探索骨科诊所中基于智能手机的医师远程会诊应用程序的可用性问题:混合方法研究

简介

全面的个性化护理已成为许多国家医疗保健系统的理想模式。这种模式需要整合多个利益相关者和系统，以提供以患者为中心的服务。此外，卫生保健系统的效率，特别是在收集、存储、分析和访问患者记录和相关数据方面，现在对卫生保健服务的质量更加关键。信息和通信技术在许多方面促进了医疗保健服务，特别是在减少医疗差错、纸张消耗、物理存储空间和时间方面。例如，电子病历(EMRs)已被广泛采用，因为它们在数据存储库中发挥了重要作用，并在医疗保健提供者和患者之间的交流中发挥了参考作用。虽然电子病历涉及医疗保健提供者如何管理患者记录，但现代医疗保健系统需要医疗保健提供者之间的协作，以期提高诊断和治疗过程的质量，从而确保数据的质量，并增加医疗保健提供者之间以及医疗保健提供者与患者之间的信任[1］．

远程会诊的定义广泛，用于解释在进行医疗保健过程和服务时至少双方之间的远程通信(例如初级保健医生与专科医生之间、医生与护士之间、住院医生与督导医生之间以及医生/护士与患者之间)[1］．随着资讯及通讯科技的发展，远程会诊可透过不同渠道进行，例如透过电话[1，2]、视像会议系统[3.]、即时通讯工具[4-6]，以及智能手机应用程序[7］．特别是，自2000年代末智能手机首次问世以来，全球范围内移动设备的使用有所增加。国际电信联盟[8据估计，到2020年，全球将有近80亿移动电话用户。在泰国，2020年移动用户超过1.19亿人[9］．移动电话已经成为一个主要的平台，在许多其他领域都超越了台式机和网站。

远程会诊在骨科护理中越来越普遍[10，11]，特别是在远程监护、远程放射照相术和远程外科方面[12］．COVID-19大流行加速了远程医疗的采用，尽管在某些专业存在批评和阻力[10，13，14］．关于远程会诊在数据质量和临床结果(如住院时间、用户满意度、经济评价[10，15])。虽然系统回顾研究的结果不能证实远程会诊的临床益处[15]，很明显，骨科专家，尤其是外科医生，更喜欢远程会诊，而不是传统的诊室就诊[10］．

考虑到远程医疗和协作实践在骨科护理中已被越来越多地采用，以患者为中心的远程会诊平台使专家和医疗保健提供者能够随时随地访问最新的患者记录。在需要诊断和处方的地方，卫生保健提供者可以更新患者记录并随时提供咨询。然而，开发一个移动应用程序，通常会有许多可用性挑战。例如，有限的屏幕尺寸和分辨率限制了显示大规模信息的能力。此外，屏幕大小和分辨率可能会影响数据输入的性能，特别是在输入和从列表中选择时[16］．影响移动应用程序可用性的其他因素包括使用过程中的干扰、连接速度和处理能力[17］．移动应用程序和网站的设计者和开发者可能不得不在许多方面妥协他们的设计，例如，通过在多个页面中分割和呈现信息。虽然移动应用程序的可用性已被广泛研究[17-20.]，它们在医生对医生远程会诊中的可用性很少被研究[7，21，22］．医疗保健系统中的大量可用性评估集中在桌面环境中的emr [23-25］．甚至在移动电子病历系统的可用性研究中[26-32]，他们大多倾向于应用通用框架，而不是专门为移动应用程序或远程咨询开发的框架。金等[33报告呼吁进一步探索医生在智能手机上使用移动应用程序的可行性，尤其是从可用性的角度。

哈里森等人[18]指出，大多数移动可用性模型只关注3个基本属性，即有效性、效率和满意度，而忽略了其他基本属性，如认知负荷。移动应用开发中心的人员(PACMAD)是一个评估框架，用于解决移动应用程序的可用性问题。基于国际标准化组织和著名的尼尔森模型[34]， PACMAD涵盖了7个相关的可用性属性，即学习性、效率、效果、错误、记忆性、满意度和认知负荷。尽管该模型中的结构涵盖了广泛的可用性方面，并且该模型已广泛用于各种使用上下文、目标和用户组，包括基于患者的移动健康应用程序[35-37)，它在医生对医生咨询的移动应用程序中的应用非常有限。由于该框架适用于一般的移动应用程序可用性，因此本研究采用PACMAD作为理论和分析框架。

