儿科临床医生使用远程医疗:定性访谈研究

介绍

背景

远程医疗是一个广义的术语，描述了使用有或没有视频连接的技术工具远程提供医疗保健[1]。远程医疗是远程医疗的一个子集，具体指的是提供临床保健服务。这可以包括异步传输(即存储和转发)供临床医生稍后审查的信息或同步的实时会议[2]。在虚拟访问中，患者和临床医生通过实时、同步、交互式视频系统连接。

在儿科领域，在COVID-19大流行爆发之前，远程医疗已应用于多个专科，包括新生儿、重症监护、眼科、皮肤科和泌尿科[3.-6]。尽管在儿科实施这种类型的护理服务存在额外的担忧和后勤问题，但一些研究也表明，使用这种技术是可行的、安全的、经济的，并且对家庭有益，因为儿童及其照顾者的缺勤率减少了[4，7，8]。在此背景下，2016年底，我们机构(一家大型三级儿科护理中心)启动了远程医疗项目。

虽然远程医疗最初用于访问偏远地区的患者，但虚拟就诊已越来越多地被接受为提供实时、方便的医疗保健的工具。在某种程度上，这是由于技术的迅速进步以及基本远程医疗工具(如移动设备)的普遍可负担性和可获得性[9]。自2016年底启动以来，我们的机构远程医疗项目迅速扩大到包括22个部门和2345次虚拟就诊(<门诊总访问量的1%)，该研究于2018年11月启动。患者在家中或任何其他方便的地点参加了虚拟访问。本次分析的重点是远程医疗的虚拟就诊。

目标

随着这项创新技术的迅速应用，保持高质量和有意义的护理标准至关重要。这包括有效或良好的虚拟沟通进行方式(10，11]。当通过技术进行沟通时，床边的态度或临床医生与患者的关系可能与面对面的方式不同。尽管与患者保持联系并进行治疗性的面对面互动也被考虑在内好病床旁的方式，能够与病人连接虚拟或在网络上的方式是一个新概念。改变环境和临床医生的沟通方式可能是建立融洽关系和积极影响就诊体验的必要条件。随着虚拟访问正在成为临床医生与儿童和家庭联系的强大工具，临床医生培养这些技能至关重要。本研究在COVID-19大流行之前进行，目的是了解远程医疗提供者在单个大型儿童医院进行患者对提供者虚拟就诊和与家庭沟通的经验。我们预计，这些定性数据将有助于指导计划制定和培训未来的临床医生，鉴于虚拟就诊在COVID-19大流行背景下的既定作用，这些信息仍然很重要。

方法

研究设计

在2019冠状病毒病大流行之前，共有2个临床医生焦点小组进行了虚拟访问，目的是围绕各自学科实施和实践远程医疗的共同经验进行讨论。波士顿儿童医院的机构审查委员会认为这项研究是免税的。

样本

在单一儿科机构进行虚拟访问的临床医生有目的的样本被招募参与研究[12]。为了与有目的的抽样保持一致，潜在的参与者被邀请是基于一个愿望，即代表已经更广泛地参与虚拟访问的群体(临床冠军)，越来越多地参与虚拟访问(那些增加其数量的群体)，代表医学和外科专业以及不同的卫生保健学科(医学博士与执业护士、注册护士或医师助理)。参与者不需要至少几年的虚拟就诊经验，也不是所有的临床医生都被联系了。专门的临床冠军正在与医院的虚拟访问团队合作，以增加其部门的虚拟访问数量和参与度。

为了反映该机构虚拟就诊经验的多样性，分组是根据专科(内科和外科)和远程医疗经验(定义为进行虚拟就诊的次数)构建的。在研究时，由于保险限制，该机构的虚拟访问主要限于术后和既定访问。第一个焦点小组的招募包括专门的虚拟就诊团队临床冠军，第二组包括积极增加虚拟就诊数量的临床医生。通过电子邮件联系临床医生并邀请他们参加焦点小组。如果愿意，临床医生完成一项调查，并参加一个焦点小组。为参与者提供了早餐。

面试指引及程序

在回顾文献、跨专业合作和与具有远程医疗经验的临床医生讨论的基础上，制定了临床医生调查和焦点小组指南。该调查包含5分李克特量表，二元(是或否)和多项选择题，涵盖的主题包括个人临床医生的虚拟访问经验和他们对访问效果的看法。半结构化焦点小组指南包含开放式问题，涉及临床医生在虚拟就诊方面的一般经验、对准备工作的印象、与患者和家属建立融洽关系的策略以及对未来考虑的建议(多媒体附录1）.

