工作联盟的质量能否预测创伤患者在线心理治疗的治疗结果?

简介

通讯技术的最新发展为治疗开辟了新的可能性，挑战了我们对心理治疗的理解。虽然关于在线治疗是否可以替代面对面治疗的学术争论仍在继续，但现实生活已经做出了决定。“研究人员不能再讨论在线咨询作为一种未来将形成的干预方法——未来就是现在。”1］．基于互联网的治疗方法已经被开发出来用于广泛的临床疾病，包括抑郁症、饮食障碍、焦虑症和药物滥用，针对关系问题、适应障碍和与工作有关的倦怠的干预措施也已经开发出来，预计这些数字还会增加。2］．调查在线疗法疗效的实证研究数量正在迅速增长，结果表明，其中一些新的治疗方案可能确实有效(见[3.)。然而，一个重要的问题在很大程度上仍然没有答案:是什么导致了治疗方法的改变?迄今为止，几乎没有研究关注在线治疗的潜在过程[4］．因此，目前尚不清楚在线治疗是否基于与面对面治疗中导致治疗变化的因素和机制相似的因素和机制，也不清楚在考虑在线治疗时，我们是否需要重新定义我们对潜在过程的理解。

治疗关系

治疗关系的质量，或工作联盟，已被证明是特别重要的预测心理治疗的结果。工作联盟被定义为患者和治疗师合作的程度，有目的的工作，情感上的联系[5］．研究综述一致报告了治疗联盟的质量与治疗结果之间的正相关关系，尽管在某些情况下，工作联盟无法预测结果或相关性不显著[5-10］．在他们的元分析中，Martin等人[10]报告说，治疗联盟的质量占治疗成功率方差的22%。此外，研究表明，治疗联盟和治疗结果之间的关系适用于多种类型的治疗，包括认知行为疗法(CBT) [11]、人际治疗[9]，以及心理动力疗法[7，11]，且在不同治疗方法间无显著差异[8，9］．

网络关系

在面对面治疗中，积极的工作联盟的有益影响和临床相关性已经得到了充分的证明，但对于在线治疗关系是如何运作的，我们几乎一无所知。在线治疗挑战了我们关于建立治疗接触所需要的基本假设，例如(1)共享相同的物理空间，(2)交谈，以及(3)同步实时互动[12，目前仍不确定在线治疗是否提供了足以建立稳定治疗联盟的条件。由于对在线治疗的主要批评之一涉及治疗关系的模糊性质，因此需要对这一领域进行研究。以前的大多数研究都集中在日常在线接触中的关系行为上，结果并不一致。这些发现引发了一场关于网络关系的两种截然不同的观点的学术讨论。一方面，Slouka [13认为网络关系是肤浅的、客观的、不真实的。事实上，Kraut et al [14的研究表明，网络关系会加剧抑郁和孤独，而不是提供充实的关系。马伦等[1在一项随机研究中，他们比较了基于互联网的对话和面对面的对话，发现在线交流的参与者对他们的接触不那么满意，与面对面交流的参与者相比，他们的自我表露和与伴侣的亲密程度更低。另一方面，许多其他作者已经表明，在线联系和面对面的关系一样真实和强烈，而且在线关系和面对面关系之间的差异会随着时间的推移而减少。15］．惠蒂和加文[16发现社交线索的缺失促进并促进了人际关系的发展。这与之前的研究一致，即视觉匿名有助于更高程度的自我表露和开放。17，18］．

然而，应该指出的是，在线治疗接触与任意的、匿名的在线接触有显著的不同，最重要的区别可能是治疗师的身份。在在线治疗联系中，双方的地址、电话号码和凭证都是可访问的。此外，联系的频率是预定义的，并有设定的响应时间限制。因此，与匿名在线联系相比，在线治疗关系中对另一方身份和诚实度的不确定性等可能不利于建立信任联系的方面大大减少。

库克和道尔专注于在线上的工作联盟[19]评估了在线治疗客户的小样本(N = 15)和可比较的面对面咨询样本的规范数据之间的客户对工作联盟的评分差异。他们发现，使用经常使用的工作联盟量表(WAI)，在线样本对工作联盟的评价具有可比性(且相对较高)[20.］．

兰格等[21)进行了一项基于互联网的工作倦怠治疗研究。在完成治疗过程后，患者被要求评价与治疗师的接触:115名参与者中75%的人认为接触是私人的，88%的人认为接触是愉快的;80%的人认为只通过互联网获得治疗是积极的，70%的人表示他们没有错过面对面的交流。科恩和科尔[22]比较了一次面对面咨询和在线咨询(聊天)在治疗后焦虑和对咨询的态度方面的影响。参与者(N = 24)被随机分配到两个实验组中的一个。两组的客户都经历了焦虑的一致减少，并在专业程度、吸引力和可信度方面对他们的咨询师给予了相同的评价，而不管提供方式如何。

