使用个人控制健康记录评估工作场所流感预防:随机对照试验

介绍

每年爆发的流感是公共卫生问题的一个主要例子，它有完善的监测方法和以证据为基础的预防规划，但没有遵守健康保护指南[1]。每年有5500万名18至64岁的成年人感染流感，其中活动受限的天数为2亿天，旷工的天数为7000万天，就医的次数为1800万次[2]。在健康的工作成年人中接种流感疫苗已被证明非常有效，导致上呼吸道疾病发作减少25%，因呼吸道疾病而缺勤的天数减少43%，与未接种疫苗的成年人相比，因呼吸道疾病就诊的次数减少44% [3.]。然而，在18至49岁的健康成年人中，疫苗接种率仅为18%，在50至64岁的高危人群中，疫苗接种率为46% [4]。

个人控制的健康纪录[5]是个人健康记录的子集[1，6]并使个人能够组装、维护和管理其医疗数据的安全副本[7]。PCHRs的设计基于以下原则:患者有权拥有和管理自己的病史副本，它们为患者、临床医生和卫生当局之间的交流提供了一个虚拟的医疗之家。PCHRs为弥合公共卫生研究与改善个人健康的行动之间的差距提供了新的机会。我们探索了使用PCHR作为传递定制健康促进信息的工具，其中个人根据其记录内容接收信息和建议。这种卫生沟通方法能够快速、量身定制和有针对性地向个人提供卫生保健建议。在实现患者依从性方面，量身定制的沟通已被证明优于基于人群的通用建议[8]并且可以很容易地与PCHRs一起实现。

我们报告了一项评估基于phr员工健康促进计划使用随机对照试验设计。主要目的是评估PCHR的使用情况，以提高有关流感预防的知识、信念和行为。有三个次要目标。第一个是评估通过PCHR传递的电子信息对家庭成员中流感疫苗接种率的影响，第二个是评估关于心血管健康和防晒的信息对对照组参与者的知识和行为的影响，第三个是评估基于PCHR的员工计划的可用性和效用。

方法

设计与参与者

采用随机对照试验设计(ClinicalTrials.gov: NCT00142077)，我们评估了一个电子PCHR系统，以改变人们对流感的认识、信念和行为。参与者是在2005年秋天从美国东北部的八个惠普公司的工作地点招募的。该公司的人力资源部在招聘研究网站的员工时，会向他们的工作邮箱发送两封电子邮件。这些电子邮件包含了研究信息，并邀请潜在的参与者完成一组简短的问题来评估他们的资格。符合条件的志愿者年龄在18岁以上，英语读写能力良好，是公司的兼职或全职员工，在工作、学校或家中有可靠的互联网接入，每2天至少使用一次电子邮件。此外，参与者不能有流感疫苗严重反应史或对鸡蛋严重过敏史，因为这两种情况都禁止使用流感疫苗。最初计划于2005年10月入学;然而，就在最初的招聘期之前，惠普的几个工作地点被关闭，员工在其他几个地点被重新安置或解雇。因此，这项研究于2005年11月开始，我们的招聘人数比预期的要少。所有参与者在研究开始前以电子方式提供知情同意书。 The study was approved by the Committee on Clinical Investigation at Children’s Hospital Boston, Boston, MA, USA.

干预组和控制组的分配是在公司工作地点一级进行的，目的是防止同一地点的雇员分享有关试验的信息，包括健康信息中提供的建议。在研究开始之前，我们创建了两组，每组有四个地点，以便每个部门的员工数量均匀分布。然后由一个不熟悉工作地点细节的人将这两组人随机分配到干预组和控制组。该研究的参与者被告知，该研究将使用带有电子信息系统的PCHR评估健康促进情况，并且不知道他们是在干预组还是对照组。

干预措施

我们使用了一个名为PING的PCHR系统9-11(新版本被称为Indivo [12])，它是根据灵活的XML数据模型建立的开放标准，并可通过Web访问。PING旨在使患者能够拥有完整、安全的医疗记录副本，并在不同时间和不同地点整合信息[5，11]。在本次调查中，我们测试了PING的调查、决策支持和健康信息功能，记录中不包括本研究受试者提供的数据之外的任何健康信息。登记的受试者完成了在线健康风险评估调查，对这些调查的回应促使决策支持系统为干预组的参与者生成并发送量身定制的健康信息。这些消息被发送到参与者的PING记录收件箱，参与者同时收到一个标准的纯文本电子邮件通知，指示他们访问并登录他们的PING记录来查看消息(多媒体附录1:PING记录欢迎屏幕和收件箱)。

PCHR的数据收集

干预组和对照组的参与者完成了三种类型的调查。第一个是在注册完成后立即在他们的PING记录中发布的基线调查(多媒体附录2:注册调查)。这项调查收集了人口统计数据;病史资料;与健康有关的行为;流感危险因素;与流感有关的知识、信念和行为;以及与互联网使用有关的信息。还收集了家庭成员的信息，包括他们的年龄;性别; attendance at work, school, or daycare; and behaviors and risk factors related to influenza. The baseline survey administered to the control group contained additional questions addressing routine health and knowledge and behaviors regarding cardiovascular health and sun protection.

