基于互联网的体育活动干预:文献系统回顾

简介

有规律的体育活动与较低的心血管疾病发病率和死亡率有关[1-4]、糖尿病[5]、癌症[6]，以及骨质疏松[7］．尽管这些健康益处已被证实，但西方国家的大多数成年人并不符合体育活动的公共健康建议[8-12］．因此，有必要提供有效的干预措施，以积极影响身体活动行为。

传统上，大多数体育活动干预措施采用面对面的方式(例如，个别咨询或小组会议)。它们主要的短期效果已在许多系统综述中得到广泛记录[13-18］．此外，这些综述表明，许多体育活动研究存在一些方法上的弱点。这些综述发现的主要方法缺陷包括使用没有有效性/可靠性数据的体育活动测量，完全依赖自我报告测量，对混淆因素控制不足，样本量小，缺乏随访数据，随访率低。

随着接触和使用互联网的人数迅速增加[19]，互联网越来越多地被用作体育活动项目的一种传播方式。基于互联网的体育活动干预的优势在于，与面对面干预相比，通过这种方式可以以更低的成本接触到大量的个人[20.］．此外，通过使用互联网，参与者可以访问大量的信息，他们可以选择自己想要互动和接收信息的时间[21］．先前对基于网络的体育活动干预有效性的回顾表明，互联网确实可以作为提供体育活动干预的一种有前途的模式[20.-24］．然而，这些综述中的大多数都需要更新，因为它们包括了2000年至2003年间进行的研究。这一点尤为重要，因为之前的综述主要包括观察性和轶事性研究，而近年来已经发表了一些随机对照试验。此外，体育活动干预研究的具体方法特征，如体育活动的测量，还没有在专门针对基于互联网的干预措施的综述中得到解决。

因此，本综述的目的是通过随机对照试验，系统地评估旨在通过互联网促进身体活动的干预措施的方法学质量和有效性。

方法

定义

体育活动和锻炼代表了不同的概念:体育活动被定义为导致能量消耗的任何身体运动;运动是身体活动的一个子集，它是有计划的、有结构的、重复的，旨在提高或保持身体健康。25］．由于运动属于更广泛的体育活动概念，在本文中我们将使用体育活动这个术语。

此外，由于电子邮件交流是基于互联网技术，因此网站和电子邮件的使用都将被指定为基于互联网的干预。

搜索策略

在一个训练有素的图书馆员(JS)的合作下，制定了一个搜索策略。检索了以下数据库:PubMed(1949 - 2006年7月)、Web of Science(1945 - 2006年7月)、EMBASE (ovid版本，1980 - 2006年7月)、PsycINFO(1887 - 2006年7月)和Cochrane图书馆(1990 - 2006年7月)。搜索策略包括三个主要概念的AND组合:互联网、体育活动和干预。对于这三个概念，使用了所有相关的关键字变体，不仅使用了各个数据库的受控词汇表中的关键字变体，还使用了这些概念的自由文本词变体。一般而言，搜索词包括以下词语的组合:(1)互联网或万维网或万维网或信息技术或网络*或网络或网站*或交互式或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件或电子邮件;(2)体育教育培训或运动治疗或身体健康或锻炼或运动活动或体育训练或体育教育或健身或运动*或体育活动或体育活动或体育不活动;(3)干预或干预*或治疗结果或干预研究或流行病学研究特征或研究特征或流行病学方法或方案或方案或方案或方案或方案评估。

考虑到各种受控词汇表的差异以及数据库特定技术变化的差异(例如，不同的截断符号)，针对所有咨询的数据库优化了该搜索策略。数据库搜索的详细信息可从作者处获得。

文章选择

为了被纳入，文章必须描述一项干预措施，其中一个主要目标是促进成年人(18岁或以上)的身体活动。此外，干预必须主要通过以下方式之一的互联网进行:(1)卫生保健机构和个人之间(例如，在诊所和参与者的家或工作场所之间)通过万维网交换信息，(2)治疗师或卫生保健专业人员与患者(或患者群体)之间使用电子邮件进行沟通。基于互联网的体育活动干预措施也包括在内，这些干预措施促进了体育活动，以实现减轻体重等次要目标。