虽然来自上述研究的数据提供了有价值的信息和初步证据，表明可以通过互联网建立一个积极的工作联盟，但来自在线治疗关系系统探索的经验数据仍然很少。因此，研究是否有可能在缺乏视觉和听觉线索的情况下建立治疗联盟，以及工作联盟在在线治疗中是否具有与面对面治疗相同的预测价值是至关重要的。

研究问题

本研究旨在重复先前关于面对面治疗中工作联盟与治疗结果之间关系的研究结果。假设基线精神病理学与患者对治疗联盟的评估呈负相关。此外，我们假设在线治疗联盟的质量可以预测从预处理评估到治疗结束的剩余增益。我们预期患者对联盟的评价与治疗结果的相关性高于治疗师的评价，而患者和治疗师对治疗联盟的评价仅为中度相关。总的来说，我们预计有可能在网上建立积极稳定的治疗关系，其特点是WAI得分高。本研究是一项大型研究的一部分，随机分配到治疗组或等待名单对照组[Knaevelsrud和Maercker，准备中]。根据所选择的研究问题，以下分析仅使用治疗组的数据。

方法

招聘

参与者是通过广播和报纸广告以及网站上针对不同群体(如犯罪受害者、性虐待受害者、失去亲人的父母)发布的广告招募的。要纳入研究，参与者必须:(1)在治疗前至少一个月经历过创伤性事件，且符合DSM-IV中规定的标准[24]，(2) 18岁或以上，(3)不超过精神分裂和精神病的分值(见排除标准)，(4)不滥用酒精或其他药物，(5)不服用神经抑制剂，(6)德语书面流利，(7)没有在其他地方接受治疗。

共有498名潜在参与者对治疗表现出兴趣;68% (N = 337)的受访者回收了筛选问卷;根据排除标准，73% (N = 246)被排除。共有91例患者参与本研究(治疗组48例;对照组43例)。

潜在患者通过Interapy网站浏览，该网站提供了以下信息:(1)创伤后应激反应，(2)研究及其纳入标准，(3)治疗，(4)治疗师和督导，以及(5)其他治疗方案。潜在参与者通过电子邮件发送筛选问卷。通过筛查的患者会收到一份知情同意书。参加者须签署并交回此文件，表明他们已被告知研究项目的目的和程序，并愿意参与研究。根据计算机生成的随机列表，他们被随机分配到候补组-对照组或治疗组。被排除在研究之外的患者被告知他们可以在其他地方接受治疗。

为了收集各种信息，包括创伤后的时间，教育水平，计算机和互联网经验的程度，以及打字技能，使用了一个简短的清单。

治疗师

两位治疗师进行了治疗。她们都是女性心理学家，都接受过专门的培训，学习如何运用写作作业来治疗创伤后应激障碍(PTSD)。一个接受过认知行为心理疗法的训练。他们的平均年龄为33岁。治疗师参加每周的监督会议。

排除标准

离解

使用躯体形式解离问卷(SDQ-5)提取解离症状[25］．量表由五个项目组成，采用李克特5分制(1 =完全没有，5 =非常经常)。SDQ-5的内部一致性良好(α = .80)。得分高于临界值的参与者被排除在治疗之外。

精神病的风险

使用荷兰精神病筛查装置测量精神病风险[26］．这7项量表具有较高的内部一致性(α = .82)，是精神病发作的良好预测指标。在荷兰的一项研究中，33名患者的自我报告与其临床医生对他们的报告之间发现了高度一致(α = .85)。由于目前还不存在德国常模组，因此使用了荷兰常模组的数据。如果参与者的得分高于临界值，他们就会被排除在外。如果参与者表示使用了神经抑制剂，他们也会被排除在外。

自杀风险

使用自杀风险评估(SRA)衡量自杀意图和自杀风险[27，这是一份包含六项自我报告的问卷，旨在捕捉自杀倾向。它由一些关于自杀计划、以前的自杀企图和目前的自杀意图的问题组成。

治疗

在五周的时间里，患者每周被安排两次45分钟的写作任务(总共10篇文章)。在治疗前后，参与者完成了一套测量治疗效果的问卷调查。该疗法包括三个治疗阶段:(1)自我对抗，(2)认知重建，(3)社会分享。在第四次写作会议之后，即第一治疗阶段的结束，使用WAI (WAI- s)的简写形式。Lange等详细描述了处理过程[23]，在此只作简要概述。