第二项调查每两周进行一次，包括一组简短的问题，大约每两周进行一次(多媒体附录3:每两周调查)。在2005年12月1日至2006年3月1日期间共进行了七次此类调查。收集了参与者及其家庭成员近期呼吸道疾病的信息，包括症状持续时间、旷工或缺课日、药物使用情况和卫生保健利用情况，并获得了其流感疫苗状况的最新信息。对于对照组，每两周进行一次调查，包括关于常规医疗保健使用和近期胃肠道或其他疾病的额外问题。

第三次调查是在研究结束时进行的退出调查，即在最后一次两周调查的两周后。它包含与基线调查相同的关于流感知识、信念和行为的问题，以及评估应用程序的电子界面、可用性、问题内容和基于phr的程序对参与者的总体效用的问题。对对照组进行的调查还包含了与基线调查相同的关于心血管健康和防晒的知识和行为的问题。

健康信息

干预组的参与者在整个研究期间收到了不同类型的与流感相关的健康信息。其中一些是根据基线调查和两周调查中提供的信息进行个性化的，并在参与者完成其中一项调查后发布在记录中。对信息进行了调整，以包括对所有家庭成员的建议，以确定流感相关并发症的高风险个体，并在参与者或家庭成员因呼吸道感染而患病时提供有关呼吸道疾病的信息。健康信息也根据参与者的家庭住址进行调整，告知他们所在地区的流感活动情况。其他电文载有一般资料，每周或每月提供。在整个研究期间，定期监测健康信息的内容，以确保正确的信息被生成并传递给参与者。

健康信息有五种类型:

1. 疫苗提醒:如果参与者表示他们或有资格接种流感疫苗的家庭成员尚未接种流感疫苗，则会生成一条信息，敦促他们接种疫苗。该讯息载有流感疫苗的基本资料，并根据免疫措施谘询委员会的建议，指出任何家庭成员有患上流感相关并发症或严重疾病的高风险。[13]。图1提供此类个性化运行状况消息的示例。
2. 呼吸系统疾病咨询:如果参与者或家庭成员最近感染了呼吸系统疾病，就会收到有关治疗和预防呼吸系统疾病的健康信息(多媒体附录4:健康信息样本)。参与者被鼓励生病时呆在家里不工作，并提供了何时联系医生的指导方针。
3. 流感警报:根据疾病控制及预防中心提供的与流感及肺炎有关的死亡率的监测资料[14]，每周向居住在肺炎和流感死亡率较高地区的参与者发送信息。这些信息提醒与会者注意他们所在地区流感活动的增加，并载有预防流感传播的信息。
4. 每周流感风险地图:每周，参与者收到一份地图，显示美国东北部低、中、高流感活动区。这些地图是根据疾病预防控制中心每周对肺炎和流感的监测得出的[14]并向与会者通报其所在地区的流感传播情况。图2是这种地图的一个例子。
5. 每月通讯:每月发送一次有关流感不同方面的教育信息。总共发出了四份此类信息，描述了流感传播和预防方法、流感疾病的症状、流感疫苗及其风险以及流感疾病的治疗方案。

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对照组的参与者每月收到一份关于心血管健康和防晒的简报(多媒体附录5:对照组每月简报)。资料选自《健康人群2010》[15目标，旨在减少高风险行为和改善预防服务的使用。对照组的参与者既没有收到个性化的健康信息，也没有收到有关流感的信息。发出了四份公报，提供了关于心血管疾病、中风、皮肤癌和防晒的信息，以及健康饮食指南。

结果

主要结果是关于流感预防的知识、信念和行为的改变。通过基线调查和退出调查中的一套9个问题来评估知识的变化，这些问题涉及流感传播和预防、流感疾病和流感疫苗。在基线调查和退出调查中，通过一套关于流感疾病和疫苗的六个问题来衡量信念的变化。行为改变的测量包括流感疫苗接种率、患有呼吸道疾病的出勤率，以及对基线和离职调查中关于手部卫生和咳嗽礼仪的两个问题的回答。

