使用智能手机自我评估应用程序进行烟草引起的疾病(COPD，心血管疾病，癌症)筛查策略并鼓励戒烟:观察性研究

介绍

肺癌是全球最常见的癌症(2018年新发病例209万例)，也是癌症死亡的主要原因(2018年死亡176万例)[1]，而在90%的病例中，它与一个可识别且可避免的风险因素有关:烟草。此外，70%至80%的肺癌是在晚期和无法治疗的阶段被诊断出来的[2］．

此外，烟草消费还可能导致其他肿瘤疾病(占癌症死亡人数的22%)、心血管疾病(CVD)和慢性阻塞性肺病(COPD)等慢性肺部疾病，在85%的病例中，这些疾病与烟草消费有关，非常常见，但未得到充分评价(80%的相关患者忽视了自己的状况)。非特异性症状通常被患者忽视[3.尽管预计到2020年，慢性阻塞性肺病将成为全球第三大发病和死亡原因。慢性阻塞性肺病的发展包括恶化，特别是降低患者的生活质量，并增加患肺癌的风险。

然而，尽管戒烟策略从提高认识运动到尼古丁替代疗法，以及最近的电子烟，长期戒烟率仍然很低。4］．

以移动医疗(mHealth)为形式的新信息和通信技术服务已成为肿瘤学的基石。多项临床研究表明，接受化疗的患者存活时间更长[5]及早期发现肺癌复发[6］．移动医疗提供了许多优势:患者往往更了解他们的治疗的风险，并获得关于前哨症状的知识，医生可能会更快地做出反应。此外，接受癌症治疗的患者并不会因为获得新的医疗信息而感到更加焦虑，相反，他们对自己的治疗表现出更高的满意度[7］．

2015年在英国进行的一项研究表明，通过一项简单的海报广告活动，接触到持续咳嗽的吸烟者，在活动期间，肺癌的诊断增加了9%，预后良好、符合手术条件的I期癌症诊断增加了3个百分点。标语是“咳嗽3周或更长时间?”告诉你的医生”[8］．当前吸烟者和戒烟者往往缺乏有关烟草相关疾病的信息[9并且经常在出现症状几个月后才去看医生。

一款专门的自我评估应用程序定期分析患者在智能手机上报告的与烟草消费相关的症状，并在出现可疑症状时通知他们咨询全科医生。了解可能预示慢性阻塞性肺病、心血管疾病或肺部疾病的症状可能有助于患者减少烟草消费甚至戒烟[10］．

本前瞻性研究的目的是评估与主要烟草相关疾病相关的主要症状的发生率，评估该应用程序鼓励吸烟者和戒烟者戒烟或减少烟草使用的能力，并评估其对符合手术条件的有症状肺癌发生率的影响。

方法

概述

通过在勒芒市和萨尔特县的社交媒体、报纸和公共海报上的广告活动招募了在过去五年内戒烟的吸烟者和戒烟者。该活动于2019年6月3日至2019年6月20日举行。县级全科医生也收到了应用程序上的信息，并被鼓励向他们的病人推荐。

这款自我评估智能手机应用可以在安卓和苹果应用商店免费下载。在输入个人匿名数据(性别、年龄、烟草消费状况、吸烟时间长短和频率)后，目前的吸烟者被问及他们是否考虑戒烟或根本不希望戒烟。现在和以前的吸烟者都被要求回答13个简单的问题，这些问题与可能与以下疾病相对应的症状(胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难、异常疲劳、下肢行走不便、血尿、咯血、意外体重减轻、吞咽困难、发音困难、可触到的皮下结节、需要咳痰)有关:癌症(肺、头颈、食道、肾脏、膀胱)、慢性阻塞性肺病、下肢动脉疾病(LEAD)和心绞痛。如果对上述任何一个问题的回答都是肯定的，就会发出通知，建议用户咨询他或她的全科医生，了解可疑症状。