采用启发式评估方法[38]，本研究旨在探索与智能手机设备上以患者为导向的医生对医生远程会诊应用程序交互时出现的可用性问题。虽然开发的应用程序可以应用于其他环境，但本研究使用骨科诊所作为环境来控制任务的复杂性和潜在的混杂决定因素[23］．除了为小型移动设备上的医疗应用程序的设计和开发提供建议和指南外，这项研究还揭示了医生在智能手机上使用远程会诊应用程序的可行性，智能手机更加普及和便携。此外，本研究调查了PACMAD(移动设备的一般可用性框架)在医生对医生远程会诊中的适用性。

方法

参与者

尼尔森(39]认为，在探索同质用户的可用性问题时，前3个用户将有助于以指数方式发现问题。数据假设在第五个用户之后饱和。此外，当前版本的MEDIC的主要用户是通常相互提供咨询的骨科专家和医生。作为一项单点研究，研究地点是泰国曼谷一所大型医学院的骨科诊所，有大约60名骨科专家和医生。研究人员在院系会议上宣布报名，所有参加者均自愿参加。一名经常使用MEDIC应用程序的骨科医生被招募为对照参与者。本研究招募了4名没有或很少使用MEDIC的专家和1名住院医师。为了控制任务的复杂性和平台的可变性，可用性测试仅使用MEDIC iPhone操作系统平台进行。因此，所有参与者都必须是当前的iPhone用户。研究方案(IRB 756/62)由朱拉隆功大学医学院机构审查委员会批准。

数据收集

这项研究是在临床技能与模拟中心(图1)．在到达后，参与者通过5分钟的视频演示介绍了MEDIC应用程序，介绍了应用程序的主要特性和功能。随后，参与者被要求完成可用性测试。每位参与者的整体测试大约需要90分钟才能完成。参与者分别完成5项任务。在骨科诊所的背景下，这些任务旨在涵盖应用程序的基本功能和模拟临床情况下的数据捕获过程。参与者被要求在提供的iPhone 8上使用该应用程序。他们还可以使用设备上的其他应用程序来完成任务。由于远程会诊工作的协作性质，用户必须创建一个私人小组，作为医生之间交流的共享空间。这个小组可以用于临床单位，讨论一个特定的病例或一组病例，一个研究项目，或一个特定的工作组。因此，第一个任务要求研究参与者创建一个组，并邀请其他用户加入新创建的组。 Since MEDIC is designed to be a patient-focused teleconsultation app, MEDIC allows physicians to create and manage patient records within a group space. Only physicians in the group can view and manage patient records in the group. Therefore, the participants were asked to create a new patient record in task 2. In addition, to evaluate how physicians use the app to manage patient records in an environment similar to the natural setting, the study participants were asked to collect patient information by using the app in a simulated clinical visit in task 3.

MEDIC的另一个关键功能是允许医生通过数据收集表单以标准化的方式进行交流。对于患者的临床管理来说，有几种重要的量表和措施。有些是标准化的，而有些是在一个组内定制的。数据收集表单功能允许医生创建和定制一个表单，以供组中的医生使用。因此，任务4旨在调查参与者如何使用数据收集表格，要求他们创建一个表格来收集残缺肢体严重程度评分，这是骨科临床实践中最常用的量表之一。虽然前4个任务旨在观察参与者如何从发送方的角度(如医学生、住院医生、推荐人)在应用程序中创建和管理数据，但最后一个任务旨在从接收方的角度(如同行、顾问、主管、推荐人)评估应用程序的可用性。参与者被要求回顾被要求会诊的现有患者的记录。参与者被要求提供临床意见，并在咨询病例记录中输入诊断和治疗计划。在执行任务时，参与者被要求向研究人员大声说出他们的想法。使用iPhone的摄像头和屏幕记录功能记录参与者的活动。 The description of all the tasks is shown in文本框1．

虽然对完成时间没有限制，但参与者可以在任务的任何时候不完成任务。任务5中使用的x光片如图所示图2．在完成每项任务后，使用半结构化访谈方法对参与者进行访谈，以获得有关他们行为和经验的详细信息。此外，在所有任务完成后，还进行了离职面谈。所有用户操作都使用屏幕捕捉应用程序和视频记录。研究小组的一名成员还观察了参与者，并以观察的形式记录了他们的行为。

