在物理治疗期间使用智能手机应用程序支持家庭运动的患者观点:定性研究

简介

运动疗法治疗肌肉骨骼疾病的有效性已被广泛研究，在临床实践中，运动疗法仍是治疗的重要组成部分[1］．然而，治疗并不局限于有监督的运动。以家庭为基础的锻炼(HBE)项目允许患者在门诊就诊期间在家锻炼。不幸的是，HBE的有效性在很大程度上依赖于患者的依从性，这已被证明是低的[2-5］．

不同的因素有助于患者坚持HBE，包括几个容易受到物理治疗师影响的因素[6，7］．例如，物理治疗师不仅可以提供支持和积极的反馈，还可以在未来的访问中跟踪锻炼建议，以加强患者的坚持。此外，医生可建议患者最多进行2-4次锻炼，支持和提高自我效能感，并支持患者将锻炼融入日常生活，从而增加患者对HBE的坚持[6］．这些策略旨在改善或加强患者对运动建议的频率、强度和质量的坚持。然而，即使采用不同的策略，提高HBE的依从性仍然具有挑战性。

智能手机应用程序有可能提供新的解决方案，以支持坚持锻炼建议。使用个性化锻炼程序、视频指导和锻炼提醒的锻炼应用程序可以提供性能指导和远程支持，并改善物理治疗师与患者之间关于HBE的互动，从而提高坚持度[8，9］．此外，支持健康行为的应用程序在患者自己的家庭环境中提供健康益处和额外支持[10，11］．研究表明，非特异性腰痛(LBP)患者主要担心，尽管新技术(如提醒和远程支持)有很多好处，但它们的使用会导致个性化护理的减少[12］．然而，患者也希望这些技术能够通过提高表现和坚持锻炼建议来支持HBE [12］．据我们所知，根据我们对文献的回顾，没有关于使用应用程序支持HBE和物理治疗的患者的定性研究，这突出了文献中的一个重要空白。

随着越来越多的应用程序支持物理治疗，更好地了解患者在物理治疗期间使用这些应用程序的观点，可以帮助物理治疗师有效地为患者量身定制这些应用程序的使用，从而提高治疗效果。因此，本研究的目的是调查患者对应用程序的可接受性、满意度和性能的看法，以支持HBE遵循物理治疗师的建议。

方法

设计

本研究使用与现象学和解释主义方法相关的定性方法进行。通过采访在初级保健物理治疗实践中使用Physitrack (Physitrack Limited)治疗的LBP患者样本收集数据。

伦理批准

乌得勒支大学医学中心医学研究伦理委员会裁定，涉及人体受试者的医学研究法案不适用于这项研究(协议号17-034/C)。本研究符合《赫尔辛基宣言》，在报告这项工作时遵循了定性研究的报告标准[13］．

研究程序及招募

所有患者都是从2018年1月至4月在荷兰参加的2个初级保健物理治疗实践中招募的。对于每一次参与的实践，都有一位专门治疗脊柱疼痛的物理治疗师自愿招募患者。两位理疗师都有2年的Physitrack工作经验。Physitrack允许物理治疗师通过Physitrack应用程序、电子邮件或纸质讲义与患者创建并分享个性化的锻炼计划图1而且2例子)。这款应用程序允许患者设置锻炼提醒，跟踪他们的坚持情况，评估锻炼期间的疼痛评分，并直接向他们的理疗师发送信息。为了符合参与资格，患者必须由参与研究的物理治疗师之一治疗，他们的治疗必须在参与研究前不到2周结束，物理治疗师必须在治疗期间使用Physitrack应用程序向患者发送HBE建议。如果病人的荷兰语水平不足以进行日常交谈，他们就会被排除在外。研究人员(RA)联系了对研究感兴趣的患者，并向他们提供了有关研究和程序的信息。与感兴趣的患者预约访谈，并在访谈前获得书面知情同意。选择有目的的抽样方法，包括基于年龄和性别的异质样本。此外，参与者还被要求完成系统可用性量表(SUS)，以提供Physitrack可用性的客观衡量。14］．SUS由10个项目组成，分为5分制，从非常同意到非常不同意。SUS评分范围从0到100，应用程序的可用性评分为70或更高[15］．目标是招募数量相近、年龄差异较大的男性和女性，直到数据达到饱和。当新的数据重复之前的数据而不添加新的信息时达到数据饱和，在迭代过程中数据分析时检查饱和度[16］．