这两个焦点组包括来自以下学科的临床医生:初级保健、泌尿外科、眼科、妇科、心脏外科、精神病学、神经外科和骨科。小组由1名组员主持，另外3名组员支持。团队成员中有一名是虚拟访问临床冠军，参加了第一个焦点小组，并在第二个焦点小组中担任观察员。临床医生亲自或通过电话参与，所有的会议都被数字记录和专业转录。

数据分析

实地记录和焦点小组记录进行审查，以确定临床医生在与他们的虚拟访问遭遇相关的经验中表达的主题。主题分析是质性研究者常用的研究策略。它使研究人员能够通过汇编参与者层面的经验和意见，在一个主题领域形成概括的评论[13，14]。在审查和讨论之后，团队生成了一组初始代码，然后将其应用于转录数据。然后召开会议以解决任何分歧，并就最终的编码框架达成一致。分析结果显示，两个焦点群体之间的主题内容明显饱和。在迭代编码过程完成后，研究团队使用NVivo 12软件(QSR International)对数据进行整理，以供进一步讨论。然后反复审查定性数据，以便将代码整理成主题和分主题。通过这一过程，确定了三个最能描述和汇编数据体的总体主题。

结果

参与者特征及调查结果

焦点小组分别于2018年11月和2019年3月进行。共有11名临床医生参与了这项研究，他们被分为6人(55%)和5人(45%)两个焦点组。约73%(8/11)是医生，分组分为内科和外科专业(表1）.焦点组持续时间平均为69 (SD±8.5;范围:63-75分钟。

参与者的调查结果(8/11,73%)汇总在表2。所有受访者都回答了每个问题。

专题分析

从分析中产生了一个模型，该模型包含3个主要主题:(1)最佳实践的发展，(2)可扩展性的障碍，(3)建立患者关系。这些主题的产生表明它们适用于来自不同学科的参与者，尽管个体临床医生的经验受到他们的亚专业和虚拟实践的寿命的影响。

主题1:发展最佳做法

概述

讨论的主要内容是需要制定儿科远程医疗的最佳做法，包括但不限于确定理想的虚拟患者、解决隐私问题和确保充分的身体检查。临床医生一致认为，不同的学科可以相互学习，尽管有些问题跨越学科，但其他问题是个别亚专业所独有的。

理想的病人

焦点小组参与者将理想的远程医疗患者描述为能够体验到远程医疗的潜在好处(即，住得离医院很远，父母请假的能力有限)，已经对临床医生感到满意，其身体评估需要最少的实际检查。多位临床医生都认为，仔细选择能够从远程医疗体验中获得最大价值的患者非常重要。代表心理健康领域的临床医生还表示，一些患者确实可以测量到更好的与面对面的访问相比:

我们做这些预约不是因为我们期待术后并发症因为我们已经把这些病人筛选出来了，但是我们把它们作为病人的接触点让他们感到被照顾他们对护理的感知更好因为我们看着他们，和他们交谈。

我们也有很多病人从南岸或离医院很远的地方来，我想和我们所有人一样，能够……特别是如果是去看医生，我们只是检查他们的药物治疗经历或副作用，我们可能只需要20分钟的谈话，而不需要开两个小时的车。这对每个人来说都很好，所以我认为我们还没有看到任何负面影响。

有很多孩子，如果他们有自闭症谱系或者在社交上有困难，似乎我的交流对他们来说更容易了，对他们来说更平易近人了。所以有时候我们能从他们那里得到的东西比我们亲自去那里得到的东西要多。在房间里，他们很难面对面交流。