症状由专家委员会根据每种疾病的特定符号学选择[6，11］．

此外，一旦填写完问卷，目前的吸烟者被问及他们是否考虑减少烟草消费或戒烟。此外，还提供了一个免费电话号码，为患者提供戒烟治疗咨询。

纳入和排除标准

为了本研究的目的，参与者根据以下标准被纳入:年龄在16岁或以上，目前或曾经吸烟(过去5年内戒烟)，知情同意数据使用。

排除标准是缺乏同意和未使用该应用程序。

伦理批准

这项研究得到了法国国家健康数据研究所的批准，该研究所负责审查人类研究中的伦理问题、数据保密性和安全性。

我们关注的是这两个县的癌症诊断，因为数据可以通过胸外科肿瘤学登记处获得，而不像关于COPD或动脉炎的信息。此外，手术仍然是肺癌的主要治疗方法。

统计分析

我们首先评估了出现症状的使用者的数量。然后，我们评估了使用该应用程序后对戒烟意愿的影响，并比较了应用程序推出期间萨尔特县和邻近的缅因-卢瓦尔省符合手术条件的有症状肺癌率与2018年同期的情况。新病例的分析在应用程序启动12周后开始，以便有时间进行必要的检查(如内窥镜检查、计算机断层扫描、正电子发射断层扫描)。这项评估是在萨尔特县和缅因-卢瓦尔县私立和公立病理实验室记录的基础上进行的，因此提供了100%的肺癌病例记录。我们分析了两县多学科胸外科肿瘤学小组会议的记录，以获得符合手术条件的有症状肺癌的数量。

描述性分析采用Fisher和Mac-Neymar检验，其中P<。0.05被认为具有统计学意义。

结果

招募了人口

2019年6月3日至12月31日期间，该应用下载量为6835次，符合条件的用户为5671人。其中目前吸烟者3679人(64.9%)，戒烟者1992人(35.1%)。中位年龄39岁，男性占57.8%(3276/5671)，女性占42.2%(2395/5671)。吸烟史方面，3425人(3425/5671,60.4%)有20包年吸烟史，4450人(4450/5671,78.5%)至少吸烟20年。该应用程序在萨尔特县有944名用户下载，在邻近的卢瓦尔河畔缅因县有104名用户下载。图1)。在步骤1中，基线问题仅针对当前吸烟者(n=3679)。这些问题是关于戒烟的(答案=是/否)，其中627人对“你不想戒烟吗?”的问题，3052人回答“是”，或者你在犹豫要不要停下来?在第2步中，对整个研究人群(n=5671)提出了13个关于症状的问题。在步骤3中，在完成症状问卷后，使用者被问及“在第一次使用Smokecheck结束时，您是否考虑继续当前的消费，而不减少消费(Yes: 531/3672, 14.4%)，减少消费(Yes: 1796/3672, 49.0%)或完全停止烟草使用(Yes: 1345/3672, 36.6%)?”

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通知

通知被发送给大多数用户(4118/5671,72.6%)。目前吸烟者的通报频率明显高于已戒烟者(2833/3679,77.0% vs 1298/1992, 65.2%;P<措施)。最常见的症状是异常疲倦(2023/5671,35.7%)、持续咳嗽(1658/5671,29.2%)、呼吸困难(1502/5671,26.5%)和持续胸痛(1286/5671,22.7%);表1)。

症状及吸烟时间

我们观察到，吸烟历史较长的吸烟者更经常被告知。

确实，78.0%(3213/4118)的患者吸烟史超过20年，而22.0%(905/4118)的患者吸烟史小于20年(P<措施)。

症状数量

收到通知的用户平均有1.93种症状。目前吸烟者有2.13种症状，而以前吸烟者有1.57种症状(P<措施)。

Tobacco-Induced疾病

有几种症状，无论是单独的还是相互关联的，都可能提示可进行特定筛查的烟草诱发疾病。

有14%(515/3679)的吸烟者和7.5%(150/1992)的戒烟者报告了可能是慢性阻塞性肺病指标的相关症状，如持续咳嗽3周并伴有呼吸困难或需要咳痰。P<措施)。