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数据分析

大声思考协议和半结构化访谈的数据被转录。观察笔记经录像验证。定量数据，如时间、点击次数和屏幕使用次数，记录在MS Excel中，并通过与专家用户的表现进行比较，使用描述性统计进行分析。使用定性数据分析软件NVivo version 12 (QSR International)，采用演绎编码方法对笔录、观察笔记、屏幕和视频记录进行专题分析。主要编码方案采用PACMAD可用性属性[18]，包括有效性、效率、满意度、学习性、记忆性、错误和认知负荷。编码由2名评估员独立完成。然后对代码和类别进行比较。任何分歧都由两位评估员讨论解决。

评价措施

为了探讨MEDIC的可用性问题，表1显示在任务期间和任务结束后收集的度量。为了对结果进行三角分析，数据来自3个数据源:观察、自言自语的回答和访谈。

很明显，某些测量被归因于不止一个可用性领域，例如，感知任务难度同时涉及学习性和认知负荷。完成指定任务所花费的时间也被用来评估学习能力和效率。对于认知负荷，虽然NASA任务负荷指数通常是推荐的[18，40]，我们考虑了Flood的假设方法[41而是因为它专门解决了临床和医疗实践背景下移动环境中的认知负荷。此外，为了了解用户特征，我们还收集了2项额外的测量方法:(1)对移动平台上分配的每个任务的熟悉程度(1 -7李克特量表评分)和(2)对重载任务(如写作、填写表单)的熟悉程度。

MEDIC:智能手机医生对医生远程会诊应用程序

MEDIC是由泰国Deverhood开发的一款智能手机远程会诊应用程序，供医生在各种情况下相互交流。由于该应用程序旨在支持以患者为中心的护理，该应用程序的主要功能包括患者的医疗数据，如病史、体检、临床图像和诊断问卷。医疗保健提供商可以从桌面和移动平台(包括iPhone操作系统和Android)访问、收集和修改数据。但本研究的测试版本是在iPhone操作系统平台上进行环境控制。所有数据都要上传到云服务器上;因此，在使用该应用程序时需要连接互联网。为了支持医生和专家之间的协作，MEDIC界面分为4个主要任务，即组建团队、创建数据表单、记录数据和检查数据。第一个任务开始于组建一个团队，如一个研究小组或一个多中心合作，通过创建一个小组和添加成员。要邀请其他成员加入群组，所有队友必须拥有MEDIC账号。群组管理员可以删除或加入群组成员。

虽然MEDIC的设计目的是收集一般的患者记录(如人口统计、诊断、病史、治疗)，但该应用程序还允许医生创建数据表单来支持他们的专业，如病例记录表和功能评分。但是，持牌问卷应事先得到持牌所有者的授权。表单中可以使用10种数据输入格式:复选框、下拉列表、多项选择、线性比例、多项选择网格、自由文本、数字文本、日期-时间、图片和视频链接。表单的内容可以组织成一个节。每个问题都可以设置为必填状态，必须填写，否则无法提交表格。相关表格应分配给相关小组。数据捕获过程从患者在该组的注册开始，通过输入一般资料并使用免费文本框、表单和摄像工具收集数据。所有记录的数据都可以通过按previous history选项卡来查看，该选项卡显示了过去记录的自由文本历史、表单和图像。除了所有主要功能外，该应用程序还允许用户填写个人资料以供参考，并设置密码锁以提高数据安全性。应用程序的主要功能显示在图3．

除了临床数据采集能力外，MEDIC还适用于医护人员之间的远程会诊。MEDIC应用程序提供有组织的信息，包括病史、实验室检查结果、临床和放射图像，患者的病情和管理按时间顺序自动排序，以便于回顾疾病进展和治疗计划。通过使用MEDIC而不是WhatsApp或Facebook messenger等社交网络，可以改善患者数据隐私保护，因为数据访问仅限于授权人员用于患者管理。

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结果

参与者的特征

人口统计资料

所有参与者都是男性，年龄在20多岁到40多岁之间。其中一名参与者在骨科住院医师培训的最后一年，而其他人是委员会认证的骨科医生。据报道，所有参与者都非常熟悉并使用智能手机多年。其中一位专家是一名骨科医生，他经常使用MEDIC应用程序，并参与了该应用程序的开发。