隐私问题

跨学科的临床医生分享了对患者隐私的关注，并交流了处理敏感体检的最佳实践:

我开始告诉病人，只是因为我想到了隐私问题，等等，他们的舒适度，我开始告诉病人我在我的办公室，我在我的私人办公室，没有人会给我开门。

在办公室里，我确实会对大一点的孩子说……我们在这里检查一下。只有在医生和你父母在场的情况下你才能这么做。我想我在电话里真的没有说过……这可能是个好主意。

我们还安装了支持装置，所以我们可能想确保病人感到舒适和安全，所以我们让一名社会工作者在访问后立即打电话给他们，我一周后联系他们，以确保他们感觉良好。

体格检查

对于虚拟体检，大多数临床医生认为他们可以做到足够好为访问目的而进行的检查。一些临床医生对患者或家长对检查的印象表示担忧，通常是因为视频设备的技术问题或缺乏用户经验。临床医生还分享了他们如何调整技术使用以满足其特定临床实践的需要:

可能只需要几个案例就能清楚地表明我们确实看到了我们需要看到的东西。我认为它肯定超出了我们所有人的预期。

有时它可能会导致次优的测试结果你会想，好吧，我确信它很好，我能看得很清楚但我想看得更好这当然和亲眼看到它们是不一样的;它可能只是“足够好”。但我喜欢让那些人认为这次虚拟访问等同于我的身体，我的亲自体检，他们经常会有这种感觉。但当相机抖动或连接不好时，我就不会有这种感觉了。我觉得这已经足够好了，但如果你仔细想想，这就有点滑坡效应了。

所以昨天我有大姐姐会在另一边的iPad和婴儿看大姐姐,然后我说好的,我看到他的眼睛去左边,所以我喜欢姐姐,大姐姐跑到左边,宝宝哦,遵循孩子的时候,我像妈妈,保持头部所以我可以看到眼睛移动,这是一个很棒的办法考试。然后，大姐姐跑来跑去，孩子的眼睛也在转来转去，我觉得这太棒了。

主题2:可扩展性的障碍

概述

许多临床医生提到了他们所面临的挑战，这使他们对虚拟就诊的质量和有效性感到担忧。一些问题涉及克服病人、家属和临床医生的技术困难，这些问题占用了访问期间的时间。还有人担心隐私问题，以及这可能如何限制进行访问的环境。

家庭准备和教育

临床医生指出，虽然向家庭提供了访前教育材料，但这些材料并不充分，因为临床医生花费了大量时间帮助患者和家庭解决技术问题:

我估计大概20%的时间，我的病人负荷都花在解释事情上了。

我发现他们没有读这些东西，所以我们试图教育他们，但我们的教育到目前为止还没有效果，用讲义，用旋转屏幕。

这是我的问题。我超过50%的访问都是用50%的时间来教授最佳实践我越意识到最佳实践实际上能让我更好地看到术后手术伤口，给病人提供与面对面经验相当的虚拟体验，我就越沮丧我认为病人并没有阅读这些最佳实践。

隐私与安全

临床医生对患者和家属没有得到关于接触的隐私和机密性的充分信息表示关注。一些人建议可以在个别和项目层面进行更改，以提高患者和家属对虚拟访问隐私限制的了解。临床医生对进行虚拟敏感检查表示担忧。这对泌尿科等专业尤其重要，因为这些专业的体格检查主要涉及身体的敏感部位。

所以在准备阶段，我们没有任何文件;我们没有预先准备告诉他们这些事情，你的医生会在一个私人的地方，没有其他人在场，等等，你的隐私受到保护，我们没有……对这些家庭的指导。我认为我们必须对所有这些事情更加小心，以确保他们在这次经历中感到真正的自信和安全。

所以在这一点上，病人和家属并没有收到任何说你可以感到安全的东西以及在治疗过程中获得的任何照片。没有这样的事吗?