第一阶段:自我对抗

在治疗开始时，参与者接受有关暴露机制的心理教育。在第一阶段，治疗师帮助患者专注于最痛苦的图像和想法，并鼓励患者将它们写下来。患者被要求详细描述创伤事件，包括他们对创伤经历的恐惧和想法。为了增加暴露的效果，患者被要求以第一人称和现在时写作，并详细描述他们在创伤事件中经历的所有感官细节，包括嗅觉、视觉和听觉刺激。参与者被明确要求不要专注于文章的风格、语法、拼写或时间顺序。治疗师检查患者是否明确如上所述的创伤性事件，如果需要，支持患者更有力地解决所避免的特征。

第二阶段:认知重构

在第二阶段，患者接受认知重建原则的心理教育。这一阶段的目标是形成对创伤事件的新视角，并重新获得控制感。参与者给一位有同样经历的假想朋友写了一封支持信。在这封信中，病人被指示反思收信人的罪恶感和羞耻感，挑战功能失调的自动思维和行为模式，并纠正不切实际的假设。此外，鼓励患者考虑创伤性事件对个人生活的潜在积极后果，以及从中吸取的教训。

第三阶段:社交分享和告别仪式

在第三阶段，患者接受关于社会分享积极作用的心理教育。在最后一封信中，他们象征性地告别了这一创伤性事件。患者总结了发生在他们身上的事情，反思了治疗过程，并描述了他们现在和未来将如何应对。患者可以将这封信写给自己、密友或其他与创伤性事件有关的重要人物。这封信最终不必寄出去。

在每个写作阶段的开始，患者提出了他们计划何时写作的个人时间表。在每个治疗阶段的中途和结束时，患者会收到反馈和进一步的写作说明，其中包括标准说明和根据患者的具体需求量身定制的标准反馈。这种反馈的重要方面是对患者独立工作的认可和加强，积极的反馈，激励和无条件的支持，以及经常总结和鼓励患者提出问题和怀疑。中给出了Interapy程序的概述图1．

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治疗联盟

WAI [20.]是对工作联盟的跨理论测量，旨在适用于不同的治疗方向和方式，是最常用于测量工作联盟的问卷之一[28］．在这项研究中，WAI-S [29]被使用。Busseri和Tyler [28已经表明，这两个版本在心理测量和预测质量方面高度相关，因此是可互换的。WAI-S是一份12项自我报告问卷，包括三个子量表，旨在评估工作联盟的三个主要组成部分:(1)来访者和治疗师对治疗目标的认同程度和相互参与程度(本研究中目标分量表信度系数:α = .79)，(2)来访者和治疗师对如何达到治疗目标的认同程度(本研究中任务分量表信度系数:α = .70)，(3)来访者和治疗师之间的相互信任、接受和信心程度(本研究中纽带分量表信度系数:α = .75)。综合得分(本研究中的信度系数:= .83)被用作工作联盟的整体测量。受访者被要求在李克特7分制量表上对每个陈述进行评分，从1(从不)到7(总是)。

结果测量

为评估创伤后压力，事件影响量表(IES-R)的修订版本[30.]被使用。量表由22个项目组成(1)侵入，(2)回避，(3)过度唤醒，创伤性生活事件后心理功能障碍的三个主要特征。参与者被要求用李克特4分制表示过去7天内每种症状出现的频率。使用Neal等人提出的分值来评估PTSD诊断的存在[31］．他们发现，IES(包括回避和入侵分量表)的最佳分值为35.0时，预测值最高。

为测量抑郁和焦虑，症状检查表(SCL-90)简写的适当子量表、症状简要量表(BSI) [32]，用于衡量治疗在与创伤后应激症状相关的维度上对心理功能障碍的影响。这两个分量表各由六个项目组成。每一项都按照李克特量表(Likert)的5分制进行评分(0 =完全没有，4 =极端)。

结果

仅对治疗组48名参与者的数据进行了统计分析。该组参与者的年龄从18岁到68岁，平均年龄为35岁;92%为女性;55%的人拥有大学学位，另有14%的人拥有中学毕业证书。最常报告的创伤性事件是亲密的人突然或暴力死亡(40%);38%的患者报告了性虐待、乱伦或强奸;10%是犯罪受害者。平均而言，创伤性事件发生在3.5年前(范围2-696个月)。