熟悉可用性任务

参与者被要求声明他们对每个给定任务的熟悉程度。如表2，他们对任务2和任务4最熟悉(中位数=6)。对于其他任务，熟悉程度在5名参与者中分布。

我们还要求参与者就他们对移动平台上重载任务的熟悉程度提供反馈。所有参与者都表示，他们熟悉在智能手机上处理与工作相关的多任务。

MEDIC应用的可用性

以下部分报告了在基于智能手机的医生对医生远程会诊应用程序中涵盖PACMAD所有7个可用性维度的不同测量方法，即完成率、完成时间、点击次数、屏幕数量、错误、参与者无法执行任务的事件，以及感知任务难度。

毕业率

如表3时，所有参与者均完成任务2、3、4(完成率=100%;拉普拉斯= 0.86)。一名参与者没有完成任务1和任务5(完成率=80%;拉普拉斯= 0.71)。一名参与者没有完成任务1，因为他未能将用户(另一名医生)添加到创建的组中。对于任务5，参与者无法找到或联系到其他医生就特定病例进行咨询。

完成时间(分钟)

如表4参与者完成任务1所花费的时间(中位数=6分钟)大约是专家所花费时间(中位数=2分钟)的3倍。对于任务2，参与者使用的中位数时间(中位数=2分钟)与专家使用的时间大致相同。对于任务3，参与者用了大约16分钟来完成任务，而专家用了大约6分钟。值得注意的是，任务3涉及采访一个模拟病人。因此，所用的时间范围为8分钟至24分钟。参与者花了大约8分钟完成任务4，大约是专家所用时间的1.25倍。参与者花费的中位数时间大约是其中一名专家花费的2倍(分别为6分钟和3分钟)。

点击次数

我们还观察了每项任务中鼠标点击的次数，如图所示表5．在所有任务中，除任务2外，参与者点击次数的中位数都高于专家(任务1 41次vs . 27次，任务3 88次vs . 27次，任务4 92次vs . 68次，任务5 36次vs . 18次)。在任务3中，参与者点击次数的中位数与专家点击次数的差异最大(约高3.26倍)。但是，有1名参与者可以在17次点击内完成任务3，这比专家的点击次数要少。对于任务2，所有参与者都使用比专家更少的点击次数(分别为13次和19次)来完成任务。

屏幕使用数量

在使用的屏幕方面，如图所示表6，在所有任务中使用的屏幕数量中位数高于专家使用的屏幕数量中位数。对于任务1，使用的屏幕数量中位数是25个屏幕，而专家使用了17个屏幕。参与者通过使用6个屏幕(中位数)完成任务2，而专家使用4个屏幕。参与者在任务3中使用的屏幕中位数远远高于专家使用的屏幕中位数(分别为46和17)。在任务4中，参与者使用的屏幕数量中位数是23个屏幕，而专家只使用了17个屏幕来完成这项任务。参与者使用31个屏幕(中位数)完成任务5，而专家使用12个屏幕。同样值得注意的是，与专家使用的屏幕数量相比，一些参与者使用更少的屏幕来完成任务1、3和4。

错误

在这项研究中，我们通过直接观察和用户反馈来观察错误。确定了三种类型的错误:动作失败、数据不准确和错误恢复失败。

第一类错误是动作失败。参与者无法完成某些活动。例如，在任务3中，有一个参与者将诊断信息输入错误的部分。显然，“形式”一词曾在多个节中使用，其含义因出现在哪个节而不同。因此，这种差异导致了随后的混乱和数据输入错误。另一项重大行动失败涉及导航问题。一些参与者无法导航应用程序，也无法正确定位他们希望完成任务的部分。显然，他们不理解使用的词汇和图标。此外，在任务1中，他们被要求创建一个组并将一名成员添加到组中，大多数参与者花了很多时间在应用程序中导航，将一名成员添加到创建的组中。他们中的大多数人都采用了反复试验的方法，浏览并单击所有按钮，看看这些按钮是否有用。

动作失败被发现与数据不准确有关，这是本研究发现的另一种错误类型。在任务4中，他们被要求创建并填写一份评估表格，其中3名参与者将数据输入了错误的字段，因为他们不知道如何在表格中创建和填写信息。此外，1名参与者错误地输入了患者1978年至1987年的出生年份。这一事件是由于应用程序中要求的日历年系统(公历年)和官方的地方日历系统(佛历年)之间的差异引起的。参与者必须手动添加一个额外的步骤来转换两个日历年系统之间的差异，这增加了数据不准确的风险。