12.4%(455/3679)的报告吸烟者和10.3%(205/1992)的报告戒烟者发现了提示铅的下肢疼痛(P= .02点)。

在收到通知的当前吸烟者中，15.5%(571/3679)表现出可疑的稳定型心绞痛症状，而前吸烟者中这一比例为11.1%(222/1992)。P<措施)。

在目前的吸烟者中，6.8%(249/3679)被报告有肺部、泌尿系统或头颈部癌症的症状，如咯血、血尿和与胸痛或吞咽困难相关的意外体重减轻，而在前吸烟者中这一比例为5.9%(117/1992)。P= .20)

更具体的症状

与其他症状相关的虚弱可能提示烟草引起的并发症，但如果孤立起来，就不能认为与烟草消费有特别的联系。假设该应用程序还记录了仅在应用程序中检查此症状的患者的通知，我们删除这些数据，然后注意到通知数量较低，为3784，占66.7% (3784/5671 vs 4118/5671, 72.6%)，其中71.1%(2615/3679)为当前吸烟者，58.0%(1157/1992)为已戒烟者。

戒烟的目的

使用app后，36.5%(1343/3679)的用户考虑戒烟，48.7%(1795/3679)的用户考虑减少吸烟量，14.4%(530/3679)的用户不打算改变。

在回答13项问卷前，3679名吸烟者中有627人(17.0%)表示不希望戒烟。然而，5.7%(36/627)的人在完成调查问卷(P<措施;表2)。

在回答13个问题之前犹豫戒烟的3052名吸烟者中，42.8%(1306/3052)的人表示有戒烟意向，48.5%(1480/3052)的人表示有减少吸烟的意图。

在完成问卷调查后，1949名吸烟者中有1490人(76.4%)收到了戒烟通知，1772名吸烟者中有1368人(77.2%)收到了戒烟通知。

符合手术条件的有症状肺癌的发病率

在萨特郡(下载944次)

在2018年6月21日至2018年8月21日期间，诊断出54例新的肺癌病例，而2019年同期(即在萨特县推出该应用程序12周后)诊断出58例新的病例。

符合手术条件的有症状肺癌的数量从2018年同期的9%(5/54)增加到2019年同期的24%(14/58)。P= 04;图2，表3)。

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在邻近的缅因-卢瓦尔县(104下载)

在该县，符合手术条件的有症状肺癌的数量在2018年(10/ 74.14%)和2019年(12/ 78.15%)之间保持稳定，该县没有部署该应用程序(P= .82)。

讨论

主要研究结果

尽管广告活动在时间和空间上有限，但具有代表性的人群和应用程序的重要使用

据我们所知，这是第一个使用自我评估应用程序的前瞻性现实研究，旨在检测吸烟者和戒烟者的症状，以鼓励他们戒烟，并咨询他们的医生，以便及早发现烟草引起的疾病，如肺癌。尽管在一个县(Sarthe)进行了为期两周的当地活动，但该应用程序的下载量接近7000次，其中80%发生在其他县。社交网络和用户家人之间的口口相传无疑进一步推广了这款应用的使用。这种强烈的参与使它能够迅速接触到大量具有与其他研究中吸烟者相似临床特征的使用者。事实上，在过去5年内戒烟的吸烟者和戒烟者的中位年龄为39岁，其中女性占研究人群的42.2%(2395/5671)。Hajek等[12随机选择电子烟和尼古丁替代疗法，中位年龄为41岁，女性占48%。

症状和疾病的频率

大多数用户收到了通知(72.6%)，特别是在当前吸烟者中(77.0%对64.6%的戒烟者)。

大量吸烟者表现出烟草诱发疾病的症状或症状相关:14.0%患有慢性阻塞性肺病，15.5%患有稳定型心绞痛，12.4%患有潜在的铅，6.8%患有潜在的癌症。在最近戒烟(<5年)后，表明这些疾病的症状的数量和发生率似乎较低，这有助于表明戒烟有助于预防这些疾病。

