患者和提供者对支持子痫前期高危人群临床管理和自我护理的远程监测的观点和需求:定性研究

介绍

子痫前期是一种进行性多系统综合征，包括妊娠后半段或产后新发高血压、终末器官功能障碍或蛋白尿[1］．子痫前期在全球的患病率为2%-8% [2］．第一次怀孕、高龄产妇、过去有过先兆子痫的人，以及已有疾病(如慢性高血压、肾脏疾病、糖尿病)的人，患病率较高[3.］．被诊断患有先兆子痫的人患产科并发症的风险增加，如胎儿生长受限和早产[4]，以及医疗并发症，例如血凝异常、外周水肿和肺水肿，以及肝肾功能障碍[5］．此外，子痫前期增加了高血压、缺血性心脏病、中风、静脉血栓栓塞、肾衰竭和死亡的长期风险[6-8］．妊娠期高血压疾病，包括慢性高血压、妊娠期高血压和子痫前期[8]，是全球孕产妇死亡的主要原因[7］．识别先兆子痫高危(PHRPE)患者可提高及时诊断的概率，从而提高孕产妇和围产期结局[9］．

家庭血压(BP)监测可作为治疗先兆子痫的PHRPE管理的辅助手段，因为它允许更频繁的BP读数，并可能导致先兆子痫的及时发现[10］．家庭血压监测也可能有助于评估慢性高血压孕妇的血压控制情况[10］．2013年美国妇产科医师学会指南建议对患有妊娠高血压、慢性高血压和血压失控的孕妇进行家庭血压监测[1］．

数字健康干预(DHIs)，如远程监测，可以为PHRPE的门诊监测提供个性化的方法[11，12］．具体来说，远程监测使医疗保健提供者能够获得患者家庭血压读数的实时信息，用于临床决策支持，如药物变更或分娩。远程监测还可以根据当前和趋势血压读数为PHRPE提供有针对性和及时的自我管理指示。在我们于2020年发表的范围综述中，我们发现只有20项研究探索了妊娠高血压疾病高风险患者的远程监测[13］．这些论文描述了英国、美国和比利时等国家的远程监测干预措施，但加拿大没有发表关于当时妊娠高血压疾病高风险患者远程监测干预措施的研究[13］．虽然我们确定远程监护可以为管理高血压疾病高风险患者提供好处，但还需要更多的研究来了解如何开发和实施此类项目，以及证明其安全性和有效性[13］．据我们所知，自我们的范围审查以来，最近没有关于该主题的加拿大研究发表。最近，来自英国的3项研究探讨了女性的观点[14]和医疗服务提供者[15]，以及设计及实施方法[16]用于BP自我监测。

本研究的总体目标是确定PHRPE及其医疗保健提供者对远程监测的看法和需求。本研究的具体研究问题有2个:(1)孕期或产后PHRPE监测的需求和挑战是什么?(2)支持PHRPE的自我护理和临床管理的远程监测计划需要哪些功能?

方法

研究设计

本研究采用定性描述方法[17］．PHRPE和来自加拿大多伦多一家大型学术医院的高风险产科诊所的医疗保健提供者参加了单独的半结构化访谈。该研究得到了大学卫生网络(#18-5535)和Sunnybrook健康科学中心(#295-2018)的研究伦理委员会的批准。本研究遵循定性研究报告综合准则的指引[18］．

参与者及招聘

本研究采用PHRPE和卫生保健提供者的目的抽样。如果PHRPE被确定为子痫前期高危人群，年龄在18岁或以上，能够用英语交流，怀孕或产后6周，目前在家自我监测血压，则有资格参加这项研究。符合条件的患者被确定，并由他们的医生在门诊访问期间告知该研究，并被问及他们是否愿意与研究协调员(作者MA)交谈以参与研究。研究人员之前与参与者没有任何关系。研究人员还向患者提供了一封邀请信，上面有进一步的信息，说明他们的医疗服务提供者不会知道研究参与者的身份。参与PHRPE护理的高危产科诊所相关的卫生保健提供者也被邀请参加半结构化访谈。他们是由临床站点负责人通过电子邮件邀请参与的，可以担任各种临床角色，包括全科医生、产科医生、护士执业人员、护士和药剂师。研究协调员联系了PHRPE和有意参与的医疗保健提供者，在获得书面同意之前，他提供了研究的细节，并回答了潜在参与者的任何问题。招募继续进行，直到数据达到饱和，预计两组各有5至15名参与者。