次要结果包括家庭成员中流感疫苗接种率以及心血管健康和防晒知识和行为的变化，通过基线调查中的9个问题和对照组的退出调查来测量。最后，通过退出调查中的12个问题，以及调查完成率和平均完成调查的天数来评估基于phr的程序的可用性和实用性。

统计方法

采用Logistic回归模型对流感相关知识和行为的回答变化进行分析。这些模型控制了最初调查中的基线反应。在模型中对参与者工作地点的变量进行了测试，以控制聚类。该变量在任何分析中都不显著，并从最终模型中排除。免疫接种率采用卡方分析比较。使用SAS v9.1 (SAS Institute, Inc .， Cary, NC, USA) PROC GENMOD程序检查疾病期间缺勤率，以控制患有多种疾病的参与者的相关反应。采用McNemar试验对对照组的心血管风险及防晒知识和行为问题进行分析。通过对用户体验问题的回答进行检查，并计算完成率和平均完成调查的天数，对程序的可用性和效用进行评估。

结果

参与和保留

参与者流程如图所示图3。我们在2005年11月10日至12月7日的4周时间内招募了参与者。在8个工作地点的3540名员工中，144名员工注册参加了这项研究，125名员工完成了基线调查。其中，119人(95%)完成了1 - 7次双周调查，99人(79%)完成了离职调查。干预组和对照组的基线特征见表1。两组之间只有性别分布不同。

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在完成基线调查的125名参与者中，有两人因为完成得太晚(2006年3月16日和2006年4月16日)而被排除在外。共有99名参与者完成了离职调查，并被纳入了对知识、信念和行为变化的分析。123名参与者接受了两周调查，其中4人没有完成任何两周调查(或退出调查)，并被排除在疫苗接种率和生病出勤率的分析之外。在对照组中，有43名参与者完成了基线和退出调查，并被纳入了关于心血管风险和防晒的知识和行为变化的分析。为了评估PCHR的可用性和实用性，我们分析了99名参与者在退出调查中对用户体验问题的回答，以及123名参与者的注册调查、119名参与者的两周调查和99名参与者的退出调查的完成率和完成时间。

结果和估计

关于流感的知识、信念和行为的改进

表2总结了对评估流感相关知识、信念和行为的调查问题的回答。干预对我们评估的知识要素没有统计学上显著的影响。然而，它确实对人们对流感的某些看法产生了重大影响。在研究结束时，干预组的参与者更有可能相信流感疫苗是有效的(OR = 5.6;95% CI = 1.7-18.5)，他们可以采取措施预防流感(OR = 3.2;95% CI = 1.1-9.2)，流感疫苗不太可能引起严重反应(OR = 4.4;95% ci = 1.3-15.3)。干预措施在改变人们的信念方面没有明显的效果，即他们应该接种疫苗，流感疾病是一种中度至极端严重的疾病，或者免疫接种可以帮助预防其他人感染流感。关于手部卫生和咳嗽礼仪的两个问题在干预组中没有显示出任何行为变化。

我们还检查了研究期间参与者的流感免疫接种率和尽管患有呼吸道疾病的出勤率。我们未发现干预组和对照组的免疫接种率有显著差异(分别为24%[13/54]和19% [8/43];P= 50)。在研究期间，共有76名参与者报告至少患有一种呼吸系统疾病，其中21人因疾病而缺勤。与对照组相比，干预组在生病期间呆在家里的比例(39%，16/41)更高(14%，5/35;P= .02点)。

家庭成员的疫苗接种率

参与者提供了160名家庭成员的信息，其中158人有资格接种流感疫苗(2人在研究开始时年龄小于6个月，因此不符合资格):干预组15.8%(13/82)的家庭成员和对照组9.2%(7/76)的家庭成员在研究期间接种了流感疫苗(P= . 21)。

控制组知识和行为的变化

表3显示控制组对评估心血管健康和防晒知识和行为的调查问题的回答。在研究结束时，对照组的参与者更有可能将“下颚、颈部或背部的疼痛或不适”和“感到虚弱、头晕或昏厥”视为心脏病发作的迹象，将“一只或两只眼睛突然看不见东西”和“不明原因的剧烈头痛”视为中风的迹象。干预并没有显著影响其他知识元素的测试，也没有显著影响受试者服用高血压药物、检查胆固醇或采取防晒措施的比例。

