设计量身定制的网络教学以提高执业医师的预防实践

简介

万维网(Web)提供了一种传递系统，可以不受时间和地理的限制，向大量用户传递复杂的、结构化的信息。1］．几乎所有的医生都可以访问网络，知道如何使用它，并通过它获取医疗信息[2］．据报告，医生最常使用网络进行电子邮件、医疗信息源、旅游信息、产品信息和专业协会通信[3.］．一个特定的病人问题是通过网络寻求信息的最常见原因。来源的可信度、快速和24小时获取信息以及搜索的便捷性对医生来说是最重要的[2］．使用的障碍包括太多的信息无法浏览，而具体的信息太少，无法回答一个明确的问题[2］．许多在线医疗资源缺乏组织内容和简化使用的设计功能;已注意到在医学教育中缺乏精心设计的应用程序[1］．

2000年，有96个继续医学教育点;在2001年，这一数字增加了一倍多，达到209个，网上提供的继续医学教育学分为18263学时[4］．然而，28%的网站只包含文本。只有17%的网站是互动性的，7%是基于指南的。Sklar指出，大多数在线CME(继续医学教育)产品没有利用独特的计算机功能来提供多种学习和互动响应途径[4］．研究表明，传统的CME讲座和简单的信息传播，类似于纯文本的在线网站，通常不会改变医生的实践模式;尽管医生可能会报告说，他们打算在传统的CME课程后改变他们的执业模式，但证据通常会反驳这种说法[5-7］．如果要将Web作为改善医生表现和患者健康结果的最佳干预手段，那么通过Web提供的医生干预措施必须超越简单的发布信息。这些干预措施的设计将受益于学习理论以及目前关于哪些提供者干预措施在改善医生表现和患者健康结果方面最有效的证据。

学习理论

由于可能会产生高昂的费用和表现不佳的不良后果，医学教育是终身教育的一个主要类别[8］．Kearsley列出了50多种适用于成人终身学习的主要学习理论[9］．在医生一生的医学教育中选择和应用学习理论时，该学科的关键特征决定了哪些学习理论是最相关的。认知过程，包括决策、推理和解决问题等技能，在医疗实践中至关重要，导致对认知学习理论的关注。认知理论，如情境学习理论和认知灵活性理论，是与医学特别相关的认知理论的例子[9-11］．

情境学习、年龄学和认知灵活性理论是与医师教育设计相关的认知学习理论的例子。情境学习侧重于认知的社会性和真实情境对学习的重要性;具体来说，这要求设置和应用程序与学习者的日常生活相关[11］．同样地，andragogy理论提出，教学应以任务为导向，并在常见任务执行的相关背景下呈现，应考虑到学习者的知识和经验，应以问题为中心，而不是以内容为中心[12］．认知灵活性理论强调案例研究方法，涉及情境依赖和现实情况。这一理论解决了复杂领域学习的本质，并关注知识和技能在学习情境之外的转移[10，13］．一般来说，认知框架建议教学的顺序和节奏由学习者控制，教学可以根据参与者的需要量身定制或个性化。

医生变化理论

一些理论家已经将结构专门应用于医生在临床实践中如何学习和改变的问题。

首先，医生学习的动机与问题的性质有关，当医生寻求信息以处理临床遭遇的不确定性时，最常见的是特定的患者问题:在这种情况下，惊讶、压力和认知失调可能导致信息寻求[14］．

第二，基于问题的学习(PBL)，一种认知学习策略，在组织本科和研究生医学教育课程中一直很重要，但尚未成为CME的标准格式[15］．在基于问题的学习中，学习者构建面向问题的语义网络(由图形或物体组成的可视化问题结构，用相互连接的线表示关系来表示概念)，其中包括来自与专业相关的问题的上下文线索，培养专业好奇心[16］．

第三，有人建议将变化阶段模型应用于医生如何学习和改变的问题[17，18］．预思考、沉思、准备、行动和维持的阶段可以用来更好地理解医生学习者的发展和学习准备[18］．

第四，舍恩的模型描述了一个过程，医生通过这个过程来反思他们的日常实践，以便随着时间的推移继续学习;实践者从事情境行动，直到他们的期望没有得到满足，他们在当前的工作环境中经历崩溃[19］．在那一刻，从业者停下来反思，通过持续的学习创造出超越崩溃的动机[19］．