另一个错误是在遇到错误后无法恢复。在一些事件中，参与者发现了某些错误，他们希望做出一些改变。然而，由于两个主要原因，他们无法找到解决方案。首先，这款应用没有针对特定任务的编辑功能。其次，参与者关于如何编辑的心理模型与app中的编辑操作不匹配。例如，参与者2在任务4中尝试创建一个收集患者数据的表单。然而，在增加了一个问题后，参与者发现他把问题的顺序弄错了。他努力想办法重新排列问题的顺序。他最终删除了整个问卷，并开始创建一个新表单。

参与者无法执行先前已完成的任务的事件

根据测试期间的直接观察并经两名观察员验证，没有发生参与者无法执行先前已完成的任务的事件。

感知任务难度

为了评估任务执行过程中的认知负荷，我们要求参与者在李克特7分制量表上对感知任务难度进行评分(1，完全不难;7、最难的)。基于中位数，如图所示表7，根据任务分配的不同，所有任务的感知难度被认为是中等难度到最高难度。然而，考虑到范围，一些参与者认为任务1、3和5的难度较小。

此外，我们要求参与者提供支持他们评级的反馈。我们分析了他们的反馈与认知负荷的关系。对于那些认为任务不那么困难的人，支持他们的看法的基本原理包括界面的清晰性，与他们的工作流的兼容性，以及任务对当前实践的熟悉程度(例如，创建一个组并添加一个组成员)。除了感知任务难度外，我们还观察了所有任务完成过程中的干扰。然而，那些认为任务困难的人反馈说，某些行动需要额外的资源(如时间、内存)。嘉宾二就将出生日期由佛历年转换为公历的困难发表意见。

嗯，为了输入出生日期，有时我需要时间来思考和填写信息。这样做需要时间。但我们真的没有太多时间照顾每个病人。
(参与者2)

对于一些参与者来说，在小屏幕上打字是另一项高强度的任务。参与者报告说在屏幕上打字有困难。一名参与者表示，他的手指对屏幕来说太大了，导致了与键盘的错位。参与者3比较了打字和拍手写体的照片。他觉得在纸上写字和拍照比打字快。特别是在与病人见面时打字时，参与者觉得他们被需要把太多注意力集中在打字上而不是与病人的互动上而分散了注意力。为了减轻打字时的认知负荷，参与者3决定保持笔记简明扼要，例如，使用缩写和短语。值得注意的是，病历中遗漏某些信息会在回忆信息时造成认知负荷。例如，时间敏感的信息需要特定的单位。与会者2对缺乏上下文信息所造成的歧义表示失望。

对于“病人多久前做过手术?”我通常在图表中写上单位，比如月份。如果它只有一个数字，我不知道这个数字是什么意思。例如，如果我看到数字6，这意味着什么?6个月?6天吗?还是6年?我不知道....这使得和病人沟通有点困难。
(参与者2)

另一个问题是不熟悉任务5中的表单创建过程。MEDIC允许医生创建定制的表单来收集某些信息，以供进一步评估。对于那些以前从未创建过表单的人来说，他们对应用程序中使用的术语感到困惑，例如，部分，问题，下拉菜单和复选框。他们花了大量的时间试图弄清楚如何创建一个表单。

另一个被一些人认为困难的任务是任务4中的表单创建。许多参与者不熟悉词汇和表单创建过程。例如，该应用程序允许用户将问卷分成多个部分。然而，分配的量表，四肢损伤严重程度评分，包含4个问题，不需要子部分。一些参与者对表单创建功能中的术语“section”感到困惑。他们花了一些时间来理解术语部分和问题之间的区别。这可能部分是因为所分配量表的项目不是以问题陈述的形式呈现，而是以标题形式呈现(例如，骨骼/软组织损伤、肢体缺血、休克、年龄)，这可以与节标题而不是问题相结合。