IES-R的分数表明，48名参与者遭受了很大的痛苦。入侵的平均分(平均= 23.1;SD = 6.5)和回避(平均= 19.4;SD = 9.9)的次量表在荷兰PTSD患者的标准表的上区域[33］．

辍学

早期终止治疗的患者(退出17%，N = 8)与完成治疗的患者进行人口统计学变量比较。卡方分析未能揭示辍学者和完成者在性别、教育水平或婚姻状况方面有任何显著差异t测试显示，在年龄或创伤后的年份方面没有显着差异。我们还使用了t评估辍学生和完成者前处理精神病理学差异的试验:在抑郁症(BSI)方面未发现显著差异(t₄₆=尾数就,P= .44)、焦虑(BSI) (t₄₆=点。P= .41)、创伤后症状(IES-R) (t₄₆1077年=−P= .29)，或WAI-S (t₄₁=−.639,P= 53)。但是请注意，WAI-S分数只适用于三名辍学生。其他的患者在使用WAI-S之前就终止了治疗。

患者治疗前状态与治疗关系评分

以完成疗程的40名患者为研究对象，采用零阶皮尔逊相关来评估变量之间的关系(表1)．双变量分析前处理精神病理与工作联盟得分之间的关系显示没有显著的关系模式，但显示出反比关系的趋势。

工作联盟与治疗结果的关系

作为患者预后的指标，计算自我报告测量(BSI, IES-R)各分量表的剩余增益得分。每个参与者在每个治疗后评估点的剩余增益评分是该测量的治疗后评分与预处理评估的偏差。剩余增益分数被适当地反转，因此更高的分数表明更大的改善(即精神病理学的更大减少)。这些患者的剩余增益分数与他们在WAI-S上的分数相关。表2显示患者的WAI-S(子量表和复合量表)评分与治疗后目标变量(BSI, IES-R)评分之间的部分相关性。

患者对工作联盟的评价与治疗结果呈正相关。然而，除了WAI-S综合评分与焦虑的关系外(r= .33, n = 40，P= .04)，这些相关性没有达到统计学意义。在大多数情况下，治疗师对工作联盟的评价与结果之间也发现了正相关，尽管这些也没有达到统计显著性。采用多元回归分析进一步探讨工作联盟对结局变量(IES-R综合评分的剩余变化以及BSI焦虑和BSI抑郁的剩余变化)可能的中介或抑制作用。结果显示，根据患者的评分，工作联盟对创伤后症状没有显著的直接影响(调整后)R²=−。026年,F_1、38= .007,P=公布);抑郁症(调整R²=−。026年,F_1、38= .005,P=总收入);或焦虑(调整后)R²=−。017年,F_1、38= .358,P= 55)。

讨论

本研究的目的是调查基于互联网的治疗关系对治疗结果的质量和可能的影响。据我们所知，这是第一个在基于互联网的治疗方法中系统评估工作联盟效果的研究。考虑到我们研究结果的概括性受到样本量小和客户诊断范围窄的限制，我们现在转向上述研究问题。

基线精神病理学能否预测工作联盟的质量?

治疗前精神病理严重程度与工作联盟评分之间无显著关系。然而，观察到总体上呈反比关系的趋势，这表明在治疗开始时经历更严重症状的患者往往与治疗师的关系不那么积极。这与Taft等人之前的研究相一致[34]，他发现两者呈显著的负相关(r= - .31)面对面治疗中精神病理学和早期工作联盟评级之间的关系。

治疗联盟的质量与治疗结果有关吗?

研究结果未能证实这样一种假设，即在治疗早期建立一个强大的工作联盟，可以预测治疗后期的积极心理变化。然而，几乎所有的相关性都是正的，这表明除工作联盟和焦虑之间的关系外，结果测量的剩余收益与更高而不是更低的WAI-S平均得分相关。在我们的样本中，WAI-S不能预测治疗结果的发现与大多数面对面研究的结果形成了鲜明的对比。这种差异可能是由许多因素造成的。对缺乏影响的一种解释可能是本研究中获得的几乎一致的高水平的联盟评级(即有限范围)，这可能是由于自我选择的样本。大多数患者是通过互联网招募的，这表明他们已经习惯了这种媒体。研究表明，使用电脑的经验会影响人们对网络交往的判断。在他们的研究中，malen等人[1调查显示，参与者越熟悉互联网上的联系，他们对这种联系的评价就越积极。