本综述仅考虑纳入对照组和干预组具有前测和后测结果数据的随机对照试验。对于对照组的类型和内容没有定义限制:这可以分配到等待列表，非基于互联网的干预，或不同类型的基于互联网的干预。至少有一个结果必须用身体活动水平的变化来描述(例如，身体活动的数量或数量的变化)。此外，由于翻译资源有限，本综述仅限于英语、荷兰语和德语的出版物。

使用相同的纳入标准，对所选文章的参考文献列表进行了检查，以寻找其他符合条件的文章。审评文章不能列入审评;但是，也检查了相关综述文章的参考文献列表，以寻找其他符合条件的文章。文章由两名审稿人(MvdB和TVV)独立选择和评估。

方法学质量评估

关于评价干预研究方法学质量的指导方针，文献并没有提供一个金标准。我们使用了Van Tulder等人推荐的标准清单[26]，这在其他评估身体活动或运动干预的综述中已被证明是合适的[27，28］．该列表基于Cochrane协作组编委会制定的系统综述指南，该指南涉及进行系统综述的主要步骤:文献检索、纳入标准、方法学质量、数据提取和数据分析。Van Tulder等人的列表包含19个方法学标准。由于干预措施的特点，审稿人认为“医护人员无盲”、“患者无盲”、“避免联合干预”和“不良反应描述”不合适或不相关，因此将其从列表中删除。在本综述中，“相关结局指标”和“短期随访结果”已被用作文章的纳入标准;因此，这些标准不用于评估方法学质量。最后，标准“可接受的符合性”被重新表述为“符合性的描述”，“辍学率和可接受的辍学率的描述”被重新表述为“辍学率的描述加上辍学率与完成者的比较”。用于评估方法学质量的最终标准数量为13(见多媒体附录)。所有标准都被分为“是”、“否”或“不清楚”。对所有标准施加相同的权重，得出的方法学总结评分范围从0到13。文献中没有提供选择截断点以评估方法学质量的指导方针[29］．在本综述中，如果满足三分之二或以上的标准(即总结评分为9分或更高)，我们将研究评为具有良好的方法学质量。

此外，我们还评估了本综述中纳入的研究的质量标准，这些标准适用于体育活动干预，特别是基于互联网的干预。这些标准源自以往关于一般身体活动评估的文献[30.]以及基于互联网的行为干预的评价方法[31，32]，其中包括:

• 与干预相关的:(1)根据参与者的特点定制方案，(2)使用互动式自我监测和反馈，(3)理论保真度(干预遵循其计划程序或理论模型的程度)
• 与过程相关的:(4)有关使用干预工具或设施的信息
• 结果相关:(5)使用体育活动测量的组合(而不是一种测量)，(6)使用数据收集的客观方法，如活动监测器、心率监测器、计步器、直接观察或双重标记水，(7)使用额外的健康相关结果

所有的质量标准都被分为“是”、“否”或“不清楚”。

数据提取

本综述是一个定性的系统综述，因为从所选研究中提取的数据是总结的，但没有统计组合。由于结果测量方法差异很大，因此将研究结果汇总而不是汇总是一种更有用的描述综合的方法。所选研究的结果被分解、彻底分析，然后通过主题列表组合成一个整体。这已被证明是一种适合系统评价的方法[33］．

两位审稿人系统提取了以下信息:来源和出版年份、原籍国、目标健康行为(身体活动、体重减轻、营养行为或其他)、研究人群特征(参与者数量和类型、年龄、性别)、干预特征(持续时间、理论基础、内容描述)以及两个干预组的测试前和测试后身体活动结果。体育活动水平的变化仅包括完成体育活动干预后直接测量的后测结果。

为了能够进行更有效的比较，所选的研究被分为三类:A部分包含基于互联网的体育活动干预与等待列表或注意力对照组进行比较的研究;B部分包含了比较两种基于互联网的体育活动干预的研究，主要不同于参与者与导师之间接触的数量或频率;在C部分，比较了两种基于互联网的体育活动干预;然而，在这些研究中，两种干预措施在应用治疗程序方面有所不同。

