医疗保健中的文档工程方法:一种创新的基于行为科学的方法，以提高患者的能力

设定场景

唯一比教育更昂贵的是无知。
(本杰明·富兰克林)

幸运的是，第二个千年的现代医学在诊断和治疗领域为需要保健的人提供了不断扩大的选择范围。领先的是网络上的大量医疗信息资源。矛盾的是，所描述的场景对个体患者来说可能是压倒性的，他们发现很难驾驭日益复杂的医疗保健系统并做出正确的选择。在这篇手稿中，我们假设确实需要设计良好且易于理解的书面医疗信息，以使患者参与其中，获得信息，并最终能够积极影响他们自己的疾病结果。

几十年来，患者的积极参与和以患者为中心的护理一直被认为是优先事项[1，2];有人建议更具体地争取病人和家属作为设计、实施和评估卫生保健系统的盟友[1］．在让患者成为专家的愿景的推动下，这些概念导致了共同决策、改善依从性和改善对药物的依从性[3.］．鼓励患者参与和自我管理有助于患者控制自己的病情，并最终感到有力量[4，5］．如何最好地让患者、医生和其他利益相关者参与设计比较有效性研究已成为一个广泛的研究领域[6-8］．有必要继续调查从事研究的红利，以及如何评估这些影响[9］．

尽管有这些努力，医疗差错和医疗事故仍然大规模发生。在北美，由于医疗事故和药物不良事件而死于医院的人数超过了车祸造成的死亡人数[10］．在大约20年前的一篇开创性论文中医疗保健没有丰田车:为什么医疗保健没有发展到满足患者的需求-医疗保健中缺失的“质量商业案例”受到批评[11］．与此同时，许多医疗保健组织采用丰田生产系统作为绩效改进方法，通常称为精益医疗保健管理系统[12］．精益改进过程侧重于从患者的角度定义价值，映射价值流，并消除浪费，试图创建持续的流[12］．这些尝试符合广泛的质量改进运动，旨在改善患者和人群的结果，更好的专业发展和更好的系统性能[13］．令人惊讶的是，在一项流行病学研究中，从未系统地评估过关于医疗保健渎职的书面文件的不足范围。这一发现是在主要作者(BP)的监督下，德国海德堡大学正在进行的、尚未发表的博士研究项目的临时结果。这是令人惊讶的，因为书面文件通常用于单个复杂的医疗保健交付过程的多个交叉点。这些交叉部分包括转诊信、关于疾病的信息手册、产品信息、同意书、程序指南和治疗方案(见图1）.

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这也与卫生素养(读、写和理解能力)被认为是患者赋权学习过程的一个重要里程碑形成了鲜明对比[14］．健康素养使患者能够执行以知识为基础的扫盲任务，以便获得、理解和使用健康信息，以做出自己的健康相关决定。据推测，这些技能应用于各种环境，如家庭、社区或诊所环境，将有助于知情的患者防止医疗错误，并提高他们的安全[15］．

缺乏卫生知识以及随后对书面材料的误读仍然是当前令人关切的问题。在欧洲卫生素养调查中，八个不同欧洲国家的8000名参与者中，有二分之一(47%)的人卫生素养有限(即不足或有问题)[16］．几项研究证实，缺乏卫生知识对安全有重大影响，特别是对预期的患者健康结果。其中包括由于对处方药标签说明的误解而导致的用药差错率较高[17]，患者对知情同意的回忆和理解降低[18]，癌症筛查和免疫接种率下降，最后，急诊室使用率增加[19］．此外，最近的一项系统综述评估了美国和加拿大在线健康信息的可读性:基于3743篇参考文献、157项横断面研究和13个不同的量表，平均可读性等级水平对于目标受众来说太难理解了。其范围为10至15年级，而一般市民的阅读水平则建议为6年级[20.］．

在本文接下来的部分中，我们将介绍用于设计医疗信息的文档工程方法(DEM)。DEM的想法来自航空和石油等行业，他们提出DEM将帮助用户防止错误，可显著降低受伤风险，并通过设计易于阅读的文档，总体上提高安全性[21］．以一种创新的方式，我们首次将DEM引入医疗领域。

文档工程方法论:一种基于认知科学的方法?