最后，Fox等人提出，在一个多阶段过程中，由信息寻求行为引起的学习和改变在不同阶段都是不同的[20.，21］．当寻求可能表明在实践中需要复杂变化的信息时，必须满足采用的其他条件，包括对变化的承诺，进行变化的概念基础，以及对进行变化进行商议的时间。相应地，信息寻求在这个过程中扮演着不同的角色[20.］．

合适的教育系统

研究哪些学习理论最适用于医学教育，以及哪些媒体或教育交付系统最支持相关理论，都是很重要的。由于情境学习侧重于认知的社会性质和真实情境对学习的重要性，计算机辅助和基于网络的教学是CME的理想形式，因为它们可以通过提供教学和支持来响应个人的即时需求，从而为每个学生量身定制学习过程。这些形式的教学也可以为学习者带来专家，展示临床推理技能。

通过网络学习还可以通过立即重复来加强，这有助于学习者清楚地掌握新知识和技能。正如情境学习理论所建议的那样，这些方面将学生置于学习过程的中心，并通过大量不同的学习途径和可能性提供许多资源[22］．基于计算机的问题导向学习和临床推理模型比那些依赖于实时交互的模型更简单，成本更低，而且可以非常有效[22］．除了情境学习理论，认知灵活性理论也大力支持使用交互技术和使用临床案例来强调知识的构建而不是信息的传递[13］．

虽然与医学教育没有特别相关，但最近进行了一项涉及网络教学发展的调查研究，以确定在网络教学设计中采用了哪些教学设计模式或方法[23］．大多数基于网络的教学是按照现有的教学设计模型设计的，主要基于行为学习理论，而不是认知学习理论[23］．在开发网络教学中最常用的模型是标准的Dick和Carey教学模型(评估、设计、开发、实施和评估)[24］．在该模型中，最常用的元素是:分析学习环境、学习任务和学习者，以及确定交付策略，以及编写和生成指令。电子邮件是最常用的互动媒介。约半数受访者认为现有的教学设计模式不适用于设计和开发基于网络的教学[24］．这些信息可能有助于解释Sklar在检查日冕物质抛物站点时收集的数据，他发现在2000年2月可用的96个日冕物质抛物站点中，28%只包含文字，38%包含文字和图形。只有17%的网站是互动的，7%是基于指南的。Sklar指出，大多数在线CME产品没有利用独特的计算机功能来提供多种学习和互动响应途径[4］．

在考虑设计干预措施以提高医生筛查衣原体表现的适当理论背景时，我们借鉴了认知理论家的工作，特别是同化和适应过程，以及学习者发展和学习准备阶段的工作。由于它直接应用于解决问题，我们还使用了认知理论框架，建议学习者控制教学的顺序和节奏，并根据参与者的需要进行个性化的教学。

CME干预:有效性证据

早在20世纪70年代，就有证据表明，传统的CME规划在促进医生绩效的改变和患者健康结果的改变方面并不有效[25-28］．从那时起，许多精心设计的研究只会进一步证明，传统的教学并不是影响医生表现或患者健康结果的最有效方法[6，7，28-32］．许多研究表明，CME会议对改善专业实践或改善患者健康结果几乎没有影响。说教式CME课程对指南采纳的影响也很弱[5］．教育外展访问和患者教育材料等干预措施与单一的、插话式的教学会议相比，更有可能改善医生的表现和患者的健康结果[5-7］．

最近，Davis及其同事总结了1993年至1999年1月期间进行的14项随机对照医师教育试验的结果，至少从这篇综述中得出结论，说教式教学课程似乎对改变医师表现没有有效作用[33］．有证据表明，互动性和事件的顺序(例如，间隔一个月举行两次会议)可以提高学习效率。本研究的数据表明，在课程前添加充分的需求评估，和/或在课程中分发的材料中添加辅助材料，如患者教育材料或流程图，可以改善课程结果[33］．Peloso和Stakiw指出，如果提出的信息得到公开证据的支持，如果改变得到意见领袖的认可，如果有实践和反馈的机会，改变实践的能力就会增强[34］．

在各种旨在影响医生行为的干预措施的有效性的审查中，使用多种干预措施比使用单一的情景干预更成功[7，30.，34-36］．Hulscher和他的同事专门回顾了55项研究，涉及2000多名卫生专业人员和99000人;这些试验都测试了旨在改善初级保健预防的干预措施[37］．证据不支持使用任何具体的策略作为最有效的干预措施，以改善初级保健的预防措施。审稿人的结论是，为解决特定环境下的特定变革障碍而量身定制干预措施可能很重要，而多层面干预措施相对于单一干预措施的有效性可能至少部分归因于能够解决更多的变革障碍[37］．