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为指导访谈，我们使用了一份基于测试电子依从性监测装置概念框架的访谈指南[17］．概念框架包含客观维度和主观维度。由于本研究的重点是患者的感知，因此只使用了主观维度和组成部分绩效、满意度和可接受性[17］．采访指南的初稿是根据来自乌得勒支大学物理治疗科学研究小组的15名研究人员组成的专家会议的反馈意见制定和完善的。此外，还咨询了来自Leidsche Rijn Julius医疗保健中心的5位物理治疗师，以进一步完善和改进访谈指南。所有参与这一阶段的研究人员和物理治疗师都有在临床实践中使用移动健康(mHealth)应用程序的经验，为其他患者群体(如中风后患者、骨关节炎患者和肌肉骨骼疾病患者)开发移动健康应用程序，或两者兼而有之。

面试官

所有访谈均由一名训练有素的研究助理进行，该助理具有物理治疗背景和之前进行访谈的经验。访谈者接受了额外的2小时定性访谈技术培训，并进行了2次试点访谈，并与研究员(RA)进行了讨论，以确保访谈的彻底性。在数据收集过程中，访谈者与同一位研究人员讨论每一次完成的访谈，以确保访谈之间的一致性。

面试

访谈是在参与者接受治疗的诊所的一个私人房间里进行的。研究助理逐字逐句地录制和转录每一次访谈。研究人员(RA)使用访谈记录检查转录的准确性，之后将访谈的书面摘要发送给参与者以供成员检查。与会者被要求阅读摘要，并在摘要没有正确反映他们的观点时提供补充信息或更正。在会员检查期间，没有参与者要求更改他们的面试。

数据分析

转录本被匿名化，随后使用“框架方法”进行分析[18］．这种方法包括7个阶段，即转录、熟悉访谈、编码、制定工作分析框架、应用分析框架、将数据制成图表纳入框架矩阵和解释数据。目的是描述参与者的共同经历和观点。阶段1和2在数据收集期间完成。

第三阶段，即编码阶段，选择了“归纳编码”方法，并使用Microsoft Excel 2016来辅助分析。编码是通过从记录中提取有意义的引用到Excel数据表中，在引用中添加简短的描述性代码，对相关或类似的引用进行分组，并重复这一过程，直到对整个记录进行编码。前3次访谈由2名研究人员(RA和CK)独立编码[19］．在对采访进行编码后，研究人员比较了结果，讨论了编码的差异，直到达成共识，并用一个简短的描述性名称标记了这些编码。如果研究人员不能达成共识，则咨询第三位研究人员(MP)。其余访谈由两名研究人员(RA和CK)共同编码。在编码过程中，研究人员不断改进和调整编码，以最适合数据。

在第4阶段，从前3次访谈中获得的代码及其相关引用的纸质印刷品被用于创建类别和初始分析框架的实践方法。类别是由看似相关的代码分组形成的，直到所有代码被分配到一个类别。然后，根据采访指南中的话题，将这些类别按主题分组。为了减少单个研究者的个人观点所带来的偏见，研究人员(RA和CK)共同构建了框架，并讨论了每个新的类别及其在框架中的位置，直到他们达成共识。分析框架在迭代过程中不断发展。类别被合并、分割或重新标记，代码被分配到不同的类别，以试图最佳地拟合数据，直到所有访谈都被分析。在每次迭代之后，研究团队的成员(RA、CK、MP、TK、RO和CV)讨论新的框架矩阵，并将讨论的输入用于下一次迭代。最终的框架矩阵包含所有类别和每次访谈的汇总数据，并用于解释数据，完成分析的第6和第7阶段。

结果

参与者的特征

一旦9次面试后数据达到饱和，招聘就结束了。纳入研究的患者的特征可以在表1．

数据分析显示，在“可接受性”、“满意度”和“表现”3个主题中，有11个类别。“Acceptability” describes what was required for participants to accept the app as part of their treatment. The categories grouped under “satisfaction” describe the perceived benefits of using the app during treatment. The theme “performance” contains a single category with the same name and describes the most important app functions according to the participants, as well as suggestions to improve the performance of the app.