100多年来，人们都知道大脑并不完美;它在接收、选择和处理信息时自然会产生错误。我们将从认知神经心理学和行为科学中举出两个著名的例子。

1907年，匈牙利神经学家和精神病学家Bálint写道，“这是一个众所周知的现象，当我们专注于检查某物时，我们没有注意到周围发生的任何事情;我们把注意力集中在某个物体上，可能会导致我们无法感知放置在视野外围的其他物体，尽管它们发出的光线完全到达大脑皮层的视觉球。22］．

Simons和Chabris的行为实验进一步支持了大脑在同一时间处理和识别所有视觉信息的自然限制。23］．在他们开创性的论文中，作者描述了一个实验，在一个视频中，一只跳舞的大猩猩被观察者完全忽略了，当时他们被要求严格关注在跳舞的大猩猩面前打球的两队篮球运动员的球接触。这种现象后来被称为“非注意性失明”。

文档设计作为一个新的研究领域，整合了大脑处理视觉信息的这些基本见解，并添加了其他几个组件。Karen Schriver是技术写作领域的早期科学家，首创了这种方法。她开创性的，广泛的研究总结在全面的教科书文档设计中的动态:为读者创建文本［24］．她对写作、阅读和可视化文档的见解定义了文档设计的艺术。作者强调排版和空间的重要性，以提高可读性和沟通。格式塔心理学的著名原则(即，封闭、对称、不对称、接近、相似、连续性、分组、层次和平衡)在文档设计的框架中实现[24］．

文档设计，主要与我们如何处理和处理问题有关读书面信息，一直受到多学科研究领域的影响。它跨越了40多年，从经典的心理学阅读理论贾斯特和卡朋特[25]通过先进的磁共振成像技术在阅读时研究神经元网络和电路。这项研究的重点是在阅读时大脑中微妙的顺序处理步骤的可视化[26，27］．其他研究探讨了眼球追踪在扫描和浏览书面信息中的作用，在快节奏的现代世界中，这个问题变得更加重要，因为智能手机和其他便携式设备使用短信进行信息传播。28］．

最近的研究集中在用户从行业角度和用户流程来看读取程序指示[29］．作者建议用户咨询以互动方式而非以线性方式阅读的文件[29］．基于认知神经心理学的文件设计因素被引入，以允许阅读理解、行动计划、执行具体行动和执行控制活动[29］．这些文档设计特征包括按时间顺序或模块化组织文本，清晰和精确的标题，并使用文字说明，其中语序严格符合所需的行动、问题或任务[29］．基于认知和感知科学的设计规则和设计模型已被提出，以进一步支持交互系统设计的工程方法[30.］．

这些方法与我们最近提出的模型一致[31),读者(指书)和用户(书面信息)有不同的心态(见图2［31])。读者的心态是由好奇心驱动的(即，为了娱乐而阅读)，而用户希望他们的问题得到立即的答案，通常带有紧迫感。用户需要能够快速浏览书面信息，并需要能够执行特定的操作[31］．认识到读者和用户之间的不同心态对设计文档具有巨大的意义。

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原来的项文档工程来自计算机软硬件行业[32］．从最严格的意义上讲，它是以文档为中心，综合了来自信息和系统分析、电子出版、业务流程分析和业务信息学的互补思想。它试图统一这些不同的分析和建模视角，并帮助指定、设计和实现文档以及创建和使用它们的过程[32］．

我们使用这个术语的方式文档工程与原来的描述大相径庭。我们将DEM定义为认知科学和神经科学的文档设计实现原则的创新亚专业方法论。的工程我们DEM方法中的部分是指我们的过程把零件组装在一起以最有效的方式处理书面信息所需的概述框架[24-29］．应用目前的科学知识，我们假设DEM将使用户(在我们的案例中是患者)能够轻松地阅读和理解书面信息，并快速、安全、有效地执行操作和任务。

医疗保健以外的几个行业已经使用DEM来提高用户性能、防止伤害和提高安全性。不幸的是，概念验证研究缺失了。最大的教训来自航空业，在航空业，安全是第一位的，难以阅读的、用户不友好的信息一再导致致命和本可避免的事故。33］．

石油和天然气行业的企业心理学也应用了这种基于行为科学的方法来帮助大脑导航更容易通过复杂的基于文档的信息，如过程指令。然而，声明“用户能够快速有效地采取正确的行动，显著降低伤害风险，从而提高安全性”[21仍然需要通过实际的基于研究的试验来再次确认。

DEM-1-Pager，以简化医疗保健中的沟通

我们建议在医疗保健中使用DEM。这是进一步建立该方法并在对照试验中测试其附加价值的机会。我们为a的潜在用途提供了三个说明性示例DEM-1-pager．在上述三个示例中，我们都遵循DEM生成了易于阅读的单页文档。本文的两位作者率先提出并引入了DEM-1-pagers直到最近才开始医疗保健31］．我们用这个作为我们的第一个手稿中的例子。