审稿人对作者、期刊名称和其他研究相关信息一无所知。此外，筛选符合条件的文章以及从选定的文章中提取数据是独立完成的。两位审查员之间的任何分歧都以协商一致的方式解决了。

结果

文章选择

图1说明了搜索和选择过程。最初的数据库搜索得到了1220次引用。剔除重复后，被引次数减少到957次，其中117篇为综述文章。对840篇非评审文章的标题和摘要进行筛选，结果有66篇引用可能符合资格标准。在完全审阅了相应的全文文章后，文章总数减少到10篇。排除其他56篇文献的原因是未报告测试前和测试后的体育活动结果(n = 25)，干预不是主要通过互联网提供的(n = 16)，不是随机对照试验(n = 13)，参与者年龄小于18岁(n = 2)。筛选117篇综述文章的标题和摘要得到19篇相关综述。筛选这些评论的参考文献列表，以及选定的10篇文章的参考文献列表，没有发现任何额外的文章。结果，10篇文章被收录。

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方法学质量评估

方法学评估的结果描述在表1．五项研究符合九项或以上的标准[32，34-37]，暗示了良好的方法论品质。一项研究描述了随机分配的方法，并指出这种分配是由一个独立的人执行的[37］．在两项研究中给出了关于结果评估者失明的信息[34，37］．没有一项研究根据Hollis和Campbell给出的意向治疗定义进行了完整的意向治疗分析[38]，指出“只有当所有随机受试者都有完整的结果数据时，才有可能充分应用意向治疗。”所有研究都报告了辍学率，10项研究中有6项将这些辍学率的特征与完成所有结果测量的受试者进行了比较[32,35,36,39-41]。两项研究[41，42]，研究样本只包括那些完成了基线和后续测量的参与者，不包括分析中的退出者。

关于适用于体育活动干预的质量标准，特别是基于互联网的干预，结果表明，在大多数研究中，干预措施是根据参与者的特点量身定制的，并使用了互动式自我监测和反馈工具(表2)．六项研究使用了一个或多个理论模型来组成传递给干预组的信息[39-42]或同时向干预组和对照组[32，34］．这些模型是跨理论模型[34，39，41，42]、保护动机理论[42]、计划行为理论[42]、社会认知理论[32，39，42]，以及社会生态模式[40］．

关于结果测量，一项研究[37]使用客观测量方法来评估身体活动量(活动监测器)，六项研究使用多种主观测量身体活动量[34,37,39,40,42,43]。有一半的研究采用了体育活动以外的身体健康指标[32，35-37，43］．

数据提取

所选研究的特点

研究特点描述在表3．10项研究中有7项在美国进行，一项在加拿大，一项在澳大利亚，一项在荷兰。所有研究均在2001年至2006年间发表。三项研究同时针对身体活动和营养行为进行干预;其他7项研究只关注针对身体活动行为的干预措施。干预的持续时间从1到12个月不等，其中3项研究描述了6个月或更长时间的干预[35-37］．

研究人群特征

表3显示总人口数从31到2598参与者不等。除Kosma等人的研究外，研究人群均为健康(超重)成年人。41]，麦凯等[40]，以及Van den Berg等[37]，分别包括身体残疾患者、糖尿病患者和类风湿关节炎患者。10项研究中有6项专门针对基线时久坐不动的成年人[32,37,39-41,43];其他四项研究没有采用任何关于基线体力活动水平的纳入标准[34-36，42］．两项研究[34，40]，男性和女性参与者的比例几乎相等;在其他研究中，绝大多数参与者都是女性。平均年龄从39岁到56岁不等。

干预措施的特点

表4介绍了基于互联网的体育活动项目的特点和控制条件。

第A节表4描述了三项研究，其中基于互联网的体育活动干预与等待名单组进行了比较[39，41，42］．在其中两项研究中[39，41]，以互联网为基础的干预的参与者可以访问网站并收到电子邮件;在另一项研究中，干预组只收到电子邮件[42］．