可接受性

可用性

参与者表示，这款应用很容易使用。这款应用设计简单，非常容易上手。

我认为它必须简单，没有太多花哨的东西，对我来说，它就是这样工作的。
(参与者# 3)

可用性

在患者的智能手机上进行练习被认为是一种优势，因为使用智能手机已经融入了他们的日常生活。所有参与者都没有遇到使用Physitrack必须拥有智能手机的问题。

这非常简单。你每天都带着手机，所以当你忘记什么东西时，你只要打开应用程序就能找到它;非常容易。
(参与者# 7)

使用应用程序的意愿

参与者在开始治疗之前并不知道Physitrack的存在，但所有人都愿意尝试这款应用，看看它是否对他们有用。在治疗期间使用该应用程序的感知益处决定了参与者继续使用它。

我没有任何期望，我很开放地接受了它。我想如果它增加了什么，那就太好了，但如果没有，我可以把它从我的手机上删除。
(参与者# 2)

尽管患者态度开放，但察觉到的隐私问题是参与者1关心的问题。

在我的手机上重新安装了应用程序后，我不得不翻看我的旧电子邮件来找到登录代码，当然，奇怪的是，如果其他人拿到了那封电子邮件，他们就能看到我所有的练习和我的私人信息。
(参与者# 1)

说明的重要性

参与者发现，有必要教他们如何使用这款应用，并告诉他们应用的哪些功能对他们来说很重要。受访者认为理疗师是负责正确指导患者使用app的人。

我只使用了理疗师给我看的视频，但我没有寻找其他选择。我认为如果你想使用应用程序的所有功能，理疗师必须解释它们或提供一本手册或其他东西。
(参与者# 4)

患者很少提到在使用该应用程序时遇到问题，这表明物理治疗师的指导足以在日常生活中使用该应用程序。唯一提到的问题是设置提醒练习和没有收到提醒。

检查后，我发现提醒被关闭了，这很奇怪，因为我打开了提醒，但却没有收到任何提醒。
(参与者# 1)

满意度

被提醒

该应用程序的运动提醒信息帮助几乎所有参与者在不使用该应用程序的情况下，比预期更频繁或更规律地锻炼。

在我忙碌的生活中，这些提醒激励我花点时间去完成它。
(参与者# 4)

只有参与者6号发现提醒没有用，因为它们会在不方便的时候出现，即使参与者选择了提醒的时间。

当我设置提醒的时候，十次有九次我都不会去做，所以我只是在一段时间后把它们关掉。
(参与者# 6)

感觉支持

能够在家里查看锻炼建议，有了可以依靠的东西，这是一种积极的体验，让患者感觉应用程序在支持他们。

听完治疗师的话，我回到家，仍然有问题，或者忘记治疗师说了什么。然后，我有了可以依靠的东西，那是非常愉快的。
(参与者# 8)

对自己坚持的满意度

参与者对他们坚持锻炼建议感到高兴，并认为这款应用程序帮助他们按照建议经常锻炼，并纠正了他们的表现。

这款应用有助于锻炼。不是因为我忘记了，而是我可以检查我必须做哪些练习以及多久做一次。
(参与者# 5)

多亏了这个应用程序，我可以知道我到底应该做什么……这无疑增加了我锻炼的频率。
(参与者# 9)

虽然这款应用支持患者进行锻炼，但当锻炼保持不变或投诉得到解决时，应用的使用率通常会迅速下降。

第一次，我看了所有的视频并记住了它们。在那之后，我想我读了一两次练习的说明，但主要是用这个应用程序来提醒。
(参与者# 5)

我只在添加新练习时使用这款应用，因为我已经知道其他练习了。
(参与者# 6)

支持治疗

患者认为，使用应用程序记录问题、依从性或疼痛评分，或使用聊天功能提出一个快速问题，有助于提高治疗质量。物理治疗师可以在治疗期间访问患者记录的信息，并可以使用它为患者进行个性化治疗。参与者认为这款应用是与物理治疗师的专业知识相结合的东西，而不是替代品。物理治疗师使用面对面的治疗来调整和个性化HBE计划，参与者使用应用程序将物理治疗师的支持带到自己的家中。

首先，我们一起练习，然后我收到了应用程序，下周治疗师问我效果如何。如果我有任何问题，我可以和他讨论，这样他就可以为我改变锻炼计划。
(参与者# 7)

这款应用取得了不错的进展，但还不能取代物理治疗师。
(参与者# 8)

运动表现的质量

患者认为这款应用有助于提高他们在推荐运动中的表现，并将其视为一种工具，以保持物理治疗师对他们的预期表现质量。该应用程序的运动可视化示例似乎提高了自我效能感，并可能提高了依从性。

有一项练习我做得不好，所以如果我没有视频，我可能不会记得怎么做，也可能根本不会做。
(参与者# 3)

如果你已经做得很好，我不会说它会改善你的做事方式。但这确实能确保你不会做得更糟。这有助于保持高质量。
(参与者# 9)

