2005-2007年欧洲电子保健趋势:基于人口的调查

简介

近年来，互联网用户人数大幅增加，互联网正被用于各种健康用途[1-5］．卫生专业人员、病人组织和制药业正在使用因特网作为传播卫生信息的媒介[6-9］．对病人来说，最明显的用途是作为健康信息的来源。然而，我们也看到他们使用它来访问和管理自己的个人健康记录[10-13]，用于购买卫生产品和服务，以及与同行和卫生专业人员沟通[14，15］．

然而，关于这个问题的大多数文献来自美国。欧洲境内关于基于互联网的技术用于保健目的的研究仍然很少[16，17］．为了描绘欧洲这一发展状况，2005年在丹麦、德国、希腊、拉脱维亚、挪威、波兰和葡萄牙进行了一项调查，这是由欧洲委员会资助的世卫组织电子卫生消费者趋势调查的第一阶段。这项基线研究表明，尽管存在相当大的区域差异，但在所研究的所有国家中，仍有相当大比例的公民将互联网用于保健目的[18-20.］．

为了研究欧洲公民对电子医疗服务评价的速度和方向，我们在2007年重复了这项调查。除了研究一般人群的趋势外，这项研究还关注互联网上与健康有关的活动的类型和频率是否随着媒介的成熟和互联网用户变得更有经验而发生变化。通过这样做，我们希望对基于互联网的健康和疾病服务的未来有所启发。

方法

参与者和操作步骤

首次统计调查于2005年10月至11月期间进行。在地层中使用随机数字拨号，以确保七个参与国家的随机代表性样本。抽样继续进行，直到每个国家完成约1000次访谈，葡萄牙除外，由于预计与健康相关的互联网使用较低，该国的限制增加到2000次完整访谈。

第二次调查在2007年4月和5月进行。第一次调查的经验表明，样本在某些年龄组是倾斜的。因此，2007年的配额是根据年龄和性别的人口普查数据构建的，以确保数据在这方面更具代表性。这确保了样本具有与人口普查相同的分布年龄(六组)和性别。如下所述，对2005年的数据使用加权来进行相应的调整。2007年为所有国家设定的目标样本量为1000个。

手机号码包括挪威、丹麦和拉脱维亚。在其他国家，只包括座机电话，因为在2005年很难根据这些国家的移动电话获得可靠的样本。在包括移动电话的国家中，挪威和丹麦的电话普及率接近100%，而拉脱维亚的电话普及率约为93%。在只使用固定电话的国家，2005/2007年，希腊的电话普及率估计为87/82%，波兰为63/64%，葡萄牙为65/60%。在德国，接近100%。

在电话面试中获得与普通面试相当的回复率可能具有挑战性。2005年，我们无法从所有国家获得可比较的数字，因此无法给出确切的反应率。这一程序在2007年得到了改进。触及目标人群的问题可以分为两类。第一种是“没有联系”，包括错误的号码，断开的号码，和答录机。当我们在做分层抽样时，没有关于我们呼叫的人的额外细节，这个组也包含了不属于目标组的人。这一群体平均占总呼叫数的58%(德国最小:36%，丹麦最大:76%)。如果我们想要一个与普通访谈相当的回复率，排除这个群体是合理的。然后我们应该计算那些真正有机会参与的人的回复率。

第二种是“没有回应”，包括不想参加面试的人，没有时间参加面试的人，语言问题，面试中断的人，以及生病不能参加面试的人。使用这个数字进行计算，我们得到的平均回复率为36%(希腊最低:17%，拉脱维亚最高:60%)。

所有参与国家的国家伦理委员会都被告知，对这项研究没有反对意见。采用SPSS 15.0和R 2.5.1软件对数据进行分析。

措施

研究中使用的问卷是为计算机辅助电话访谈(CATI)而设计的。问卷最初是用英文设计的。然后使用双焦点方法将其翻译成参与调查的七个欧洲国家的语言:丹麦、德国、希腊、拉脱维亚、挪威、波兰和葡萄牙。双焦点方法力求概念对等，而不是措辞和语法对等，是对反向翻译方法的修正[21］．翻译完成后，该问卷在挪威的100个人中进行了试点。

以“你多久使用一次互联网来获取有关健康或疾病的信息?”为问题来衡量用于健康目的的互联网使用情况。回答选项包括:“每天”、“每周”、“每个月”、“每六个月”、“每年”、“一年不到一次”和“从不”。所有没有回答“从不”的人都被标记为出于健康目的使用过互联网。为了衡量不同卫生信息渠道的重要性，受访者被要求对其重要性进行从1“不重要”到5“重要”的打分。