作为我们的目标群体，我们选择了一种叫做心因性非癫痫发作(PNES)的复杂脑部疾病患者。在与受灾民众交谈时，我们感受到了他们的痛苦和困惑。他们特别表示，在与医疗保健提供者沟通时，他们对关于自己病情的学习材料不够简单易懂感到沮丧。患有PNES的人面临着几个挑战[34］．他们面对疾病的极度复杂性，他们不了解潜在的原因和预后，他们认识到所有利益相关者缺乏教育，他们在医疗保健系统中经历了许多障碍和障碍，最重要的是，他们从诊断PNES开始就不知情[31，34］．

我们摆脱这种困境的方法是与PNES患者密切合作，生产一种新的沟通工具:aDEM-1-pager．我们的DEM-1-pager是为用户设计的内容，而不是为读者编写的。

我们采用了一种用户友好的承诺-问题-答案(PQA)格式，该格式由石油和采矿业的企业心理学家引入[21];英国石油公司(BP)是该方法的作者之一。PQA表是一个基本框架，有一个标题和两列;它由一个承诺作为文档的标题(即读者可以期待的最重要的主题)。组织在文档左侧的单独一栏是最相关的问题．在文档的右侧是答案严格用简单的语言回答问题。

为了便于理解和易读性，我们使用Flesch-Kincaid低阅读水平7 [35］．通过使用统计程序和Flesch-Kincaid等级公式计算Flesch-Kincaid等级水平。复杂公式考虑的是句子中单词和音节的数量。它衡量写作的简单性，被教师、图书管理员、教育工作者和其他人广泛用于评估书面文本的可读性水平。我们进一步从行为和格式塔心理学中嵌入文档设计技术[24，30.］．最重要的是将问题限制在最多7个项目[36),实现认知联系起来(即包含类似措辞的问题及答案)[29]，以及使用行为强制措施[29］．我们知道，“神奇的数字7”在神经心理学家中引发了争议性的讨论;它也很好地说明了基于认知科学的实验结果中经常出现的困境。关于工作记忆容量极限的研究相当少[37，38］．

概述的设计技术将使患者能够快速有效地浏览本文档，并快速找到他们迫切问题的答案。我们的工具为患者提供了关于PNES最重要、最基本的信息，包括来自医疗保健系统的相关障碍。我们的DEM-1-pager并不意味着要取代现有的全面且往往耗时的书面或网上发布的信息[39];相反，它是对这些宝贵资源的补充。理想情况下，它可以用于PNES患者和卫生保健专业人员之间的初步沟通。

我们招募了一组PNES患者并与他们共同创建了DEM-1-pager使用多次迭代的设计思维过程[31］．我们随后测试了DEM-1-pager在PNES患者的小焦点组中;它被发现在几个领域是有益的。它还赋予病人自己做决定的权利。31］．图3［31显示a的最终版本DEM-1-pagerpn。结果令人心酸DEM-1-pager没有压倒性和混乱的信息。

文本框1列出一系列随机选择的、经常发生的、复杂的疾病DEM-1-pager有助于早期患者的参与。

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作为一个第二个例如，我们选择了患者信息传单。为了满足所有医学法律要求，资料单张有目的地详尽和详细。患者常常对书面医疗信息的程度感到不知所措，发现它毫无用处，甚至倾向于将其扔掉[40］．患者信息宣传单通常非常冗长，设计不好，患者很难浏览它们。宣传单几乎从来没有将6级可读性作为基本要求。它们往往不能满足病人的需要，而且显得无效[41］．患者无法找到他们想要的信息，或可能遇到非必要的材料，影响患者对传单的看法和阅读意愿[42］．将DEM原则应用于信息传单有望减少冗余文字，改进格式和设计，并考虑到卫生素养(即6级可读性)。

如前所述，我们不建议更换病人资料单张我们确实看到有必要以最完整和全面的方式提供医学法律信息。不过，我们相信是互补性的，易于阅读DEM-1-pager例如，将增强患者考虑他们建议的药物治疗的意愿。

我们为这种方法提供了一个示例。本文的主要作者(BP)是一名癫痫专家和主题专家。他将DEM应用于一份全面的、18页的美国食品和药物管理局(FDA)官方布里瓦西坦患者信息传单，布里瓦西坦是一种新获得许可的癫痫控制药物[43］．结果是DEM-1-pager(见图4)，其中载有所有重要资料。的DEM-1-pager可以帮助开始关于布里瓦拉西坦的初步沟通。文件的可读性鼓励患者服从并成为知情的合作伙伴。18页的FDA信息传单在任何时候都是重要的补充资源。