自我监控

并非所有患者都提到在Physitrack中记录疼痛或坚持锻炼。然而，记录了这些指标的患者使用这些信息来监测他们的进展，或向物理治疗师证明他们遵循了锻炼建议。

这周我觉得我的背部很痛，但实际上做了练习后我的疼痛评分正在下降。对我来说，这是一个提醒，提醒我走在正确的方向上，我发现这非常令人欣慰。
(参与者# 2)

性能

根据患者的反馈，Physitrack最欣赏或最基本的功能是视频和文字说明以及提醒功能。记录和监测自己的进展和聊天功能被提及的次数较少，但仍被一些患者认为很重要。

应该留在应用程序中的是这个概述，包括所有的视频和练习的名称，以及我应该多久做一次。再加上提醒，我认为这些都很重要。
(参与者# 5)

患者还对应用程序提出了几项改进建议，包括将应用程序与用户手机上的日历连接起来，这样随访就可以自动输入日历。其他建议还包括，当应用程序中没有记录运动表现时，反复提醒，选择将运动视频连接到电视，在视频中设置循环或计时器，以便患者可以随着视频一起运动。

讨论

主要研究结果

本研究的目的是调查患者对初级保健物理治疗师推荐的支持HBE的应用程序的看法。定性数据分析显示了11个类别，描述了“可接受性”、“满意度”和“表现”3个主题。

“可接受性”主题包含可用性、可用性、使用应用程序的意愿和指导的重要性等子主题，它描述了患者认为接受应用程序作为治疗的一部分是必要的。参与者评论了在日常生活中使用这款应用的难易程度。患者是否接受并继续使用该应用程序作为治疗的一部分，似乎主要是基于感知到的益处。当患者没有意识到或不再看到使用该应用程序的任何好处时，使用率会迅速下降。参与者一致认为Physitrack很容易融入他们的日常生活。尽管所有参与者之前都没有在物理治疗期间使用过Physitrack或类似的应用程序，但所有参与者都接受了这款应用程序。不幸的是，快速和容易接受一个新的移动健康应用程序并不总是可靠的，这取决于几个不同的因素，如“感知有用性”，“社会影响”和“态度”[20.，21］．

在这项研究中，物理治疗师将Physitrack应用程序作为治疗的一部分，并结合应用程序的易用性来实现。即使当参与者不再发现应用程序有用时，他们也很容易停止使用该应用程序。因此，对参与者来说，尝试该应用程序没有任何不利影响，因为他们可以决定它的有用性，并在以后继续使用。

参与者认为，他们的物理治疗师需要更多的指导才能最佳地使用该应用程序。参与者将该应用程序视为治疗的一部分，因此依赖物理治疗师提供指导和支持。同样，当参与者在使用该应用程序时遇到问题时，他们会依赖物理治疗师的帮助。这一发现强调了在使用Physitrack等应用程序时，理疗师在治疗过程中的指导、个人接触和支持的重要性。22］．看来，将Physitrack整合到治疗中的成功部分依赖于患者与治疗师的互动。之前的研究结果进一步支持了这一点，即患者的诊断似乎对治疗期间移动健康应用程序的接受没有显著影响[20.］．

“满意度”描述了在治疗期间使用应用程序的感知益处，以及应用程序如何支持治疗和依从性。患者可以通过自己的智能手机轻松获取理疗师的锻炼建议，不仅可以轻松地按照建议经常锻炼，还可以在锻炼过程中保持适当的姿势。该应用程序发送的提醒执行锻炼的推送消息，在首选时间设置提醒的选项，以及锻炼的视频指导，都有助于患者在家锻炼时的信心。

在之前的一项研究中，参与者没有使用数字技术来支持坚持锻炼的经验，但被问及他们对新技术的期望[12］．患者对智能手机上的提醒信息不太感兴趣，认为它们太过干扰。在实践中，对患者来说，在决定一项新技术的附加值之前，将其作为治疗的一部分使用一段时间是很重要的。这项研究的参与者提到了使用这种策略来确定应用程序对自己的有用性。因此，物理治疗师应该支持患者在治疗期间转向使用移动健康应用程序，让患者体验这些新发展带来的好处。

最后一个主题是“性能”，描述了根据患者的情况，应用程序的哪些功能最重要，以及未来如何提高应用程序的性能。视频和文字说明、提醒以及自我监控使用情况的选项被认为是这款应用最重要的功能。对未来改进的建议主要是为了让这款应用在家里使用起来更方便。

这项研究的结果与其他移动健康或电子健康应用程序的研究结果相似[23，24］．例如，Svendsen等人回顾了关于LBP自我管理的数字干预的定性文献[23］．在分析这些研究后，发现了4个主要主题:信息技术(IT)可用性和可访问性，内容的质量和数量，定制和个性化，以及动机和支持。另一项审查发现，健康状况、可用性、便利性和可及性、感知效用和动机是描述使用远程测量技术进行健康管理的障碍和促进因素的主要主题[24］．