那就不能把它作为传送带的一部分，哪怕只是提醒一下，这仍然是一次私人预约，获得的任何信息都是你健康记录的一部分，这只是为了提醒他们，因为他们必须阅读这些东西，因为他们要四处走动。

所以我不知道，我认为对于那些做这种敏感检查的人来说，我们应该真正考虑一下我们应该如何让家庭做好最好的准备

这些是与这些病人的互动实际上是通过敏感的检查我们没有设定任何期望，我们没有设定任何界限。

后勤问题

临床医生承认患者和家属使用技术的问题限制了虚拟互动的有效性和影响。临床医生对这项技术没有像他们想象的那样发挥作用表示失望，导致连接不良或图像出现，给就诊带来困难。

教他们如何转动，如何倒转镜头是很困难的，他们会说什么，然后就挂了电话

…有时体检是不可能的，A，你不知道如何对焦，孩子们在动。不管怎样，他们的带宽很糟糕，所以你就像这幅模糊的图像。很多都是他们无法理解的，最终你就会觉得，好吧，足够好了。就是这样。

…问题就像摄像头在角落里，但图像在屏幕的中心。所以，如果这是一个婴儿，让他们站在你想看到的角落，而不是中间

…but it’s just the optics that whatever the bandwidth is not always good enough that we can actually see enough...Nothing you can do about it. Either I have to bring them back in...Decide on how important it is.

如果带宽不好，那就什么都没有了——你最终将不得不把它们带进来。这可能是目前对我来说最大的限制。

好吧，我明白有这么多限制，我不能打电话给服务台说，嘿，你猜怎么着，他们的WI-FI很糟糕

主题3:建立患者关系

概述

临床医生承认，他们使用远程医疗技术提供最佳患者体验的能力存在学习曲线。这部分是基于他们自己的舒适程度和信心，但由于学习如何建立新的方式与家庭互动，并通过这种方式建立融洽的关系，这就变得复杂了。因此，并不是所有的临床医生都对这次经历留下了积极的印象。

临床医生的信心和灵活性

临床医生讨论了他们自己的舒适，信心和灵活性如何对有效使用虚拟就诊至关重要:

我觉得在镜头后面越来越舒服了;我只是觉得不那么僵硬，把我带到床边的东西带到镜头前，试着记住这一点，不要对媒体感到不舒服。

他们必须明白，我相信它，而且它在起作用。就像一开始，因为我自己也不确定，我必须弄清楚，我该如何和他们谈论这些，我不再说这是我们正在试验的东西。你知道，我们以前没做过。我只是说这就是我们该做的。你会发现它很有帮助。

病人的交互

临床医生承认通过虚拟访问与家庭建立融洽关系的重要性。他们指出，互动可能不那么自然，并对虚拟访问可能带来更多挑战的某些情况表达了特别的焦虑，比如就隐私问题进行沟通。

对我来说，把所有的事情都放在一起，我认为以个人的方式联系起来，就是承认一些困难，特别是对我们的人口来说，这对父母和家庭来说是一项巨大的任务，只是说坚持住，之类的事情。所以我认为我的个人陈述很重要

…这有点奇怪，老实说，小男孩已经足够大了，妈妈会把他们叫过来，在办公室里，父母通常会说，“记住，吉米，只有妈妈、爸爸和医生，”对吧，然后我说，“没错”，和他们谈谈，确保他们感到舒服。视频里妈妈说"吉米，记住只有医生来了才有视频"

临床医生对虚拟互动的印象

临床医生对虚拟互动和他们通过虚拟访问与家庭建立融洽关系的能力既有积极的印象，也有消极的印象。临床医生似乎对他们的积极经历感到惊讶。消极的经历:集中于对遭遇的控制:

我只是觉得…我仍然有能力以我喜欢的方式与病人建立联系。我仍然以临床医生的方式吸收信息。我确实会环顾房间，我确实会看兄弟姐妹，我确实会看父母之间的互动，这些事情，所以这不是一个孤立的FaceTime体验，我认为你会……我希望它是无菌的，或者是超级去除的。