B部表4描述了四项研究，比较了两种基于互联网的体育活动干预，主要区别在于参与者与导师之间的接触数量或频率[35-37，40］．这些研究调查了更密集的监督是否会导致身体活动水平的更大提高。在三项研究中，主管接触数量的差异实际上是定制或个性化程度的差异[35，37，40]，其中干预组的参与者可以访问网站并接收电子邮件，而对照组只能访问网站。在另一项研究中[36]、网站访问和电子邮件交流都被提供给干预组和对照组的参与者。

第C节表4描述了比较两种基于互联网的体育活动干预的三项研究，其中主要的区别是所使用的治疗程序，而参与者和监督者之间的接触量没有差异。一项研究[32]调查了复制基于理论的建议的准确性是否会影响基于互联网的体育活动干预的有效性。在第二项研究中[34]，体育活动干预提供的方式不同(基于印刷品和基于网络)。第三项研究旨在探讨定制信息与标准信息的净效应。

八项研究旨在增加任何类型的身体活动，而两项研究专门针对步行[32]或骑自行车测功计[37］．

干预效果

干预组和对照组的身体活动结果测量均表示为前测和后测结果，并在表4．四项研究包括一项体育活动结果参数[32，35，36，41]，五项研究包括两个体育活动参数[34,39,40,42,43]，一项研究报告了两个以上的体育活动参数[37］．10项选定研究中有5项报告了额外的身体健康相关结果测量，如心肺健康、柔韧性和体重[32，35-37，43］．在这五项研究中的三项中[32，35，36]时，所报告的身体活动水平变化被认为是次要结果;这些研究的主要结果是体重和腰围的变化[35，36]、心肺健康及步行速度[32］．

关于A节中描述的四项研究表4，其中基于互联网的干预措施与等待名单进行了比较，两项研究报告了干预组和对照组之间的显著差异[39，42］．关于B节中描述的四项研究表4，其中两种基于互联网的体育活动干预的接触强度各不相同，一项研究报告了干预组和对照组在体育活动水平变化方面的显著差异[37］．四项研究中的两项[35，36]，主要不是为了增加身体活动水平，而是为了减轻体重和腰围。

在三项研究中，两种基于互联网的体育活动干预的应用治疗程序各不相同，体育活动水平的变化均不显著(表4(C节)。该部分包括一项研究，其中体育活动不是主要结果衡量指标[32］．

讨论

关于基于互联网的体育活动干预有效性的随机对照试验数量有限。这篇综述是迄今为止最好的证据。两位研究者独立评估了所有的文章和摘要，并就研究的纳入和数据提取达成了共识。

有三项研究调查了基于互联网的体育活动干预是否比等待名单更有效。其中两项研究报告称，基于互联网的干预组的身体活动明显高于等待名单组。然而，这两项研究中只有一项报告的效应量很小，表明临床相关性仍有问题。

在四项研究中，对两种基于互联网的干预进行了比较，干预组和对照组之间最重要的区别是与主管的接触量。在这些研究中，只有一项报告了两种干预措施在身体活动水平变化方面的显著差异。然而，在这项研究中，个性化监督的数量并不是干预组和对照组之间的唯一区别。与对照组的参与者不同，干预组的参与者也收到了自行车测力计，并提供了对等的小组联系方式。因此，如果接触量的增加导致了有效性的提高，这是不能成立的。在这三项研究中，两种基于互联网的体育活动干预的不同类型的治疗程序没有一项报告有显著差异。

本综述中所选研究的方法学质量各不相同。10项研究中只有一半被评为具有良好的方法学质量。结果评估者盲化信息的缺乏、样本量计算的不描述、随机化和隐藏方法的描述不足是方法学质量得分低的最重要原因。这可能影响了这些研究的结果，因为已表明对照试验中不适当的方法学方法，特别是那些表现分配隐藏性差的方法学方法与偏倚有关[44］．此外，没有一项研究应用意向治疗分析。然而，根据Hollis和Campbell的定义，意图-治疗模型的完整应用[38]在大多数体育活动研究中可能是不可能的，因为在大多数这类研究中，至少会有一些受试者退出，拒绝完成最终评估，或改变居住地。