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的第三示例显示了DEM-1-pager我们特意为一个极具争议的未知领域开发:医用大麻药物(CBM)的新领域。尽管大麻已被用于医学2000多年，但其最近的法律禁令，生化的复杂性和可变性，质量控制问题，以前缺乏适当的随机对照试验，以及缺乏相关的教育，使临床医生在如何建议寻求这种治疗的患者方面处于黑暗之中[44］．CBM的使用仍然被污名化，卫生保健提供者往往不愿开出CBM的处方。这与CBM对多种疾病和已确定的临床适应症(如癫痫和疼痛)的巨大潜力形成了鲜明对比[45］．

本文的主要作者(BP)和其他主题专家认为CBM是使用a的理想应用程序DEM-1-pager．慢性疼痛是CBM最被接受的循证适应症之一，寻求治疗的患者希望了解CBM如何起作用的基本信息。他们往往绝望，并通过与医疗保健提供者对话寻求知识。这些患者在寻找他们最迫切问题的答案时经常遇到困难。他们很困惑，需要导航。患者想知道CBM可能如何帮助他们、有关副作用的信息、如何使用CBM、如何处方CBM、他们在卫生保健系统中可能面临哪些挑战，等等。

图5显示了一个易于阅读的提案DEM-1-pager解决病人的问题。本文档是与主题专家一起在设计思维过程中创建的。它旨在帮助患者轻松找到他们最相关的上述问题的答案。这DEM-1-pager是卫生保健提供者和患者就建立信任措施主题进行首次对话的完美开端。它并不意味着要取代其他有价值的综合资源。

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所提供的三个示例有几个局限性DEM-1-pagers．只有第一个例子，处理心因性非癫痫患者[31]，患者和卫生保健专业人员积极参与。这使得关键的设计思维过程与用户的反复反馈成为可能。第二个和第三个例子缺乏这一过程，仍然需要在焦点小组或特定目标群体中进行测试。一些文字内容当然可以用彩色图像代替，以方便阅读和理解[29］．患者积极参与设计这些图像是另一个有趣的机会，进一步的模板。

我们也看到了使用本文的潜在风险DEM-1-pagers．它们将永远是复杂医疗信息的简化。随之而来的风险是，可能没有涵盖所有高度相关的单独方面。即使受到鼓励，患者也可能不会寻求更详细的补充信息。这可能会伤害到病人。因此，医疗保健专业人员始终向患者解释该工具的局限性是至关重要的。

结论

我们的论文鼓励考虑DEM-1-pagers在一些医疗保健服务环境中，书面医疗信息是相关的、复杂的和广泛使用的(见图1)，例如转介文件、同意书及治疗程序指引等。

我们预计到DEM-1-pagers将帮助医疗保健专业人员发起并加强医疗保健专业人员与患者之间的对话，帮助建立信任。这可以使双方都获得授权。一个DEM-1-pager在概念上是解释基本信息的第一步，随后将对该主题进行更复杂和详细的讨论。我们假设DEM-1-pagers将有助于改善患者指导，赋予患者权力，并最终有助于更好的结果。

我们预见到在医疗保健行业有广泛的潜在应用。我们充分意识到我们的试验数据的局限性。强有力的证据仍然缺乏。需要更大规模的试验研究来进一步验证DEM-1-pagers在不同的临床场景中。因此，我们完全同意最近的一份研究报告，将假设的影响映射到患者、公众和利益相关者参与的建议和评估措施中。他们通过对2005年1月至2013年5月使用PubMed和PsycINFO数据库进行的同行评议文献分析，进行了仔细的评估，证实患者和利益相关者参与研究的做法背后缺乏证据。9］．

我们也意识到，我们无法解决DEM对保健的影响的所有方面。例如，概述通过下列方法赋予病人和使用者权力的卫生、经济和医学-法律方面的问题超出了本文的范围DEM-1-pager尽管文档。我们也没有说明文字良好的信息与健康有关的预防性质;例如，书写糟糕的儿童安全座椅安装说明已被发现具有潜在危害[46］．

我们论文的主要目的是鼓励卫生保健专业人员以新的方式思考为患者撰写的医疗文件。其他行业关于文档可用性的经验非常有趣。跨行业思维蕴含着大量的机遇，也将促进突破性的产品创新[47］．如果我们不开放地接受这些行业中公认的和经过研究的绩效指标，安全就会受到威胁。卫生保健在制作精心设计和用户友好的文件方面显然还远远落后。DEM是在这个新的未知领域迈出的第一步。