我发现我的一些病人把这当作一种自由来改变这种关系的运作方式，突然之间，所有的孩子都可以跑来跑去，突然之间，其他事情可以继续进行，比如水管工在我们来访的同时来修理房子。现在我知道有些事情是失控的，比如我在访问过程中得到一个页面，我不得不退出一个约会，所以这种情况发生了，但我的印象是，这种情况发生的比例更高当他们在家庭环境中比在我们的办公室环境中。

讨论

主要研究结果

这项定性研究对一家大型学术儿科医疗中心的临床医生进行了研究，这些临床医生是远程医疗的最初用户(在COVID-19大流行之前)，确定了3个关键主题，这些主题对于理解患者对提供者的虚拟访问计划如何长期可持续地推广儿科患者护理很有价值。其中包括需要制定儿科远程医疗的最佳做法，特别是在患者选择、隐私和体格检查方面;可扩展性的障碍，包括技术和后勤问题以及隐私问题;以及临床医生通过虚拟访问与患者建立融洽关系的能力。与隐私相关的问题和关注在所有主题中都很突出，临床医生注意到跨亚专业共享学习的机会。

在过去的20年里，远程医疗的使用有所增加，特别是在医疗服务不足的社区。9，15-18]。提倡在儿科使用它的人已经努力减少障碍，以扩大获得儿科护理的机会[9]。然而，解决在技术使用方面的稳定资金和适当培训的需求已被强调为远程医疗向前扩展的一个重要优先事项[9]，这项研究清楚地表明，这对于在儿科环境中成功实施远程医疗是多么重要。当医疗保健临床医生学习他们的临床技能时，他们的一部分培训是发展他们将用来与病人建立积极联系的工具和习惯。临床医生与病人互动并提供高质量护理的能力可以被描述为对病人的态度。的概念进行方式是为了强调远程医疗互动可能需要在包括技术在内的各个领域进行新的培训和学习技能，以确保临床医生与患者的互动达到相同水平[10，19]。这项对远程医疗提供者的定性研究揭示了正规培训的重要性进行方式优化虚拟访问体验。

与前期工作比较

本研究反映了COVID-19大流行前初始远程医疗用户的观点。研究结果与早期采用者之前的框架相当，这突出了临床医生需要灵活和关注患者互动的非医学方面[20.]。尽管技术在医疗保健中的普及，但本研究中的临床医生报告了影响虚拟访问的技术和后勤问题。向家庭提供了如何使用远程医疗的指导;然而，许多人仍然有困难或不完全理解说明。此外，一些临床医生担心视频质量可能不适合所有情况。

在其他文献中也提出了对技术和患者选择的类似担忧[15，21-23]。在美国农村卫生临床医生中进行的一项定性研究也特别确定了对技术如何影响个人关系的关注，在这种情况下是在全科医生和专科医生之间[16]。澳大利亚对不同程度接触远程医疗的农村和城市医疗保健临床医生进行的一项定性研究表明，具有更多远程医疗经验的临床医生认识到，需要对远程医疗的风险和挑战以及持续的技术支持持务实态度[24]。在这项研究中，临床医生广泛反映了他们的快速体验式学习，并对他们与患者互动的舒适度有不同的态度。其他评估临床医生对将远程医疗纳入儿科护理的态度的研究同样表明，环境因素，如远程医疗的感知有用性和易用性，可能会影响对技术对患者关系影响的接受和关注。16，25]。

焦点小组讨论中的另外两个突出问题是安全和隐私。传统的医疗访问是在受控的环境中进行的，旨在确保安全和隐私，使临床医生能够专注于患者及其家属。在虚拟访问中，临床医生在访问期间对患者和家属的位置控制有限，并且患者无法看到临床医生的周围环境。因此，私隐是临床医生和病人都关注的问题，而适当的教育和工具是极为重要的[15，23，26，27]。在这项研究中，临床医生同意确保安全和隐私的重要性，尽管用于解决这些问题的方法和工具各不相同。在焦点小组讨论期间，临床医生就其远程医疗改进策略进行了实时交流，他们围绕这一问题相互学习的参与支持了进一步发展这一领域最佳实践的必要性。从这些讨论中提出的一些可采取行动的建议载于表3。