stles等人提出了另一个可能的原因，即未能在工作联盟的质量和治疗结果之间找到更实质性的关系。11)，他发现在治疗的不同阶段所采取的结果测量的相关性有很大的差异。他们认为，这可能解释了为什么在各种研究中，工作联盟只在单一情况下进行测量，却产生了不一致的联盟/结果相关性。这条推理路线表明，问题不在于工作联盟在某种特定类型的治疗中是否更重要，而在于衡量联盟的方式是否适合于这种特定的治疗。研究发现，实施WAI的时间(以届数计算)会影响工作联盟的评级[5，29］．也有人提出，治疗结果可以通过早期会议中测量的工作联盟的质量来特别好地预测[5，8，11］．作为面对面研究的标准实践，在本研究中，治疗联盟在治疗过程的早期，即第四次写作会议之后进行了评估[28］．然而，在这一点上，只有三个治疗师/客户接触，这实际上可能不足以评估在线治疗中的治疗联盟。考虑到基于互联网的治疗方法中工作联盟发展的不同条件，在治疗后期实施WAI可能会产生更准确的测量结果。

另外，尽管该联盟已被证明可以预测其他交付模式的结果，但在促进基于互联网的手工治疗的积极心理变化方面，它可能不是一个关键因素。本研究中应用的治疗结合了CBT的原则，有标准化的指导和固定的治疗手册，并侧重于客户赋权和自我效能。这可能是治疗关系的非特异性因素发挥的作用不如它在较少结构化的面对面治疗中所起的作用重要。

通过网络可以建立积极稳定的人际关系吗?

患者在治疗早期报告了高水平的治疗联合。在我们的研究中，患者对治疗关系的评分甚至高于面对面的研究。Hersoug等[35]在传统面对面治疗方法的第三个阶段，对270名患有多种临床疾病的患者进行了WAI治疗。与他们研究中的平均综合得分相比(平均= 4.94;SD = 1.08)，我们的患者对基于互联网的关系的评分高出一个以上标准偏差(平均= 5.8;SD = 6.2)，如表1．患者对治疗关系的积极评价表明可以通过互联网建立治疗联盟。此外，一个强大的工作联盟有望促进治疗依从性，这是由辍学率等因素评估的。鉴于创伤受害者已被证明有依从性问题[36，37]及高辍学率(高达28%)[38]，本研究中较高的WAI-S评分和相对较低的辍学率(17%)使我们有理由得出结论，通过互联网建立积极稳定的治疗关系确实是可能的。然而，必须指出的是，在Interapy治疗期间进行的治疗性接触是相当特殊的。个性化支持和定期个人互动的强度与在线方法显著不同，在线个性化交流相当罕见。

限制

以下的限制要求我们在解释我们的结果时必须谨慎。首先，适度的样本量可能不足以揭示在线工作联盟和精神病理学测量之间复杂的相互作用。

其次，只有17%的申请人可以被纳入研究，这可能会限制目前研究结果的外部有效性。这同样适用于特定的创伤受害者样本。许多临床医生注意到，创伤幸存者难以忍受治疗的人际关系性质，特别是“需要相信另一个人的痛苦”[39(第538页)。考虑到创伤受害者特别容易产生内疚感和羞耻感，他们可能特别被互联网这种媒介所吸引，在网络上，视觉上的匿名性使他们比面对面的环境更容易透露痛苦和可耻的细节。将这一研究范式扩展到创伤受害者以外的临床样本可能有助于阐明这种关系。

第三，应该开展进一步的研究，以解决这样一种可能性，即研究结果只适用于那些由于自我选择而已经熟悉互联网的用户。将在线干预和面对面干预作为随机对照试验进行直接比较，以调查在线治疗中形成的基于文本的纽带与面对面治疗联盟的比较和对比。

尽管有局限性，但这里提出的研究结果是有趣的，因为它们表明可以在线建立稳定和积极的关系，尽管关系的质量不能预测治疗结果。基于互联网的治疗方法的快速发展，使得在线治疗有可能成为心理治疗领域一个持久的组成部分。未来的研究方向之一将是确定积极治疗关系的预测因素。在建立在线关系时，一个主要的挑战是要意识到在这种情况下使用的书面语言的细微差别。12]，其中有口音、歧义和个人风格，以及表情符号的使用(情感+图标;例如，一个快乐的脸☺)。在线工作的临床医生应该接受专注于书面交流特点的临床培训。此外，还需要进一步的工作来确定工作联盟的作用是否因交付模式的函数而不同，并解开治疗联盟、特定认知行为技术和治疗结果之间的关系。工作联盟得分是否能预测精神病理学的长期下降，而不是像本研究中那样专注于心理功能的短期变化，还有待观察。