数据收集与分析

访谈由研究协调员(MA)亲自在诊所的私人房间进行。研究协调员有采访患者参与者的经验，有研究生水平的研究培训，以及成人心脏人群的护理背景。每次访谈大约持续20到30分钟。访谈指南载于多媒体附件1．这些访谈被数字记录，并由专业转录员逐字转录以供分析。没有进行重复采访。

专题分析，如Braun和Clarke所描述[19]，进行。两名研究人员(作者MA和JG，都是她/她)一起编码了几个转录本，以开发一个通用的编码框架。两位研究人员都接受过定性访谈编码的高级培训。框架建立后，研究人员分别对每次访谈进行编码，以确保每次访谈都是双重编码。研究人员讨论了这些代码，以解决任何差异。在讨论过程中，这些代码被分成了最初的主题。然后，通过更大的研究团队的讨论，对代码和主题进行了改进。软件程序NVivo版本12 (QSR International, Doncaster, Victoria, Australia)在分析转录本期间被用于帮助组织代码。

结果

参与者人口

总共有7名患者参与了这项研究，他们的年龄从怀孕12周到产后2个月不等。许多患者参与者被转介到该诊所，因为慢性肾脏疾病导致高血压在怀孕期间。所有患者参与者都在家中以不同程度的频率测量血压。最常见的血压自我测量频率为每天3次，7名患者参与者中有3人(43%)使用该计划。大多数患者参与者在怀孕前也使用DHI来监测其他健康状况，如糖尿病、活动量和生育能力。7名患者中只有1人(14%)在怀孕期间使用了一款名为cardioarm的移动应用程序来监测血压。患者参与者特征的进一步细节显示在表1．

诊所的大多数工作人员也参与了这项研究，包括专家、内科医生和一名执业护士，其中5名工作人员中有4名(80%)是女性。此前，没有一家医疗机构建议他们的病人使用远程监测跟踪技术。有5名提供者参与者，其中4名(80%)为女性，1名(20%)为男性。提供者参与者包括4名(80%)医生和1名(20%)执业护士。总的来说，保健提供者在母胎医学和肾脏学方面经验丰富。

访谈主题

在访谈中，参与者讨论了他们如何设想远程监测程序可以用于诊所的病人护理。以下主题出现在PHRPE远程监测的感知好处、感知障碍和期望功能的类别中。

远程监测对PHRPE的感知益处

预期的好处如下:

• 远程监测PHRPE可提供家庭血压测量的密切监测和对异常血压读数的适当干预:提供者指出，有先兆子痫风险的患者需要在临床预约之间进行密切和频繁的监测。一些供应商表示，远程监测可以对已经被确定为血压值可能突然和不可预测变化的患者进行远程观察。

我认为它可以帮助一些患者，是的，我的意思是，这些患者绝对是风险最高的群体之一，他们必须非常仔细地观察血压。是的，所以这不会是，这可能不会是，我对大多数有风险的患者使用的方法，但就血压而言，这是一种密集的方式。我们谈论的是那些已经患有慢性高血压需要管理和密切跟踪的患者，或者已经被诊断为轻度子痫前期并作为门诊患者进行管理的患者。这可能就是目标人群。
(供应商4)

此外，远程监测可以改善那些不容易获得这些资源的患者获得围产期保健服务的机会。

她们在诊所被非常仔细地观察，但在其他产科人群中，有些妇女没有被仔细观察……不是每个人都有这样的资源;所以，你必须思考[如果它可以]是一个更有用的工具，让女性自我识别，并在她们病得太严重之前及时进行分类。
(供应商5)

• 远程监测PHRPE可以为孕妇患者提供量身定制的信息和干预措施:提供者报告说，目前可用的远程监测系统不是为孕妇量身定制的，这导致提供者在向患者推荐它们时犹豫不决。

因此，目前还没有(一种远程监测系统)真正为我们的人群量身定做……对于我的孕妇来说，它们还不够详细，所以我认为它可能会发生，但我们还没有正确的方法。
(供应商5)

当患者被问及他们目前如何在门诊期间控制血压时，一些患者提到他们求助于互联网搜索引擎，以获取有关他们正在经历的症状的信息。患者发现的信息不是子痫前期特有的。专门为有先兆子痫风险的患者量身定制的血压远程监测系统被认为是有用的。

不同的(病人)有不同的标准——比如如果你是糖尿病患者……你到了一定的年龄，或者，你知道，对不同的事情有不同的标准……因为我发现，即使作为一个病人，你知道，我发现即使有护理背景，有时我也不知道什么时候去看急诊。我现在怀孕了，还在流血…我应该去(急诊室)还是不应该’，我想这和其他没有医疗背景的人可能会遇到的问题是一样的。
病人[3]