在捕捉病人记录时，相机是一个有用的功能。MEDIC还提供了应用程序内的相机功能，以便用户可以嵌入与患者记录相关的照片。内置摄像头可以节省时间和认知负荷。然而，在任务3的测试中，一名参与者使用了移动摄像头而不是应用程序内置摄像头。虽然参与者能够完成任务分配，但他花了额外的时间和精力来完全定位照片并将它们上传到应用程序中。

使用App对当前工作流程的潜在影响

为了评估用户对应用程序的满意度，我们询问了所有参与者对使用应用程序对当前工作流程的潜在影响的看法。所有参与者都倾向于对在实践中使用该应用程序的影响持积极态度。他们认为这可能会提高当前工作流程的效率。与使用即时通讯应用程序相比，医生们更喜欢用这款应用程序就患者的预后和治疗计划进行沟通。

.．.我认为跨部门会诊非常方便，特别是对于需要长期护理和持续讨论的病例。使用(即时通讯应用程序)似乎不切实际。问题是聊天室里有多个案例的讨论和记录。所以，我们必须从一个很长的对话中找到相关信息。最好能立刻得到完整的病人记录。
(参与者1)

然而，一些参与者(n=3)指出，熟悉应用程序将是影响工作流程效率的最重要条件。此外，应用程序的性能也是几个参与者提出的另一个因素。

.．.首先，我认为这是对工具的熟悉程度。如果你不每天使用它，你就不会习惯它。其次，这取决于应用程序本身。与应用程序相关的问题，例如，界面的错位和延迟或冻结应用程序，迫使我退出和/或重新启动它。无论如何，关键是如果你不熟悉它，它总是很难使用。
(参与者2)

讨论

采用MEDIC应用程序的可行性

本研究旨在通过使用混合方法来发现与基于智能手机的医生对医生远程会诊系统(MEDIC)相关的可用性问题。从总结评估的角度来看，作为一个应用程序，MEDIC似乎很有希望令人满意，它为医疗保健提供者之间的有效沟通提供了机会，改善了隐私保护，并增加了在诊所之外以及长期护理环境中对患者记录的可访问性。此外，MEDIC被设计为一个以患者为中心的平台，其中为每个患者组织了所有相关的记录和文档。参与者一般比较了MEDIC与他们目前在记录患者记录和咨询其他医疗保健提供者(即纸质图表、EMR系统和即时通讯工具)方面的做法。在一个频道里讨论多个问题和案例时，使用即时通讯工具可能会令人沮丧。一位参与者报告说，他通常在纸上写病人记录，然后用自己的智能手机给纸拍照。虽然可以方便地捕获数据，但由于捕获过程，记录照片的质量可能较差。另外，取回照片也需要一定的时间，因为这个过程很大程度上依赖于回忆和记忆。目前诊所的电子病历系统不方便携带，在服务特定需求和医疗实践方面不灵活。

与不匹配的心理模型相关的可用性问题

参与者的表现(即使用屏幕的数量，点击的数量，使用的时间)与专家的表现相关的结果可以被认为是可以接受的，因为他们中的大多数人以前从未使用过该应用程序。对于记忆，结果产生了积极的观点，因为没有参与者忘记他们在测试中之前完成的任何动作。然而，可用性问题在学习性、错误和认知负荷方面最为明显。定性数据有助于探索用户在解决这些问题时的心理模型。虽然这些问题是在与MEDIC的互动中出现的，但大多数反馈可以应用于基于智能手机的远程会诊系统。对于一些参与者来说，最令人沮丧的任务是根据点击次数和花费的时间以及完成任务期间和之后的评论创建一个患者评估表单(任务4)。虽然他们都熟悉所分配的量表，即Mangled Extremity Severity Score，但不熟悉电子表格和问卷开发相关词汇(例如，下拉菜单，复选框，选择选项)的参与者第一次发现很难理解界面。他们花了更长的时间来完成它，因为他们采用了试错的方法来熟悉表单创建过程。尽管如此，他们评论说，他们只需要几个小时就能熟悉这项任务。据报道，从广泛的角度来看，创建可用的数据收集表单(如测量量表、问卷)是系统设计和开发中最具挑战性的任务之一[42，43］．在临床环境中，许多已建立的测量方法已被广泛用于协助医疗保健服务的提供。对于新手用户来说，基于现有的纸质问卷在移动应用程序中创建数据收集表单可能具有挑战性，因为这可能需要不同的思维模式。44］．用户可能需要熟悉可用的功能、图标和标签才能有效地创建表单。为了解决这个问题，关于表单创建的介绍性指南或教程视频可能对第一次使用此函数的用户很有用(多媒体附件1)．同时，应进行进一步的研究，以调查新手用户的心理模式，特别是在医疗保健机构中创建电子数据收集表单。