戒烟意向

在使用该应用程序后，大量吸烟者表示他们打算减少烟草消费(1795/3679,48.7%)，36.5%(1343/3679)表示他们打算完全戒烟。

在填写问卷后表示有意减少消费的人中，76.4%的人通过app收到了通知，77.2%的人表示想戒烟。

尽管调查问卷只收集了意向声明，在实践中不容易核实，但却引发了一些关注的通知，似乎促使吸烟者减少消费甚至戒烟。这种通过提高对烟草诱发症状的认识而引起的行为改变是一种新的个性化方式，因为吸烟者直接客观地面对这些症状的异常。这些会导致戒烟，42.8%的吸烟者声称对戒烟犹豫不决(占本研究中所有吸烟者的83%)。

癌症筛查

在美国，美国预防服务工作组制定了肺癌筛查指南。患者年龄必须在55岁以上，有30年的吸烟史，现在或以前是吸烟者[13]，但我们的应用程序并不是美国特有的“肺癌筛查”工具，而是在出现可疑症状时推荐用户去看医生。因此，它返回一个警报，与用户的年龄或吸烟史无关。该应用程序于2019年6月推出，广告活动开始后的12周内，符合手术条件的有症状肺癌数量大幅增加，该应用程序在萨特县免费可用，下载量为944次。2018年同期，根据症状诊断出的肺癌患者中，只有9%符合手术条件。在邻近的Maine-et-Loire县，该应用程序仅被下载104次，在可手术阶段诊断出的有症状的癌症数量并未显着增加(2018年6月21日至2018年8月28日期间为14%;2019年相同日期之间的差额为15%)。这些数据表明，该应用程序的可用性(及其下载)与符合手术条件的有症状肺癌检测的增加呈正相关。

限制

这项研究有几个局限性。首先，没有对照组。其次，这款应用是一款自我评估应用，信息是自我报告的，而不是一款向医生报告数据的患者报告结果应用。因此，无论是关于症状还是戒烟意向，数据都未经核实。触发通知的一些症状在隔离时并不十分具体地针对烟草引起的疾病，因此增加了用户警报的数量。通过从所有报告中去除孤立性衰弱(n=334)，我们的报告率达到66.7% (vs . 72.6%)，通过去除孤立性皮下结节(n=79)，我们的报告率达到65.3%。当这两种症状被记录为孤立症状时，可以从应用程序的其他版本中删除，以便更具体地检测烟草引起的并发症。这也可以防止医生难以吸收全国覆盖后预期的大量额外咨询。

为了评估该应用程序对检测烟草引起的疾病的影响，可以在收到鼓励咨询医生的警报几周后向用户发送调查问卷。这款应用在设计时并没有这个特点，这可能是进一步研究的基础。我们决定将重点放在肺癌上，并选择治疗性手术的资格作为我们的主要结果。

由于这项研究基于要求完全匿名的健康数据，因此没有通过与使用者直接接触来评估适合手术的癌症发病率的增加。通过对肿瘤和病理记录进行三角分析，间接进行了评估，这些记录收集了相关县(萨尔特县和缅因-卢瓦尔省)近100%的病例，以及应用程序下载的数据。如果应用程序的使用与癌症诊断之间建立了直接联系，那么这一结果将更加相关，但所选择的方法不允许这样做。全科医生提高认识的活动和广告宣传本身也可能有助于这些癌症的早期发现。

普遍性

在吸烟者和戒烟者中，与烟草引起的疾病有关的症状很常见。这款应用是一款自我评估的移动健康工具，可以鼓励全科医生在出现可疑症状时进行咨询，在完全安全的情况下建立强大的预防机制，而不是使用电子烟。医生还可以对慢性阻塞性肺病等疾病实施早期治疗，慢性阻塞性肺病是导致癌症的一个重要风险因素，在法国是第三大死亡原因，此外还有冠状动脉和其他动脉疾病，这些疾病的早期治疗也会带来重大好处。这些疾病的早期发现和管理可能会降低癌症发病率，并支持该应用程序对肺癌的预防作用。最后，这个应用程序可能是一个相关的工具，提示有症状的吸烟者安排胸部CT，希望促进参与这种癌症筛查的方式，其对生存率的好处被证明，尽管在现实生活中的参与度很低[14，15］．

该探索性研究需要后续随机研究来评估该工具对早期肺癌筛查的影响。