此外，我们还通过评估干预措施是否满足特别适用于基于互联网的体育活动干预的标准来评估研究的质量，包括干预措施、过程措施和结果措施。研究表明，在六项研究中，研究人员使用了一个或多个理论模型来组成干预措施。跨理论模型和社会认知理论是两种最常用的理论。这项综述不能证明通过互联网进行的基于理论的体育活动干预比非基于理论的干预更有效。尽管有一些证据表明，将这些模型纳入干预措施对提高身体活动水平是有效的[45-47]，其他研究人员仍在质疑这种有效性[48］．这些模型在促进身体活动等复杂健康行为方面的剩余价值有待进一步研究。

此外，结果表明，大多数研究使用了单一的体育活动结果测量方法，很少使用活动监测器或计步器等客观测量方法。为了能够更好地确定基于互联网的体育活动干预的效果，未来的研究应纳入多种体育活动结果，最好伴有一到两个客观测量。此外，还需要更统一的体育活动结果测量方法;在我们的综述中，研究报告了他们在时间、能量消耗或类别变量(如符合体育活动建议的人数比例)方面的结果。

基于上述综述结果，我们得出结论，有指示性证据表明，基于互联网的体育活动干预比等待名单组更有效。至于哪些成分是关键成分(即接触量或治疗程序类型)，证据很少。

有几个因素可能导致有效性证据有限。首先，符合条件的研究数量有限。互联网是提供体育活动干预的一个相对较新的工具。此外，许多使用互联网进行项目交付的干预措施并没有报告身体活动水平变化的结果，而是使用了间接的测量方法，如动机准备阶段、体重变化、心率或最大摄氧量。我们的综述包括三项研究，其中体育活动水平的变化被认为是次要结果;这些干预措施主要不是为了改变身体活动行为。这三项研究都比较了两种不同类型的基于互联网的干预。

其次，本综述主要包括短期体育活动干预。只有三项研究纳入了6个月或更长时间的干预措施。文献表明，身体活动行为的长期改变只能通过长期随访的研究来实现[18］．然而，目前还没有关于最佳干预时间的指导方针。因此，应该做更多的研究来评估体育活动干预的最小持续时间，以产生长期的体育活动行为改变。

第三，参与者的基线体力活动水平不同，因此很难报告这些干预措施的总体有效性。此外，本综述中的四项研究没有报告任何基线体力活动水平。一般而言，积极参加体育活动的人比久坐不动的人更能遵守体育活动的干预措施，并保持健康的生活方式[49-51]，关于基线体力活动水平的信息不完整或不一致可能会影响我们的结果。

最后一个限制是控制干预的内容差异很大。在一些研究中，控制组的参与者接受了更一般或标准版本的基于互联网的体育活动干预;在其他研究中，这些参与者收到了一份打印版的干预措施，或者被分配到等待名单上。在基于互联网的体育活动干预中添加个性化监督的确切剩余价值无法确定，因为在大多数研究中，除了这种监督之外，还添加了其他组件。比较基于互联网的体育活动干预和等待名单的两项试验都报告了干预组和对照组之间的显著差异。这可能表明，在试图提高人们的体育活动水平时，提供基于互联网的体育活动干预比不做或不做更有效。然而，这一结论还需要更多的研究来证实。关于确定基于互联网的体育活动干预的不同组成部分的有效性，需要更多的研究，使用适当的研究设计(即，干预组和对照组之间的唯一区别是增加了特定的组成部分，例如提供个性化监督)。

总之，基于互联网的体育活动干预的方法质量以及体育活动结果测量的类型各不相同。然而，与等待名单策略相比，基于互联网的体育活动干预似乎更有效。在基于互联网的体育活动干预中添加特定成分是否会比缺乏这些成分或提供强度较低的基于互联网的干预更有效仍有待确定。基于互联网的干预措施的一个重要优势是，它们可以以相对较低的成本覆盖大量人群。但是，应进行更多的成本效益研究，以便确定与面对面会议等更传统的方法相比，这种交付方法的确切剩余价值。此外，未来的研究应适当定义对照组，并纳入长期的、统一的和客观的体育活动结果测量。