与智能手机屏幕尺寸相关的可用性问题

参与者的另一个常见错误是与智能手机的图像分辨率有限有关。电脑屏幕和手机最初都不是为医疗设备设计的。显示尺寸在多个方面影响可用性性能[45]，特别是与数据显示和输入有关的问题。在任务5中，我们在咨询任务中使用了骨盆骨折伴骨质疏松症的图像。值得注意的是，五分之四的骨科医生未能识别出屏幕上的骨盆骨折，即使所有参与者都使用缩放功能增加了图像的放大倍数。在这之后，他们评论说，他们没有看到骨折，或者没有注意到它，因为图像太小了。这可能反映了移动电话显示器的典型尺寸可能无法提供放射诊断所需的足够细节[37，46］．在多发性骨折的急性治疗中，术前应调查潜在的骨质疏松症和其他代谢性骨病，以便进行适当的手术准备和医疗管理，以防止意外并发症。然而，Hasselberg等人[15发现诊断的有效性不仅取决于技术，还取决于用户的经验和身体能力。为了解决这个问题，提出了一些解决方案，例如，使用集成的DICOM查看器来提供更好的对比度，能够将图像投影到更大的屏幕上，并显示图像规模和其他上下文信息来提高认识。

屏幕尺寸限制的另一个相关问题是对图像图标的误解和混淆，其他研究也已解决了这一问题[7］．由于屏幕尺寸的限制和大量的数据，设计团队决定在应用程序中广泛使用图像图标来代替文本标签，特别是按钮。这一决定导致了与自然性、信息缺乏和误导性信息相关的问题，这些问题在基于智能手机的健康应用程序的其他可用性研究中很常见[37］．第一次使用该应用程序的参与者表示，一些图标模糊不清，导致他们感到沮丧。一些人评论说有些图标太相似了。当他们不确定这些图标是什么时，他们通常会点击看看这些按钮指向哪里。如果按钮没有引导到预期的位置，这将导致挫败感和时间消耗。然而，一些参与者成功地识别了图标，引用了上下文元素，例如图标的位置、显示内容和附近的图标。虽然用文本标签替换所有图标非常具有挑战性，但一种可能的解决方案是使用悬停文本，即当用户将光标移到按钮上时出现的工具提示文本。然而，悬浮文本在许多正在开发的触屏设备平台上仍然不常见。其他提高图标可理解性的建议包括删除不相关或“不必要的”图标，重新设计图标以提高它们之间的独特性，并为首次用户提供教程指南。这些解决方案也在其他文献中提出，以避免特征疲劳[47-49］．

除了数据呈现，智能手机屏幕的低分辨率也会导致数据输入错误[50-52］．我们发现，在所有任务中，输入和点击错误都是无所不在的。参与者评论说，无论使用什么应用程序，他们在智能手机上都经常出现打字问题。他们评论说，屏幕键盘太小了。值得注意的是，所有参与者都没有使用滑动输入功能，即用户可以在字符之间滑动手指。在任务3中，一名参与者放下智能手机，一边与模拟病人交谈，一边在纸上记下所有信息。他评论说，在手机屏幕上打字很困难，需要很多注意力。打字会极大地分散他与病人交谈的注意力。与会者还提出了解决这个问题的替代输入法，例如增加录音功能和语音识别功能，以及提供上下文化的单词建议。此外，条件公式，例如当一个按钮/输入不相关时取消激活，将有助于减少键入和其他计算任务中的错误。

绘图也是参加者推荐的另一种输入法。虽然MEDIC允许用户拍照，但一些参与者评论说，仅拍照可能不足以捕捉他们想要添加的所有信息。在任务3的咨询中，一位参与者提到，他希望通过在感兴趣的区域(例如疼痛部位)旁边画画或打字来注释所拍摄的图像。此外，一些金标准诊断量表需要绘图作为输入。例如，蒙特利尔认知评估使用时钟图来评估视觉构建技能[53］．因此，在应用程序开发的下一次迭代中增加了绘图功能以及图像注释，如图图4．然而，进一步研究智能手机屏幕上绘图功能的可用性很重要，因为其他地方已经报道了用户的挫败感[7］．