患者表示希望包括与血压测量相关的上下文信息(如所服用的药物、情绪和身体状态、每天的时间)，以便为医疗保健提供者提供有关测量的任何潜在影响因素的更多信息。

我不知道临床医生是否想知道你什么时候服用降压药，比如你是否服用降压药，因为你不想假设他们服用了降压药，因为有些人可能没有服用。或者……如果他们想要一个评论区，在那里你可以写我感觉不舒服，或者我很痛苦或类似的东西。所以人们可以在血压结果旁边写下评论。
病人[7]

医疗服务提供者指出，获取患者正在经历的个人信息，可以让他们在护理方面做出更好的决定。

我认为在怀孕和子痫前期写日记是很重要的…(它让我)调整药物，(知道)病情有多严重。
(供应商3)

• PHRPE的远程监测可以促进患者的自我管理:在这种情况下，自我管理可以包括根据症状和BP的自我监测采取必要的行动。自我管理的一个例子是，孕妇去急诊室检查血压读数高于正常水平，并伴有头痛等症状。临床医生和患者都表示，远程监测系统教育患者自我管理实践可以增强他们的能力，并可以建立他们管理病情的自信。研究参与者表示，这种赋权感可以帮助患者养成积极的习惯，包括定期自我监测血压，以及在结果超出正常范围时意识到应采取的行动。

你还必须确保你授权病人进行自我管理，所以如果他们只是认为有其他人在看着…这并不是真正的自我管理，所以关键是找到一个有效的应用程序，但仍然鼓励[患者]积极参与他们的医疗保健。
(供应商5)

我认为(应用程序)能让人们更积极主动地了解自己的健康状况，知道自己应该做什么，应该联系谁。人们可以测量(血压)读数，也可以不测量……他们不知道什么时候去看家庭医生或专科医生。这也是对应急小组或应急部门资源的浪费…当你不必要地进入;所以我认为它是有用的。
病人[3]

远程监测PHRPE的感知障碍

所认为的障碍如下:

• 远程监护的经济和其他个人障碍:临床医生和患者强调需要解决经济障碍(如家用血压监测仪的成本)，以加强患者的血压自我监测。

有些人没有经济能力购买家用血压计，而去药房看病费时又复杂。
(供应商4)

如果(远程监控)在保险范围内，(因为)它们可能会很贵……特别是如果医生说你需要(在家监测血压)，如果(医疗机构)能开(一张)处方，私营保险公司……可以覆盖70%的(成本)或类似的费用。
[患者5的伴侣]

远程监控系统需要证明在病人的护理管理中有额外的好处或价值，特别是对于那些目前没有技术管理自己健康的病人。

跟你说实话，我想，工作太多了，而且我不太喜欢，科技这类东西。
病人[5]

我认为必须让病人相信这是有问题的，我认为有时唯一的办法是让病人领导她的病情，并承担责任。我觉得只有这样她才会认真对待。我认为让他们记录或让他们了解更多将有助于激励他们。所以我认为，如果这真的存在，这个应用程序或任何程序，我认为它真的会很有帮助，因为我们确实要求患者记录[血压测量]。我让他们录下来。
(供应商3)

最后，获得适当的设备，如验证过的BP袖口，为怀孕患者可能成为这一群体远程监测的障碍。

并不是所有的血压袖带都是为孕妇创造的，所以你必须首先在怀孕人群中验证你的袖带，因为它可能是不一样的…这就是为什么我必须(要求病人)把他们所有的袖口带进来校准，所以(病人)总是把他们的家庭(血压)袖口带进来，我们(在诊所)校准它们。
(供应商5)

• 远程监测PHRPE可能会增加临床医生的工作量:一些提供者担心使用远程监测患者的血压自我监测会增加临床医生的工作量。给出的原因包括在非门诊时间注意到血压读数异常，以及患者需要及时评估、随访和基于血压读数的建议。

我的意思是，理论上(远程监控)会很好，但问题是谁在监控它……我认为有足够的信息供我们处理，而期望，我只是有点犹豫说期望是医生监测血压…因为这是一个安全的问题，因为我不会一直查看我的手机，我认为这不应该成为先例。
(供应商1)

远程监测程序的期望功能

期望的特征如下:

• 远程监测PHRPE应该有助于患者的自我管理:患者希望能够轻松地将他们的血压结果转移到一个集中的位置，以便他们的提供者可以方便地访问。患者和提供者都对使用糖尿病监测系统的便利性发表了评论。

因为像我一样，我是糖尿病患者，我的糖尿病机器连接到我的手机上，所以它总是同步的，所以我在我的手机上看到一切。如果我想把它发给我的医生，我只需要发送一个链接给我的医生，他就可以每天看到我的糖是多少。
[病人2]

