法来证明这种生产力损失的代价[31，53，54］．改善这些费用来源是雇主的主要兴趣所在。许多研究表明，饮食和体育活动干预对缺勤和出勤有有益的影响[31］．我们的研究结果表明活着!能为这些改进做出贡献。

自我效能感

这里显示的自我效能的提高可能对参与的长期影响有重要影响活着!，如果他们最大限度地保持改善行为的可能性。

我们相信，所展示的成功活着!在实现与健康相关的生活质量的改善时，出勤率、变化阶段和自我效能，以及其他地方显示的饮食和身体活动结果，部分可能是由于裁剪变量的性质。而不是仅仅根据社会心理特征，如变化阶段和自我效能，活着!的定制主要关注每个人当前的饮食和PA实践，以及他们的实际生活限制，并制定了一些小步骤的目标和技巧，这些目标和技巧都考虑到了这些习惯、限制和障碍。

的方法活着!，在其前身WIN中，与“粘性”的概念是一致的[66］．“粘性”概念表明，当想法和意图与个人特别相关时，当它们经常出现在精神或社会环境中时，它们可能会“粘性”。活着!旨在以多种方式增加相关性和粘性。这些包括来自饮食和体育活动问卷的反馈;量身定制的目标和建议;《健康笔记》，可能会引起一些人的共鸣，增加相关性;还有反复的提醒。提醒不仅能增加持续的投入，还能增强环境中其他线索(如新闻报道)的突出性。在3个月内的25次接触，都是关于相同的整体行为的各个方面，都加强了整体行为，并为“动机风暴”提供了反复的机会，可以产生深刻和持续的变化。

接触和参与

在这项研究中，随机试验的确切参与率尚不清楚，因为没有办法知道9733个电子邮件地址中有多少是活跃的，也没有办法知道有多少邀请信息可能已被垃圾过滤。我们估计参与率约为10%。该试验的参与率与其他随机试验的经验相当一致。如上所述，大大超过787人完成评估并收到反馈，但没有选择参加随机试验。值得注意的是，没有金钱激励，潜在的参与者被告知，如果他们被随机分配到对照组，他们可能不会接受8个月的干预。此外，参与率大大高于其他一些基于互联网的干预措施。例如，格拉斯哥等[67]发现，在一封邮寄的邀请信后，健康维护组织的普通非患病会员中只有2.4%的参与率。

该干预的参与是实质性的，在12个干预会议中，平均每人选择了10.9个目标，74%的干预组受试者在12个干预会议中有7个或更多的时间与该计划进行了互动。这似乎比一些研究人员在面向普通人群的基于互联网的项目中看到的参与度要高得多。格拉斯哥等[67调查发现，只有49%的受访者在最初的干预信息发布后至少查看了一份后续通讯。Verheijden等[68只有9.6%的人不止一次使用他们的网络健康推广网站。

限制

的一些局限性活着!应该注意。对电子邮件和Internet访问的要求限制了的适用性活着!对某些人群来说。然而，截至2006年，73%的美国成年人是互联网用户，其中包括71%的50-64岁人群[69］．2006年，虽然很少有低收入者能上网，但年收入低于3万美元的家庭中有53%的成年人上网。69］．

我们也承认，在这种意图治疗分析中，那些缺少数据的人被分配为零的变化分数，效应量很小。值得注意的是，即使受试者已经达到了饮食或身体活动目标，或者已经达到了疗效和阶段等指标的顶端，试验也会随机进行。因此，这项研究从根本上不同于经典的“临床”试验，在这些试验中，只有高危受试者是随机的。同样值得注意的是，参与者在被随机分配到干预组或对照组后才选择了一个目标，因此干预组的每个人只参与了三个干预主题中的一个。因此，对疗效、阶段和生活质量的普遍影响表明对健康行为和特征的普遍光环效应超出了他们参与的直接主题。

另一个局限性是，没有对自我效能、生活质量、病假或工作效率等结果进行客观衡量。随着NutritionQuest的发展，一些作者的潜在利益冲突也可能被认为是一种限制活着!并拥有所有权。然而，随机试验(BS)的主要研究人员没有经济利益活着!所有的统计分析都是由Kaiser的统计人员进行或确认的。

的显著优势活着!它有能力通过完全自动化的，基于有效行为改变原则的密集干预来接触到大量的人。马库斯等人[70]指出，“有证据支持在工作场所针对个人量身定制的行为改变导向项目”。Marcus等人还指出，许多研究的一个主要局限性是未能纳入认知原则。此外，许多成功的项目虽然建立在理论上，但却无法有效地转化为“现实世界”，因为它们给组织和参与者带来了太大的负担。19］．活着!可以立即被组织和企业使用，几乎不需要员工的专业知识和时间承诺。因此,活着!为广泛的饮食和身体活动筛查提供了机会，并提供即时的个性化反馈，然后可以跟踪活着!以研究为基础的有效干预。

结论

综上所述，这些结果表明参与活着!可以显著改善重要的健康参数，包括身心生活质量，自我评估的健康状况，改善这些健康行为的自我效能感，以及接受改变的阶段。提高出勤率的指标也表明，生产率的提高可能带来经济效益。