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PACMAD框架在基于智能手机的远程医疗应用可用性评估中的适用性

在这项研究中，PACMAD框架被应用于指导医生对医生远程会诊应用程序的可用性评估。我们相信这是第一个在远程医疗环境中使用该框架的研究。PACMAD似乎有助于探索广泛的移动应用程序的可用性问题，符合启发式评估方法。目前还没有针对基于智能手机的远程医疗应用的特定可用性框架。虽然PACMAD是为移动应用程序的可用性量身定制的评估框架[18]，医疗应用程序和系统可以在某些可用性方面更加敏感，例如，自然性、一致性和错误预防[54］．此外，医疗环境中的评估应该从多个角度考虑可用性的复杂性，包括用户技能、任务复杂性、数据敏感性和复杂的功能。熔炼等[23]认为，了解用户知识的深度和广度对于EMR的可用性至关重要。有特定的框架/指引处理医疗系统的可用性，特别是[55，56]，例如TURF(任务、用户、表示、功能)框架[25，40］．应用这些框架可能有助于探索医疗环境中可用性问题的复杂性;然而，这些框架是基于面向桌面或基于web的emr开发的。有些是基于与患者交互的系统设计的(例如，个人健康记录，医患远程会诊)。很明显，PACMAD更容易接近和适用于形成性评价方法，其中研究人员较少受到复杂的结构和复杂的研究设计的限制。尽管应用多个框架是可以实现的，但我们发现这两个框架并不完全兼容。例如，TURF包括方法论和建设性的指导方针，而PACMAD更多地关注可用性维度。开发一个特定的框架来评估移动(也许还有平板电脑)平台上医疗应用程序的可用性是最理想的。

研究局限性和对未来研究的建议

本研究的主要目的是探讨MEDIC的可用性问题。尽管尼尔森[39]表明5个用户将足以获得大部分问题，我们发现更多的参与者将增强和增加结果的可靠性，特别是在定量分析中。此外，在其他研究中发现的不同用户特征(例如主治医生和住院医生之间的用户特征)的基础上，更多的异质性样本将足以调查emr的可用性变化。57])。此外，尽管MEDIC被设计成一个医生对医生的远程会诊应用程序，但该应用程序的规格和配置仍处于早期阶段。此外，这些任务是在一所大型医学院的骨科诊所的背景下开发的。因此，这项研究的结果可能无法推广到更大的人群。MEDIC的设计初衷并不是作为一个全面的独立应用程序使用，而是与医生之间的其他通信模式(例如，即时消息，EMR系统)结合使用。基于患者的远程会诊应用程序和即时通讯工具之间整合的可行性应在患者隐私和安全方面进一步探索。由于屏幕尺寸似乎在智能手机应用程序的可用性问题中起着至关重要的作用，进一步的研究应该调查防止数据输入错误的替代措施，这是本研究中发现的最明显和最令人担忧的问题。虽然智能手机的显示技术已经逐步改进，但其他数据输入模式，如语音、绘图和点击指向，可能会考虑可行性和可用性。

结论

由于本研究在迭代设计过程的早期阶段调查了基于智能手机的远程咨询的可用性，因此本可用性研究的目的和方法是探索性的而不是结论性的。在应用混合方法获得所有可用性维度的全面视角时，基于PACMAD，我们发现定性数据提供了深刻的视角，帮助我们发现许多方面的可用性问题。此外，由于这项研究的目标是探索可用性问题，而且人群相当均匀，来自5名参与者的反馈足以发现所有可用性维度的可用性问题。尽管有很多机会可以改善医疗团队成员之间以及医疗专业人员与患者之间的沟通，但我们发现，本研究中基于智能手机的远程会诊平台的可用性问题主要与学习性、错误和认知负荷有关。我们发现了严重的错误问题，特别是由于屏幕尺寸和分辨率的限制。这些限制影响了医生输入和查看患者记录的方式，从而影响了诊断和治疗。虽然屏幕尺寸的限制已经在文献中讨论过，但本研究从实际和面向用户的角度提供了经验证据。在开发的任何早期阶段，仍然有许多改进的机会，特别是在可用性方面。计划采用迭代过程来开发应用程序，使其更可用，并可扩展到更广泛的用户组。