因为当我想到病人必须做什么时，他们必须创建一个电子邮件，比如收到一封电子邮件，然后写下他们所有的阅读内容。所以如果他们能有一个像血糖监测仪一样的东西来监测他们并记录下来，并把它放在一个应用程序中，我认为[患者]会接受它，因为这对他们来说更容易，而不是必须记录他们所有的数字，然后把它转移到电子邮件中。
(供应商2)

• PHRPE的远程监测应有助于临床医生的决策:提供者建议显示血压结果、药物和症状，以便易于识别异常值、趋势和适当的干预措施。

在一个繁忙的诊所里，很难坐下来看所有的数字，但想象一下，如果病人输入两周的血压读数，然后你就会得到一张图表。从这个图表中，你会知道最高和最低的[数字]，你会知道趋势，你会知道一天的时间，所以你可以，首先，如果怀孕后期情况更糟，它可能会告诉你分娩。如果你发病较早，而且早晨的剂量最高，那么你可能需要调整夜间的用药剂量。
(供应商3)

• 远程监测PHRPE应包括基于证据的行动提示:提供者和患者强调需要根据患者数据自动生成患者警报和行动提示，以确保患者在需要时寻求医疗照顾。

我担心病人把血压值扔进来，却不知道，哦，就像我在等人回来一样，但与此同时，我的血压飙升，我处于危险之中，但因为我的应用程序没有告诉我要做什么，我就呆在家里。
(供应商1)

我认为(获得反馈)非常重要，因为……它使人们能够更积极主动地了解自己的健康，应该做什么，应该向谁求助。
病人[3]

提供者描述了DHI的需求，DHI可以为PHRPE纳入基于证据的协议和标准，以促进他们的决策。具体来说，一名提供者讨论了由英国胎儿医学基金会开发的在线风险计算器，其中输入母亲的风险因素和生物标志物，以计算患者患子痫前期的风险[20.］．

有一个我个人使用的在线风险计算器。最近发表在《新英格兰医学杂志》上的一项大型研究证实了这一点，所以我实际上是用它来量化风险的。
(供应商4)

讨论

主要研究结果

本文介绍了一项定性研究的结果，该研究旨在确定监测PHRPE的需求和挑战，以及远程监测计划所需的特征，以支持PHRPE的自我护理和临床管理。具体而言，本研究确定了参与者对PHRPE远程监测项目的好处、障碍和期望功能的看法。PHRPE远程监护的感知好处包括密切监测家庭血压测量和适当干预异常血压读数;为孕妇量身定制的远程监护系统;促进自我管理。PHRPE远程监测的障碍包括财务和个人障碍以及临床医生工作量增加的可能性。PHRPE的理想特征包括促进患者的自我管理和临床医生的决策，以及包括基于证据的行动提示。

患者和提供者对远程监护程序所需的功能有类似的意见。例如，患者和提供者都认为，赋予患者权力是促进其自我管理的关键。患者希望从远程监测程序得到反馈，以便他们能够在怀孕期间自我管理高血压。患者通过远程监测程序学习识别哪些症状，以及识别症状时的适当反应。这一观点与最近由Hinton等人在英国发表的两项研究相似[14］．一项研究从女性的角度描述了孕期自我监测血压的可接受性和可行性[14］．这项可行性研究的参与者报告说，通过自我监测血压，特别是如果他们有高血压或先兆子痫史，他们会感到安心和强大。14］．研究参与者认为，血压自我监测使他们更了解怀孕期间高血压和子痫前期的风险[14］．第二项研究采访了147名产科医生、社区和医院助产士、药剂师和实习医生，以了解他们对怀孕期间使用家庭血压监测的看法[15］．在这项研究中，提供者承认自我监测血压的潜力，以增强妇女的健康能力。

在我们的研究中，患者和提供者对患者动机方面远程监护程序的感知障碍有不同的看法。不太倾向于为自己的健康使用技术的患者表示，很难将远程监护纳入他们的日常生活。此外，根据患者的情况背景，如怀孕阶段，将远程监控纳入他们的生活可能会变得特别具有挑战性。例如，Hinton等人[14]指出，在产后期间，女性发现纳入血压自我监测更具挑战性。在我们的研究中，提供者注意到患者的动机与患者对其疾病的看法以及他们对其严重程度和对其健康的影响缺乏了解有关。Davies等人的定性研究[21]描述了初级保健临床医生对远程监护的看法，并强调缺乏患者的积极性是使用远程监护的障碍。然而，我们的研究，由于样本量小是一个限制因素，证明了一个高度积极的群体，所有7名患者参与者都在家里测量他们的血压。