数据分析

这些分析主要比较了2005年至2007年的比例变化。其次，评估年龄和性别等人口变量在比例上的差异。显著变化由非重叠置信区间(CI)判断。所有报告的CI均为95%。ci是由地层频率和或地层频率比和的分布的高斯近似得到的。P没有给出两面测试的-值。当空值不在95%区间内时，将报告重要的测试结果。

2005年的数据是根据2007年的年龄和性别分布进行加权的。对数据进行加权的原因是为了区分样本人口统计中的实际影响和微小变化。加权也根据不同的样本量进行了校正，主要是2005年的葡萄牙。不幸的是，这个权重意味着2005年每个问题的受访者的绝对人数会令人困惑。

所有国家对总数的贡献相同，但人口规模加权后的数字也在表1．

以互联网用户、互联网健康用户、互联网互动健康服务用户为自变量，以就业状况、年龄、性别为因变量，进行Logistic回归分析。对于每个变量，我们报告优势比和优势比的95%置信区间。

结果

总体的趋势

平均而言，为保健目的使用互联网的人口比例从2005年的42.3%(41.3 - 43.3)增加到2007年的52.2% (51.3 - 53.2)(表1)．有地区差异。2007年最低的使用率是希腊的32.1%(29.5 - 34.7)和葡萄牙的38.3%(35.6 - 41.0)。丹麦的使用率最高，为71.6%(69.1 - 74.1)，挪威为66.8% (64.2 - 69.5)[22］．

在参与调查的7个国家中，用于卫生目的的互联网使用均有显著增长，平均增长9.9%(8.5 - 11.3)。德国(12.2%)、波兰(11.8%)和拉脱维亚(11.3%)的增长率最高，而葡萄牙(9.1%)、希腊(8.9%)和挪威(6.6%)的增长率最低。

人口统计资料

2005年，在所有年龄组中，使用互联网的男性明显更多。2007年，在最年轻的年龄组(15 - 25岁)中，这种差异似乎已经缩小，不再显著。2007年，在15至25岁的妇女中，83.5%的人将因特网用于保健目的。男性的相应比例为72.4%。在年龄的另一端(66 - 80岁)，我们看到了相反的效果，22.6%的男性和9.9%的女性将互联网用于健康目的(图1，多媒体)．同样的影响在2005年也可见，但没有那么明显。

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因特网作为健康信息的来源

参与者对各种健康信息来源的重要性进行了从1到5的打分。排在前面的两个选项(4 =重要，5 =非常重要)被重新标记为“重要”表2．互联网增长了6.5%(5.0 - 8.1)，2007年被46.8%(45.7 - 47.9)的人口认为是重要的。与卫生专业人员的直接接触虽然自2005年以来有所减少，但仍被认为是最重要的卫生信息来源，73.8%(72.8 - 74.8)的人认为这很重要。其次是“家人、朋友和同事”，占63.8%(62.8 - 64.9)。降幅最大的是报纸和杂志，从5.1%(3.5 - 6.7)降至48.2%(47.0 - 49.3)。

在被研究的七个欧洲国家中，互联网作为健康信息来源的重要性存在很大差异。目前在丹麦，互联网已经被认为是第二大最重要的来源，仅次于“卫生专业人员”。在天平的另一端，在希腊，互联网被认为是关于健康和健康相关问题的最不重要的信息来源(多媒体附件4)．然而，除了德国以外，所有国家对互联网的重视程度都有显著增长，德国的增长并不明显。

使用模式

以其他更具互动性的方式使用互联网的消费者比例确实从2005年的15.3%(14.5 - 16.1)增加到2007年的22.7% (21.7 - 23.6)(表3)．2007年，共有9.9%(9.2 - 10.6)的人每年参加一次以上与健康有关的论坛或自助活动。研究还显示，8.5%(7.8 - 9.1)的人在网上订购医疗保健产品，11.1%(10.4 - 11.8)的人与以前从未见过的卫生专业人员进行在线交流，6.9%(6.3 - 7.4)的人使用互联网与已知的卫生专业人员进行互动。所有与健康相关的交互式在线服务的使用都显著增加。多媒体还包括互联网用户和互联网健康用户子样本的数字。

从特定国家的角度来看(多媒体附件6)，我们发现丹麦和德国的特定互动活动大幅增加。2007年，丹麦互联网用户在网上求助于家庭医生或其他已知健康专业人员的比例增加了12.2%(9.1 - 15.2)至20.1%(17.6 - 22.6)。在德国，互联网用户订购药品或其他健康产品的比例在2007年增长了6.2%(3.1 - 9.3)，达到17.7%(15.3 - 20.1)。