基于phr程序的可用性和实用性

在123名及时完成基线调查纳入研究的参与者中，干预组和对照组参与者平均完成调查的天数分别为1.8天(0-25天)和1.4天(0-20天)。在完成至少一次双周调查的119名参与者中，干预组(N = 67)的平均完成时间为3.3天(范围0-24天)，对照组(N = 52)的平均完成时间为3.1天(范围0-15天)。干预组完成的平均双周调查次数为6.6次(范围1-7)，对照组为6.7次(范围1-7)。共有80%(99/123)的参与者完成了退出调查，干预组(N = 56)的平均完成时间为6.3天(0-27天)，对照组(N = 43)的平均完成时间为7.6天(0-23天)。干预组和对照组的完成率分别为80%(56/70)和81%(43/53)。

在完成退出调查的参与者中，78%(77/99)认为PCHR“非常”或“非常”容易使用，84%(83/99)认为调查问题“非常”或“非常”清楚。当被问及信息传递系统的具体部分时，参与者认为最有用的方面是关于预防流感疾病的信息、关于流感疾病的一般信息以及表明参与者所在地理区域的流感活动的信息。总体而言，73%(72/99)的受访者表示，他们“非常”或“非常”有可能再次参与以phr为基础的健康促进计划，例如这一计划。对于以电子方式提供资料的私隐问题，57%(56/99)的受访者表示“完全不”或“有一点”担心，而另外25%(25/99)的受访者表示“一般”担心。共有62%(61/99)的人表示，他们愿意提供额外的健康相关信息。参与者发现两周一次的调查很简短，51%(50/99)的人回答说完成的时间不到5分钟。

在干预组的参与者中，54%(30/56)认为信息传递系统在提供流感信息方面“极其”或“非常”有用，13%(7/56)表示信息传递系统在他们决定是否为自己接种流感疫苗方面“极其”或“非常”重要，20%(11/56)对其在家庭成员免疫接种方面的重要性作出了同样的反应。

讨论

本研究评估了在劳动力人口中促进积极健康行为的基于phr的计划的使用情况。由于样本量小，干预对干预组或对照组测试的大多数知识、信念和行为元素都没有显着影响。然而，该研究确实证明了在工作场所使用PCHR促进健康的可行性，参与者的反应及时，完成率高，参与者对基于PCHR的计划的可用性和实用性的积极反馈。

小样本量限制了对我们结果的解释。这在一定程度上是由于惠普公司重组的时机，重组发生在最初的招聘阶段，导致合格参与者减少，员工对研究试验的兴趣也下降。事后功率计算显示，给定受试者的数量，两组之间的结果率相差28%就需要拒绝原假设。大多数组间和组内比较倾向于正效应，但没有达到统计学显著性，这可能是由于低功率的原因。另一个限制是，评估人们围绕健康问题的信念和行为变化的试验持续时间较短。跨越第二个流感季节的持续教育和信息传递可能会加强干预。

这种基于phr的项目的优势之一是，它可以在大多数员工可以上网的工作环境中实施。先前的研究已经确定了基于网络的健康促进计划的可行性，并且具有良好的入学率和保留率[16，17]，表明员工接受这些干预措施。在我们的研究中，几乎没有排除标准，并且有了西班牙语版本，这种类型的项目将适用于不同工作环境和地理区域的大多数美国员工。基于网络的形式获得了很高的接受度，并使参与者在决定何时完成调查时具有灵活性。我们的高完成率反映了干预的便利性和简洁性，这使得它普遍吸引了员工。

这种类型的方案的另一个优点是，它可以量身定制各种设置和健康问题。潜在的环境包括诊所人群、学生团体和特定组织的成员，如戒烟团体。从营养和体重控制到酗酒、安全带的使用和糖尿病管理等问题都可以作为目标[18，19]。在给定的环境中，还可以根据《个人健康记录》的内容和用户已知的健康问题选择适当的干预措施。

据我们所知，这是第一个在员工健康计划中使用PCHRs作为健康促进工具的研究。尽管该项目并没有显著提高人们对流感预防的大部分知识、信念和行为，但其结果足以表明，在更长的时间内进行更大规模的随访研究是有益的。

综上所述，本研究为使用基于phr的工作场所健康促进计划的可行性和实用性提供了重要证据。越来越多的雇主在工作场所提供健康促进服务[20.]，几家大公司正在为其员工实施PCHRs [21]。基于phr的项目提供了一种灵活、易于获取的选择，可以很容易地适应劳动力群体或个人的特定需求。有必要进一步研究以phr为基础的员工健康促进计划的使用，并确定最适合这类计划的健康问题。