患者和提供者都提到了糖尿病患者的远程监测系统或移动应用程序向他们的提供者发送血糖读数的便利性。事实上，最近对糖尿病患者远程监测项目的研究总结表明了良好的结果，包括改善血糖水平的控制和血红蛋白a的显著降低^{1 c}增强对合并症的疗效，提高患者的生活质量，以及患者对该技术的良好吸收[22］．

Band等人于2019年发表的一项研究[16]结合了理论建模和基于人的方法，开发了一个逻辑模型，概述了孕期血压自我监测(BUMP)计划拟议的变化机制。这种系统的干预发展方法允许对高血压疾病孕妇患者的问题和经历有更深入的理解和欣赏[16］．该逻辑模型提出了一些策略，例如发送提醒提示和提示来进行自我监控，并提供自我监控的好处的信息，以解决常见的障碍-我们研究中的参与者也反映了在怀孕期间采用自我监控的障碍[16］．

最后，所有提供者都关心他们在PHRPE远程监测项目中的临床责任。事实上，没有一个提供者以前向他们的患者推荐使用远程监测程序，说明缺乏可用的远程监测系统和缺乏可用的PHRPE远程监测指南。类似地，Hinton等人[15]描述了医疗保健提供者确定的远程监测计划的要求，以考虑整个怀孕期间正常的血压波动，并确保血压自我监测结果的准确性。此外，提供者对患者适当处理血压异常提出了担忧[15］．一项对高血压患者血压自我监测的系统综述也强调了这些观点，该综述建议使用关于如何解释在家测量的血压、家庭和临床测量之间可接受的差异以及如何指导患者处理相关结果的指南[23］．

关于远程监测程序特点的建议

患者和提供者参与者团体都对PHRPE远程监测计划的潜在好处表示了兴趣。以下特征代表了可用于未来程序设计和开发的建议:

• 评估患者的技术素养、动机和参与远程监护计划实施前的准备情况。
• 当血压结果超出范围时，为患者生成自动警报，并根据血压值和趋势指示患者寻求医疗护理或修改其自我护理行为，这将有助于解决与临床医生责任相关的问题。
• 根据特定于PHRPE的基于证据的协议和指南制定警报。
• 除血压读数外，允许患者添加症状或有关其病情的其他相关信息(如所服用的药物)，以更好地了解症状的潜在根本原因。
• 从血压监测仪自动将血压值发送到远程监测系统，避免人工输入数据。
• 以一种便于提供者识别趋势和方便地可视化患者健康状况的方式显示患者数据。

关于项目实施框架的建议

患者赋权以促进自我管理是患者和提供者参与者讨论的共同主题。Alpay等人描述了一个框架，该框架使用基于授权的方法来开发自我管理的数字干预工具[24］．该框架包括患者赋权的6个组成部分(即沟通、教育和健康素养、信息、自我护理/支持、决策辅助和与其他患者的联系)，并可能有利于PHRPE远程监测计划的实施[24］．这种基于授权的方法与逻辑模型相结合，逻辑模型是使用Band等人提出的基于人的方法开发的。16]，可为妊娠高血压疾病高危患者远程监测计划的设计和实施提供指导。

限制

虽然样本量小且同质性，只有来自同一家医疗机构的7名患者和5名医护人员接受了采访，但我们认为参与者倾向于重复相同的主题，这满足了我们对数据饱和度的要求。此外，研究结果不能推广到其他有高血压风险的女性，因为该研究是在位于城市环境的专业肾脏诊所进行的。

结论

本研究旨在更好地了解PHRPE及其医疗保健提供者对远程监测的看法和需求。通过与患者和提供者的半结构化访谈，确定了远程监护程序的好处、障碍和期望的功能。患者和提供者对这样一个项目在自我护理和PHRPE临床管理方面可能提供的好处充满希望。感知到的好处包括密切监测患者;根据需要量身定制保健服务;还有一种自我管理的能力。PHRPE远程监测的障碍包括财务障碍以及临床医生工作量的潜在增加。期望的功能包括促进患者自我管理，促进提供者决策，并提供基于证据的行动提示。根据患者和提供者参与者所描述的感知益处、障碍和期望特性，为PHRPE远程监测计划提供了推荐功能。此外，还讨论了在PHRPE远程监测计划的设计和实施中使用的理论框架，例如用于自我管理的赋权方法和用于开发逻辑模型的基于人的方法，这些都是潜在的有益工具。 The findings from this study validate the need for telemonitoring programs for PHRPE. The recommendations from this research may provide valuable insights into the development of future telemonitoring programs to improve self-care and the clinical management of PHRPE.