尽管本研究中的提供者在COVID-19大流行之前对远程医疗的可扩展性表示担忧，但大流行重新定义了对远程医疗潜在障碍的思考，例如对报销、资格认证和许可以及医疗责任的财务担忧[15]。这些问题已在短期内通过政府规定的政策得到解决，并可能对今后获得远程医疗服务的框架产生一些残余影响[15，28-32]。一些儿科机构已经展示了在2019冠状病毒病疫情期间快速扩展远程医疗的能力，开发了与家庭联系以确保隐私的新机制[33]。这些成功的故事提供了机会概念验证通过演示消除了一些障碍，为基础设施的扩展铺平了道路。这可能表明，临床医生在研究中表达的一些关于规模的后勤问题可以通过远程医疗技术的持续进步、充分的信息技术支持和其他领域的持续放松来解决。

然而，它并没有完全解决患者和家庭的后勤问题以及隐私方面的问题，这些问题不仅基于技术，还基于如何教育临床医生通过远程医疗平台与家庭互动。与其他研究一致[34]，我们证明，确保远程医疗的长期成功将需要对患者进行适当的选择，并对临床医生、患者和家属进行教育。此外，尽管最近对远程医疗的需求和迅速实施，这项研究的结果，反映了一系列的专业和专业背景，表明关于选择适合远程医疗的医疗条件或环境，隐私问题以及对患者-临床互动的影响的长期关注，将需要持续关注，以确保访问与质量充分平衡[15，19，34-36]。鉴于2019冠状病毒病大流行导致远程医疗迅速扩张，认识到如何解决其中一些问题对于确保优化更广泛的临床医生和患者体验至关重要。

优势与局限

这项研究有很多优势。所有的参与者都是儿科临床医生，这提供了内部一致性。与儿科访问相关的具体问题包括多个家庭成员的参与，由患者以外的人控制技术，以及管理儿科对技术理解的挑战。此外，该研究是在COVID-19大流行之前完成的，这使得远程医疗的使用呈指数级增长。因此，在我们的研究中，临床医生对他们早期的远程医疗实践有更多的控制权，并有能力选择哪些患者最适合进行虚拟就诊。因此，这些临床医生的观点提供了对COVID-19大流行之前远程医疗实施经验教训的见解，当时规模和覆盖成为优先事项。

本研究的几个局限性值得注意。这项研究是在马萨诸塞州的一家儿科机构进行的，当时该机构在远程医疗方面有一些更严格的法律。报销结构限制了患者的类型和可以进行的访问。因此，大多数临床医生来自外科专科，并且许多正在进行的访问是术后访问，因为这些属于全球收费捕获。然而，研究的目的并不是让研究结果反映虚拟访问所提供的全部实践，而是告知参与者的观点和未来的方向。应该指出的是，其中一位作者参加了第一个焦点小组。由于本作者没有参与数据分析，并且两个焦点小组的主题相似，我们相信这不会在论述中引入偏见。最后，本研究的重点是临床医生的观点。虽然不是方法的具体限制，但探索远程医疗的患者和家庭观点应该是未来研究的重要组成部分，可以通过本文确定的主题提供信息。此外，与具有不同类型远程医疗经验的其他提供者群体进行进一步调查，将加强研究结果普遍化的可能性。

结论

即使在COVID-19大流行之后，很大一部分临床实践可能仍将继续进行。本研究结果提示远程医疗课程，包括教学进行方式技能，应纳入医疗培训。将这种培训整合到所有项目中，对于这种基本的卫生保健提供模式的有效性和可持续性至关重要。一些医学院的项目已经接受了这一挑战。37]。正如一位焦点小组的参与者所指出的，“我认为更广泛的网络方式概念应该适用于我们所有人，就像我们在医学院、私人助理学院、护理学院所做的那样，所以这是我对未来方向的希望。”未来的工作可能会解决这种培训如何影响患者-临床医生的经验和进一步扩大远程医疗的能力。