虽然不同研究中描述主题的术语不同，但主题的内容大致相似。例如，在Svendsen等人的研究中，“提醒和通知”、“在任何时间和地点都可访问”、“轻松访问”和“高度用户友好性”被发现是IT可用性和可访问性的促进因素，而Simblett等人的研究中，主题“可用性”和“便利性和可访问性”具有类似的促进因素[23，24］．在本研究中，提醒功能的使用，易于融入日常生活，以及应用程序的高可用性有助于其接受度，与之前的研究结果相一致。尽管有不同健康问题的患者使用不同类型的应用程序，但之前的研究和这项研究之间的高度一致性表明，这些发现很可能适用于应用程序和健康问题之间。这项研究进一步证明，在使用应用程序作为治疗的一部分时，患者认为患者和理疗师之间的互动至关重要。这表明Physitrack非常适合支持治疗，但不能取代物理治疗师。

局限性和可信度

为了正确地看待这些结果，必须讨论几个问题。首先，在SUS上，没有一个参与者对Physitrack的可用性评分低于70(即，可接受)。一种可能的解释是，为这项研究的潜在参与者提供治疗的物理治疗师只对那些预计会从该应用程序中受益的患者使用Physitrack。那些可能发现该应用程序无法使用或无法有效使用该应用程序的患者可能不会将该应用程序作为治疗的一部分。

这项研究的第二个局限性是参与者相对年轻，只有一个例外。老年患者可能无法像年轻参与者那样有效地使用应用程序。与第一个限制类似，物理治疗师可能不会将应用程序提供给他们认为没有或几乎没有受益的患者。除了年龄之外，由于其他原因，患者可能不适合使用应用程序进行治疗。使用仪器，如“荷兰混合物理治疗检查表”，可以帮助物理治疗师决定何时使用或何时不使用Physitrack等应用程序[25］．

最后一个限制是，本研究结果的泛化性可能受到限制，因为使用了特定的应用程序，并且研究中只包含了患有腰痛的患者。然而，患者提到的Physitrack的优势主要与应用程序的功能和患者与治疗师的互动有关。患者没有提到他们抱怨的原因会影响他们对应用程序的接受或他们如何使用应用程序。结合前面提到的与接受mHealth应用程序相关的障碍和促进因素似乎不受特定诊断的影响，本研究的结果很可能可以安全地推广到患有其他肌肉骨骼疾病的患者[20.，23，24］．

为了增加数据收集的可信度，在访谈参与者之前，访谈者与未参与研究的志愿者一起练习访谈和使用访谈指南。志愿者的反馈有助于提高访谈的彻底性和一致性。在数据收集过程中，通过向参与者提供采访的书面摘要以及要求更改或添加采访以确保其完整性的机会，进行了成员检查。此外，“框架法”方法论的使用为数据分析提供了一种透明和严谨的方法[18］．

影响

Physitrack似乎是物理治疗师面对面治疗LBP患者的有用工具。虽然其他移动健康解决方案已对腰痛和其他肌肉骨骼疾病患者显示出有益效果，但仍需要进一步研究，以调查在治疗期间使用这些应用程序是否能改善对HBE干预措施的依从性[26-28］．从Physitrack和类似的应用程序中了解支持HBE的附加价值，以及本研究的结果可以支持这些应用程序在临床实践中的实施。在这项研究中发现的物理治疗师-患者互动的明显重要性应该进一步调查。关于物理治疗师与mHealth应用程序合作以支持HBE的观点以及物理治疗师-患者关系对治疗结果的影响的其他信息可能会导致未来更有效的治疗。虽然关于物理治疗师支持HBE的应用程序的可用性和可接受性的探索性研究已经有了，但涉及物理治疗师、患者以及他们在使用智能手机应用程序支持HBE时的互动的研究仍然缺乏，应进一步研究[29］．

结论

使用Physitrack的患者接受了这款应用作为治疗的一部分，前提是它对他们来说使用简单，对他们的需求有益，并且治疗师指导他们使用。满意度是由在家锻炼时应用程序的支持感和坚持度的增加感决定的。患者认为视频和文字指导、提醒功能、自我监控功能是应用程序在治疗过程中表现最重要的方面。使用Physitrack和类似应用程序来支持HBE的物理治疗师可以使用这项研究的发现来有效地支持他们的患者在治疗期间在家锻炼。