另一些人则利用对提供者的反馈作为改善医生绩效的干预措施，他们假设了解自己的绩效，并能够将这种绩效与某些参考水平(内部或外部)进行比较，将有助于改善[38-42］．一项对包括4977名医生的37项随机对照审计和反馈试验的综述中，28项研究衡量了医生的表现，1项研究衡量了患者的健康结果，8项研究衡量了两者[37］．在审核和反馈与不干预的4项试验中，处方实践发生了显著变化。在15个使用审核和反馈加上教育材料或会议的试验中，有10个与没有干预相比，证明了由于审核和反馈而产生的统计上显著的变化[37］．在11项研究中，有6项研究将审计和反馈作为多方面干预的一部分，医生的表现有显著改善;2项测量患者预后的研究中有1项显示患者预后有显著改善[37］．荟萃分析的结果使我们的研究小组得出结论，审计和反馈方法可能有助于改变医生的行为。

基于MEDLINE从2000年6月到2002年6月的文献检索，目前还没有足够严格的试验来确定网络课程在改善医生表现和患者健康结果方面的有效性，因此还没有进行荟萃分析。然而，从其他综述的有效性证据来看[5，6，27-37，43我们为衣原体网络干预制定了以下设计原则。

设计原则

我们从学习和改变理论以及在继续医学教育中起作用的证据中抽象出以下医生教育网站的Web设计原则:

• 办公室实践数据作为需求评估
• 多模式的策略
• 一个系列的模块，而不是一个单一的，章节式的教育事件
• 以临床案例的形式进行情境学习
• 根据个人反应量身定制
• 交互性
• 审核和反馈
• 以证据为基础的内容
• 提供网站和指导的组织的信誉，以及为教育或网站提供资助支持的任何机构的信誉
• 病人教育材料
• 网站的易用性和导航便利性
• 设计硬件的“最低技术标准”。

网络课程有效性评估

虽然Cochrane协商会对CME干预措施的有效性、审计和反馈、现场会议和学术细节进行了全面综述，但使用在线课程干预措施的随机对照试验进行的全面评估太少，无法对其有效性进行综述。个别研究往往是描述性的，关注的是参与者的反应，而不是医生表现的改善和患者健康结果的变化。例如，在线互动病理学案例研究的描述性研究详细说明了CME案例的互动格式，允许参与者立即向案例作者提交评论或批评，并立即收到对自己表现的反馈;这些特点在传统CME课程中通常是不具备的。评估者注意到Web的动态环境允许为医生开发灵活的CME形式[44］．

对混合输送系统进行了描述性评估[45］．该系统融合了Web文档、包括cd - rom在内的多媒体和异步学习通信，以实现自主节奏的教学和协作学习。这门课程有效地增加了知识(P= .05)和提高自我报告能力(P= .05)。参与者对自定进度的教学以及与同事分享信息的满意度很高。

一个基于网络的指导系统与一个打印的指导系统进行了比较，以管理急性心肌梗死后的护理。两组人在测试后的即时得分相似，但网络用户花在学习上的时间更少，学习效率更高。P= .04点)。网上用户对学习经验更满意(P=措施)。在指导后的4到6个月，两组的知识下降程度相同。作者评论说，需要进一步的研究来确定激励更大的最终学习和记忆的教学特征[46］．

研究了用于急性心肌梗死患者护理管理的同样的基于网络的系统，平均而言，用户访问不到一半的指南段落和很少的图形证据。更多地使用指导段落与更多的即时学习相关，但使用图形证据则不是这样。作者评论说，需要进一步的研究来整合临床试验证据和基于指南的教育[46］．

一项基于网络的课程试点评价审查了两门本科学位课程和两门研究生课程的职业和环境健康或医学部分，其中包括互动部分;12名学生达到主要学习目标。嘉宾认为网上所提供的有关资料的灵活性、及时性、效率和广度都很重要。[47］．

大多数基于网络的材料都没有经过外部质量评估。开发了一份在线问卷，涵盖一般适用性、本地适用性、用户界面、教育风格和一般审查，并在3个学科领域进行了试点:普通化学、放射学和医学物理学，重点关注本科教学。研究发现，评估方法对高度结构化和正式的内容非常有效，并可能有助于开发本科课程的人确定适当的网络材料，以便整合到课程中[48］．