使用逻辑回归模型(表4)，我们分析了2005年至2007年的趋势，着眼于年龄、性别、就业状况及其对互联网使用、互联网健康信息和互动健康服务的影响。logistic分析显示性别对互联网使用没有显著影响。然而，性别和年龄之间存在着显著的相互作用，在最高年龄组中，男性的比例最大。就业状况也是一个重要因素，因为很大一部分学生都在使用互联网。

在互联网健康用户方面，性别差异更为明显，因为女性使用互联网的比例明显更高(OR = 2.92, 95% CI 2.36 - 3.62)。年龄在预测互联网健康用户数量方面的作用似乎比预测互联网用户要小。互联网用户、互联网健康用户和使用交互式互联网健康服务的人数有了显著增长。使用互动式保健服务的男子人数似乎也有显著增长。

讨论

大多数欧洲研究人群现在使用互联网来达到健康目的。我们看到所有国家(表1)．在很大程度上，使用的增加可以用互联网接入的改善来解释。

在丹麦、德国、希腊和葡萄牙，我们看到互联网健康用户数量的增长相对而言大于互联网用户数量的增长。这可能表明这些国家已经为卫生用户推出了新的互联网服务。在丹麦和德国，我们的研究结果还显示，其中一项互动卫生服务显著增加。在德国，互联网用户在线购买药品的增长相对较大，这与2004年新法规出台以来医药电子商务市场的增长相匹配[23，24］．在丹麦，我们观察到，随着越来越多的全科医生提供服务以满足病人的期望，并在2009年1月之前实施这些服务，与知名保健专业人员的在线交流有所增加，届时全科医生将强制提供在线服务[25］．

人口统计资料

在被研究的7个国家中，男性仍然是互联网用户的主要代表。然而，在更年轻的群体中，男女之间的差异正在缩小，2007年的调查显示，在15至25岁的受访者中，男性和女性的互联网用户之间没有任何显著差异。几乎所有这个年龄段的人都能上网。因此，在年龄最大的用户中，我们拥有最大的增长潜力，这是合乎逻辑的。

互联网健康使用方面的性别差异应该放在整体互联网使用的背景下看待。传统上，老年人和妇女作为保健接受者的比例过高。这一概念与普通互联网用户的特征形成了鲜明对比。互联网健康用户是这些因素的结合。从最年轻的年龄组来看，2005年使用互联网医疗服务的女性多于男性。差异为7.6%(4.6 ~ 10.7)。2007年，这一差异增加到11.1%(8.3 - 13.9)。换句话说，2005年，年轻女性在互联网健康用户中的比例已经过高，而且这种趋势似乎在2007年有所增加。

在逻辑回归中表4，还可以观察到一些有趣的相互作用效应。虽然我们可以看到女性使用互联网健康的总体增长，但这并不适用于年龄最大的年龄组。在这方面，增长最大的是男性，而且这种增长不能用互联网使用的普遍增长来解释。很难说为什么会出现这种情况。一种解释可能是，这是因为针对老年男性的特定互联网服务。另一种可能是，年龄较大的用户更感兴趣的是将互联网用于特定目的，如健康。在这些群体中，最早使用互联网的是男性，也许他们现在也在为健康目的使用互联网。

因特网作为健康信息的来源

互联网作为健康信息来源的重要性正在增长。在每个国家，这种互联网使用的绝对数字似乎取决于如何解释卫生信息渠道的重要性。更可靠的方法似乎是关注特定国家互联网作为卫生信息来源(与传统来源相比)的相对重要性，以及2005年至2007年该国内部的变化。从这个角度来看，有趣的是，互联网重要性的最大变化实际上发生在2005年互联网健康使用率已经很高的国家。

例如，在丹麦，2007年，互联网是第二大最重要的卫生信息来源，仅次于卫生专业人员提供的信息。在挪威和丹麦，互联网现在被认为是比电视和广播更重要的卫生信息来源。所有国家的汇总结果显示，即使互联网排在榜单的底部，互联网与书籍、报纸和杂志等更传统的媒体之间也只有很小的、不显著的差异。随着后者重要性的下降和互联网的增长，我们有理由预测互联网可能在未来几年内超过它们。

互动使用互联网促进健康

在我们的两项调查中，对互联网健康用户所进行的实际电子健康活动进行更深入的分析，揭示了一种更“高级”和更具互动性的使用互联网健康目的的趋势。人们不再使用互联网来搜索和阅读健康信息，而是越来越多地与同龄人、不知名的专业人士以及他们的家庭医生进行在线交流。此外，越来越多的人使用互联网订购医疗保健产品。