虽然这些研究作为网络课程的形成性评估是有用的，但严格的总结性评估是必要的。沃德指出，网络为学习医学教育提供了强大的工具，并将改变该学科的教学方式;因为整合这些技术的动力可能会超过对如何最有效地使用这些技术的全面理解。22］．为了避免这种情况，教育设计必须合理，包括成本效益在内的评估必须严格[22］．

方法

衣原体筛查网络干预设计

与一个大型国家健康维护组织合作，对来自16个州的全国医生样本进行了与衣原体筛查相关的当前实践模式的需求评估。设计了一系列三个1小时的Web模块，以提高16至26岁女性的初级保健医生筛查率。如果医生的诊所参加了一项特定的健康计划，如果医生的诊所至少有10名年龄在16岁至26岁之间的性活跃患者，如果医生可以使用互联网和电子邮件，那么该医生就被确定为有资格参加。医生通过传真和联邦快递的通讯招募参与。医生通过电子邮件通知每个模块的在线可用性以及一系列电子邮件提醒，所有这些都包含到电子邮件消息中的模块链接。该项目共收到3067名医生的邀请。在完全登录后，医生被随机分配到研究的干预组或控制组。

适当需求评估

基线数据显示衣原体筛查率平均低于20%，21至26岁性活跃年轻女性的筛查率最低，16至20岁年龄组的筛查率较高。筛选率和用于从管理数据中抽象它们的过程先前已被审查(Ray M, et al。未发表的数据，2001年)。

多通道的干预

基于单一CME事件不太可能改善医生表现和增强患者健康结果的证据，以及干预措施“衰减效应”(随着时间的推移效果降低)的证据，我们使用了一系列3个模块而不是1个模块。为了提高理论上的效果，每个模块都将使用多模态方法。每个模块包括以下组件:

• 今天的病例:16-26岁年轻女性初级保健病例的小插图系列
• 我的筛查数据:在办公室层面审核并反馈衣原体筛查数据
• 对我办公室的帮助:病人手册和医生筛查指南。

图1显示衣原体干预的第一个模块的课程主页。

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问题式学习

标题为“今天的病例”的部分是基于:(1)研究表明，在网络上寻求医生信息最常与搜索与特定患者问题相关的信息联系在一起;(2)成人学习原则侧重于指导与成人工作和生活的相关性。基于问题的学习和情境学习理论的理论构建是这个设计的核心，它通过使用案例来创建一个真实的上下文过程，并将学习者置于学习过程的中心。Schoen作用、分解和反射的循环模型被选为衣原体干预的中心焦点。这与医生为患者解决问题而寻求信息的动机相似[19］．每个模块包括一个展开的案例，以及一系列简短的插图。每个模块开头的展开案例允许医生获取有关患者病史、体检和测试的信息;然后向学习者提出有关诊断和治疗患者的问题。

量身定制的互动回应

以行为理论为基础的计算机辅助教学的早期形式更为突出的特点是，为满足个人需求而量身定制和分支反应并没有广泛应用于基于网络的教学的发展。针对多个基于案例和基于实践的问题开发了个性化的模块，在整个个性化模块中产生了超过300种可能的路径排列。使用Kreuter等人报道的方法[49]，对用户来说，调整反应是透明的，并且在医生访问程序时实时发生。

除了将医生的病例反应作为定制和补救的手段外，我们还使用了与变化阶段相关的理论结构，在整个模块中开发量身定制的路径。一系列的属性被归因于不同阶段的变化。例如，如果学习者认为衣原体的总体患病率低于1%，或者如果学习者没有性生活史，他或她将被归类为预先考虑，并被划分为旨在提高对衣原体日益流行或性生活史重要性的认识的途径。然而，如果学习者展示了获取性史的技能，并报告在每次访问年轻女性患者时更新性史，学习者将被分支到旨在加强当前技能和支持继续关注这些活动的需要的证据的途径[49］．

Dick和Carey注意到教学设计中经常缺乏对练习和技能排练的重视，这导致了缺乏将技能转化为实践的能力[23］．使用Anderson等人所描述的对实践的反思[50)，参与者对衣原体干预中病例问题的反应被制成图表，以便学习者可以将他或她的反应与其他参与者的反应进行比较，然后根据当前的证据和指导方针，由教师提供专家评论。