Beckjord [5据估计，2003年有7%的美国互联网用户在网上与医疗保健提供者交流，2005年这一比例上升到10%。由于我们的研究区分了已知的卫生专业人员和患者仅在网上认识的医务人员，并且由于研究期间不同，因此很难进行直接比较。多媒体扩展表3只提供给互联网用户的数字。这表明，从2005年到2007年，患者与网络医生和其他未见过面的卫生专业人员的互动从13.2%增加到16.8%。与家庭医生或其他知名卫生专业人员的交流从5.0%增加到9.7%。尽管这些研究没有直接的可比性，但它们表明，我们七个欧洲国家的平均使用量并没有落后于美国的平均水平。

然而，在美国和欧洲，通过互联网与卫生人员交流的总体趋势似乎正在增加。推动这一趋势的主要因素是患者对此类服务的需求。总的来说，患者对在线交流的态度似乎比医生要积极得多[26］．影响这一发展的其他因素是立法、关税和技术限制。我们看到，丹麦的立法者开始考虑到这一趋势的后果，2009年，所有全科医生都有义务为患者提供电子保健服务[25］．

因此，我们可以看到，互联网用于健康目的的使用普遍增长，与此同时，更多的互动使用也在增加。即使我们的研究没有长期跟踪同一个人，假设简单地浏览健康信息是出发点似乎是合乎逻辑的。似乎，当互联网用户变得更有经验，更适应网络提供的机会时，他们也开始使用它来进行双向交流，要么是与论坛上的同龄人交流，要么是与健康专家交流。这可以被称为互联网健康用户的第二代，我们所发现的用于健康目的的网络使用的趋势与当前一般互联网使用向所谓的Web 2.0的更多交互式使用的运动相似。

然而，互联网仍然是一个相对年轻的媒介，目前在一些国家的广泛使用可能还受到带宽和技术困难的限制。因此，我们预计，在未来几年，更多交互式互联网健康使用的比例将显著增长。此外，目前仍处于或多或少不成熟阶段，或仅为少数人所认识的保健服务，例如从保健提供者那里在线获取个人医疗记录，甚至管理自己的个人健康记录，在未来几年将变得越来越重要。

随着微软和谷歌等大规模软件供应商进入医疗保健市场[27]，我们可能会看到互联网医疗用户要求在他们的医疗过程中扮演更公平的角色的趋势。正如Ball和Lillis在2001年所述，新的电子医疗技术为更有能力的患者提供了机会，医生需要为患者开始更多地像消费者一样行事的可能性做好准备[28，并挑战当前知识的不对称[29]以实现更充分地参与卫生保健决策过程。

限制

世卫组织的电子卫生消费趋势调查是基于以前在挪威和欧洲进行的调查。特别注意使用双焦点方法和试点调查处理文化差异的调查表。一些变量被证明很难纳入这种比较。其中之一就是教育。在研究的国家中有七个独立的教育系统。我们使用ISCED代码[30.来比较不同国家的教育水平。这些代码使用起来相当复杂，我们在两年的时间里发现了它们的解释方式的变化。因此，我们决定在分析中去掉这个变量。

分析中另一个有用的变量是家庭收入。然而，在研究中的几个国家，在电话采访中询问这个问题是不合适的。即使这个问题被包括在挪威的第一项研究中，我们也不得不把它从国际问卷中删除。

两次调查之间有18个月的间隔。这是一个相当短的时间，许多研究的影响可能在这么短的时间跨度内并不显著。

这项研究的另一个局限性是CATI的使用，以及使用固定电话无法联系到的人口比例相当大。研究中有几个国家缺少公共手机通讯录，因此很难抽取有代表性的样本。我们在2007年使用了地层补偿。本文的主要关注点是2005年至2007年间的变化。因此，我们特别关注这种差异可能是由样本中的人口统计学差异引起的，并选择使用2005年数据的加权，如方法中所述。这并不理想，但我们相信，在我们的情况下，这确实提高了分析的质量。

结论

人们日益认识到互联网作为健康信息来源的重要性。在所有年龄组和男女中，为保健目的使用互联网的人数都有相对增长，年轻妇女的增长尤其强劲。伴随着这种增长，我们也看到第二代互联网健康用户使用互联网的目的不仅仅是阅读信息。他们利用互联网作为一个渠道，与卫生专业人员以及同行进行直接交流。

我们的研究现在已经能够探测到两年时间内的小趋势。重要的是，在未来几年跟进这项研究，并评估这一趋势在第二代互联网健康用户中是否会持续下去。医生需要了解他们的病人对这些新技术的使用情况，因为这可能会让病人更好地了解情况，并让病人提出更多互动的、基于互联网的交流途径的要求。