审核及反馈

大学医疗中心与大型国家健康维护组织的合作从几个方面显著地促进了这种基于网络的干预的发展。首先，通过确定年龄在16至26岁之间的性活跃女性，行政数据为需求评估提供了坚实的基础，并为衣原体筛查中医生表现的基线测量提供了基础。其次，一份医生名单与患者联系起来，作为这些患者的初级保健提供者，以进行干预。在干预后，管理数据可用于提供关于干预有效性的数据。为了干预本身的目的，可以向Web干预的参与者提供各个办事处级别以及区域级别的数据。使用结构化查询语言(SQL)数据库服务器和参与者登录标准，每个参与者都能够访问办公室级别的数据，作为审计和反馈的手段。里面有一幅“我办公室的放映表演”的描绘图2．

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初步数据表明，该页面是访问频率最高的页面。在评价调查中，这个模块元素被认为是最有用的。

支持已发表的证据

核心信息是根据美国预防工作小组(US Preventive Task Force)制定的一套新准则制定的。[51]，以及由临床专家组成的焦点小组。焦点小组讨论包括一名儿科医生，一名普通内科医生和两名传染病专家。在这3个模块中，每个模块都强调了三个要点:

• 16岁至26岁的性活跃女性感染衣原体的风险最高，衣原体感染可导致盆腔炎、艾滋病毒感染风险增加和不孕症。
• 新的基于尿液的检测可以在不进行盆腔检查的情况下筛查衣原体感染。
• 衣原体感染可通过1剂抗生素有效治疗，增加坚持治疗的可能性[51］．

病例答案由来自文献的证据支持，并被引用为医生提供额外的信息来源。

使材料

在“为我的办公室提供帮助”一节中，包括了以下材料，以支持医生将新知识和技能转化为实践环境:

• 性传播疾病和衣原体病人教育手册，包括西班牙文和英文版本
• 医生指南的简要总结
• 获取新的筛查指南全文
• 关于向父母披露青少年信息的保密政策。

结果

初步评价数据

在前2个衣原体模块的形成性评估中，检查了有关招募、登记、参与和提醒的数据。从最初的招募期(2002年2月1日至2002年10月2日)，共有1045个诊所的3067名初级保健医生收到了招募他们的传真材料。其中，463名医生通过传真报名参加了该课程，并提供了他们的电子邮件地址。尽管有210名医生登录，但只有180名医生完成了第一个模块。在完成该模块的医生中，92名在登录干预组时被随机分配，89名被分配到对照组。第二个模块由134名医生完成。在第三和第四模块中，分别有96名和61名医生参与。

医生被要求评估特定课程要素的有用性:病例、筛查信息、“我的筛查实践”和“对我办公室的帮助”。表1显示医生的有用性的看法对应于上述课程元素包括在前3个模块。病例和筛查信息被发现在前3个模块中最有用。

在干预后，对干预医生和对照组医生的衣原体知识、态度和技能进行了测量和比较。在参与第四个模块后进行了21个项目的后测。计算各组正确回答的平均数。从模块IV中收集的内容问题的平均正确答案数表明干预组和对照组的医生之间存在显著差异。对照组正确答案的平均分为78.3，而干预组为93.0。配对t检验计算确定在。0003的alpha水平上差异具有统计学意义。

我们正在对衣原体筛查网络干预设计进行进一步评估。其他结果是根据行政数据确定的2个研究组的筛查率的差异改善。患者水平的多变量分析将根据组随机设计中由于患者被嵌套在医生办公室而导致的双项外变异进行调整。将2001年历年的筛查率与2002年的筛查率进行比较，以确定组内和组间的差异。

分析工作预计于2003年年底完成。另外两项关于这一干预措施的评价研究已经开始;该干预措施适用于一个旨在改善糖皮质激素诱导的骨质疏松症的诊断和管理的项目，以及另一个旨在增加心肌梗死后患者采用多种二级预防指南的项目。

讨论

虽然传统的教学设计模型已经应用于Web活动的创建和开发，但未能将认知学习理论应用于Web设计，为开发基于Web的医生教学带来了挑战。对基于网络的干预措施进行严格评估的必要性已经得到了充分的证明，但还没有足够的证据来建立一个绩效基准。对于那些希望利用网络来影响医生表现和医疗保健质量的人来说，理论的应用和严格的评估在未来十年将是至关重要的。